6

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

W rozwoju kości długich istotną rolę

odgrywa poprzecznie umiejscowiona

– między trzonem a nasadą chrzęstną

– płytka wzrostu. W części przynasadowej

wyodrębnia się tzw. strefę proliferacyjną,

w obrębie której komórki podlegają licz-

nym podziałom mitotycznym. Płaszczyzna

tych podziałów jest stała, a mianowicie

prostopadła do długiej osi kości, co

powoduje, że nowo powstające komórki

chrzęstne układają się szeregowo, jedna

za drugą, zgodnie z osią kości. Produ-

kowana przez nie macierz zewnątrzko-

mórkowa tworzy charakterystyczne po-

przeczne przegrody zewnątrzkomórkowe.

Dzięki intensywnym podziałom komórek

chrzęstnych, uwarunkowany jest wzrost

chrząstki na długość, dzięki czemu nasa-

dy oddalają się od trzonu (2, 6, 7).

Za strefą proliferacji

występuje strefa wzrostu

komórek chrząstki, którą

uważa się za bardziej

efektywną dla symetrycz-

nego procesu wzrostu na

długość.

Najczęstszą przyczyną

deformacji kończyny są

zaburzenia procesu wzro-

stu w obrębie dystalnego

stożka wzrostu kości łok-

ciowej prowadzące do jego

zamknięcia. Wskutek stoż-

kowej konfiguracji krążka

wzrostu poprzeczna siła

działająca na dystalny

koniec kości łokciowej po-

woduje kompresję jednej

Osteotomia korekcyjna

kości przedramienia psów

w zaburzeniach wzrostu

kości kończyn przednich

Janusz Bieżyński

Katedra i Klinika Chirurgii AR we Wrocławiu

Deformacje dotyczące kończyn przednich psów występują przede wszystkim u ras

dużych, szybko rosnących. Przyczyną ich powstawania są przede wszystkim zaburzenia

procesów kostnienia, będące wynikiem złamań przynasadowych lub mechanicznych

urazów płytki wzrostu. Mogą się one również pojawiać w wyniku zaburzeń procesów

metabolicznych wzrastającej tkanki kostnej. Spotykane są także zaburzenia wzrostu

kości o podłożu genetycznym.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

Fot. 1. Deformacja kości promieniowej w wyniku przedwczesnego połączenia trzonowo-

nasadowego dalszego kości łokciowej prawej u 6-miesięcznego amstaffa.

fot. J. Bieżyński

7

CHIRURGIA/ORTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

strony stożka, w wyniku czego docho-

dzi do zniszczenia warstwy wzrostu

chondroblastów w strefie proliferacyj-

nej, a co za tym idzie, zahamowania

produkcji chrząstki i przedwczesnego

procesu zamknięcia strefy wzrostu.

Określa się to jako przedwczesne połą-

czenia trzonowo-nasadowe dalsze kości

łokciowej (2, 3).

Deformacje wzrostowe wynikające

z zamknięcia dystalnego stożka wzrostu

kości łokciowej należą do szczególnie

ciężkich, ponieważ stożek ten decyduje

o 75-85% wzrostu na długość kości

łokciowej.

W momencie zahamowania stożka

wzrostu kość łokciowa praktycznie prze-

staje rosnąć. Przy zachowaniu wzrostu ko-

ści promieniowej dochodzi do jej wygięcia

wskutek działania siły ciągnącej krótszej

kości łokciowej (3, 5, 6, 7), (fot.1.).

Innym procesem powodującym za-

hamowanie wzrostu kości jest tzw.

przetrwały rdzeń chrzęstny w dalszej

przynasadzie kości łokciowej. Zabu-

rzenie to również występuje u dużych,

szybko rosnących psów (zwłaszcza

dogów), (fot. 2, 3). Etiologia tego scho-

rzenia nie jest znana. Mimo obecności

chrząstki wzrostowej znajdującej się

w dalszej przynasadzie kości łokciowej

rdzeń chrzęstny może hamować wzrost

kości na długość.

Powodem zaburzeń wzrostu kości

łokciowej mogą być również przebyte

we wczesnym okresie życia (2-4 mie-

sięcy) złamania kości przedramienia

Fot. 2. Przetrwały rdzeń chrzęstny nasady dalszej kości łokciowej

powodujący zahamowanie jej wzrostu i deformację kości promie-

niowej u 5-miesięcznego doga niemieckiego.

Fot. 3. Przetrwały rdzeń chrzęstny nasady dalszej kości łokciowej

– obraz RTG.

Fot. 4. Obraz kończyny tuż po wykonanej osteotomii korekcyjnej

kości promieniowej. Porównanie z kończyną zdrową.

fot. J. Bieżyński

8

HIRURGIA/ORTOPEDIA

C

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

zarówno w obrębie trzonów, jak i na-

sad (fot. 7, 8, 9).

W ww. przypadkach dochodzi do

przednio-przyśrodkowego wygięcia

kości promieniowej i koślawości stawu

nadgarstkowego, określanego mianem

carpus vulgus.

Wyróżnia się dwie zasadnicze defor-

macje:

1. deformacja boczna (tzw. odchylenie),

2. przednie wygięcie łukowate.

Przy zaburzeniach wzrostu często

zdarza się, że głowa kości promieniowej

może wypychać kłykieć kości ramienio-

wej z bloczka kości łokciowej. Częstym

powikłaniem w tej sytuacji jest zwyrod-

nienie kostno-stawowe w stawie przed-

ramienno-nadgarstkowym, a czasami

nawet w stawie łokciowym (6).

Diagnoza zmian patologicznych w ob-

rębie kości długich oparta jest na

badaniu klinicznym i radiologicznym.

Klinicznie stwierdza się nierówną dłu-

gość kości promieniowej i łokciowej,

zniekształcenie kości promieniowej,

skręt kończyny. Zmiany mogą wyrażać

się jako koślawość kończyn – ma to

miejsce przy skróceniu kości łokciowej

– lub jako szpotawość kończyny, przy

skróceniu kości promieniowej.

W badaniu klinicznym stawów

stwierdza się nadmierny wyprost,

podwichnięcie w stawie łokciowym

i nadgarstkowym, a w szczególnych

przypadkach złamanie wyrostka łok-

ciowego.

Rokowanie jest uwarunkowane wie-

kiem pacjenta i stopniem występującej

deformacji. Najbardziej intensywny

wzrost na długość przypada pomię-

dzy czwartym a piątym miesiącem

życia, w siódmym miesiącu większość

psów osiąga właściwą długość kości,

a między dziesiątym i jedenastym

odnotowuje się koniec wzrostu kości

promieniowej i łokciowej. W związku

z tym deformacje kończyn rozwijające

się w momencie intensywnego wzrostu

są znacznie bardziej nasilone niż te,

które powstają po okresie zakończenia

wzrostu.

W momencie wystąpienia deformacji

części kostnych leczenie zachowawcze

jest niewystarczające i wymagane jest

zastosowanie leczenia operacyjnego.

U zwierząt charakteryzujących się

dużym i szybkim wzrostem metodą

z wyboru jest użycie techniki operacyj-

nej mającej na celu uwolnienie kości

promieniowej z efektu ciągnięcia, wywo-

łanego przez kość łokciową, co umożli-

wiłoby kości promieniowej dalszy wzrost

na długość. W momencie uwolnienia

kości łokciowej dochodzi do znacznego

wzrostu strony przeciwnej, czyli kości

promieniowej (1).

Przy wczesnym rozpoznaniu zaha-

mowania wzrostu kości łokciowej bez

znacznej deformacji kości promieniowej

wystarczającą i najczęściej stosowaną

techniką jest osteotomia fragmentu kości

łokciowej, polegająca na usunięciu około

2 cm części przynasadowej dalszej kości

łokciowej za pomocą piły oscylacyjnej,

piłki Gigli lub osteotomu.

Aby zapobiec ewentualnemu mosto-

waniu się dwóch końców kości łokcio-

wej, należy usunąć leżącą w szczelinie

okostną lub też umieścić wycinek tkanki

tłuszczowej, co będzie stanowiło barierę

do waskularyzacji i w konsekwencji

proliferacji osteoblastów. Tkankę tłusz-

czową pobiera się z okolicy pośladkowej,

z zachowaniem ostrożności, aby wycinek

nie uległ uszkodzeniu, co mogłoby dopro-

wadzić do jego martwicy. Wycinek tkanki

tłuszczowej umieszcza się w szczelinie

w kości łokciowej, w celu zapewnienia

jego nieruchomości należy zamknąć na

nim powięź przedramienną (1, 4, 6, 7).

Zabieg operacyjny przebiegać powinien

z zachowaniem zasad antyseptyki i asep-

tyki, jak również wskazane jest założenie

na kończynę stazy w okolicy stawu łok-

ciowego w celu ograniczenia krwawienia

śródoperacyjnego, zwłaszcza w obrębie

tkanek miękkich, pamiętając jednak,

iż prawidłowo założona staza powinna

zamknąć przepływ krwi – zarówno tętni-

czej, jak i żylnej, a czas jej stosowania nie

powinien przekraczać 60 minut.

Skuteczność leczenia uwarunkowana

jest stopniem deformacji oraz potencja-

łem wzrostu kości promieniowej.

Przeprowadzone badania sugerują,

że u psów młodych, do 5. miesiąca ży-

cia, u których stwierdzono deformację

powyżej 25 stopni, oraz u psów star-

szych, około 6,5 m. życia z deformacją

powyżej 13 stopni, tego typu zabiegi

chirurgiczne nie przynoszą zadowalają-

cych wyników i wymagają dodatkowych

ingerencji chirurgicznych (1, 4, 5, 6).

W tych przypadkach inną stosowaną

metodą leczenia jest tzw. zdecydowana

korekcja osi kości promieniowej z rów-

noczesną osteotomią kości łokciowej.

Stosuje się ją z reguły w momencie

zdiagnozowania całkowitego zakończe-

nia wzrostu kości.

Stosowane metody mają na celu ko-

rekcję ukątowania i rotacji deformacji

Fot. 5. Opatrunek ustalający po wykonanej operacji.

fot. Janusz Bieży

ński

fot. Janusz Bie

ży

ński

fot. Janusz Bie

ży

ński

fot. Janusz Bie

ży

ński

fot. J. Bieżyński

9

CHIRURGIA/ORTOPEDIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

WRZESIEŃ-PAŹDZIERNIK • 5/2004

i dążą do uzyskania maksymalnego

wyprostowania kończyny w miejscu jej

największego zgięcia. W celu umożli-

wienia odzyskania prawidłowej długości

kończyny stosowane są osteotomia sko-

śna oraz stabilizacja zewnętrzna (5, 7).

Osteotomia korekcyjna w pierwszej

fazie polega na bocznym dojściu do kości

łokciowej poprzez małe, podłużne cięcie

i dokonanie wycięcia fragmentu tejże ko-

ści według techniki opisanej uprzednio,

a następnie z dostępu przedniego dojście

do kości promieniowej.

Właściwy zabieg osteotomii korek-

cyjnej kości promieniowej zakłada dwa

warianty postępowania. Pierwszy z nich

to zastosowanie dwóch gwoździ wprowa-

dzonych równolegle jeden do stawu nad-

garstkowego, drugi do stawu łokciowego,

co ułatwia przeprowadzenie osteotomii

i repozycję kości (ryc. 1).

Drugi z nich zakłada za stosowanie

dwóch gwoździ, wprowadzonych w spo-

sób opisany powyżej, oraz dodatkowo

stabilizacji zewnętrznej mającej na celu

utrzymanie osi kończyny, po wycięciu

klina w kości promieniowej (6).

Tak wprowadzone gwoździe pomoc-

ne są w ocenie właściwej korekcji osi

długiej kości. Osteotomia powinna być

wykonywana w miejscu największej

deformacji kości promieniowej i rów-

nolegle do stawu nadgarstkowego.

Wycięcie tak wyznaczonego klina po-

zwala na skorygowanie wygięcia przy-

środkowego. Łukowatość przednią oraz

rotację zewnętrzną koryguje się ręcznie

poprzez sprawdzenie zgodności zgięcia

łokcia i nadgarstka. Następnym etapem

zabiegu jest stabilizacja kości, tu zasto-

sowanie znajduje szew kostny z drutu,

klamra lub osteosynteza zewnętrzna (6,

7). Z wyjątkiem stabilizacji zewnętrznej

pozostałe techniki wymagają zastoso-

wania opatrunku unieruchamiającego

(gipsowego, syntetycznego) (fot. 5).

Osteotomia klinowa zapewnia szero-

ką, płaską powierzchnię kontaktową

dla fragmentów kości, co przyspiesza

procesy naprawcze tkanki kostnej, jak

również zapewnia stabilność operowanej

kończyny. Osteotomia klinowa, choć nie

zwiększa długości anatomicznej kończy-

ny, to jednak jej efektem jest zwiększenie

funkcjonalności kończyny.

W większości operowanych przypad-

ków obserwuje się powrót do prawidłowej

funkcji kończyny, jedynie przy daleko

posuniętych zmianach zwyrodnienio-

wych w obrębie stawu nadgarstkowego

rokowanie jest ostrożne.



Piśmiennictwo

1. Dieterich H.F., Repair of radius curvus in

a two-stage surgical procedure, J. Am. Anim.
Hosp. Assoc. 1974.

2. Fox S.M., Premature closure of the distal, radial

and ulnar physes in the dog. Part I. Pathogene-
sis and Diagnosis. Part II. Treatment, Comp.
Cont. Ed. 1984.

3. Olson N.C., Brinker W.O., Carrig C.B., Prema-

ture closure of the distal radial physis in two
dogs., J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1980.

4. Rudy R.L., Corrective osteotomy for angular

deformities, Vet Clin Narth Am,1971.

5. Shields Henney L.H., Gambardella P.C., Pre-

mature closure of the ulnar physis in the dog:
A retrospective clinical study, J. Am. Anim.
Hosp. Assoc. 1989.

6. Slatter D., Texbook of small animal surgery 2,

3 ed., vol.II.

7. Vandewater A., Olmstead M.L., Premature

closure of the distal radial physis in the dog:
A review of eleven cases., Vet. Surg. 1983.

dr n. wet. Janusz Bieżyński

Katedra i Klinika Chirurgii AR

50-366 Wrocław

pl. Grunwaldzki 51

Ryc. 1. A. wprowadzenie gwoździ w osteotomii klinowej do kości promieniowej, B. wycięcie klina, C. korekta

osi kości promieniowej i uzyskanie kontaktu między odłamami

(za „Textbook of Small Animal Surgery”, Douglas Slatter).

Fot. 6. Pacjent 4 tygodnie po zabiegu, po zdjęciu opatrunku

ustalającego pozostał tylko opatrunek miękki. Widoczna prawidłowa

oś kończyny.

Fot. 7, 8. Przedwczesne zamknięcie dalszej płytki wzrostu kości

łokciowej z deformacją kości promieniowej u 7-miesięcznego

boksera powstałej w wyniku wcześniejszego (operowanego w wieku

3,5 miesiąca) złamania kk. przedramienia.

Fot. 9. Obraz RTG pacjenta z fot. 7. i 8.

fot. J. Bieżyński

fot. J. Bieżyński