Określenie stopnia

zaawansowania klinicznego

raka jelita grubego

Piotr Narbutt

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w

Łodzi

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Adam

Dziki

Rak jelita grubego

II miejsce pod względem

częstości wśród nowotworów

złośliwych u obu płci

Rak jelita grubego

Standaryzowany współczynnik zachorowalności

na 100 000 mieszkańców:

Mężczyźni:

Okrężnica 12,4
Odbytnica 9,6

Kobiety

Okrężnica 8,7
Odbytnica 5,6

Rak jelita grubego

Standaryzowany współczynnik umieralności

na 100 000 mieszkańców:

Mężczyźni:

Okrężnica 11,1
Odbytnica 4,7

Kobiety

Okrężnica 7,0
Odbytnica 2,7

Rak jelita grubego

Przeżycie 5. letnie w Polsce:

Okrężnica 30,8-32,4%

Odbytnica24-33,2%

Kraje Europy zachodniej ok. 50%

Rak jelita grubego

Ryzyko zachorowania rośnie

po 50 r. ż., a szczyt

zapadalności

to 8. dekada życia

Przyczyny raka jelita grubego

Rak sporadyczny 65 – 85%
Rak występujący rodzinnie 10-30%
Dziedziczny rak bez polipowatości HNPCC 1-
5%
FAP 0,5%
Inne zespoły polipowatości (Peutz-Jegersa,
polipowatości młodzieńczej) 0,5%

HNPCC zespół Lynch

Dziedziczenie w sposób autosomalny
dominujący
Mutacja w obrębie genów naprawy
( MLH1, MSH2, MSH6)
Zwiększone ryzyko występowania innych
nowotworów – trzonu macicy, żołądka,
jajnika, dróg moczowych, jelita cienkiego

HNPCC zespół Lynch

Kryteria Amsterdamskie

Co najmniej 3 krewnych nowotwory HNPCC

(rak j. grubego, bł. śl. trzonu macicy, j.

cienkiego, moczowodu miedniczki nerkowej)
Jedna z osób jest krewnym I st dla pozostałych
Zachorowania w dwóch kolejnych pokoleniach
Przynajmniej jedno zachorowanie przed 50 r. ż.
U chorych wykluczono FAP
Zachorowanie na raka potwierdzono badaniem

hist. pat.

HNPCC zespół Lynch

Kryteria Amsterdamskie

Co najmniej 3 krewnych nowotwory HNPCC

(rak j. grubego, bł. śl. trzonu macicy, j.

cienkiego, moczowodu miedniczki nerkowej)
Jedna z osób jest krewnym I st dla pozostałych
Zachorowania w dwóch kolejnych pokoleniach
Przynajmniej jedno zachorowanie przed 50 r. ż.
U chorych wykluczono FAP
Zachorowanie na raka potwierdzono badaniem

hist. pat.

Wytyczne Bethesda

RJG rozpoznany przed 50 r. ż.
2 zachorowania na nowotwory ze spektrum Lynch,

łącznie

z guzami synchronicznymi i metachronicznymi u tej

samej osoby niezależnie od wieku
Chorzy na RJG z krewnym I stopnia, który zachorował

na RJG lub inny ze spektrum Lynch przed 50 r.ż.
RJG rozpoznany u 2 lub więcej krewnych 1 lub 2 stopnia

z nowotworem ze spektrum Lynch niezależnie od wieku
RJG z MSI high w histopatologii guza u osoby przed 60

r. ż.

Badania zalecane u członków rodzin

z zespołem Lynch

Wiek

Zalecane badania

20-25 lat

Kolonoskopia co 12-24

miesiące

Od 30 r. ż.

Gastroskopia co 2 lata

Od 25 r. ż.

USG ginekologiczne

u kobiet co rok

FAP

zespół rodzinnej gruczolakowatej

polipowatości

Mutacja genu supresorowego APC
Autosomalny dominujący
Ryzyko rozwoju raka jelita grubego 100%
U nosicieli mutacji badania endoskopowe
od lat młodzieńczych 12-14 r. ż.
Kolektomia\ proktokolektomia odtwórcza

Określenie stopnia zaawansowania

klinicznego raka jelita grubego opiera

się na klasyfikacji TNM

Klasyfikacja TNM

T Guz pierwotny

Tx
T0
Tis

T1
T2
T3

T4

Nie można ocenić guza pierwotnego
Nie stwierdza się guza pierwotnego
Ca in situ- komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie
przekracza błony mięśniowej błony śluzowej (muscularis
mucosae)
Guz nacieka błonę podśluzową
Guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
Guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy
podsurowiczej lub niepokrytych otrzewną warstw
okołokrężniczych lub okołodbytniczych
Guz nacieka przez ciągłość inne narządy i/lub przerasta
otrzewną trzewną

N okoliczne węzły
chłonne

NX
N0
N1
N2

Nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
Regionalne węzły chłonne bez przerzutów
Przerzuty nowotworu w 1-3 węzłach chłonnych
Przerzuty w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

M przerzuty
odległe

MX
M0
M1

Nie można ocenić występowania przerzutów odległych
Nie stwierdza się przerzutów odległych
Obecne przerzuty odległe

Zalety skali TNM

Duża powtarzalność ze względu na ścisłe

definicje cech guza, węzłów chłonnych

i przerzutów
Łączy w sobie informacje dotyczące

zaawansowania klinicznego oraz

patomorfologicznego
Precyzyjna dla lekarzy różnych specjalności

ze względu na ujednolicone mianownictwo

Stopień zaawansowania klinicznego określany
na podstawie klasyfikacji TNM

Stopień 0

Tis N0 M0

Stopień I

T1 N0 M0
T2 N0 M0

Stopień II

T3 N0 M0
T4 N0 M0

Stopień III

Każdy T N1 M0
Każdy T N2 M0

Stopień IV

Każdy T Każdy N M1

Cel określenia zaawansowania

klinicznego

Określenie rokowania dla chorego z chorobą

nowotworową
Zaplanowanie prawidłowej strategii leczenia
Uniknięcie zbyt radykalnego leczenia w

przypadku raka wczesnego
Optymalne leczenie w przypadku raka

zaawansowanego

Postępowanie w guzach odbytnicy w zależności

od głębokości naciekania guza

T0/T1 Miejscowe wycięcie
(TEM)
T2 TME\PME

T3 Pre TME: 5 x 5.5 Gy

T4 Terapia

neoadjuwantowa

Postępowanie w guzach odbytnicy

w zależności od stopnia zaawansowania

klinicznego

Stopień 0

Miejscowe wycięcie

(TEM)

Stopień I, II, III

LAR\APR

Stopień IV

operacje paliatywne

LAR\APR\kolostomia lub radykalne
– radykalne leczenie zmian
przerzutowych

Postępowanie w guzach okrężnicy i zagięcia esiczo

odbytniczego w zależności od stopnia zaawansowania

klinicznego

Stopień 0

wycięcie endoskopowe

Stopień I, II, III

resekcja przednia, resekcja

esicy, hemikolektomia prawostronna,
lewostronna

Stopień IV

operacje paliatywne zespolenie

omijające, kolostomia lub ileostomia,
resekcja paliatywna
radykalne – usunięcie zmian przerzutowych

Metody diagnostyczne wykorzystywane

w ocenie zaawansowania klinicznego

USG jamy brzusznej
CT jamy brzusznej i miednicy mniejszej
RTG/CT klatki piersiowej
USG transrektalne
Oznaczenie CEA antygenu

karcynoembrionalnego
PET pozytronowa tomografia emisyjna
MRI cewką endorektalną

USG jamy brzusznej

Pozwala na wykrycie zmian przerzutowych

w wątrobie przestrzeni zaotrzewnowej,
powiększonych węzłów chłonnych krezki
i okolicy guza

Czułość badania dla zmian przerzutowych
w wątrobie 85-87%

USG jamy brzusznej

USG jamy brzusznej nie odgrywa roli
w ocenie zawansowania miejscowego
guza

Ma jedynie wartość diagnostyczną
– uwidocznienie zmiany

CT jamy brzusznej

Wykrywanie zmian podobnie jak w USG
Czułość dla zmian w wątrobie 89%
Połączenie badania USG i CT jamy brzusznej
podnosi czułość do 96% w przypadku zmian
przerzutowych w wątrobie
Wskazane szczególnie u chorych z wysokim
poziomem CEA (>20ng/ml), u których nie
stwierdzono zmian ogniskowych w badaniu
USG

CT jamy brzusznej

Wykazuje wysoką czułość w ocenie
naciekania guza na sąsiadujące tkanki
- guzy T4

CEA-

antygen karcynoembrionalny

Nie jest badaniem określającym stopień

zawansowania według kryteriów TNM

Ale

Istnieje korelacja między stężeniem CEA

w surowicy a stopniem zaawansowania choroby
Test Abbotta CEA> 20ng/ml duże

prawdopodobieństwo przerzutów do wątroby
Czułość badania 50-60%
Swoistość 80-90%
Jest przydatnym badaniem w monitorowaniu

pooperacyjnym

USG transrektalne

Jest obecnie uznaną metodą
diagnostyczną w ocenie miejscowego
zawansowania guzów odbytnicy oraz
regionalnych węzłów chłonnych
Charakteryzuje się wysoką czułością
i swoistością potwierdzoną wieloma
badaniami

Dokładność USG transrektalnego

w ocenie głębokości naciekania guza

odbytnicy

Autor

Rok

Czułość

Swoistość

Akasu

1990

97%

93%

Jochem

1990

92%

76%

Sailer

1997

81%

98%

Kim

2000

83%

96%

Santoro

2001

82%

93%

Dokładność USG transrektalnego

w ocenie głębokości naciekania guza

odbytnicy

USG transrektalne jest szczególnie
przydatne w ocenie guzów o niskim
stopniu zaawansowania - T1, T2 i w
przypadku tych guzów wykazuje większą
swoistość od CT
i MRI

Kim NK i wsp. Comparative study of transrectal ultrasonography,

pelvic computerized tomography and magnetic resonance imaging
in preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum
1999;42:770-5

Obrazowanie 3D



Skanowanie

Przesuwająca się sonda
wykonuje szereg
równoległych skanów 2-D



Rekonstrukcja

W czasie rzeczywistym
obrazy 2-D przetwarzane
są na 3-D Jednocześnie
korekcja zniekształceń
geomertycznych



Wizualizacja

Zbudowany obraz w
postaci bryły dający się
dowolnie obrabiać

Zalety obrazowania 3D

Możliwość oceny guza i sąsiednich
struktur
w różnych płaszczyznach
Możliwość dokładnej oceny zmiany jej
wielkości i lokalizacji
Znaczne ułatwienie oceny dla badającego
Komputerowa akwizycja i archiwizacja
pozwala na wielokrotną analizę zmiany

Porównanie USG 2D z 3D

N=33

3D EUS

2D EUS

T1

91%

85%

T2

85%

76%

N

85%

67%

Kim JC, Cho YK, Kim SY

,

Park SK, Lee MG. Comparative study of three-dimensional and conventional

endorectal ultrasonography used in rectal cancer staging. Surg Endosc. 2002 Sep;16(9):1280-5

Porównanie USG 2D z 3D

Nie wykazano przewagi 3D EUS nad 2D
EUS w ocenie guzów ani węzłów
chłonnych
Podkreślana jest natomiast dużo większą
łatwość oceny

Wykazana przewaga 3D EUS
w diagnozowaniu przetok
okołodbytniczych

Ocena regionalnych węzłów chłonnych

Dokładnoćś USG transrektalnego w
ocenie zajęcia regionalnych węzłów
chłonnych

73%-83%

Cechy zajęcia mieszana echostruktura
ogniska hypo i hyperechogeniczne
Hypoechogeniczność węzła
charakterystyczna dla zmian zapalnych

Ograniczenia USG transrektalnego

Dokładność badania zależna od doświadczenia
badającego – krzywa uczenia
Nie nadaje się do oceny guzów znacznie
zwężających światło odbytnicy i położonych
wysoko
Mało przydatne w bardzo niskich guzach – brak
obrazowania dźwigaczy odbytu
Nie obrazuje powięzi mezorektum
overstaging

Overstaging

Ze względu na często występujący odczyn

zapalny w okolicy guza (wcześniejsza biopsja)

może imitować to naciekanie głębszych

struktur niż są w rzeczywistości
Dotyczy w szczególności guzów T2
Guz w pobliżu zastawki Hustona lub zagięcia

odbytniczo odbytowego
Brak doświadczenia badającego
Częstość 10 -18%

MRI cewką doodbytniczą

Czułość i swoistość porównywalna z EUS 3D
Ze względu na wysokie koszty badania
używane obecnie tylko do badań klinicznych
Udowodniona przewaga w ocenie aparatu
zwieraczowego

PET – pozytronowa tomografia

emisyjna

PET – pozytronowa tomografia

emisyjna

Jest badaniem wykorzystującym
znajomość procesów metabolicznych
zachodzących
w tkance guza
F

18

deoksyglukoza –metabolit

wykorzystywany w diagnostyce zmian
nowotworowych

PET – pozytronowa tomografia

emisyjna

Nie jest przydatny w oznaczeniu
miejscowego zaawansowania guza i
regionalnych węzłów chłonnych ze względu
na zbyt niską rozdzielczość badania
Czułość badania w ocenie regionalnych
węzłów chłonnych

29%

Abdel-Nabi H, Doerr RJ, Lamonica DM, Cronin VR, Galantowicz PJ, Carbone GM, Spaulding MB.

Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body PET:

correlation with histopathologic and CT findings. Radiology. 1998 Mar;206(3):755-60.

PET – pozytronowa tomografia

emisyjna

PET w wykrywaniu przerzutów
odległych charakteryzuje się bardzo
wysoką czułością
i specyficznością, która dla

zmian >

1cm

wynosi prawie

100%

Imdahl A, Reinhardt MJ, Nitzsche EU, Mix M, Dingeldey A, Einert A, Baier P, Farthmann EH.
Impact of 18F-FDG-positron emission tomography for decision making in colorectal cancer
recurrences. Langenbecks Arch Surg. 2000 Mar;385(2):129-34.

PET – pozytronowa tomografia

emisyjna

Pomimo tak dużej czułości i swoistości
nie może być jedynym badaniem
stosowanym w diagnostyce zmian
przerzutowych wątroby
u chorych planowanych do zabiegów
resekcyjnych bądź ablacyjnych
wykonywanych z intencją wyleczenia

PET – pozytronowa tomografia

emisyjna

W takim przypadku konieczne
połączenie z badaniem obrazowym –
CT, które określi wielkość zmiany, jej
położenie w stosunku do struktur
anatomicznych – dużych naczyń
i dróg żółciowych

PET – pozytronowa tomografia

emisyjna

Rozszerzenie diagnostyki o PET u chorych
planowanych do resekcji wątroby z powodu
przerzutów raka grubego zmniejsza liczbę
przeprowadzanych zabiegów o 10%15% w wyniku
innych zmian przerzutowych nierozpoznanych w CT

Huebner RH, Park KC, Shepherd JE, Schwimmer J, Czernin J, Phelps ME, Gambhir SS.

A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET

detection of recurrent colorectal cancer.J Nucl Med. 2000 Jul;41(7):1177-89

.

Podsumowanie

Dostępne obecnie środki diagnostyczne dają
duże możliwości prawidłowego określenia
stopnia zaawansowania klinicznego raka jelita
grubego
Pozwala to na zaplanowanie optymalnej
strategii leczenia
Rozsądne posługiwanie się nawet drogimi
metodami wpływa na poprawę wyników
leczenia nie zwiększając ogólnych kosztów