ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM

Opis

Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z róż­nych przyczyn. Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z powodu jej nadczynności. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy należą na ogół nietolerancja zimna, sucha i gruba skóra, zachrypnięty głos, zaparcia, spowolnienie mowy i reakcji, apatia. Pojawienie się upośledzenia świadomości z następową śpiączką i towarzy­szącą hipoternlią < 35°C wskazuje na powikłanie śpiączką w obrzęku ślu­zowatym - stan występujący głównie u ludzi starszych, w wieku powyżej 75 lat, ze współistniejącą posocznicą, narażonych na zimno lub spożywają­cych alkohol albo niektóre leki.

Wywiad

Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta, lokalizacji upośledzenia produkcji hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgo­wa) oraz szybkości pojawiania się niedoborów hormonalnych. Powolny rozwój objawów i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta, która po­woduje nie zgłaszanie skarg i dolegliwości, często przyczyniają się do opóź­nienia lub zaciemnienia właściwego rozpoznania. Do wczesnych objawów należą: zaparcia, zmiany skórne, obrzęki, u kobiet brak jajeczkowania, bóle głowy, bóle stawowe, ochrypły głos, zła tolerancja zimna i uczucie zmęcze­nia. Chorzy, u których niedoczynność tarczycy rozwija się szybko, mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje.

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. Może występować wzrost ciśnienia rozkur­czowego krwi i zwolnienie akcji serca. U chorych z ciężką postacią obrzęku śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury, ale bez dreszczy.

Skóra. Szorstka, sucha lub ciastowata.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana, występują obrzęki okołooczodołowe, opadanie powiek, szorstkość skó­ry, zwężenie brwi oraz przerost języka.

Szyja. Sprawdzić, czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w prze­szłości, określić rozmiar gruczołu tarczycowego, obecność wola lub guzków.

Serce. Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku osierdziowego.

Jama brzuszna. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. Należy zwrócić uwagę na rozdęcie powłok brzusznych, osłabienie odgłosu perystaltycznego (porażenna niedrożność jelit), rozdęcie pęcherza mo­czowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kału.

Kończyny. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod ucis­kiem palca.

Badanie neurologiczne. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycz­nej. Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie nerwowym. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóź­nione (szczególnie faza zwiotczenia, tzw. reakcja zawieszenia). Cho­rzy wykazują otępienie, są apatyczni, w stanie 'przymglenia, a nawet śpiączki.

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne krwi obwodowej. Można stwierdzić obniżenie stę­żenia sodu w surowicy lub hipoglikemię.

Morfologia z rozmazem. Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocy­tarną.

Gazometria. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i niedotlenienie krwi. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęś­ciej spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku śluzakowatym.

Badania czynności tarczycy. Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu chorego, ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. Nie wolno bo­wiem czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników.

Stężenie kortyzolu we krwi. Oznaczyć możliwie wcześnie, przed rozpo­częciem podawania kortykosteroidów.

Badanie EKG. Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego, niski woltaż, spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR.

Badanie echokardiograficzne. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku osierdziowego.

Leczenie

Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku śluzowatym. Terapię można podzielić na 2 etapy: Iecze­hie najgroźniejszych objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. Pierwsze polega przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalno­ści osocza, hipokurczliwości mięśnia sercowego, hipometabolizmu (obniże­nia metabolizmu), hipoadrenalizmu (obniżenia czynności kory nadnerczy), hipotermii i hipowentylacji. Wprawdzie hipowentylacja daje się zwykle opa­nować leczeniem hormonalnym, ale zaburzenia występujące w niedoczyn­ności tarczycy, jak powiększenie języka, wole czy obrzęk mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. Jeśli konieczna jest intubacja dotchawicza, należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających czyn­ność ośrodkowego układu nerwowego. Szczególną ostrożność należy za­chować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia. Może się rów­nież poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. Ponieważ układ krążenia u omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy, należy stale obserwować zapis EKG, a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego. Hi­potermia w zasadzie daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców. Po wykluczeniu ostrego zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hor­monami tarczycy, jak sól sodowa lewotyroksyny [T4, L-tyroksyna - przyp. tłum.]. Podaje się 50-100 ug i.v. w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby, a następnie po 75-100 ug i.v. co dziennie, aż do momentu, kiedy możliwe będzie podawanie doustne. Dodatkowo stosuje się hydrokor­tyzon (100 mg i.v. co 8 godz.). Na ogół udaje się wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz., czasami jednak na­leży stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej.

Kryteria hospitalizacji

U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć le­czenie na oddziale ratunkowym, później stosując postępowanie ambulatoryj­ne. Chorzy z wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.

1

---