Ostre powikłania cukrzycy

pojawiające się

nagłe stany głębokiego zaburzenia

metabolicznego połączonego z reguły z zaburzeniami

gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-

zasadowej, szybko doprowadzające do znacznego

upośledzenia stanu ogólnego, zaburzeń świadomości

i nierzadko śmierci

•

objawy neurowegetatywne

(glukagon, adrenalina)

występują

przy wartościach glikemii 60–50 mg/dl: pobudzenie,

osłabienie, bladość

skóry, pocenie się, rozszerzenie źrenic,

częstoskurcz, umiarkowany



RR

•

objawy neuroglikopenii:

–

psychiczne:

niepokój, zaburzenia myślenia, zaburzenia

poznawcze, niemożność

skupienia się, zmiana osobowości,

amnezja, zachowania maniakalne, delirium

–

neurologiczne:

zaburzenia mowy, widzenia, kloniczne i toniczne

kurcze mięśni , wzmożenie odruchów ścięgnistych, dodatni
objaw Babińskiego, utrata przytomności

Hipoglikemia

— zespół

objawów spowodowanych reakcją

organizmu na obniżenie się

poziomu glikemii

< 55 mg/dl

•

u chorego przytomnego

:

–

doustnie w zależności od stopnia hipoglikemii:

dodatkowy

posiłek, cukier prosty lub słodzony napój



10-20g glukozy ↑

krótkotrwale glikemię

po 10-20 min.

później spożyć

węglowodany złożone, kontrola glikemii po 60 min.

–

rozważyć

podanie glukagonu domięśniowo

•

u chorego nieprzytomnego:

–

i.v. 20% glukoza lub glukagon i.m., a następnie wlew 10%
glukozy

do odzyskania świadomości,

później spożyć

doustnie

węglowodany złożone do chwili ustąpienia ryzyka nawrotu
hipoglikemii

Postępowanie doraźne w hipoglikemii

Przeciwwskazania

do podania glukagonu

•

cukrzyca typu 2 z zachowanym wydzielaniem
insuliny, leczona preparatami doustnymi

•

stan po spożyciu alkoholu

Cecha różniąca Hipoglikemia

Kwasica

ketonowa

Przyczyna nadmiar

insuliny

niedobór

insuliny

Stan ogólny

osoba zdrowa, która

zasłabła

zły

Oddech prawidłowy szybki,

głęboki

Wystąpienie nagłe (w ciągu minut)

powolne (co najmniej 12h)

Uczucie głodu duże brak

łaknienia

Pragnienie normalne

duże

Wymioty rzadko

często

Oczy znieruchomiałe

o szerokich źrenicach

zapadnięte

Skóra wilgotna

sucha

Tętno

szybkie, dobrze wypełnione szybkie, słabo wypełnione

Zapach acetonu

nieobecny

obecny

RR

N v

 N

v



Drgawki często nieobecne
Nadmierna pobudliwość często nieobecne
Objaw Babińskiego często dodatni

nieobecny

Bóle w jamie brzusznej

nieobecne

częste

Różnicowanie śpiączek cukrzycowych

hiperglikemicznych

Ketonowa Hipermolarna

Mleczanowa

Śmiertelność

5%

15%

50%

Występowanie

Przyczyny

Cukrzyca typu 1

zakażenia, błędy
insulinoterapii, zawał
serca, udar, zap. trzustki,
alkohol, ciąża

Cukrzyca typu 2

gł. starsi,
samotni, udar,
zawał, alkohol,
diuretyki,
infekcje, choroba
psychiczna

Cukrzyca typu 2

stany z
niedotlenieniem
tkanek

terapia
biguanidami

Różnicowanie

ketoza głodowa,

alkoholowa kw. ketonowa

(glukoza< 250 mg%),

kw. mleczanowa (etanol,

metanol, salicylany)

kw. ketonowa,
śpiączki w
chorobach OUN,
mocznicy,
wątrobowa,

zatrucia

Kwasica ketonowa

biochemiczne kryteria rozpoznawania

•

glikemia > 300mg/dl (16,67mmol/l)

•

pH krwi tętniczej < 7,3

•

stężenie HCO

3

-

w surowicy < 15 mmol/l

•

aceton w moczu (+++) lub surowicy

•

luka anionowa : Na

+

(mmol/l) –

[Cl

-

(mmol/l) + HCO

3

-

(mmol/l)] > 12

Stan hiperglikemiczno-hipermolarny

biochemiczne kryteria rozpoznawania

•

glikemia > 300mg/dl (16,67mmol/l)

•

pH krwi tętniczej > 7,3

•

stężenie HCO

3

-

w surowicy > 15 mmol/l

•

hipernatremia > 150 mmol/l

•

ciała ketonowe w surowicy: brak/ślad

•

efektywna osmolalność

>320 mOsm/kg H

2

O

mOsm/kg H

2

O = 2 [Na

+

+ K

+

+ glikemii] (mmol/l)

N –

280 mOsm/kg H

2

O

Kwasica mleczanowa

biochemiczne kryteria diagnostyczne

•

Glikemia umiarkowanie podwyższona lub w

normie

•

pH krwi tętniczej < 7,3

•

stężenie HCO

3

-

w surowicy < 10 mmol/l

•

luka anionowa > 16mmol/l

•

stężenie mleczanów > 5mmol/l (N: 0,4 –

1,2)

Kwasica mleczanowa

Typ A nadmierne wytwarzanie mleczanów przez

niedotlenione narządy

•

Wstrząs



kardiogenny



septyczny



hipowolemiczny

•

Niewydolność

serca

•

Niewydolność

oddechowa

•

Zatrucie tlenkiem węgla

Kwasica mleczanowa

Typ B zahamowanie przemiany mleczanów w wątrobie

•

Cukrzyca

•

Choroba nowotworowa

•

Choroby wątroby

•

Leki:



biguanidy



alkohol etylowy



metanol



salicylany

Różnicowanie śpiączek cukrzycowych

hiperglikemicznych

Ketonowa Hipermolarna

Mleczanowa

Odwodnienie
wielomocz, pragnienie, suchość
języka, skóry, miękkość gałek ocznych
osłabienie, zawroty, ból głowy

+ + +

+ + +

+ / –

Obajwy z p. pokarmowego
nudności, wymioty, bóle brzucha

+ + +

–

+ + +

Hiperwentylacja
oddech Kussmaula
zapach acetonu

+ + +
+ + +

–
–

+ + +

–

Ciśnienie tętnicze



lub zapaść



Hiperglikemia

+ +

+ + +

+ / –

Ketoza

+ + + >30mg%

–

+

Hiperlakcydemia

–

–

+ + +

mleczany >

7 mmol/l

Hipermolalność osocza
Na
K

+ +

N v





+ + + (>320)





–

N



Leczenie śpiączek cukrzycowych

hiperglikemicznych

Ketonowa

Hipermolarna

Mleczanowa

Nawodnienie
0,9%NaCl

5,5-6,5l/d

2 h – 2000 ml pod
kontrolą OCŻ
6 h – 300 ml/godz.
5% glukoza – gdy
glikemia < 250 mg%

0,45% NaCl
1 h – 1–2 litrów
3 h – 1 l/godz.
(50% przez 12h)
Na > 155 mmol/l

przeciwdziałanie

wstrząsowi,

hipowolemii,

hipoksji

(+dopamina)

Insulinoterapia

bolus 0,1j/kg mc
wlew

0,1j/kg/mc/h

(200-

250 mg% ↓ o 2-4j/h)

glikemia : 100= j/h

(bolus i wlew)

mniejsze dawki

insuliny

wlew glukozy z

insuliną

K

+

< 4,5 – 20 mmol/h
4,5-6,0 – 20 mmol co 2 h

jak obok

jak obok

Wodorowęglany

Inne

p



d

p

heparyna

podskórnie

od początku

hemodializa

Operacja chirurgiczna

-

stres metaboliczny

•

wpływ choroby podstawowej

ból, uraz mechaniczny, infekcje, gorączka, martwica,

ograniczenie funkcji narządów, głód, unieruchomienie, utrata krwi

i innych płynów ustrojowych

•

wpływ zabiegu operacyjnego

uraz mechaniczny, odczyn zapalny, utrata krwi i płynów

ustrojowych, powikłania pooperacyjne

•

wpływ postępowania anestezjologicznego

leki i sprzęt anestezjologiczny (respirator, wspomagane krążenie),

nakłucie ciała, wymuszona pozycja ciała w czasie operacji lub po

zabiegu

Okołoperacyjny zespół

kataboliczny



wydzielania

epinefryny, norepinefryny, ACTH,
kortyzolu, GH, glukagonu, ADH,



insulinooporności komórkowej



wydzielania insuliny

Operacja chirurgiczna

-

stres metaboliczny

szybkie efekty metaboliczne
•

hiperglikemia

•



stężenia: mleczanu, pirogronianu

•



glukoneogenezy, lipolizy, ketogenezy

•



syntezy białek,



katabolizmu białek

•

zatrzymanie H

2

O, Na

•

utrata K, Mg, Ca

•

skłonność

do kwasicy metabolicznej lub alkalozy

Cele postępowania

w okresie okołooperacyjnym

•



ryzyka hiper-

lub hipoglikemii, ketozy

•



ryzyka zgonu i powikłań

(infekcji) cukrzycy

•

prawidłowe gojenie rany

•

glikemia —

100 -

180 mg/dl

Sposób postępowania

w okresie okołooperacyjnym

u chorych na cukrzycę

zależy od:

•

rodzaju i ciężkości zabiegu operacyjnego

•

trybu przeprowadzania zabiegu
(operacje planowe lub ze wskazań

nagłych)

•

czasu żywienia parenteralnego

•

rodzaju cukrzycy i sposobu jej leczenia

Operacje planowe

u chorych na cukrzycę

Zalecenia ogólne
•

przyjąć

chorego do szpitala 2-3 dni przed zabiegiem

•

ocenić

ogólny stan zdrowia (układ krążenia,

oddechowy, nerki)

•

ocenić

i ewentualnie poprawić

wyrównanie cukrzycy

•

przesunąć

termin zabiegu, gdy HbA

1c

> 9,0%, PPPG >

200mg/dl

•

zabieg zawsze w godzinach rannych

Okres przedoperacyjny

-

zalecane badania u chorych na cukrzycę

•

profil glikemii (7 oznaczeń

na dobę)

•

morfologia, PLT

•

mocznik, kreatynina

•

stężenie Na, K, białka całkowitego w surowicy

•

Aspat, Alat

•

gazometria

•

badanie ogólne moczu

•

EKG

•

RTG klatki piersiowej

•

ocena dna oka

Operacja planowa

Chorzy leczeni:
•

intensywną

insulinoterapią

— kontynuacja dotychczasowego rodzaju

leczenia

•

konwencjonalną

insulinoterapią

— zmiana na metodę

wielokrotnych

wstrzyknięć

insuliny na 2–3 dni przed zabiegiem

Chorzy leczeni:
•

insuliną

— jak wyżej

•

doustnymi lekami hipoglikemizującymi—

zmiana na metodę

wielokrotnych wstrzyknięć

insuliny na 2–3 dni przed zabiegiem

•

dietą

lub dietą

i metforminą— jak dotychczas, gdy glikemia w profilu

dobowym < 140 mg/dl (metforminę

odstawić

na 48 godzin przed

zabiegiem)

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

Operacja planowa –

dzień

zabiegu

•

glikemia na czczo: 100 –

120 mg/dl (5,6 -

6,6 mmol/l)

•

glikemia 2h po posiłku: 1 35 –

160 mg/dl (7,5 –

8,9 mmol/l)

•

i.v. —

·

glukoza 5% lub 10 %,

·

insulina krótkodziałająca,

·

K+

•

glukoza 5–10% z prędkością

100–150ml/godz.

•

insulina w pompie infuzyjnej z

prędkością

0,5–4,0 j./godz

Oddzielne podawanie

glukozy i insuliny

•

500ml 5 lub 10% glukozy

z insuliną

krótkodziałającą

odpowiednio 8 lub 16 j.

z prędkością

80 ml/godz.

Podawanie roztworu

glukozy z insuliny

KCl do kroplówki

(dawka zależna od poziomu K w surowicy)

Komórkowe zapotrzebowanie

metaboliczne -

5g glukozy/1h

120g glukozy na dobę

500ml 10% glukozy –

50g glukozy

minimum 2 kroplówki na dobę

.

Operacja planowa –

dzień

zabiegu

Wlew glukozy i insuliny w zależności od glikemii

Glikemia 5% glukoza

insulina

mg/dl (mmol/l) [ml/godz.]

[j/godz.]

< 80 (4,4) 150

0,5

80-150 (4,4-8,3) 150 1,5-2,0

150-200 (8,3-11,1) 100 2,0

Operacja planowa –

dzień

zabiegu

Dożylny wlew glukozy, insuliny i K (500 ml 10% glukozy

z 16 j. insuliny krótkodziałającej i K

+

)

•

większa dawka insuliny (20j. lub więcej):

wyjściowa glikemia > 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
otyłość
infekcja
zabieg kardiochirurgiczny
zabieg w hipotermii

•

mniejsza dawka insuliny (12j.):

szczupli
leczeni przed zabiegiem insuliną

lub lekami doustnymi

Kontrola metaboliczna cukrzycy

w dniu operacji

•

glikemia

–

przed zabiegiem

–

w czasie zabiegu —

co 1–2 godz.

–

po zabiegu —

co 2–4 godz.

•

jonogram, gazometria przed i po zabiegu

•

do momentu rozpoczęcia odżywiania doustnego
należy kontynuować

dożylny wlew roztworu

glukozy z insuliną

w porach posiłków

Okres pooperacyjny

Okres pooperacyjny

Chorzy leczeni:
•

leczeni metodą

intensywnej insulinoterapii —

powrót do leczenia

jak przed zabiegiem

•

leczeni konwencjonalną

insulinoterapią

— do momentu zagojenia

rany (ok. 7 dnia) leczenie jak w dniu operacji, następnie powrót do

wcześniejszej terapii

Chorzy leczeni:
•

insuliną

— postępowanie jak z chorymi na cukrzycę

typu 1

•

doustnymi lekami hipoglikemizującymi —

okresowa insulinoterapia

do około 7 doby —

powrót do leków doustnych, gdy zapotrzebowa-

nie na insulinę

w okresie około operacyjnym < 30 j./dobę

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 2

Cukrzyca typu 2

„

Małe zabiegi operacyjne” oraz badania
diagnostyczne wykonywane na czczo

„

Małe zabiegi operacyjne” oraz badania
diagnostyczne wykonywane na czczo

Cukrzyca typu 1 lub typu 2 leczona insuliną

na czas rannego posiłku:

•

roztwór glukozy z insuliną

i.v. z prędkością

100–150 ml/godz.

•

insulina krótkodziałająca s.c., glukoza i.v.

Cukrzyca typu 2 leczona lekami doustnymi lub dietą
•

bez zmiany leczenia przy dobrym wyrównaniu glikemii

Przygotowanie chorego na cukrzycę

do

operacji ze wskazań

nagłych

Przeciwwskazania do zabiegu:

ph

< 7,3 BE < -12,0 mmol/l



wcześniej wyrównanie cukrzycy, postępowanie jak w kwasicy ketonowej

do uzyskania prawidłowej gazometrii oraz glikemii

< 250 mg/dl

•

glikemia

180–250 mg/dl

–

5% glukoza i.v.

–

insulina krótkodziałająca

4 j./godz.

•

glikemia

< 180 mg/dl

–

10% glukoza i.v.

–

insulina krótkodziałająca

4 j./godz.