ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA

1. Cukrzycowa kwasica ketonowa

Opis

Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. Charakteryzuje się hiperglikemią, kwasicą ketonową, odwodnieniem i zaburzeniami elektrolito­wymi. W przypadkach, w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu, dochodzi do wstrząsu, natomiast kwasica metaboliczna związana jest z przyspieszeniem ketogenezy.

Wywiad

Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej), spo­tyka się ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). Należy, więc zebrać wywiad dotyczący cukrzycy - pytać o okres, jaki upły­nął od momentu rozpoznania, stopień wyrównania, uprzednie pobyty w szpitalu, powikłania cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to, jaki czynnik mógł wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej. Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. Do innych przyczyn należą: zawał mięśnia sercowego, udar mózgowy, zapale­nie trzustki, ciąża, zakażenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. Objawy mogą być bardzo różnorodne. Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia, bóle w jamie brzusznej, mdłości, wymioty, stany letargiczne, przyspieszenie oddechu, zaburzenia świadomości oraz śpiączka. Do powikłań należą: obniżenie temperatury i ciśnienia, wstrząs, atonia żo­łądkowa, krwawienie z przewodu pokarmowego, zachłyśnięcie do płuc, zespół wyczerpania oddechowego, zakrzepica oraz skaza krwotoczna.

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne. Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmau­la). Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać za­równo z obniżeniem, jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok, gardła, dziąseł i błony bębenkowej. Oddech może mieć zapach owoców lub skwaśniałego wina (ciała ketonowe).

Szyja. Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. Sprawdzić objawy opo­nowe.

Płuca. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów.

Jama brzuszna. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. Zwrócić uwagę, czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego). Duży wzrost stężenia ciał ke­tonowych we krwi może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej.

Kończyny. Sprawdzić starannie, czy nie ma owrzodzeń skórnych, objawów zapalenia tkanki łącznej, ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych). Badanie neurologiczne. Określić stopień świadomości. Sprawdzić obec­ność ewentualnych ubytków ogniskowych. Stopień świadomości zwią­zany jest na ogół z osmolarnością surowicy, a nie z pH.

Badania diagnostyczne

Glukoza i elektrolity. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca. Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml, ale zakres może być zmien­ny. Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoho­lików i u kobiet ciężarnych. Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie, prawidłowe lub wysokie; mimo iż zazwyczaj obserwuje się stę­żenia wyższe, niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej docho­dzi do niedoboru potasu w ustroju. Stwierdzenie już w pierwszym ba­daniu niskiego stężenia potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego uzupełnienia. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1,6 mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glu­kozy o 100 mg/100 ml. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost aktywności amylazy.

Gazometria. Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej).

Badanie moczu. Wykonać oznaczenie związków ketonowych, azotynów i esterazy leukocytów za pomocą testów paskowych. Przeprowadzić również badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia.

Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. Β-hydroksymaś­lan jest związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej, szczególnie przy niedotlenieniu i upo­śledzonej perfuzji, (które wpływają na obniżenie potencjału oksydore­dukcyjnego). Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i acetooctanów, ale nie informują o obecności β­-hydroksymaślanu. Dlatego też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie związków ketonowych, nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu.

Badanie krwi obwodowej. Wykonać morfologię z rozmazem. Leukocytoza może być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej in­fekcj i.

PT/PTT. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia. Badanie

EKG. Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową. Poza wykryciem cech nie­dotlenienia mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwier­dzić zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charak­teryzuje się szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS).

Badanie RTG klatki piersiowej. Często pomaga w wykrywaniu czynników powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc, przewlekła niewydolność krążenia).

Leczenie

Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketono­wą jest odpowiednie wyrównanie płynów, przystosowanie dawek insuliny, monitorowanie najważniejszych objawów, bilansu płynów, stężenia glukozy we krwi, pH oraz stężenia potasu w surowicy. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania.

U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów. Chorym z prawidłową czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej dawce (bolus), tj. 1 litr w ciągu 30-60 min, a następnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie. Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego. Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami. Należy jednak unikać nadmiernej podaży płynów, która może doprowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. Hiperglikemia jest łatwiej­sza do wyrównania niż kwasica, która wymaga dodawania glukozy do pły­nów infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia. W momencie, kiedy stę­żenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml, stosuje się 0,45% lub 0,9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy.

Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%. Celem leczenia jest zmniej­szenie jej stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. W większości przypadków cukrzycowej kwasicy ketonowej, a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu, stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0,1-0,2 j./kg m.c. i kontynuuje stosując dożylnie 0,1 j./kg m.c./godz. Usta­lenie dalszego dawkowania insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta. Co 30 min monitoruje się stężenie glukozy, należy też sprawdzać stężenie elektrolitów, osmolalność i pH.

Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych. Po przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu; chorym z prawidłowym stężeniem potasu w surowicy (3,5-5,5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu 2010 mEq, natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego stężeniem w surowicy (> 5,5 mEq/1). Podawanie potasu do żyły obwodowej z szybkością powyżej 10 mEq/godz. lub do żyły ośrod­kowej z szybkością powyżej 20 mEqlgodz. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności serca) można stosować jedynie u cho­rych z głęboką hipokaliemią. Stężenia potasu i fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny. Niedobór potasu moż­na tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów, ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki).

U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć po­daż dwuwęglanu sodu, ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowa­dzić do wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność, zasado­wica, paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego).

2. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa

Opis

Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu, w któ­rym stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml, a osmolarność surowicy wynosi powyżej 350 mOsm/l. W zasadzie w tych przypadkach nie występuje kwasica ketonowa, aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane. Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u wszystkich pacjentów w starszym wieku, u których dochodzi do zaburzeń świadomości.

Wywiad

Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy, wykorzystując dostępne źródła informacji, takie jak rodzina, przy­jaciele, stare historie choroby i karty informacyjne, lekarze leczący. Hiper­osmolarna śpiączka nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną), której towarzyszy niewielkiego stop­nia upośledzenie czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się usta­lić istniejącej poprzednio cukrzycy). Choroba rozpoczyna się często w spo­sób podostry, w następstwie udaru, zawału mięśnia sercowego, krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia. Stosowanie niektórych leków, jak kortykosteroidy, środki moczopędne, pochodne fenytoiny, również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną, która z kolei wywołuje takie powikłania, jak odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe i wstrząs. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania pły­nów, co dodatkowo pogłębia odwodnienie. Stopień zaburzeń świadomości zależy od osmolarności osocza. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki, drgawek, a nawet ubytków ogniskowych.

Badanie fizykalne

Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej, aczkolwiek symptomy odwodnienia, jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon śluzowych, są u osób starszych mniej miarodajne. Również ilość wy­dalanego moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej.

Badania diagnostyczne

U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stężenie glukozy, elektrolitów, mocznika, kreatyniny, morfologia, gazometria). Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600 mg/100 ml, a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. Osntolarnośc wylicza się według następującego wzoru:

Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie mocznika/2,8

U większości chorych obserwuje się azotemię, z przyczyn zarówno przed­nerkowych, jak i nerkowych. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. Konieczne jest szczegółowe przeba­danie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej, EKG, posie­wy krwi i moczu, tomografia komputerowa głowy).

Leczenie

Najważniejsze zadania, przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym, to uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie nie­dobór płynów u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8­-12 litrów) oraz wyrównanie hiperosmolarności. Leczenie płynami należy rozpoczynać od podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrówna­nia ciśnienia krwi, tętna i ilości wydalanego moczu. Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwór NaCl 0,45% w ilości od 250 do 500 ml/godz., dostosowując szybkość do potrzeb. Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub hipotonii, podaje się izotoniczny roztwór- NaCl, natomiast pacjent z nadciśnieniem lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy bardziej rozcieńczony (0,45%). U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów.

Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie, ponieważ zbyt szybkie obni­żenie stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. Na ogół wystarczające są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. w jednorazowej dawce dożylnej bolus).

Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe. Całkowity niedobór po­tasu jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w cukrzycowej kwasicy ketonowej. Choremu z obniżonym lub prawidłowym stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. po wyrównaniu czynności nerek, najlepiej przy stałym monitorowaniu czyn­ności serca. W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiącz­ką nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. Jest ona na ogół nie­skuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny.

3. Hiperglikemia

Opis

Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z prawidłową perfuzją narządową, bez objawów kwasicy i z prawidłową osmolarnością surowicy.

Wywiad

Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem, wzmożonym prag­nieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem, sennością, utratą masy ciała, zaburzeniami widzenia i bólami głowy. Chowy może się również uskarżać na bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzy­cową. Do najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn roz­chwiania się cukrzycy. Trzeba dokładnie sprawdzić, czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. Do czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków (glikokortykoidy, estrogeny, propanolol), cią­ża, stresy emocjonalne, zmiana nasilenia aktywności fizycznej.

Badanie fizykalne

Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu prawidłowego. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby orto­statycznej pomaga w ocenie objętości krwi krążącej. Trzeba pamiętać, że u chorych na cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu, nerek i stóp (choroba drobnych naczyń).

Badania diagnostyczne

Do podstawowych badań laboratoryjnych należy, poza oznaczaniem gluko­zy, określenie stężenia elektrolitów, mocznika, kreatyniny, ciał ketonowych oraz badanie moczu. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej.

Leczenie

Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów
doustnie i insulinę podskórnie. Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów ani insuliny, a nawet przeciwnie - leczenie zbyt agresywne może się okazać szkodliwe. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować przez 2-4 godz. na oddziale ratunkowym. Przed wypisaniem trzeba oznaczyć stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły.

Kryteria hospitalizacji

Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hiper­molarrrct śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala, jednak pa­cjentów ze zwykłą hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. Wyjątek stanowią pa­cjenci z hiperglikemią, którzy wymiotują, którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których występuje duże odwodnienie - ci wymagają przyjęcia do szpitala. Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą typu I, u których łatwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej.

1

---