SEDACJA I ANALGEZJA

W ANESTEZJOLOGII

MARIA WUJTEWICZ

KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII AMG

SALA

OPERACYJNA

Znieczulenie

ogólne

Znieczulenie

przewodowe

Monitorowany nadzór

anestezjologiczny

MNA

POZA SALĄ OPERACYJNĄ

SEDACJA I ANALGEZJA

Zadaniem sedacji jest:

1. Zapewnienie choremu odprężenia i

poprawy samopoczucia, ale nie koniecznie
całkowite pozbawienie chorego świadomości

2. Umożliwienie choremu współpracy w czasie

diagnostycznych i leczniczych czynności

3. Ograniczenie reakcji stresowej

SEDACJA I ANALGEZJA

•

najczęściej stosowanymi lekami są benzodiazepiny i
opioidy

•

benzodiazepiny nie działają p/bólowo i nie mogą być
stosowane pojedynczo u chorych, u których ból jest
jedną z przyczyn stanu lękowego, zastosowane
mogą powodować dysforię pogłębiającą stan lękowy.

•

opioidy powodują znacznego stopnia sedację i mogą
być stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami

STOPNIE GŁĘBOKOŚCI SEDACJI

1.Płytka sedacja (sedacja bez

zniesienia świadomości)

• Jest techniką, w której stosowany lek lub leki

powodują depresję CUN (uspokojenie),
podczas której zachowany jest kontakt
słowny z pacjentem

STOPNIE GŁĘBOKOŚCI SEDACJI

2. Głęboka sedacja

•

Pacjent zasypia, nie reaguje na słowne

polecenia lub bodźce fizyczne, ale zachowane

są odruchy obronne (połykanie, kaszel

)

3.

Dalsze pogłębianie sedacji  anestezja

•

Przestają funkcjonować odruchy obronne

ZAGROŻENIA ZWIĄZANE Z

SEDACJĄ

• Zanik odruchów obronnych z górnych

dróg oddechowych

• Zamknięcie górnych dróg oddechowych
• Upośledzenie oddychania
• Zatrzymanie krążenia

WSKAZANIA DO SEDACJI ZE STRONY

PACJENTA

• duży lęk
• dyskomfort
• klaustrofobia
• przedłużające się procedury

WSKAZANIA DO SEDACJI ZE STRONY

OPERATORA

• dzieci
• osoby nie współpracujące
• zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne

związane z bólem

SEDACJA I ANALGEZJA U DZIECI

• najważniejszym celem jest wyeliminowanie

strachu i stworzenie warunków dla
wykonania zabiegu.

• dziecko ma być rozluźnione i ma reagować

na bodźce, ale ma nie pamiętać zabiegu lub
bolesnego badania.

• sedację płytką może wykonywać każdy

lekarz pediatra,

ale musi znać zasady prowadzenia

resucytacji krążeniowo-oddechowej

• sedacja głęboka wymaga działania

anestezjologa

ZABIEGI I SYTUACJE, W CZASIE

KTÓRYCH MOŻE BYĆ STOSOWANA

SEDACJA PŁYTKA



Nieinwazyjne badania diagnostyczne (TK.
badanie okulistyczne,USG)



Badania endoskopowe



Drobne zabiegi (punkcja szpiku, punkcja
lędźwiowa, zmiana opatrunku, bolesne
badanie)

ZASADY PROWADZENIA PŁYTKIEJ

SEDACJI

• Źródło tlenu
• Ssak
• Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i

ustno-gardłowe

• Kaniule dożylne, cewniki do odsysania)
• Worek samorozprężalny
• Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji

PRZYGOTOWANIE DZIECKA DO

PŁYTKIEJ SEDACJI ORAZ OCENA

RYZYKA

• 4-6godz. na czczo (czyste płyny w małej

objętości do 2 godz. przed sedacją)

• Ryzyko zwiększają:



wiek < 1 r.ż.



współistniejące choroby

Przy podwyższonym ryzyku sedację

płytką powinien wykonać

anestezjolog

MNA

– anestezjolog sprawuje

specjalistyczny nadzór nad chorymi

poddawanymi planowym zabiegom

Czujność anestezjologa podczas MNA

powinna być taka sama, lub nawet

większa niż w innych rodzajach

znieczulenia.

MONITOROWANIE PRZEBIEGU

SEDACJI



Monitorowanie stanu klinicznego (częstość
oddechów, kolor skóry i śluzówek )



Pomiar ciśnienia systemowego



Pulsoksymetria



Ciągły zapis EKG

Stała obecność wyszkolonego

personelu !

PULSOKSYMETRIA – ZASADA

DZIAŁANIA

Spektrofotometr absorpcyjny spełniający

równocześnie rolę pletyzmografu i

oksymetru

Założenie:

w warunkach fizjologicznych Hb

występuje jako utlenowana i zredukowana.

o

Diody emitują światło o dwóch różnych
długościach fal (660nm i 940 nm)

PULSOKSYMETRIA – ZASADA

DZIAŁANIA

o

Oksyhemoglobina absorbuje mniej światła w
zakresie czerwonym (660nm) a więcej w
podczerwonym (940nm) w porównani z Hb
zredukowana.

o

Zależność między absorpcją w czerwonym i
podczerwonym zakresie określa Sa0

2

(pomiar uwzględnia metHb i COHb).

PULSOKSYMETRIA – ZALETY

o

Nieinwazyjna metoda ciągłego pomiaru

o

Rejestruje światło przechodzące jedynie
przez pulsujące naczynia

o

Nie wymaga kalibracji

PULSOKSYMETRIA – ZALETY

o

Nie nagrzewa skóry

o

Niewielki błąd pomiaru

o

Czujnik może w jednym miejscu pozostawać
długo

PULSOKSYMETRIA –

OGRANICZENIE

o

Brak dostatecznej pulsacji

o

Zbyt mała ilość hemoglobiny

o

Podwyższone stężenia karboksy- i
methemoglobiny

MONITOROWANIE GŁĘBOKOŚCI

SEDACJI



Nie ma obiektywnej miary natężenia lęku
ani stopnia sedacji



Metody aparaturowe, które znalazły
zastosowanie do oceny sedacji to:

- BIS – indeks bispektralny

- Entropia

BIS – indeks bispektralny



Przedstawia srednią wartość
subparametrów aktywności bioelektrycznej
mózgu



Obejmuje dane analizy bispektralnej i
konwencjonalnej ( częstotliwość/moc
analizy EEG)



Jest bezwzględną liczbą w skali 0-100

BIS

skala

Stan kliniczny

100

stan czuwania
zachowana pamięć

65-80

sedacja

40-65

znieczulenie ogólne

< 40

śpiączka

0

zanik czynności bioelektrycznej
kory mózgowej

Entropia



nowy parametr monitorowania głębokości

znieczulenia.



odbiera dane z EEG i FEMG i przetwarza
je

matematycznie.

MONITOROWANIE GŁĘBOKOŚCI

SEDACJI



Skale subiektywnej oceny głębokości sedacji
(ocenia obserwator) np. skala Ramsay’a

Faza eksperymentalna i kliniczna



Komputerowa analiza zapisu eeg



Słuchowe potencjały wywołane

Skala Ramsay’a

1.

Niespokojny i pobudzony

2.

Współpracujący, zorientowany i

spokojny

3.

Reagujący na polecenia słowne

4.

Reagujący na lekkie bodźce fizyczne

5.

Reagujący tylko na silne bodźce

bólowe

6.

Nie reagujący na silne bodźce bólowe

Kiedy zastosować nadzór z

użyciem monitorowania oraz

sedacji i analgezji ?

A.

Zabiegi wymagajace sedacji w połączeniu ze
znieczuleniem przewodowym

SEDACJA + ZNIESIENIE BÓLU =

ANALGOSEDACJA

(SEDOANALGEZJA)

B.

Zabiegi wymagajace sedacji bez

znieczulenia przewodowego ( diagnostyka
obrazowa)

SEDACJA + ZNIECZULENIE

POWIERZCHNIOWE

•

Endoskopia górnego odcinka przewodu
pokarmowego

•

Endoskopia dolnego odcinka przewodu
pokarmowego

•

Fiberobronchoskopia

•

Litotrypsja

•

Zabiegi związane z zapładnianiem „in vitro”

•

Radiodiagnostyka (szczególnie dzieci)

•

Radioterapia

SEDACJA + ZN. NASIĘKOWE LUB ODCINKOWE

BLOKADY

•

Implantacje stymulatora serca

•

Implantacje cewników naczyniowych i filtrów

•

Angiografia

•

Zabiegi stomatologiczne

•

Zabiegi okulistyczne (zaćma)

•

Zabiegi laryngologiczne (polipectomia)

•

Artroskopia, małe zabiegi ortopedyczne

•

Zabiegi chirurgii plastycznej (lifting)

•

Zabiegi urologiczne (obrzezanie,wazektomia,
orchidopeksja)

•

Małe zabiegi ginekologiczne

Sedacja + blokada centralna

•

Cystoskopia, resekcja przezcewkowa

•

Artroskopia dużych stawów, ortopedia

•

Większe zabiegi ginekologiczne

•

Przepuklina, żylaki odbytu

LEKI STOSOWANE PODCZAS

SEDACJI

A.

Uspokajające i nasenne

B.

Anestetyczne

C.

Analgetyczne

D.

Leki stymulujące receptor 

2

LEKI STOSOWANE PODCZAS

SEDACJI

A.

Uspokajające i nasenne

nazwa leku

dawka

(

pojedyncza)

wlew

Tiopental

50-150 mg

Metoheksita

l

10-20 mg

20-60g/kg

mc./min.

Propofol

25-100 mg

25-75g/kg

mc./min.

Midazolam

2,5-7,5 mg

1-2g/kg

mc./min.

Diazepam
Lorazepam

5-10 mg

LEKI STOSOWANE PODCZAS

SEDACJI

B.

Anestetyczne

nazwa leku

dawka

(

pojedyncza)

wlew

Ketamina

20-40 mg

5-15g/kg mc./min.

LEKI STOSOWANE

PODCZAS SEDACJI

C.

Analgetyczne

nazwa

leku

dawka

(

pojedyncza)

wlew

Fentanyl

25-50 g

Alfentanyl 0,25-0,75

mg

0,5-1g/kg mc./min.

Remifenta

nyl

12,5-25 g 0,025-0,15g/kg

mc./min.

Metamizol
Paracetam
ol

LEKI STOSOWANE

PODCZAS SEDACJI

Leki stymulujące

receptor 

2

 Klonidyna

- działanie uspokajajace,

zmniejszajace

tachykardię, obniżajace ciśnienie
tętnicze – doustnie

300mg w premedykacji

 Deksmedetomidyna (precedex)

- działanie

sedatywne i

analgetyczne, często bradykardia

POŁĄCZENIE LEKÓW

o Ketamina, midazolam (ewentualnie
alfentanyl)

o Midazolam, propofol (ewentualnie fentanyl
lub alfentanyl)

o Midazolam, remifentanyl
o Midazolam, propofol, remifentanyl

Leki antagonistyczne:

1. Flumazenil

(anexate)- odwraca działanie

bezodwuazepin (0,5-1mg)

2. Nalokson

(narcan) – antagonizuje

działanie opioidów

(0,1 –0,4 mg)

MONITOROWANIE BÓLU



Skale intensywności bólu stosowane są
do oceny skuteczności dawkowania
analgetyków



Najczęściej stosowana jest skala VAS



Nie ma dowodów potwierdzających
przewagę którejkolwiek ze skal

SKALA PRZYMIOTNIKOWA

( ARS)

Adjective Rating Scale

bez

ból

u

łagodn

y ból

umiarkowa

nyból

siln

y

ból

bardz

o

silny

ból

ból nie do

wytrzyma

nia

SKALA LICZBOWA ( NRS)

Numerical Rating Scale

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

WZROKOWA SKALA ANALOGOWA

( VAS)

Visual Analog Scale

bez

ból

u

Ból nie do

wytrzyma

nia

SEDACJA KONTROLOWANA PRZEZ PACJENTA

(PCS)

Leki:

midazolam, propofol, alfentanyl lub

ich

kombinacje

Korzyści:

pozytywny efekt

psychologiczny

wywołany udziałem pacjenta w procesie

sedacji