OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

Opis

Przeprowadzenie w warunkach oddziału ratunkowego badania stanu soma­tycznego u chorego z ostrymi zaburzeniami psychicznymi jest jedną z naj­trudniejszych czynności lekarskich. Lekarz na oddziale ratunkowym musi dysponować odpowiednimi umiejętnościami i ogromną cierpliwością; musi także odnosić się do takich chorych z dużą uwagą. Zbyt często się zdarza, że lekarz orzeka o wykluczeniu somatycznych przyczyn zaburzeń w sposób niestaranny i powierzchowny z powodu niechętnego nastawienia do osób zachowujących się „dziwnie". U niemal 80% chorych, u których w izbie przyjęć nie wykryto zaburzeń somatycznych, w późniejszym czasie stwier­dza się jednak obecność czynników organicznych lub somatycznych.

Chorzy z zaburzeniami psychicznymi nie różnią się istotnie od innych chorych trafiających do izby przyjęć; zarówno wywiad, jak i badanie przed­miotowe są tu szczególnie znaczące dla określenia wstępnego rozpoznania oraz ustalenia planu postępowania. W przypadku, gdy nie ma bezpośrednie­go zagrożenia życia chorego, wykluczenie choroby somatycznej jest naj­ważniejszym zadaniem w ocenie pacjenta. Przyczyną zaburzeń zachowania mogą, bowiem być zaburzenia somatyczne, a gdy chory zostanie przyjęty na oddział psychiatryczny, choroba somatyczna może pozostać nierozpoznana i nie, leczona. Najczęściej spotykane zaburzenia somatyczne to: zakażenia układu oddechowego i pokarmowego, choroby neurologiczne, choroby no­wotworowe, zatrucia lekowe lub inne reakcje wynikające z działania leku, odstawienie alkoholu lub innej substancji psychoaktywnej oraz urazy.

Wywiad

Należy zapytać chorego o obecnie występujące problemy zdrowotne oraz dowiedzieć się, czy doświadcza on omamów lub myśli o treści samobójczej; czy też dotyczących chęci zabójstwa. Pomocne są również informacje od członków rodziny, przyjaciół, sanitariuszy, policji oraz wszelkich osób, które miały kontakt z chorym szczególnie, gdy zachowuje się on w sposób agresywny lub „dziwaczny". Wywiad powinien obejmować opis obecnego epizodu zaburzenia oraz informacje o czasie jego trwania, poprzednio występujących zaburzeniach psychicznych czy somatycznych (w tym hospita­lizacjach oraz chorobach somatycznych trwających do chwili obecnej), obecnie przyjmowanych lekach (w miarę możliwości należy

sprawdzić za­wartość opakowań). Należy też pytać o ewentualne nadużywanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, o występowanie alergii oraz o stan wszystkich układów organizmu.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Odnotować, czy chory jest pobudzony, splątany, depresyjny lub apatyczny. Ocenić postawę i ogólny wygląd chorego. Poinformo­wać pacjenta o swoich zamiarach, a następnie w sposób konsekwentny przeprowadzić badanie, rozpoczynając od procedur najmniej uciążli­wych, a na koniec pozostawiając czynności, które mogą być kłopotliwe lub bolesne dla chorego.

Ocena czynności życiowych. Zwrócić na nie szczególną uwagę. Wszelkie nieprawidłowości powinny zostać dokładnie sprawdzone.

Skóra. Zbadać ciepłotę, wilgotność, wygląd powierzchni, napięcie. Ocenić, czy nie ma wysypki lub zasinienia.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma objawów urazu głowy. Zbadać czynność mięśni okoruchowych, odruchy źreniczne. Ocenić ewentualne występowanie oczopląsu (oczopląs pionowy obser­wuje się w przypadku zatrucia niektórymi substancjami oraz w przy­padku zaburzeń móżdżkowych). Przeprowadzić dokładne badanie dna oka. Obecność zranień języka może świadczyć o występowaniu drga­wek. Zwrócić uwagę na wszelkie nieprawidłowe zapachy z jamy ust­nej. Sprawdzić, czy nie występuje suchość błon śluzowych (może wska­zywać na odwodnienie), szczękościsk (np. związany z pozapiramido­wymi objawami ubocznymi leków neuroleptycznych lub leków o podobnym działaniu) oraz grymasowanie czy nieprawidłowe ruchy języka (mogą również stanowić późne powikłanie leczenia neuroleptykami).

Szyja. Sprawdzić, czy nie ma sztywności lub kręczu karku (skręcające ruchy szyi, które mogą wskazywać na reakcję dystoniczną). Zbadać, czy nie występuje powiększenie gruczołu tarczowego.

Klatka piersiowa. Beczkowaty kształt klatki piersiowej może wskazywać na przewlekłą obturacyjną chorobę oskrzeli. Wykonać dokładne bada­nie osłuchowe w celu wykrycia ewentualnych objawów zapalenia lub obrzęku płuc.

Serce. Sprawdzić, czy nie występują szmery lub niemiarowości rytmu serca.

Jama brzuszna. Wykonać badanie palpacyjne w kierunku tkliwości, po­większenia wątroby i/lub śledziony, guzów, blizn oraz ran spowodowanych samookaleczeniem.

Odbytnica. Zlecić badanie stolca na krew utajoną oraz przeprowadzić ba­danie per rectum gruczołu krokowego (w kierunku obecności przerostu lub guzków).

Kończyny. Poszukiwać objawów urazów (również tych wywołanych samookaleczeniem), śladów wkłucia, owrzodzeń skóry oraz wysypki. Badanie neurologiczne. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologicz­ne obejmujące nerwy czaszkowe, układ czuciowy, ruchowy, objawy móżdżkowe oraz chód. Zbadać odruchy ścięgniste. Poszukiwać charak­terystycznych objawów wskazujących na niepożądane działania leków (drżenie spoczynkowe, powłóczący chód, sztywność typu koła zębate­go przy poruszaniu kończynami). Zbadać, czy nie występują nieprawi­dłowe odruchy (ryjkowy i chwytny) oraz czy nie ma grubofalistego drżenia rąk. Stwierdzenie jakichkolwiek nieprawidłowości lub objawów ogniskowych może wskazywać na etiologię organiczną.

Stan psychiczny. Oprócz stwierdzenia orientacji, co do własnej osoby, miejsca oraz czasu badanie stanu psychicznego obejmuje zwykle pięć elementów: 1) ogólny wygląd oraz zachowanie chorego, 2) sposób wypowiedzi (zarówno forma, jak i treść), 3) czynności poznawcze (pa­mięć krótko- i długoterminowa, zdolność do oceny sytuacji - kryty­cyzm), 4) nastrój chorego (depresyjny, maniakalny) oraz 5) treść myśli. Mini-Mental Status Examination wg >Folsteina jest do­brym testem skriningowym dotyczącym stanu świadomości, obejmują­cym również testy uwagi, pamięci, czynności poznawczych, zdolności wykonawczych oraz języka.

Badania diagnostyczne

Wykonanie badań dodatkowych może być przydatne do potwierdzenia czyn­ników somatycznych leżących u podłoża zaburzenia zachowania.

Morfologia krwi. Występowanie niedokrwistości wskazuje na możliwość upośledzenia dowozu tlenu oraz sugeruje potencjalny czynnik etiologiczny (niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego). Leukocytoza może być spowodowana zakażeniem lub chorobą rozrostową układu krwiotwórczego.

Badania biochemiczne i badanie elektrolitów. Sprawdzić, czy nie ma odchyleń w stężeniu glukozy we krwi, stężeniu sodu i wapnia w surowicy, czy nie występują wykładniki niewydolności nerek lub zaburze­nia czynnościowe wątroby.

Gazometria oraz badania gospodarki kwasowo-zasadowej. Ocenić, czy nie występuje niedotlenienie, retencja,CO₂ lub kwasica.

Badania toksykologiczne. W zależności od potrzeb zlecić badania w kierunku zatrucia (np. alkoholem, litem, digoksyną, aspiryną, acetamino- fenem, lekami przeciwpadaczkowymi).

EKG. Wykonanie badania EKG jest szczególnie przydatne u pacjentów starszych, (których pierwszym objawem zawału serca może być zmiana stanu psychicznego) oraz w przypadkach, gdy podejrzewa się wystę­powanie zaburzeń elektrolitowych lub nadużycie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Badanie moczu. Poszukiwać wykładników zakażenia układu moczowego. Nakłucie lędźwiowe. Badanie to jest wskazane przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowych lub krwotoku podpajęczynówkowego (uprzednio należy się upewnić, czy nie występują objawy ogniskowe lub wzmożone ciśnienie śródczaszkowe).

RTG klatki piersiowej. Jest często użyteczne przy podejrzeniu zaburzeń czynności serca (kardiomegalia) lub płuc (zapalenie płuc, gruźlica).

RTG jamy brzusznej. Zlecić przy podejrzeniu połknięcia ciała obcego niedrożności lub perforacji.

Badanie TK głowy. Może być wskazane przy podejrzeniu przebytego ura­zu głowy lub występowania guza śródczaszkowego, gdy występuje ogniskowe objawy neurologiczne.

Dodatkowe badania laboratoryjne. Gdy istnieją odpowiednie warunki, można wykonać następujące badania: posiew krwi, stężenie mocznika w surowicy, OB, osmolalność surowicy, stężenie ciał ketonowych w surowicy, odczyn VDRL oraz badania hormonalne (szczególnie bada­nia czynności gruczołu tarczowego).

Uwagi

Pierwszyzn krokiem w rozpoznaniu różnicowym jest określenie, czy wystę­pujące zaburzenie ma podłoże organiczne czy czynnościowe. Należy odpo­wiednio rozpoznać i skierować do właściwego leczenia wszelkie zaburzenia groźne dla życia, takie jak zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, hipoglikemia, zatrucie, zaburzenia układu krążenia, zaburzenia układu od­dechowego, krwotok śródczaszkowy czy encefalopatia Wernickego. Obo­wiązkiem lekarza oddziału ratunkowego jest wykluczenie zaburzeń orga­nicznych przed rozpoznaniem u chorego zaburzenia czynnościowego. [Uży­wanie określenia „zaburzenia czynnościowe" w odniesieniu do takich cho­rób psychicznych, jak schizofrenia lub choroby afektywne jest w świetle współczesnej wiedzy nieprawidłowe. U osób z tymi chorobami oprócz zmian biochemicznych i zmian układu hormonalnego występują różnorodne zmiany mikroorganiczne OUN, stwierdzane m.in. za pomocą nowoczesnych metod obrazowania mózgu oraz w badaniach neuropsychologicznych przyp. tłum.].

Czynnikami przemawiającymi za organiczną lub somatyczną etiolagią zaburzenia są: nagły początek, początek po 40 roku życia, omamy wzroko­we lub dotykowe, istniejące zaburzenie somatyczne, nadużywanie substan­cji psychoaktywnych, nieprawidłowe parametry życiowe (tętno, ciśnienie, temperatura), upośledzenie czynności poznawczych oraz utrata pamięci świeżej. Do cech charakterystycznych dla zaburzeń „czynnościowych" na­leżą: stopniowy rozwój objawów, początek objawów przed 40 rokiem ży­cia, omamy słuchowe, występowanie zaburzeń psychicznych w wywiadzie, prawidłowe parametry życiowe, zmiany nastroju oraz urojenia lub „dzi­waczne" myślenie bez zaburzeń poznawczych.

Leczenie

Jak w przypadku każdego chorego, początkowe postępowanie jest ukierun­kowane na uzyskanie stabilizacji stanu ogólnego oraz na leczenie choroby podstawowej.

Badanie stanu psychicznego

Stan	Uwagi
OCENA OGÓLNA
Zespół majaczeniowy (Delirium)	Występuje najczęściej; charakterystyczne przymglenie świadomości, zaburzenie postrzegania (złudzenia, omamy, mowa inkoherenta, zmniejszona lub zwiększona aktywność psychoruchowa, dezorientacja), upośledzenie pamięci; zwykle występuje ostro i ma zmienny i przemijający przebieg
Zespół otępienny	Postępująca utrata zdolności intelektualnych, upośledzenie krytycyzmu oraz inne zaburzenia czynności korowych (np. afazja, apraksja, agnozja, upośledzenie zdolności wykonawczych, zmiana osobowości); świadomość nie jest przymglona; przebieg zwykle przewlekły; stan psychiczny nie zmienny (zaburzenia nie ulegają zmianie i nie przemijają); dominują zaburzenia pamięci oraz utrata zdolności poznawczych
Zaburzenie osobowości o podloży organicznym	Występuje w przebiegu padaczki psychoruchowej [płata skroniowego - przyp. tłum.], zmiana w płatach czołowych oraz zaburzeń metabolicznych (mocznica, hiperkalcemia oraz niedotlenienie); znacząca zmiana zachowania o charakterze chwiejności emocjonalnej, upośledzenie kontroli impulsów, znaczna apatia lub obojętność, podejrzliwość oraz idea paranoidalne
Omamy i urojenia	Należy stwierdzić wystepowanie lub nie obecność omamów słuchowych, wzrokowych, dodatkowych lub innych oraz urojeń paranoidalnych lub wielkościowych
PAMIĘĆ
Pamięć krótkoterminowa	Zbadać w sposób następujący: nazwy 5 niezwiązanych ze sobą przedmiotów, powtarzać je tak długo, aż chory będzie w stanie je powtórzyć; następnie po 5min poprosić chorego o ich przypomnienie
Pamięć długoterminowa	Sprawdzić poprzez zadawanie choremu pytań na temat słynnych osób lub znanych wydarzeń, odpowiednich do wykształcenia i środowiska kulturowego pacjenta
INNE
Uwaga	Poprosić chorego, by wymienił kolejne liczby w porządku wzrastającym
Afekt	Odnotować wszelkie objawy zmiany nastroju, niezdolności do kontrolowania emocji lub nieprawidłowego afektu
Zdolności poznawcze	Poprosić chorego, by od liczby 100 odjął 7, następnie kolejne 7 itd.; dostosować zadanie intelektualne do wykształcenia pacjenta
Orientacja	Sprawdzić orientację chorego co do czasu, miejsca i własnej osoby
Zdolności wykonawcze oraz nazywanie przedmiotów	Zbadać zdolności chorego do narysowania gwiazdy, trójkąta oraz krzyża (czynności półkuli niedominującej) oraz do nazywania prostych przedmiotów (półkula dominująca)

Kryteria hospitalizacji

Zalecenia dotyczące leczenia chorego z zaburzeniami zachowania zależą od rodzaju oraz długości trwania zaburzenia podstawowego. Chorzy, u których przyczyną zmienionego stanu psychicznego jest choroba somatyczna, wy­magają przyjęcia na odpowiedni oddział. Niektóre „pierwotne" zaburzenia psychiczne są również wskazaniem do hospitalizacji (np. ostra psychoza, stan maniakalny, myśli samobójcze lub myśli dotyczące zabójstwa, zmiany otępienne, przy których pacjent nie potrafi o siebie zadbać, zespół katato­niczny oraz głęboka depresja). W przypadku, gdy etiologia zaburzenia pozostaje niejasna, chory powinien zostać przyjęty na oddział internistycz­ny lub neurologiczny w celu dalszej obserwacji.

Wielu chorych z zaburzeniami psychicznymi nie zgadza się na hospi­talizację i leczenie. W większości przypadków lekarz ma obowiązek otrzy­mać od chorego dobrowolną i świadomą zgodę na leczenie. Zazwyczaj pacjent ma prawo odmówić leczenia, gdy nie występują u niego myśli sa­mobójcze lub zaburzenia w ocenie rzeczywistości. W warunkach rzeczywistej sytuacji nagłej, gdy ma znaczenie szybkość działania, lekarz dyżurny może otrzymać tzw. zgodę zastępczą (najbliższych krewnych, osób uprawnionych) lub działać według zasady domniemanej zgody. Inne postępowanie dotyczy chorych, którzy nie są w stanie wyrazić swojej woli,, co dozaakceptowa­nia lub odrzucenia leczenia. W takich sytuacjach należy zlecić konsulta­cję psychiatryczną oraz rozważyć możliwość przyjęcia na oddział wbrew woli chorego. [Przyjęcia wbrew woli chorych z zaburzeniami psychicznymi regulują art. 23 i 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - przyp. tłum.].

1

---