ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Opis

Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu. Stan świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowa­nia o.u.n. Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii. Pojęcie śpiączki od­nosi się do maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan, w którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykal­ne. Stupor to stan, w którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne, ale nie na słowne. Odpowiedź na bodziec słowny można uzyskać od pacjen­ta sennego. Pacjent przytomny, w stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby; oddziaływania między nim a jego środowi­skiem są prawidłowe.

Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię. Można dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na zwią­zane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok, udar niedokrwienny, guz) i metaboliczne lub toksyczne. Uszkodzenia strukturalne, wywołujące ogni­skowe objawy ubytkowe, można z kolei podzielić na nad- i podnamiotowe. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad- i podtwardówkowe, ropnie podtwar­dówkowe, guzy, malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemiesz­czenia mózgowia w osi głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub płat skroniowy w wyniku, czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe. Jego pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. III po stronie zmiany (opadnięcie powieki, rozszerzenie źreni­cy). Następnie dochodzi do zawężenia świadomości oraz wystąpienia niedo­władu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tożstron­nego (10% przypadków). Zmiany podnamiotowe mogą być zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz, krwotok) lub wywierać na niego ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku). Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów, syme­tryczne objawy ubytkowe, obustronnie wąskie, szpilkowate źrenice lub zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska.

Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świado­mości obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub metaboliczne. Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narasta­nie objawów i zachowana reaktywność źrenic.

Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i innych zaburzeń świadomości, przydatny może się okazać następujący schemat mnemotechniczny (WITUP + samogłoski):

W - wstrząs,

I - infekcja (OUN, lub ogólnoustrojowa), intoksykacja,

T - trauma, tumor, temperatura,

U - udar,

P - psychiczne zaburzenia, porfiria, padaczka, podpajęczy krwotok, pro­ces ekspansywny.

Samogłoski:

A - alkohol,

E - endokrynne lub egzokrynne zaburzenia, elektrolity,

I - insulina (cukrzyca),

O - tlen (niedotlenienie), opiaty,

U - uremia (niewydolność nerek).

Wywiad

Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego, jedynie od innych osób (personelu karetki pogotowia, przechodniów, członków rodziny, przy­jaciół, współpracowników). Należy ustalić okoliczności, w jakich doszło do zaburzeń świadomości, a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do lekarza, czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dole­gliwości czy wystąpiły u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe, czy po­dobne objawy obserwowano u innych członków rodziny, kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym stanie zdrowia, czy zaburzenia świado­mości wystąpiły nagle czy narastały stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi na­gle, w ciągu kilku sekund lub minut; śpiączka metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin; objawy infekcji lub guza narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). Szczegółowy wywiad powinien uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia, zaburzenia nastroju (depresja), stosowane przez pacjen­ta leki, spożyte pokarmy, używanie narkotyków oraz warunki otoczenia, w jakim chorego znaleziono. Należy uzyskać informacje o istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości (cukrzy­ca niewydolność nerek, przewlekła niewydolność wątroby, padaczka, alko­holizm, nadużywanie innych środków) i ustalić, czy podobne objawy wy­stępowały już w przeszłości. Należy się także dowiedzieć, czy u chorego pojawiały się objawy układowe: gorączka, dreszcze, nudności lub wymioty, utrata masy ciała. Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacją o chorobie, port­fel, notatka o zamiarach samobójczych, opakowanie po leku. Jeśli to moż­liwe, należy zdobyć dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta.

Badanie fizykalne

Uwaga: Zbieranie wywiadu, badanie fizykalne i leczenie często muczą się odbywać równocześnie.

Stan ogólny. Ustalić, czy stan pacjenta jest dobry, średni czy krytyczny.

Ocena czynności życiowych. Oddychanie i krążenie (akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym; sprawdzić dokładnie te czynności. Ocenić temperaturę ciała w celu wykluczenia hiper- lub hipotermii.

Skóra. Ocenić elastyczność skóry, ewentualną obecność sinicy, żółtaczki, wysypki i innych zmian skórnych.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu głowy i twarzy. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3.l.1) oraz wielkość i reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo, pień mózgu prawdopodobnie nie został uszkodzony).

Szyja. Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych, zbadać tar­czycę.

Płuca. Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami; ustalić, czy nie ma świstów, rzężeń, furczeń.

Serce. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz występowanie dodatkowych tonów lub szmerów.

Jama brzuszna. Sprawdzić, czy perystaltyka jelit jest słyszalna; zwrócić uwagę na ewentualne wzdęcie brzucha, obronę mięśniową, organome­galię, wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej.

Odbyt. Zbadać napięcie zwieracza odbytu, wykonać badanie stolca na obec­ność krwi utajonej.

Kończyny. Odnotować obecność obrzęków, podbiegnięć krwawych, śladów urazu.

Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia o.u.n.: asymetrii odruchów ścięgnistych, niedowładów, wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stro­nie, dodatniego objawu Babińskiego. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. Przydatna w ocenie tego stanu może być skala Glasgow (patrz podrozdział 4.2). Zwrócić uwagę na obecność lub brak ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla odkorowania (kończyny górne zgięte, dolne wyprostowane) lub odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście, odgięty kark, za­ciśnięte zęby).

Badania diagnostyczne

Stężenie glukozy we krwi. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki hipoglikemicznej.

Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na, K, Ca, Mg), mocznika, kreatyniny, ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi. Morfologia krwi. Zwrócić uwagę na hematokryt, leukocytozę i rozmaz oraz liczbę płytek.

Badanie moczu. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy, ciał ketonowych i krwi w moczu.

Gazometria. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową; sprawdzić, czy nie ma hipoksji, hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo­-zasadowej.

Koagulogram. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia.

Posiew krwi i moczu. Wskazany przy podejrzeniu infekcji, a zwłaszcza posocznicy.

Stężenie alkoholu i leków we krwi. Zlecić profil toksykologiczny, ewen­tualnie badanie stężenia poszczególnych leków (np. digoksyny, fenyto­iny, fenobarbitalu, salicylanów, acetaminofenu) w zależności od wska­zań.

EKG. Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolito­wych, ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

Pulsoksymetria. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej.

TK lub MR głowy. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego, udaru niedokrwiennego, ropnia, obrzęku lub guza.

Nakłucie lędźwiowe. Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpaję­czego. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK głowy. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybio­tykiem.

Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączce
Objaw „głowy lalki" Gałki oczne ustawione na wprost niezależnie od ruchów głowa Brak ruchu gałek ocznych „Pływające" gałki oczne	Zaburzenie funkcji kory mózgo­wej Zaburzenie funkcji pnia mózgu Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna śpiączki
Próba kaloryczna (podawanie do przewodu słuchowego zimnej wody przy ustawieniu głowy pod katem 30°) Zwrot gałek ocznych w stronę stymulacji Oczopląs wyrównawczy Brak oczopląsu wyrównawczego	Zachowana funkcja pnia mózgu Zachowana funkcja kory mózgowej Zaburzenie funkcji kory mózgowej

Leczenie

Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości, główne kierun­ki postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu, roz­poznanie odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. Leczenie często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według standardowego schematu ABC (airway, bre­athing, cardiac, C-spine) - polega na zabezpieczeniu drożności dróg odde­chowych, zapewnieniu odpowiedniej wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4.3). W przypadku śpiączki lub zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także: rozebranie chorego, ocenę neuro­logicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie stężenia glukozy we krwi. Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe, należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii.

Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom, anorek­tykom, pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i.v. Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowa­nia narkotyków. Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszko­dzenia mózgu, niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna. Należy ustabilizować stan pacjenta, a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń.

Kryteria hospitalizacji

Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji. Wyjątek mogą stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatrę), chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu - z hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia, chorzy rozpoznaną wcześniej padaczką w stanie ponapadowym oraz niektóre przypadki przedawkowania narkotyków.

1

---