13.10.2004 Rat. med. [CP]
Analgezja i sedacja w oddziale ratunkowym
Analgezja
Ból - nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne odczucie towarzyszące już istniejącemu lub potencjalnie zagrażającemu uszkodzeniu tkanek bądź też jedynie opisywanie w kategoriach takiego uszkodzenia
Podstawowe zasady leczenia bólu:
bezpieczeństwo - każda metoda leczenia bólu musi być stosowana we właściwy sposób, a jej efekt nie może nieść zagrożenia dla pacejnta
szybkość działania - środki p/bólowe powinny szybko przynosić ukojenie bólu
łatwość zastosowania - metody leczenia bólu muszą być dostosowane do umiejętności personelu i wyposażenia oddziału
Cechy dobrego leku p/bólowego:
skuteczność w usówaniu bólu
szybkie wystąpienie działania
bezpieczeństwo stosowania (siła zależna od dawki, minimalny wpływ na krążenie i oddychanie)
możliwość odwrócenia działąnia (antagoniści)
brak bólu przy podawaniu
Leki p/bólowe
agoniści receptorów opiatowych
opiaty i opioidy - zajmują czołowe miejsce spośród leków stosowanych w celu zniesienia bólu o średnim i dużym nasileniu
efekt zniesienia bólu wywierają poprzez wiązanie się ze specyficznymi receptorami w mózgu i rdzeniu przedłużonym
działanie leków opioidowych
OUN
analgezja
sedacja (uspokojenie)
euforia
nudności i wymioty
zwężenie źrenic
depresja oddechowa
zwolnienie częstości oddechów
częstość nie zmieniona
układ oddechowy
działanie p/kaszlowe
kurcz oskrzeli u pacjentów podatnych
układ krążenia
rozszerzenie żył obwodowych
bradykardia w wyniku pobudzenia nerwu błędnego
przewód pokarmowy
zmniejuszenie perystaltyki powodujące
zaparcia
opóźnienie opróżniania żółądka
skurcz zwieraczy
układ moczowy
wzrost napięcia zwieraczy i zatrzymanie moczu
skóra
świąd
ukła wydzielania wewnętrznego
uwalnianie ADH i katecholamin
ADH: hormon antydiuretyczny, wazopresyna
Czyści agoniści receptorów opiatowych
morfina - skuteczna w:
bólach trzewnych
ostrych bólach pourazowych
bólu i stanie lękowym w przebiegu zawału mięśnia sercowego
niewydolności lewokomorowej serca
fentanyl - syntetyczny opioid
100 x silniejszy od morfiny
bardzo szybki początek i krótki czas działąnia, silna depresja układu oddechowego
nie wpływa na układ krążenia
wywołuje słabą sedację i nie działa euforyzująco
petydyna (dolargan)
10 x słabsza od morfiny
bezpośrednio depresyjnie wpływa na kurczliwość serca
może przyspieszać rytm serca
słabiej od morfiny podnosi ciśnienie w drogach żółciowych
metadon - syntetyczny opioid o sile morfiny i znacznie dłuższym czasie działania
tramadol (tramal)
syntetyczny agonista receptorów opiatowych
inne mechanizmy działania (efekt p/bólowy)
hamowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu hamowania bólu na poziomie rdzenia
działąnie: uspokajające, p/kaszlowe, nie wywołuje zaparć, minimalnie wpływa na układ krążenia
im, iv, tab.,
częściowi agoniści receptorów opiatowych
syntetyczne opioidy, mniejsze ryzyko wywołania sepresji oddychania
butorfanol (posnosi opór naczyń systemowych)
buprenorfina:
działa szybko po podaniu podjęzykowum (= iv)
największa wada - skutków przedawkowania w tym też depresji oddychania nie można odwrócić naloksonem
Nalokson: (narcan)
antagonista wszystkich receptorów opioidowych, odwracający działanie wszystkich agonistów na poziomie OUN
niesteroidowe leki p/zapalne
działąją p/ bólowo, p/gorączkowo, p/zapalnie,
nie wywołują sedacji, uzależnienia ani tolerancji
nie powodują depresji oddychoania
nie wpływają na funkcję pęcherza moczowego i jelit
Mechanizm działania
hamują syntezę prostaglandyn przez blokowanie enzymu cyklooksygenazy (synteazy prostaglandynowej)
działają p/bólowo na poziomie obwodowym, centralnym poprzez zmniejszenie dopływu informacji nocyceptywnej do rdzenia kręgowego
efekty uboczne - związane z hamowaniem syntezy prostaglandyn
niejszenie agregacji płytek krwi, któ®e może nasilać krwawienie
uszkodzenie śluzówki żółądka z powstałych owrzodzeń i krwawień
kurcz oskrzeli zwłaszcza u osób z alergią lub atopią (nadwrażliwość)
spadek przepływu nerkowego (niewydolność nerek)
Cyklooksygenaza
konstytutywna (COX-1) - odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerkach
indukowalna (COX-2) - odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia
Preparaty:
kwas acetylosalicylowy (aspiryna, polopiryna, acard, upsarin)
ketoprofen (ketonal, profenid, fastum)
naproksen (pochodna kwasu propionowego, naproxen, apo-naproxen, aleve)
metamizol (pochodna pirazolonu, pyralgin - uwaga na uczulenie!)
ibuprofen (pochodna kwasu propionowego, ibuprofen, ibuprom, nurofen, advil)
diklofenol - pochodna kwasu aminofenylooctowego (diclac, apo-diclo, cetaflam, dicloberl)
kwas mefenamowy (mefacit, uszkadza żółądek)
leki po jedzeniu, nie naczczo
przy uczuleniu:
adrenalina
sterydy
hydrokortyzol
wapno
clemastin
fenazolina
Paracetamol
aktywny metabolit fenacetyna
działa p/bólowo, p/gorączkowo bez komponenty p/zapalnej
działanie p/gorączkowe i p/bólowe - wynik hamowania prostaglandyn w OUN poprzez blokowanie cyklooksygenazy kwasu arachidonowego
nie uszkadza błony śluzowej żołądka
nie hamuje agregacji płytek krwi i krzepnięcia
przy przedawkowaniu podaje się ACC
Ketamina
anestetyk służący do wywołąnia tzw anestezji dysocjacyjnej, jest to rodzaj stanu kataleptycznego w którym pacjent traci kontakt z otoczeniem i towarzyszy temu znaczna analgezja i amnezja (dawka anestetyczna 1-2 mg/kg)
znalazła także zastosowanie jako skuteczny środek p/bólowy, kiedy podaje się w dawce nie wywołującej anestezji 0,1-0,5 mg/kg
nie powoduje depresji oddechowej, rozszerza oskrzela, przyspiesza rytm serca, podnosi ciśnienie tętnicze
zwiększa przepływ wieńcowy i mózgowy
wzmaga wydzielanie gruczołów ślinowych i śluzowych
można podawać im 5-12 mg/kg
nie wolno stosować w przypadku:
choroby wieńcowej
stenozy aortalnej lub mitralnej
nadczynności tarcycy
pęknięciu macicy
epilepsji
nadciśnienia
guza chromochłonnego
urazu gałki ocznej
wypadnięcia pępowiny
schorzeń psychicznych
Podtlenek azotu
stosowany w mieszaninie 1:1 z tlenem (Entonox) do autoanalgezji
działanie uboczne: właściwości teratogenne, szkodliwy wpływ na szpik
przeciwwskazania:
odma płucna, POCHP
choroba dekompresyjna
urazy głowy, zab świadomości
Sedacja
Sedacja - farmakologiczne uspokojenie pacjenta
Metody sedacji
płytka sedacja/ analgosedacja - polega na silnym uspokojenu pacjenta z zachowaniem odruchów np. kaszlu, i kontaktu słownego
głęboka sedacja:
wyłącznie świadomośc chorego i zniesienie odruchów obronnych często ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych
zastosowanie: intubacja dotchawicza, kardiowersja elektryczna
sedacja dysocjacyjna
stan w którym znajduje się pacjent otrzymujący małe dawki ketaminy, które zapewniają (droga iv, im lub obiema)
analgezję
amnezję
współpracę
szybkie uspokojenie czyli szybka trankwilizacja
polega na skutecznym dokonanym w krótkim czasie, farmakologicznym uspokojeniu silnie pobudzonego lub agresywnego wręcz niebezpiecznego pacjenta
podstawowe leki: benzodwuazepiny i neuroleptyki - leki p/psychotyczne
Leki stosowane w sedacji
benzodwuazepiny
działanie:
p/lękowe, uspokajające, nasenne
p/drgawkowe
zmniejszające napięcie m szkieletowych
wywołują niepamięć
nie powodują analgezji
benzodwuazepiny:
diazepam (relanium) - ma najdłuższy czas działania T ½ wynosi 30-56 godzin, najsłabiej z tej grupy działa amnestycznie
lorazepam (lorafem) - średnio, długo działający T1/2 wynosi 9-19 godzin
nidazolam - najkrótszy czas działania T1/2 wynosi 1,5-2,5 godzin
barbiturany - przydatne do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego bądź sedacji barzo niespokojnych pacjentów, którzy nie reagują bądź reagują opacznie na standardowe dawki BDA
bezwzględnie p/wskazane:
porfiria
zawał mięśnia sercowego
napady dychawicy oskrzelowej
przykład leku: tiopental
etomidat (hypnomidat) - pochodna imidazolu o krótkotrwałym działaniu
główna zaleta: minimalnie wopływa na układ krążenia
zastosowanie: wprowadzenie do głębokiej sedacji przed kardiowersją lub intubacją dotchawiczą
ketamina
neuroleptyki - są to leki p/psychotyczne zwane też „dużymi trankwilizatorami”, ich zadaniem jest znoszenie lub zmniejszenie nasilenia objawów psychozy przebiegającej często z dużym pobudzeniem
podział na 3 grupy:
słabo działające
chlorpromazyna (fenactil)
promazyna (promazin)
o średniej sile działania
perazyna (pernazyna)
silnie działające
haloperidol, perfenazyna (trilafon)
1