E
ENDOKRYNOLOGIA
POLSKA
P
Lipiec Sierpień/July August
Numer/Number 4 Tom/Volume 64 Rok/Year 2013
Reprint
Wytyczne suplementacji witaminÄ… D dla Europy
Åšrodkowej: Rekomendowane dawki witaminy D
dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu
witaminy D
Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the
treatment of deficits in Central Europe  recommended vitamin D
intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency
Paweł Płudowski, Elżbieta Karczmarewicz, Milan Bayer, Graham Carter,
Danuta Chlebna-Sokół, Justyna Czech-Kowalska, Romuald Dębski, Tamas Decsi,
Anna Dobrzańska, Edward Franek, Piotr Głuszko, William B. Grant,
Michael F. Holick, Liudmila Yankovskaya, Jerzy Konstantynowicz, Janusz B. Książyk,
Krystyna Księżopolska-Orłowska, Andrzej Lewiński, Mieczysław Litwin,
Szimonetta Lohner, Roman S. Lorenc, Jacek A
ukaszkiewicz, Ewa Marcinowska-
-Suchowierska, Andrzej Milewicz, Waldemar Misiorowski, Michał Nowicki,
Vladyslav Povoroznyuk, Piotr Rozentryt, Ema Rudenka, Yehuda Shoenfeld,
Piotr Socha, Bogdan Solnica, Mieczysław Szalecki, Marek Talalaj, Szabolcs Varbiro,
Michal A. Żmijewski
PTE
ISBN 978 83 7599 634 0
Czasopismo Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego
Ukazuje siÄ™ od/Founded in 1949
Wytyczne suplementacji witaminÄ… D
dla Europy Åšrodkowej:
Rekomendowane dawki witaminy D
dla populacji zdrowej
oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D
Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the
treatment of deficits in Central Europe  recommended vitamin
D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D
deficiency
Paweł Płudowski, Elżbieta Karczmarewicz, Milan Bayer, Graham Carter,
Danuta Chlebna-Sokół, Justyna Czech-Kowalska, Romuald Dębski, Tamas Decsi,
Anna Dobrzańska, Edward Franek, Piotr Głuszko, William B. Grant, Michael F. Holick,
Liudmila Yankovskaya, Jerzy Konstantynowicz, Janusz B. Książyk,
Krystyna Księżopolska-Orłowska, Andrzej Lewiński, Mieczysław Litwin, Szimonetta Lohner,
Roman S. Lorenc, Jacek A
ukaszkiewicz, Ewa Marcinowska-Suchowierska, Andrzej Milewicz,
Waldemar Misiorowski, Michał Nowicki, Vladyslav Povoroznyuk, Piotr Rozentryt,
Ema Rudenka, Yehuda Shoenfeld, Piotr Socha, Bogdan Solnica, Mieczysław Szalecki,
Marek Talalaj, Szabolcs Varbiro, Michal A. Żmijewski
Gdańsk 2013
SZKOLENIE PODYPLOMOWE/POSTGRADUATE EDUCATION
Endokrynologia Polska
DOI: 10.5603/EP.2013.0003
Tom/Volume 64; Numer/Number 4/2013
ISSN 0423 104X
Wytyczne suplementacji witaminÄ… D dla Europy Åšrodkowej:
Rekomendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej
oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D
Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of
deficits in Central Europe  recommended vitamin D intakes in the general
population and groups at risk of vitamin D deficiency
Paweł Płudowski1, Elżbieta Karczmarewicz1, Milan Bayer2, Graham Carter3, Danuta Chlebna-Sokół4,
Justyna Czech-Kowalska5, Romuald Dębski6, Tamas Decsi7, Anna Dobrzańska5, Edward Franek8,
Piotr GÅ‚uszko9,10, William B. Grant11, Michael F. Holick12, Liudmila Yankovskaya13, Jerzy Konstantynowicz14,
Janusz B. Książyk15, Krystyna Księżopolska-Orłowska16, Andrzej Lewiński17, Mieczysław Litwin18,
Szimonetta Lohner6, Roman S. Lorenc1, Jacek A
ukaszkiewicz19, Ewa Marcinowska-Suchowierska20,
Andrzej Milewicz21, Waldemar Misiorowski22, Michał Nowicki23, Vladyslav Povoroznyuk24,
Piotr Rozentryt25, Ema Rudenka26, Yehuda Shoenfeld27, Piotr Socha28, Bogdan Solnica29,
Mieczysław Szalecki30,31, Marek Talalaj20, Szabolcs Varbiro32, Michal A. Żmijewski33
1
Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut  Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa, Polska
2
Department of Pediatrics, Charles University Prague, Faculty of Medicine in Hradec Kralove, University Hospital Hradec Kralove, Czechy
3
Imperial College Healthcare NHS Trust Charing Cross Hospital, London, Wielka Brytania
4
Klinika Propedeutyki Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w A
odzi, A
ódz
, Polska
5
Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut  Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa, Polska
6
II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
7
Department of Paediatrics, University of Pecs, Pecs, Węgry
8
Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny MSW, Zespół Kliniczno  Badawczy
Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej, Polska Akademia Nauk, Warszawa, Polska
9
Klinika Reumatologii, Instytut Reumatologii, Warszawa, Polska
10
Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, Kraków, Polska
11
Sunlight, Nutrition and Health Research Center, San Francisco, CA, Stany Zjednoczone
12
Department of Medicine, Section of Endocrinology, Nutrition, and Diabetes Vitamin D, Skin and Bone Research Laboratory,
Boston University Medical Center, Boston, MA, Stany Zjednoczone
13
Polyclinic Therapy Department, Grodno State Medical University, Grodno, Białoruś
14
Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Białystok, Polska
15
Klinika Pediatrii, Instytut  Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa, Polska
16
Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii, Warszawa, Polska
17
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Uniwersytet Medyczny w A
odzi, A
ódz
, Polska
18
Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut  Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa, Polska
19
Katedra i Zakład Biochemii i Chemii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska
20
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości. Centrum Medyczne Kształcenia
Podyplomowego, Warszawa, Polska
21
Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Wrocław, Polska
22
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska
23
Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek, Uniwersytet Medyczny w A
odzi, A
ódz
, Polska
24
D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, Ukraina
25
III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Zabrze, Polska
26
Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk, Białoruś
27
Zabludowicz Center for Autoimmune Diseases, Sheba Medical Center, Tel Hashomer Affiliated with Tel Aviv University, Faculty of
Medicine, Izrael
28
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut  Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa, Polska
29
Zakład Diagnostyki, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, Polska
30
Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut  Pomnik  Centrum Zdrowia Dziecka , Warszawa, Polska
31
Wydział Nauk o Zdrowiu, UJK, Kielce, Polska
32
Semmelweis University, Faculty of Medicine, 2nd Department of Obstetrics and Gynecology, Budapest, Węgry
33
Katedra i Zakład Histologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska
Paweł Płudowski M.D., Department of Biochemistry, Radioimmunology and Experimental Medicine, The Children s Memorial Health Insti-
*ð
tute, Aleja Dzieci Polskich 20, 04 740 Warszawa, Polska, tel.: [phone], e-mail: [e-mail]
1
Wytyczne suplementacji witaminą D Paweł Płudowski et al.
Streszczenie
Wprowadzenie. Wyniki badań z ostatnich lat dokumentują wiele korzyści wynikających z działania witaminy D na organizm człowieka
na wszystkich etapach jego życia. Większość badań epidemiologicznych sugeruje, że niedobór witaminy D jest powszechny wśród
mieszkańców Europy Środkowej. Naturalną konsekwencją tej sytuacji jest konieczność ciągłego uświadamiania społeczeństwu oraz
środowisku medycznemu, jaką rolę odgrywa witamina D w rozwoju i funkcjonowaniu organizmu ludzkiego.
Metody. Na podstawie przeglądu danych literaturowych Polski Zespół Wielodyscyplinarny opracował tezy dotyczące zasad suplementacji
witaminą D, które przesłano do członków Komitetu Naukowego konferencji  Witamina D  minimum, maksimum, optimum , 19 20
paz
dziernika 2012, Warszawa. W trakcie konferencji z udziałem 550 delegatów oraz ekspertów różnych dziedzin medycyny omówiono
i przedyskutowano propozycje wytycznych suplementacji witaminÄ… D populacji Europy Åšrodkowej.
Wyniki. W efekcie przeprowadzonych dyskusji Zespół Ekspertów opracował wytyczne suplementacji witaminą D dla wszystkich grup
wiekowych populacji Europy Środkowej. Określono również kryteria diagnostyczne charakteryzujące stan zaopatrzenia organizmu
w witaminę D: deficyt witaminy D ustalono jako stężenie 25(OH)D < 20 ng/ml (< 50 nmol/l)], suboptymalne zaopatrzenie jako stężenie
25(OH)D wynoszące 20 30 ng/ml (50 75 nmol/l), a stężenie 30 50 ng/ml (75 125 nmol/l) uznano za docelowe dla zapewnienia efektu
plejotropowego witaminy D.
Wnioski. Poprawa obecnego stanu zaopatrzenia witaminy D w grupach dzieci, młodzieży, osób aktywnych zawodowo i seniorów po-
winna zostać włączona do priorytetów polityki zdrowotnej społeczeństw Europy Środkowej.
SÅ‚owa kluczowe: witamina D, 25-hydroksywitamina D, wytyczne populacyjne, grupy ryzyka, suplementacja
Abstract
Background. Adequate vitamin D intake and its concentration in serum are important for bone health and calcium  phosphate meta-
bolism as well as for optimal function of many organs and tissues. Documented trends in lifestyle, nutritional habits and physical activity
appear to be associated with moderate or severe vitamin D deficits resulting in health problems. Most epidemiological studies suggest
that vitamin D deficiency is prevalent among Central European populations. Concern about this problem led to organizing a conference
focused on overcoming vitamin D deficiency.
Methods. After reviewing the epidemiological evidence and relevant literature, Polish multidisciplinary group formulated theses on re-
commendations for vitamin D screening and supplementation in the general population. These theses were subsequently sent to Scientific
Committee members of the  Vitamin D  minimum, maximum, optimum conference for evaluation based on a 10-point scale. With 550
international attendees, the meeting  Vitamin D  minimum, maximum, optimum was held on October 19 20, 2012 in Warsaw (Poland).
Most recent scientific evidence of both skeletal and non-skeletal effects of vitamin D as well as results of panelists voting were reviewed
and discussed during eight plenary sessions and two workshops.
Results. Based on many polemical discussions, including post-conference networking, the key opinion leaders established ranges of serum
25-hydroxyvitamin D concentration indicating vitamin D deficiency [< 20 ng/mL (< 50 nmol/L)], suboptimal status [20 30 ng/mL (50 75
nmol/L)] and target concentration for optimal vitamin D effects [30 50 ng/mL (75 125 nmol/L)]. General practical guidelines regarding
supplementation and updated recommendations for prophylactic vitamin D intakes in Central European neonates, infants, children and
adolescents as well as in adults (including recommendations for pregnant and breastfeeding women and the elderly) were developed.
Conclusions. Improving the vitamin D status of children, adolescents, adults and seniors must be included in the priorities of physicians,
healthcare professionals and healthcare regulating bodies. The present paper offers elaborated consensus on supplementation guidance
and population strategies for vitamin D in Central Europe.
Key words: vitamin D deficiency, 25-hydroxyvitamin-D, General population guidelines, Risk groups, Central Europe, Supplementation
Spożycia Wapnia i Witaminy D (2010), które były przed-
Wprowadzenie
miotem obszernej dyskusji w obrębie Towarzystwa
Endokrynologicznego, które wydało następnie własne
Wyniki badań z ostatnich lat potwierdziły wiele korzyści
zalecenia (2011) [24, 25]. W 2010 roku Międzynarodowa
wynikających z działania witaminy D na organizm czło-
Fundacja Osteoporozy (IOF, International Osteoporosis
wieka na wszystkich etapach jego życia. Do niedawna
Foundation) opublikowała stanowisko z zaleceniami do-
niedobory witaminy D wiązano głównie z ryzykiem
tyczącymi stosowania witaminy D u mężczyzn i kobiet
rozwoju krzywicy [1]. Na podstawie aktualnych ba-
w wieku podeszłym [26]. Ostatnio (2012) Europejski
dań uznaje się zmniejszenie stężenia witaminy D za
Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności (EFSA,
potencjalnie istotny czynnik ryzyka takich chorób, jak
European Food Safety Authority) wydał poprawiony doku-
nowotwory złośliwe [2 4], choroby sercowo-naczynio-
ment dotyczący Najwyższych Bezpiecznych Poziomów
we [5 7], cukrzyca [8 10], nadciśnienie tętnicze [11 13],
Spożycia (najwyższe poziomy [ULs]) witaminy D we
choroby autoimmunologiczne [14 16], choroby metabo-
wszystkich istotnych grupach populacji [27].
liczne [17, 18], choroby zakaz
ne wywołane obniżeniem
Niestety, mimo dostępności zaleceń dotyczących
odporności [19] i niektóre schorzenia neuropsychia-
suplementacji witaminÄ… D i jej ULs, o codziennym
tryczne [20]. Wzrastająca liczba dowodów na korzystne
rygorystycznym spożywaniu witaminy D miejsce moż-
działanie witaminy D doprowadziła do opracowania
na mówić tylko w trakcie pierwszych miesięcy życia
ogólnokrajowych zaleceń dotyczących zapobiegania
człowieka; w póz
niejszym okresie witaminÄ™ D podaje
niedoborom witaminy D w Polsce (2009), na Węgrzech
się tylko od czasu do czasu, jeśli w ogóle się ją stosuje.
(2012) i w Niemczech  Austrii  Szwajcarii (2012)
Oczywistą konsekwencją tego jest niskie średnie stę-
[21 23]. Ponadto, Institute of Medicine of U.S. National
żenie witaminy D w populacjach Europy Środkowej,
Academies opublikował Wskazówki dietetyczne dotyczące
2
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)
Tabela 1. y
ródła witaminy D grupach wiekowych. Głównym celem prawidłowej
suplementacji witaminÄ… D jest zapewnienie wystar-
Table 1. Sources of vitamin D
czającego stężenia 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D]
w surowicy w celu zagwarantowania krótko- i długo-
y
ródło Zawartość witaminy D
okresowego działania, z uwzględnieniem odpowied-
Tran
~400 1000 IU/łyżeczka od herbaty
niego bezpieczeństwa leczenia.
Świeży węgorz ~1200 IU/100 g
Świeży łosoś dziki
~600 1000 IU/100 g
y
ródła witaminy D
Åšledz
w oleju ~800 IU/100 g
Wystarczające spożycie witaminy D, dodatnia rów-
Åšledz
marynowany ~480 IU/100 g
nowaga wapniowa, aktywność fizyczna na świeżym
Świeży łosoś hodowlany
~100 250 IU/100 g
powietrzu (tj. ćwiczenia w obciążeniu) są konieczne dla
A
osoÅ› z puszki
~300 600 IU/100 g odpowiedniego wzrostu szkieletu i mineralizacji kości.
Te czynniki środowiskowe powodują także zmniejsze-
Sardynki z puszki ~300 IU/100 g
nie ryzyka wystąpienia kilku innych chorób. Ważna
Makrela z puszki ~250 IU/100 g
jest zróżnicowana dieta bogata w pokarmy zawierające
Tuńczyk z puszki ~230 IU/100 g
duże ilości witaminy D, w tym oleje rybne (tab. 1). Jeśli
Świeży twardziak jadalny ~100 IU/100 g
addycyjne działanie witaminy D spożywanej z po-
karmami i witaminy D syntetyzowanej w skórze pod
Żółtko jaja
~20 50 IU/żółtko
wpływem światła słonecznego jest niewystarczające,
Ser żółty
~7 28 IU/ 100 g
to konieczne jest przyjmowanie suplementów w celu
Pokarm kobiecy
~1,5 8 IU/100 ml
osiągnięcia optymalnego zaopatrzenia w tę witaminę.
Mleko krowie Z tego względu, że metabolit witaminy D obecny w krą-
~0,4 1,2 IU/100 ml
żeniu cechuje się długim okresem półtrwania w suro-
Kaszki mleczno-zbożowe
~60 80 IU/100 ml
wicy (4 6 tyg.) i jest gromadzony w tkankach, witaminÄ™
Mleko modyfikowane (mleko
~40 50 IU/100 ml
D można podawać w schemacie innym niż codzienny,
poczÄ…tkowe)
na przykład co drugi dzień, dwa razy w tygodniu lub
Mleko modyfikowane (mleko
~40 80 IU/100 ml
raz w tygodniu. Ta elastyczność dawkowania pozwala
następne)
na rozwiązanie problemów technicznych w wyliczaniu
Mleko modyfikowane dla dzieci
~70 80 IU/100 ml
kropli i dzieleniu dawek w dostępnych preparatach
jednorocznych i starszych
komercyjnych, które są wyższe niż zalecane.
Synteza w skórze / Szacuje się, że ekspozycja ramion
Większość witaminy D w organizmie człowieka
/promieniowanie UVB
i nóg na 0,25 0,50 MED odpowiada
jest wytwarzana w skórze po ekspozycji na światło
~2000 4000 IU witaminy D3
słoneczne, a dokładniej po napromieniowaniu sło-
MED (minimal erythema dose)  minimalna dawka rumieniowa necznym promieniowaniem ultrafioletowym-B. Filtry
przeciwsłoneczne, szeroko stosowane latem w Euro-
co wskazuje na potrzebę utrzymywania ciągłej świa- pie, mogą zmniejszać syntezę w skórze o 90 95% [28].
domości w obrębie społeczeństwa i środowiska me- W Europie Środkowej kąt padania promieni słonecz-
dycznego. Odpowiednie zaopatrzenie w witaminÄ™ D nych i warunki pogodowe odpowiednie dla syntezy
jest powiązane z ogólnym stanem zdrowia niemowląt, witaminy D występują pomiędzy końcem kwietnia
dzieci, nastolatków, osób aktywnych zawodowo i osób a początkiem września; synteza w skórze nie występuje
w wieku podeszłym. Dla porównania, nieodpowiednie od paz
dziernika do marca [29]. Skuteczność syntezy
stężenie witaminy D (nawet jeśli jest uznawane za epi- w skórze zasadniczo zależy od dwóch kluczowych
fenomen) często stwierdza się u pacjentów cierpiących czynników: stopnia pigmentacji skóry oraz wieku.
na szerokie spektrum chorób [1 20]. W celu uzyskania optymalnego rezultatu mieszkańcy
Dawki witaminy D zalecane w tym dokumencie Europy Środkowej powinni eksponować, bez filtrów
ustalono zarówno na postawie dobrze udokumento- przeciwsłonecznych, 18% powierzchni ciała (odkryte
wanych działań szkieletowych, jak i na coraz większej przedramiona i częściowo eksponowane nogi) przez
liczbie dobrze zaprojektowanych badań wskazują- połowę czasu minimalnej dawki rumieniowej (MED,
cych na działania pozaszkieletowe. Zalecenia mają minimal erythema dose; zdefiniowana jako niewielkie
zastosowanie nie tylko w zapobieganiu krzywicy lub zaczerwienienie skóry po 24 godz. po ekspozycji) dwa
osteoporozie, ale także w szerszym kontekście działań lub trzy razy w tygodniu. W praktyce ekspozycja 18%
prewencyjnych ukierunkowanych na różne choroby ciała na słońce bez filtrów przeciwsłonecznych przez
i stany chorobowe dotykające ludzi we wszystkich około 15 minut dziennie pomiędzy godziną 10.00
3
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Wytyczne suplementacji witaminą D Paweł Płudowski et al.
a 15.00 najprawdopodobniej będzie wystarczająca na zmniejszoną skuteczność syntezy witaminy D
dla mieszkańca Europy Środkowej o jasnej karnacji. w skórze.
Należy wyważyć zalety i wady ekspozycji na słońce,
przynajmniej latem, ponieważ nadmierna ekspozycja 4. Kobiety w ciąży i karmiące piersią
na słońce jest potencjalnym czynnikiem ryzyka raka  kobiety planujące ciążę powinny rozpocząć/utrzy-
skóra [30]. Nie zaleca się bezpośredniej ekspozycji na mać suplementację witaminą D w sposób zalecany
słońce w przypadku niemowląt poniżej 6. miesiąca dla osób dorosłych. Należy zagwarantować wystar-
życia. Przebycie licznych ciężkich oparzeń słonecznych czającą podaż witaminy D przed ciążą;
przed osiągnięciem młodego wieku dojrzałego uznaje  suplementację witaminą D w dawce 1500 2000 IU/
siÄ™ za poważny czynnik ryzyka raka skóry. Ekspozycji /dobÄ™ (37,5 50,0 µg/dobÄ™) należy rozpocząć co
na słońce nie zaleca się osobom ze skórą typu 1 (jasna najmniej od II trymestru ciąży. Ginekolodzy/po-
biała skóra, niebieskie oczy, rude włosy), po przebytych łożnicy powinni rozważyć rozpoczęcie suplemen-
oparzeniach słonecznych lub z rakiem skóry w wywia- tacji witaminą D u kobiet w ciąży od razu po jej
dzie rodzinnym. potwierdzeniu;
 jeśli istnieje taka możliwość, należy okresowo
Zalecenia dotyczące suplementacji monitorować stężenie 25(OH)D w surowicy, aby
witaminą D w populacji ogólnej określić optymalne dawkowanie i zweryfikować
skuteczność suplementacji. Celem suplementacji
1. Noworodki i niemowlęta (0 12 miesięcy): jest osiągnięcie i utrzymanie stężenia 25(OH)D
 suplementację witaminą D powinno się rozpocząć w zakresie 30 50 ng/ml (75 125 nmol/l).
od pierwszych dni życia, bez względu na sposób
żywienia (karmienie piersią i/lub oparte na mleku Zalecenia dotyczące suplementacji
modyfikowanym); witaminÄ… D w grupach ryzyka niedoboru
 suplementacja w dawce 400 IU/dobÄ™ (10,0 µg/dobÄ™) witaminy D
do 6. mies. życia;
 suplementacja w dawce 400 600 IU/dobę (10,0 1. Noworodki urodzone przedwcześnie:
 15,0 µg/dobÄ™) pomiÄ™dzy 6. a 12. mies. życia w zależ-  suplementacjÄ™ witaminÄ… D należy rozpocząć od
ności od dobowej ilości witaminy D przyjmowanej pierwszych dni życia (jak tylko możliwe będzie
z pokarmem. żywienie dojelitowe);
 należy zapewnić suplementację w dawce 400
2. Dzieci i nastolatkowie (1 18 lat):  800 IU/dobÄ™ (10 20 µg/dobÄ™) do czasu osiÄ…gniÄ™cia
 suplementacja w dawce 600 1000 IU/dobę (15,0 korygowanego wieku 40 tyg. ciąży; następnie odpo-
 25,0 µg/dobÄ™) zależnej od masy ciaÅ‚a; jest zalecana wiednie sÄ… takie same zalecenia jak dla niemowlÄ…t
w okresie od września do kwietnia; donoszonych.
 suplementacja w dawce 600 1000 IU/dobÄ™ (15,0
 25,0 µg/dobÄ™) zależnej od masy ciaÅ‚a; jest zalecana 2. Dzieci i nastolatkowie z otyÅ‚oÅ›ciÄ…
przez cały rok, jeśli nie można zagwarantować (BMI > 90 centyla dla wieku i płci według loka-
w okresie letnim wystarczajÄ…cej syntezy witaminy lnych danych dla danego kraju):
D przez skórę.  suplementacja w dawce 1200 2000 IU/dobę
(30 50 µg/dobÄ™) zależnej od ciężkoÅ›ci otyÅ‚oÅ›ci; jest
3. Osoby dorosłe (> 18 lat) i osoby w wieku zalecana w okresie od września do kwietnia;
podeszłym:  Suplementacja w dawce 1200 2000 IU/dobę (30
 suplementacja w dawce 800 2000 IU/dobÄ™ (20,0  50 µg/dobÄ™) zależnej od ciężkoÅ›ci otyÅ‚oÅ›ci; jest zale-
 50,0 µg/dobÄ™) zależnej od masy ciaÅ‚a; jest zalecana cana przez caÅ‚y rok, jeÅ›li nie można zagwarantować
w okresie od września do kwietnia; w okresie letnim wystarczającej syntezy witaminy
 suplementacja w dawce 800 2000 IU/dobę (20,0 50,0 D przez skórę.
µg/dobÄ™) zależnej od masy ciaÅ‚a; jest zalecana przez
cały rok, jeśli nie można zagwarantować w okresie 3. Osoby dorosłe i osoby w wieku podeszłym z
letnim wystarczającej syntezy witaminy D przez otyłością (BMI 30 + kg/m2):
skórę;  suplementacja w dawce 1600 4000 IU/dobę (40 100
 osoby starsze (65 lat i powyżej) powinny otrzy- µg/dobÄ™) zależnej od ciężkoÅ›ci otyÅ‚oÅ›ci; jest zalecana
mywać suplementację w dawce 800 2000 IU/ przez cały rok;
dobÄ™ (20,0 50,0 µg/dobÄ™) przez caÅ‚y rok, z uwagi
4
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)
 rozsądna ekspozycja na światło słoneczne w kon-  w przypadku dzieci i nastolatków w wieku 11 18
tekÅ›cie dodatkowego przyjmowania doustnego lat  4000 IU/dobÄ™ (100 µg/dobÄ™);
witaminy D jest bezpieczna.  w przypadku osób dorosłych i osób w wieku po-
deszłym z prawidłową masą ciała  4000 IU/dobę
4. Osoby pracujÄ…ce w nocy i o ciemnej karnacji (100 µg/dobÄ™);
 w przypadku osób o ciemnej karnacji zalecana jest  w przypadku otyłych osób dorosłych i osób w wieku
suplementacja w dawce 1000 2000 IU/dobÄ™ (25 podeszÅ‚ym z otyÅ‚oÅ›ciÄ…  10 000 IU/dobÄ™ (250 µg/dobÄ™);
 50 µg/dobÄ™) zależnej od masy ciaÅ‚a, przez caÅ‚y rok;  w przypadku zarówno kobiet w ciąży, jak i karmiÄ…-
 w przypadku osób pracujÄ…cych w nocy zalecana cych piersiÄ…  4000 IU/dobÄ™ (100 µg/dobÄ™).
jest suplementacja w dawce 1000 2000 IU/dobÄ™ (25
 50 µg/dobÄ™) zależnej od masy ciaÅ‚a, przez caÅ‚y rok. Zalecane dawki terapeutyczne
dla pacjentów z potwierdzonym
Zalecenia dotyczÄ…ce tolerowanych dawek niedoborem witaminy D
w suplementacji witaminÄ… D w populacji
ogólnej Ocena zaopatrzenia w witaminę D i kryteria
diagnostyczne
Bezpieczna wartość UL jest najwyższą średnią dobową Stężenie 25(OH)D w surowicy  głównego mierzal-
podażą doustną witaminy D, która prawdopodobnie nie nego, obecnego w krążeniu, metabolitu witaminy
powoduje ryzyka wystąpienia działań niekorzystnych D  określa zaopatrzenie w witaminę D. Całkowite
dla populacji Europy Środkowej w okresie wzrostu, stężenie 25(OH)D odzwierciedla dostarczanie witaminy
dojrzewania, wieku dojrzałego i starości. Wartość UL D drogą doustną oraz przez syntezę w skórze. Stężenie
dla witaminy D ma znaczenie w przypadku zdrowych 25(OH)D w surowicy jest wyrażane w nanogramach na
osób, przy czym co najmniej dwie choroby powinno się mililitr lub nanomolach na litr (1 ng/ml = 2,5 nmol/l).
traktować jako odstępstwa od ogólnej reguły, tj.: Najnowsze metody analityczne są metodami w pełni
choroby z powstawaniem ziarniniaków (np. sar- automatycznymi stosowanymi w zwykłych klinicz-
koidoza) z nadmiernÄ… pozanerkowÄ… ekspresjÄ… 1-a-hy- nych laboratoriach chemicznych. W celu rutynowego/
droksylazy (CYP27B1), nadmiernÄ… niekontrolowanÄ… klinicznego oznaczania 25(OH)D zaleca siÄ™ metody
produkcją 1,25-dihydroksywitaminy D (kalcytriol) mierzące zarówno 25(OH)D2, jak i 25(OH)D3, co daje
powodującą hiperkalcemię przy względnie niskim wartość całkowitego stężenia 25(OH)D w surowicy,
stężeniu 25(OH)D (33) w surowicy; w chorobach przy współczynniku zmienności niższym niż 10%
z powstawaniem ziarniniaków zalecane docelowe pomiędzy różnymi metodami oraz współczynniku
stężenie 25(OH)D w surowicy wynosi około 25 ng/ml zmienności niższym niż 5% w obrębie jednej meto-
(62,5 nmol/l) [31]; dy. Najlepsze metody oznaczają całkowite stężenie
genetycznie uwarunkowany brak lub defekt 25(OH)D, z pominięciem ostatnio odkrytego meta-
aktywności 24-hydroksylazy (CYP24A1) (jako idio- bolitu 3-epi-25(OH)D3 [33, 34].
patyczna hiperkalcemia niemowląt, która może Zaakceptowane w Europie Środkowej progi dia-
pozostać niezauważona do wieku dojrzałego i powo- gnostyczne definiujące stężenia 25(OH)D w osoczu:
dować kamicę nerkową w póz
niejszym okresie życia)  stężenia poniżej 20 ng/ml (50 nmol/l) wskazują na
 stan, w którym zaburzona jest zdolność nerek lub niedobór witaminy D, który powinien być leczony
komórek docelowych do niszczenia 25-hydroksywita- farmakologicznie;
miny D lub kalcytriolu, prowadzący do hiperkalciurii  stężenia od 20 ng/ml (50 nmol/l) do 30 ng/ml
i/lub hiperkalcemii przy względnie  prawidłowych (75 nmol/l) wskazują na suboptymalne zaopatrze-
stężeniach 25(OH)D [32]. nie w witaminę D, wymagające umiarkowanego
Zespół Ekspertów zaadaptował opinię naukową zwiększenia dobowej dawki witaminy D;
EFSA dotyczącą najwyższych bezpiecznych poziomów  stężenia od 30 ng/ml (75 nmol/l) do 50 ng/ml
spożycia witaminy D dla wszystkich istotnych grup (125 nmol/l) wskazują na wystarczające zaopatrze-
w populacji, poza otyłymi osobami dorosłymi i osobami nie w witaminę D; powinno się utrzymać schemat
w wieku podeszłym z otyłością [27]. Najwyższe średnie suplementacji i stosowaną dawkę;
dobowe spożycia witaminy D, które prawdopodobnie  stężenia od 50 ng/ml (125 nmol/l) do 100 ng/ml
nie wiążą się z ryzykiem działań niekorzystnych: (250 nmol/l) wskazują na duże zaopatrzenie w wita-
 w przypadku noworodków i niemowląt  1000 IU/ minę D; dawkę suplementacyjną można utrzymać
/dobÄ™ (25 µg/dobÄ™); w przypadku niższych stężeÅ„ w tym zakresie lub
 w przypadku dzieci w wieku 1 10 lat  2000 IU/ umiarkowanie zmniejszyć w przypadku wyższych
/dobÄ™ (50 µg/dobÄ™); stężeÅ„;
5
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Wytyczne suplementacji witaminą D Paweł Płudowski et al.
 stężenia powyżej 100 ng/ml (250 nmol/l) wiążą się  z niektórymi przewlekłymi chorobami autoimmu-
z ryzykiem dotyczącym wyników określających nologicznymi (stwardnienie rozsiane, łuszczyca,
ogólny stan zdrowia i konieczna jest redukcja/za- reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-
przestanie suplementacji witaminą D do momentu -mięśniowe, toczeń, toczeń rumieniowaty układowy
osiągnięcia docelowych stężeń 25(OH)D; (SLE, systemic lupus erythematosus);
 stężenia powyżej 200 ng/ml (500 nmol/l) są uważane  przyjmowanych do szpitala z powodu określonych
za toksyczne i wymagajÄ… zaprzestania suplementacji infekcji (zapalenie wÄ…troby typu C, nawracajÄ…ce
witaminą D do momentu uzyskania docelowego stę- ostre infekcje dolnych dróg oddechowych) i prze-
żenia 25(OH)D; osoby w tej grupie mogą wymagać wlekłych chorób alergicznych, takich jak atopowe
określonych interwencji medycznych celem korekty zapalenie skóry lub astma atopowa.
działań toksycznych.
Leczenie
Wskazania do oznaczania 25(OH)D
Występuje wiele sytuacji klinicznych i chorób, w obrębie Osoby z rozpoznanym niedoborem witaminy D wy-
wszystkich grup wiekowych, w których uzasadniony magają stosowania większych dawek witaminy D niż
jest pomiar 25(OH)D w surowicy. Niedobór witaminy D zalecane w ogólnej populacji. Dawka terapeutyczna
towarzyszy na przykład zaburzeniom czynności nerek w przypadku ciężkiego niedoboru powinna wynosić
lub wątroby, zespołom złego wchłaniania, zaburzeniom 1000 10000 IU/dobę (~50000 IU/tydzień), w zależności
trawienia, otyłości, jak również jest związany ze stoso- od wieku i masy ciała pacjenta. Nie zaleca się stoso-
waniem różnych leków (m.in. przeciwdrgawkowych, wania dawek wysycających wynoszących 300 000 IU
glukokortykoidów, ketokonazolu). Nieleczony niedobór i większych, nawet w przypadku leczenia ciężkich
witaminy D może istotnie zredukować skuteczność niedoborów [35]. Czas trwania suplementacji zwykle
leczenia choroby podstawowej lub zmodyfikować jej waha się pomiędzy 1 a 3 miesiącami, w zależności od
przebieg. Zalecamy oznaczanie 25(OH)D u następują- ciężkości niedoboru witaminy D. Po osiągnięciu przez
cych pacjentów: pacjenta stężenia 25(OH)D w zakresie 30 50 ng/ml (75
 z krzywicą, osteomalacją, bólami mięśniowo-szkie-  125 nmol/l) można wprowadzić dawkę podtrzymu-
letowymi, skłonnością do upadków, osteoporozą jącą. Wydaje się rozsądna ponowna ocena stężenia
idiopatyczną i wtórną, w tym u pacjentów ze złama- 25(OH)D po 3 4 miesiącach i następnie monitorowanie
niami osteoporotycznymi i przebytymi złamaniami w odstępach półrocznych, szczególnie przy współist-
niskoenergetycznymi o różnym pochodzeniu; nieniu czynników nasilających niedobory, takich jak
 z zaburzeniami metabolizmu wapnia/fosforanu; otyłość, w przypadku których konieczne jest stosowa-
 z nadczynnością przytarczyc; nie dawek terapeutycznych z górnego zakresu dawek
 z przedłużonym leczeniem glukokortykoidem standardowych. W przypadkach ciężkich niedoborów
w dawce 7 mg prednizonu na dobę lub większej; może być wskazane monitorowanie stężenia wapnia
 przyjmujących leki przeciwdrgawkowe; i fosforanu w surowicy, całkowitej aktywności fosfatazy
 przyjmujących ketokonazol; zasadowej (ALP, alkaline phosphatase) i kalciurii w próbce
 przyjmujÄ…cych leki anty-AIDS (leczenie antyretro- moczu (stosunek Ca/CR).
wirusowe); W leczeniu niedoborów witaminy D nie powinno
 z zespołami złego wchłaniania (choroba trzewna, się stosować analogów, takich jak 1a-(OH)D3, 1a,25(O-
choroba Crohna, przebyty bariatryczny zabieg wy- H)2D3, 19-nor-1a 25(OH)2D2, 1a-(OH)D2, 22-oksa-
Å‚Ä…czajÄ…cy, mukowiscydoza, choroby zapalne jelit); -1a,25(OH)2D3, 22-oksa-1a,25(OH)2D3 i innych. Analogi
 leczonych długotrwale dietami eliminacyjnymi sto- mają zastosowanie w schorzeniach z zaburzeniami
sowanymi w alergii na mleko krowie, nietolerancji hydroksylacji witaminy D związanych z przewlekłą
laktozy/hipolaktazji; z całkowitym żywieniem po- chorobą nerek.
zajelitowym; z zaburzeniami odżywiania, Algorytm podsumowuje aktualne zalecenia.
 z przewlekłą chorobą nerek w stadiach 3 5 i biorców
przeszczepu nerki; Zalecane dawki terapeutyczne witaminy D
 z niewydolnością wątroby i/lub cholestazą; (czas leczenia 1 3 miesiące)
 z chorobami z powstawaniem ziarniniaków (gruz
-
lica, sarkoidoza); W przypadku noworodków (tj. młodszych niż
 z różnymi rodzajami nowotworów złośliwych; miesiąc) ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/
 z chorobami sercowo-naczyniowymi, szczególnie /ml (50 nmol/l)  1000 IU/dobÄ™ (25 µg/dobÄ™);
z nadciśnieniem tętniczym; W przypadku niemowląt w wieku 1 12 miesięcy
ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml (50
6
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)
nmol/l)  1000 3000 IU/dobÄ™ (25 75 µg/dobÄ™) zależnie które Å‚Ä…czÄ… wszystkie podobne badania, wykorzystujÄ…c
od masy ciała; schemat określający ich znaczenie oparty na liczbie
W przypadku dzieci i nastolatków w wieku 1 18 uczestników każdego badania.
lat ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml (50 Ważne są oprócz tego badania ekologiczne uwzględ-
nmol/l)  3000 5000 IU/dobÄ™ (75 125 µg/dobÄ™) zależnie niajÄ…ce zmienność geograficznÄ… i sezonowÄ…, szczególnie
od masy ciała; przy tworzeniu hipotez, ponieważ słoneczne pro-
W przypadku osób dorosłych i osób w wieku pode- mieniowanie ultrafioletowe-B jest głównym z
ródłem
szłym ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml witaminy D dla 90% populacji. Przykładami mogą być
(50 nmol/l)  7000 10000 IU/dobÄ™ (175 250 µg/dobÄ™) geograficzna zmienność w wystÄ™powaniu różnych
zależnie od masy ciaÅ‚a lub 50000 IU/tydzieÅ„ (1250 µg/ rodzajów raka [38, 39] i sezonowa zmienność w zapa-
tydzień). dalności na raka [40]. Badanie dotyczące zapadalności
na raka w zależności od zawodu przeprowadzone
Dyskusja w krajach skandynawskich dostarczyło wyważonych
dowodów, że słoneczne promieniowanie UVB redukuje
Zalecenia dotyczące stężeń 25(OH)D w surowicy i suple- ryzyko różnych rodzajów raka [41]. Nie przedstawio-
mentacji witaminą D są oparte na badaniach, w których no innego, poza produkcją witaminy D, mechanizmu
oceniane wyniki zdrowotne uwzględniały stężenie 25(OH) tłumaczącego wnioski z badania ekologicznego doty-
D w surowicy lub podaż witaminy D. Trzy typy badań czącego wskaz
ników zapadalności i/lub śmiertelności
obserwacyjnych pozwalały na analizę wyników zdro- z powodu raka w związku z dawkami słonecznego
wotnych w zależności od stężenia 25(OH)D w surowicy: promieniowania UVB w tych krajach. Istnieje ponadto
 badania kliniczno-kontrolne z pomiarem stężeń znacznie więcej innych dodatkowych dowodów na rolę
25(OH)D w surowicy podczas oceny wyników witaminy D w zmniejszaniu ryzyka raka [3, 4].
zdrowotnych; Randomizowane badania kliniczne (RCT, randomized
 badania kohortowe z pomiarem stężenia 25(OH) clinical trials) mają na celu przezwyciężyć problemy
D w surowicy w czasie włączania do badania, przy charakteryzujące badania obserwacyjne, jednak także
czym wyniki zdrowotne były oceniane kilka lat po tu występuje kilka kwestii metodologicznych. Według
okresie obserwacji; Lappe i Heaney [42], dobrze przeprowadzone RCT
 badania przekrojowe, w których badano populację, powinno:
oceniając korelację pomiędzy stężeniami 25(OH)D  rozpocząć się od ogólnej koncepcji zależności po-
w surowicy i stanem zdrowia. między stężeniem 25(OH)D w surowicy a wynikami
Wszystkie trzy typy badań są użyteczne, niemniej zdrowotnymi;
w każdym z nich są elementy niespójne i każdy cechuje  włączać osoby o stężeniu 25(OH)D bliskim dolnego
się różnymi poziomami dowodów. Stany zdrowotne, zakresu stężeń;
o których mowa, mogą wpływać na stężenie 25(OH)  podawać osobom w ramieniu leczonym dostateczną
D w surowicy w momencie rozpoznania. Jednak moż- ilością witaminy D, aby zwiększyć stężenie 25(OH)
liwość ta wydaje się mało prawdopodobna w przy- D w surowicy do punktu, w którym można się spo-
padku wyników zdrowotnych, których nie znamy dziewać uzyskania małych dodatkowych korzyści;
do momentu rozpoznania, takich jak: zapadalność na  mierzyć stężenie 25(OH)D zarówno w chwili włą-
raka, ponieważ występuje płynna, ciągła zmiana zapa- czania do badania, jak i po suplementacji.
dalności na raka w związku z czasem obserwacji [36]. Ponadto, ponieważ istnieją różne inne z
ródła
W przypadku badania kohortowego stężenie 25(OH) witaminy D, badanie powinno wszystkie je kontro-
D w momencie włączania do badania może nie być lować. Niestety, większość RCT przeprowadzonych
stężeniem istotnym dla redukowania ryzyka wyniku do chwili obecnej nie stosowało się do tych zaleceń.
zdrowotnego. Dodatkowo, skoro stężenie 25(OH)D Kilka badań uwzględniało dobową dawkę witaminy
w surowicy zmienia się z czasem, to im jest dłuższy D wynoszącą tylko 400 IU, z którą wiążą się niewielkie
okres obserwacji, tym stwierdza się mniej korzystne korzyści zdrowotne. Mimo to kilka badań potwierdzi-
działania [36, 37]. W badaniach przekrojowych stan ło pewne wyniki z badań obserwacyjnych: odnośnie
zdrowotny może istotnie wpływać na stężenie 25(OH)D złamań [43], zapadalności na wszystkie rodzaje raka
w surowicy, na przykład dotyczy to osób niewychodzą- [44] i grypę typu A [45]. Nie wykazały tego jednak
cych z domu z powodu choroby. Mimo kilku ograniczeń zgodnie wszystkie RCT. Chociaż badania RCT dowodzą
tych badań, tworzą one główną podstawę rozumienia prawidłowości zaleceń dotyczących witaminy D, to
korzyści przyjmowania witaminy D przekładających istnieją wystarczające dowody na korzystne działania
się na liczne wyniki zdrowotne. Wyniki takich badań spożywania i/lub produkcji witaminy D przy bardzo
stają się bardziej wiarygodne w kontekście metaanaliz, ograniczonych działaniach niekorzystnych, pozwala-
7
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Wytyczne suplementacji witaminą D Paweł Płudowski et al.
Tabela 2. Przykłady badań dokumentujących związek między stężeniem 25(OH)D powyżej 30 ng/ml a optymalizacją stanu zdrowia
Table 2. Evidence of associations between serum 25(OH)D concentrations above 30 ng/ml and optimal health
Badany wynik Rodzaj badania / Projekt Badane stężenia 25(OH) Wynik Piśmiennictwo
zdrowotny D
Zapadalność na raka Metaanaliza 5 badań kliniczno- 30 ng/ml vs. 10 ng/ml OR = 0,44 Grant [46]
piersi kontrolnych dotyczących zapadalności
na raka piersi
Zapadalność na raka Metaanaliza 10 badań kliniczno- 30 ng/ml vs. 5 ng/ml OR = 0,40 Grant [4]
jelita grubego kontrolnych i kohortowych dotyczÄ…cych
zapadalności na raka jelita grubego
CVD Badanie prospektywne ze średnią 30 ng/ml vs. <15 ng/ml Dostosowany HR = 1,62 (95% CI, Anderson i wsp. [5]
okresu wynoszÄ…cÄ… 1,3 lat 1,38 1,89)
CVD Metaanaliza 9 badań prospektywnych z Najwyższe vs. najniższe A
ączne ryzyko względne = 1,86 Wang i wsp. [6]
czasem obserwacji < 10 lat, oparta na (95% CI, 1,47 2,34) incydentów
modelu z efektem zmiennym CVD
Cukrzyca typu 2 Metaanaliza 7 badań prospektywnych > 25 ng/ml vs. < 14 RR = 0,57 (95% CI, 0,43 0,76) Mitri i wsp. [8]
ng/ml
Cukrzyca typu 2 Prospektywne badanie obserwacyjne 30,1 ng/ml vs. 12,8 ng/ml HR = 0,72 (95% CI, 0,56 0,90) Pittas i wsp. [10]
ze średnią okresu obserwacji
2,7 lat u pacjentów ze stanem
przedcukrzycowym
Zaburzenia poznawcze Kobiety w podeszłym wieku (powyżej < 10 ng/ml vs. OR = 1,60 (95% CI, 1,05 2,42) Slinin i wsp. [47]
70 lat) > 30 ng/ml
Pogorszenie funkcji Kobiety w podeszłym wieku < 10 ng/ml vs. OR = 1,58 (95% CI, 1,12 2,22) Slinin i wsp. [47]
poznawczych (powyżej 70 lat); pogorszenie funkcji > 30 ng/ml dla >1-s pogorszenia funkcji
poznawczych po 2 4 latach poznawczych od średniej
Złamanie kości udowej Zbiorcza analiza RCT Najwyższe spożycie HR = 0,70 (95% CI, 0,58 0,86) Bischoff-Ferrari
witaminy D (mediana, i wsp. [43]
800 IU/dobę; rozstęp,
792 2000) vs. najniższe
Umieralność, wszystkie Metaanaliza 11 badań prospektywnych Minimalne RR ok. Ryzyko względne = 0,71 (95% CI, Zittermann i wsp.
przyczyny 30 35 ng/ml 25(OH)D vs. 0,50 0,91) [48]
najniższe 25(OH)D
Ostre, infekcje Infekcje w okresie jesieni/zimy > 38 ng/ml vs. RR = 0,51 (95% CI, 0,25 0,84) Sabetta i wsp. [49]
wirusowe dróg < 38 ng/ml
oddechowych
CVD (cardiovascular disease)  choroba sercowo-naczyniowa; OR (odds ratio)  iloraz szans; HR (hazard ratio)  hazard względny; CI (confidence interval) 
przedział ufności; RR (relative risk)  ryzyko względne
jące sądzić, że można byłoby uzyskać istotną poprawę mentacji i strategii populacyjnej w odniesieniu do wita-
ogólnego stanu zdrowia populacji po przyjęciu zaleceń miny D w Europie Środkowej. Profilaktyka niedoboru
zaproponowanych w tym dokumencie. witaminy D powinna zostać włączona do priorytetów
W tabeli 7 przedstawiono przegląd wniosków lekarzy, pracowników opieki zdrowotnej oraz twórców
z artykułów dotyczących wyników zdrowotnych od- polityki zdrowotnej. Postuluje się przyjęcie niniejszych
nośnie do funkcji stężenia 25(OH)D w surowicy lub praktycznych zaleceń dotyczących suplementacji wita-
doustnego spożycia witaminy D. Wybrano zasadniczo miną D w populacjach Europy Środkowej.
ostatnio opublikowane prace, z położeniem nacisku
na metaanalizy.
Piśmiennictwo
1. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin.
Invest. 2006; 116: 2062 2072.
Wnioski
2. Garland C.F., French C.B., Baggerly L.L., Heaney R.P. Vitamin D supple-
ment doses and serum 25-hydroxyvitamin D in the range associated
with cancer prevention. Anticancer Res. 2011; 31: 617 622.
Pilnie potrzebujemy poprawy w zakresie zaopatrzenia
3. Garland C.F., Gorham E.D., Mohr S.B., Garland F.C. Vitamin D for cancer
w witaminę D dzieci, nastolatków, osób dorosłych i osób
prevention: Global perspective. Ann. Epi. 2009; 19 (7): 468 483.
4. Grant W.B. Relation between prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D
w wieku podeszłym. Niniejszy dokument dostarcza
level and incidence of breast, colorectal, and other cancers. J. Photochem.
opracowanego konsensusu dotyczącego zaleceń suple- Photobiol. B.: Biol., 2010; 101 (2): 130 136.
8
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)
5. Anderson J.L., May H.T., Horne B.D. i wsp. for the Intermountain Heart 28. Holick M.F. Vitamin D and sunlight: strategies for cancer prevention and
Collaborative (IHC) Study Group: Relation of vitamin D deficiency other health benefits. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3 (5): 1548 1554.
to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in 29. Krzyscin J.W., Jaroslawski J., Sobolewski P.S. A mathematical model for
a general healthcare population. Am. J. Cardiol. 2010; 106 (7): 963 968. seasonal variability of vitamin D due to solar radiation. J. Photochem.
6. Wang L., Song Y., Manson J.E. i wsp. Circulating 25-hydroxy-vitamin D Photobiol. B. 2011; 105 (1): 106 112.
and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of prospective stud- 30. Mason R.S., Reichrath J. Sunlight Vitamin D and Skin Cancer. Anticancer
ies. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2012; 5 (6): 819 829. Agents Med. Chem. 2013; 13: 83 97.
31. Kavathia D., Buckley J.D., Rao D., Rybicki B., Burke R. Elevated 1,
7. Pilz S., Tomaschitz A., Marz W. i wsp. Vitamin D, cardiovascular disease
25-dihydroxyvitamin D levels are associated with protracted treatment
and mortality. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2011; 75 (5): 575 584.
8. Mitri J., Muraru M.D., Pittas A.G. Vitamin D and type 2 diabetes: a sys- in sarcoidosis. Respir. Med. 2010; 104: 564 570.
32. Schlingmann K.P., Kaufmann M., Weber S. i wsp. Mutations of CYP24A1 and
tematic review. Eur. J. Clin. Nutr. 2011; 65 (9): 1005 1015.
Idiopathic Infantile Hypercalcemia. New Engl. J. Med. 2011; 365: 410 421.
9. Khan H., Kunutsor S., Franco O.H., Chowdhury R. Vitamin D, type 2
diabetes and other metabolic outcomes: a systematic review and meta- 33. Singh R.J., Taylor R.L., Reddy G.S., Grebe S.K. C-3 epimers can account
for a significant proportion of total circulating 25-hydroxyvitamin D
analysis of prospective studies. Proc. Nutr. Soc. 2012; 30: 1 9.
in infants, complicating accurate measurement and interpretation of
10. Pittas A.G., Nelson J., Mitri J. i wsp. Diabetes Prevention Program Re-
vitamin D status. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 3055 3061.
search Group. Plasma 25-hydroxyvitamin D and progression to diabetes
34. Lensmeyer G., Poquette M., Wiebe D., Binkley N. The C-3 epimer of
in patients at risk for diabetes: an ancillary analysis in the Diabetes
25-hydroxyvitamin D3 is present in adult serum. J. Clin. Endocrinol.
Prevention Program. Diabetes Care 2012; 35 (3): 565 573.
Metab. 2012; 97: 163 168.
11. Scragg R., Sowers M., Bell C. Serum 25-hydroxyvitamin D, ethnicity, and
35. Sanders K.M., Stuart A.L., Williamson E.J. i wsp. Annual high-dose
blood pressure in the Third National Health and Nutrition Examination
oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized
Survey. Am. J. Hypertens. 2007; 20: 713 719.
controlled trial. JAMA 2010; 12; 303 (18): 1815 1822.
12. Pittas A.G., Chung M., Trikalinos T. i wsp. Systematic review: Vitamin D
36. Grant W.B. Effect of interval between serum draw and follow-up period
and cardiometabolic outcomes. Ann. Intern. Med. 2010; 152 (5): 307 314.
on relative risk of cancer incidence with respect to 25-hydroxyvitamin D
13. Burgaz A., Orsini N., Larsson S.C., Wolk A. Blood 25-hydroxyvitamin D concen-
level; implications for meta-analyses and setting vitamin D guidelines.
tration and hypertension: a meta-analysis. J. Hypertens. 2011; 29 (4): 636 645.
Dermatoendocrinol. 2011; 3 (3): 199 204.
14. Littorin B., Blom P., Schölin A. i wsp. Lower levels of plasma 25-hy-
37. Grant W.B. Effect of follow-up time on the relation between prediagnostic
droxyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type
serum 25-hydroxyitamin D and all-cause mortality rate. Dermatoendo-
1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide
crinol. 2012; 4 (2): 198 202.
Diabetes Incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia 2006; 49:
38. Grant W.B. Ecological studies of the UVB  vitamin D  cancer hypo-
2847 2852.
thesis. Anticancer Res. 2012; 32 (1): 223 236.
15. Raghuwanshi A., Joshi S.S., Christakos S. Vitamin D and multiple scle-
39. Lin S.W., Wheeler D.C., Park Y. i wsp. Prospective study of ultraviolet
rosis. J. Cell. Biochem. 2008; 105: 338 343.
radiation exposure and risk of cancer in the U.S. Int. J. Cancer 2012;
16. Pappa H.M., Gordon C.M., Saslowsky T.M. i wsp. Vitamin D status in
131 (6): E1015 1023.
children and young adults with inflammatory bowel disease. Pediatrics
40. Cannell J.J., Vieth R., Umhau J.C. i wsp. Epidemic influenza and vitamin
2006; 118: 1950 1961.
D. Epidemiol. Infect. 2006; 134 (6): 1129 1240.
17. Hyppönen E., Boucher B.J., Berry D.J. Power C: 25-hydroxyvitamin D,
41. Grant W.B. Role of solar UV irradiance and smoking in cancer as in-
IGF-1, and metabolic syndrome at 45 years of age: a cross-sectional study
ferred from cancer incidence rates by occupation in Nordic countries.
in the 1958 British Birth Cohort. Diabetes 2008; 57: 298 305.
Dermatoendocrinol. 2012; 4 (2): 203 211.
18. Boucher B.J. Is vitamin D status relevant to metabolic syndrome? Der-
42. Lappe J.M., Heaney R.P. Why randomized controlled trials of calcium
matoendocrinol 2012; 4 (2): 212 224.
and vitamin D sometimes fail. Dermatoendocrinol. 2012; 4 (2): 95 100.
19. Hewison M. Vitamin D and immune function: autocrine, paracrine or
43. Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Orav E.J. i wsp. A pooled analysis of
endocrine? Scand. J. Clin. Lab. Invest. (supl.) 2012; 243: 92 102.
vitamin D dose requirements for fracture prevention. N. Engl. J. Med.
20. Llewellyn D.J., Lang I.A., Langa K.M. i wsp. Vitamin D and risk of cogni-
2012; 367 (1): 40 49.
tive decline in elderly persons. Arch. Intern. Med. 2010; 170: 1135 1141.
44. Lappe J.M., Travers-Gustafson D., Davies K.M., Recker R.R., Heaney R.P.
21. Charzewska J., Chlebna-Sokol D., Chybicka A. i wsp. Prophylaxis of
Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of
vitamin D deficiency-Polish recommendation 2009. Endokrynol. Pol.
a randomized trial. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 85 (6): 1586 1591.
2010; 61 (2): 228 232.
45. Urashima M., Segawa T., Okazaki M., Kurihara M., Wada Y., Ida
22. Takacs I., Benko I., Toldy E. i wsp. Hungarian consensus regarding the
H. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent
role of vitamin D in the prevention and treatment of diseases. Orv. Hetil.
seasonal influenza A in schoolchildren. Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91
2012; 153 (supl.): 5 26.
(5): 1255 1260.
23. German Nutrition Society. New reference values for vitamin D. Ann.
46. Grant W.B. A review of the evidence regarding the solar ultravio-
Nutr. Metab. 2012; 60: 214 246.
let-B  vitamin D  cancer hypothesis. Standardy Med. 2012;
24. IOM (Institute of Medicine): Dietary reference intakes for calcium and
9: 610 619.
vitamin D. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
47. Slinin Y., Paudel M., Taylor B.C. i wsp. Study of Osteoporotic Fractures
25. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. i wsp. Evaluation,
Research Group: Association between serum 25(OH) vitamin D and the
treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine
risk of cognitive decline in older women. J. Gerontol. A: Biol. Sci. Med.
Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96
Sci. 2012; 67 (10): 1092 1098.
(7): 1911 1930.
48. Zittermann A., Iodice S., Pilz S., Grant W.B., Bagnardi V., Gandini S. Vitamin
26. Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J.P. i wsp. IOF position state-
D deficiency and mortality risk in the general population: A meta-analysis
ment: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos. Int.
of prospective cohort studies. Am. J. Clin. Nutr. 2012; 95 (1): 91 100.
2010; 21 (7): 1151 1154.
49. Sabetta J.R., DePetrillo P., Cipriani R.J., Smardin J., Burns L.A., Landry
27. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA): Scien-
M.L. Serum 25-hydroxyvitamin D and the incidence of acute viral re-
tific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D. EFSA
spiratory tract infections in healthy adults. PLoS One 2010; 5 (6): e11088.
Journal 2012; 10 (7): 2813: 1 45.
9
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
IS