SEDACJA I ANALGEZJA

MARIA WUJTEWICZ

KATEDRA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ

TERAPII AMG

SALA OPERACYJNA

Znieczulenie

ogólne

Znieczulenie

przewodowe

Monitorowany nadzór

anestezjologiczny

MNA

POZA SALĄ OPERACYJNĄ

Sedacja

1. jest postępowaniem zapewniającym choremu

odprężenie i poprawę samopoczucia

2. nie musi pozbawiać chorego świadomości

3. najczęściej stosowanymi lekami są

benzodiazepiny i opioidy

4. opioidy powodują znacznego stopnia sedację

i mogą być stosowane pojedynczo lub z
benzodiazepinami

5. benzodiazepiny nie działają p/bólowo i nie

mogą być stosowane pojedynczo u chorych,
u których ból jest jedną z przyczyn stanu
lękowego, zastosowane mogą powodować
dysforię pogłębiającą stan lękowy.

Głębokość sedacji

1. Płytka sedacja

• Utrzymywany kontakt słowny z otoczeniem

„conscious sedation”

• „Conscious sedation” jest techniką, w której

stosowany lek lub leki powodują depresję CUN,
podczas której zachowany jest kontakt słowny
pacjenta

2. Głęboka sedacja

• Pacjent zasypia, ale zachowane są odruchy obronne

(połykanie, kaszel)

3. Dalsze pogłębianie sedacji  anestezja

• Przestają funkcjonować odruchy obronne

Zagrożenia związane z

sedacją

• Zanik odruchów obronnych z górnych

dróg oddechowych

• Zamknięcie górnych dróg oddechowych
• Upośledzenie oddychania
• Zatrzymanie krążenia

Wskazania do sedacji ze strony

pacjenta

• duży lęk
• dyskomfort
• klaustrofobia
• przedłużające się procedury

Wskazania do sedacji ze strony

operatora

• dzieci
• osoby nie współpracujące
• zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne

związane z bólem

Cele płytkiej sedacji

• Pacjent rozluźniony, reagujący na bodźce
• Niepamięć następcza ( pacjent nie pamięta

zabiegu lub bolesnego badania)

DZIECI

• Sedację płytką może wykonywać każdy

lekarz pediatra

• Znajomość resucytacji krążeniowo-

oddechowej

• Sedacja głęboka wymaga działania

anestezjologa

Zasady prowadzenia płytkiej

sedacji

• Źródło tlenu
• Ssak
• Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i

ustno-gardłowe

• Kaniule dożylne, cewniki do odsysania)
• Worek samorozprężalny
• Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji

Przygotowanie dziecka do płytkiej

sedacji

oraz ocena ryzyka

• 4-6godz. na czczo (czyste płyny w małej

objętości do 2 godz. przed sedacją)

• Ryzyko zwiększają:



wiek < 1 r.ż.



współistniejące choroby

Przy podwyższonym ryzyku sedację

płytką powinien wykonać anestezjolog

MNA –

anestezjolog sprawuje

specjalistyczny nadzór nad chorymi

poddawanymi planowym zabiegom

Czujność anestezjologa podczas MNA

powinna być taka sama, lub nawet

większa niż w innych rodzajach

znieczulenia.

Monitorowanie przebiegu sedacji



Monitorowanie stanu klinicznego (częstość
oddechów, kolor skóry i śluzówek )



Pomiar ciśnienia systemowego



Pulsoksymetria



Ciągły zapis EKG

Stała obecność wyszkolonego

personelu !

Pulsoksymetria –

zasada działania

Spektrofotometr absorpcyjny spełniający

równocześnie rolę pletyzmografu i

oksymetru

Założenie:

w warunkach fizjologicznych Hb

występuje jako utlenowana i zredukowana.

o

Diody emitują światło o dwóch różnych długościach
fal (660nm i 940 nm)

o

Oksyhemoglobina absorbuje mniej światła w
zakresie czerwonym (660nm) a więcej w
podczerwonym (940nm) niż Hb zredukowana.

o

Zależność między absorpcją w czerwonym i
podczerwonym zakresie określa Sa

2

(pomiar

uwzględnia metHb i COHb).

Pulsoksymetria –

zalety

o

Nieinwazyjna metoda ciągłego pomiaru

o

Rejestruje światło przechodzące jedynie
przez pulsujące naczynia

o

Nie wymaga kalibracji

o

Nie nagrzewa skóry

o

Niewielki błąd pomiaru

o

Czujnik może w jednym miejscu
pozostawać długo

Pulsoksymetria –

ograniczenie

o

Brak dostatecznej pulsacji

o

Zbyt mała ilość hemoglobiny

o

Podwyższone stężenia karboksy- i
methemoglobiny

Monitorowanie głębokości

sedacji



Nie ma obiektywnej miary natężenia lęku
ani stopnia sedacji, można zastosować : BIS
i entropię ( nowy parametr monitorowania
głębokości znieczulenia)



Skale subiektywnej oceny głębokości sedacji
(ocenia obserwator) np. skala Ramsay’a

Faza eksperymentalna i kliniczna



Komputerowa analiza zapisu eeg



Słuchowe potencjały wywołane

Skala Ramsay’a

1.

Niespokojny lub pobudzony

2.

Współpracujący, zorientowany i

spokojny

3.

Senny, spełniający polecenia

4.

Śpiący, leniwie reagujący na bodźce

fizyczne

5.

Głęboko śpiący, bez reakcji na bodźce

BIS – indeks bispektralny



Przedstawia srednią wartość
subparametrów aktywności bioelektrycznej
mózgu



Obejmuje dane analizy bispektralnej i
konwencjonalnej ( częstotliwość/moc
analizy EEG)



Jest bezwzględną liczbą w skali 0-100

BIS

skala

Stan kliniczny

100

stan czuwania
zachowana pamięć

65-80

sedacja

40-65

znieczulenie ogólne

< 40

śpiączka

0

zanik czynności bioelektrycznej

kory mózgowej

Kiedy zastosować nadzór z użyciem

monitorowania oraz sedacji i

analgezji

A.

Zabiegi wymagajace sedacji w połączeniu ze
znieczuleniem przewodowym

SEDACJA + ZNIESIENIE BÓLU =

SEDOANALGEZJA

B.

Zabiegi wymagajace sedacji bez

znieczulenia przewodowego ( diagnostyka
obrazowa)

Sedacja + znieczulenie

powierzchniowe

•

Endoskopia górnego odcinka przewodu
pokarmowego

•

Endoskopia dolnego odcinka przewodu
pokarmowego

•

Fiberobronchoskopia

•

Litotrypsja

•

Zabiegi związane z zapładnianiem „in vitro”

•

Radiodiagnostyka (szczególnie dzieci)

•

Radioterapia

Sedacja + zn. nasiękowe lub odcinkowe

blokady

•

Implantacje stymulatora serca

•

Implantacje cewników naczyniowych i filtrów

•

Angiografia

•

Zabiegi stomatologiczne

•

Zabiegi okulistyczne (zaćma)

•

Zabiegi laryngologiczne (polipectomia)

•

Artroskopia, małe zabiegi ortopedyczne

•

Zabiegi chirurgii plastycznej (lifting)

•

Zabiegi urologiczne (obrzezanie,wazektomia,
orchidopeksja)

•

Małe zabiegi ginekologiczne

Sedacja + blokada centralna

znieczulenie zewnątrzoponowe i

podpajęczynówkowe

•

Cystoskopia, resekcja przezcewkowa

•

Artroskopia dużych stawów, ortopedia

•

Większe zabiegi ginekologiczne

•

Przepuklina, żylaki odbytu

Leki stosowane podczas sedacji

A.

Uspokajające i nasenne

B.

Anestetyczne

C.

Analgetyczne

D.

Leki stymulujące receptor 

2

Leki stosowane podczas sedacji

A.

Uspokajające i nasenne

nazwa leku

dawka

(

pojedyncza)

wlew

Tiopental

50-150 mg

Metoheksital 10-20 mg

20-60g/kg

mc./min.

Propofol

25-100 mg

25-75g/kg

mc./min.

Midazolam

2,5-7,5 mg

1-2g/kg mc./min.

Diazepam

5-10 mg

Leki stosowane podczas

sedacji

B.

Anestetyczne

nazwa leku

dawka

(

pojedyncza)

wlew

Ketamina

20-40 mg

5-15g/kg mc./min.

Leki stosowane podczas

sedacji

C.

Analgetyczne

nazwa

leku

dawka

(

pojedyncza)

wlew

Fentanyl

25-50 g

Alfentanyl 0,25-0,75

mg

0,5-1g/kg mc./min.

Remifenta

nyl

12,5-25 g 0,025-0,15g/kg

mc./min.

Nalbufina 5-15 mg
Ketorolak 15-30 mg

Leki stosowane podczas

sedacji

Leki stymulujące receptor



2

 Klonidyna

- działanie uspokajajace,

zmniejszajace

tachykardię, obniżajace ciśnienie
tętnicze – doustnie

300mg w premedykacji

 Deksmedetomidyna (precedex)

- działanie

sedatywne i

analgetyczne, często bradykardia

Połączenie leków

o Ketamina, midazolam (ewentualnie
alfentanyl)

o Midazolam, propofol (ewentualnie fentanyl
lub alfentanyl)

o Midazolam, remifentanyl
o Midazolam, propofol, remifentanyl

Leki antagonistyczne:

1. Flumazenil

(anexate)- odwraca działanie

bezodwuazepin (0,5-1mg)

2. Nalokson

(narcan) – antagonizuje

działanie opioidów

(0,1 –0,4 mg)

Monitorowanie bólu



Skale intensywności bólu stosowane są
do oceny skuteczności dawkowania
analgetyków



Najczęściej stosowana jest skala VAS



Nie ma dowodów potwierdzających
przewagę którejkolwiek ze skal

Skala przymiotnikowa ( ARS)

Adjective Rating Scale

bez

ból

u

łagodn

y ból

umiarkowa

nyból

siln

y

ból

bardz

o

silny

ból

ból nie do

wytrzyma

nia

Skala liczbowa ( NRS)

Numerical Rating Scale

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Wzrokowa skala analogowa

( VAS)

Visual Analog Scale

bez

ból

u

Ból nie do

wytrzyma

nia

Sedacja kontrolowana przez

pacjenta (PCS)

Leki:

midazolam, propofol, alfentanyl lub

ich

kombinacje

Korzyści:

pozytywny efekt

psychologiczny

wywołany udziałem pacjenta w procesie

sedacji