Uraz wielomiejscowy

i

wielonarządowy.

Postępowanie na miejscu

wypadku oraz w czasie

transportu chorego

do szpitala

URAZ WIELOMIEJSCOWY

Uraz ten stwierdza się, gdy u jednego pacjenta

dochodzi do obrażeń co najmniej dwóch

topograficznie różnych części ciała (np. złamanie

kości ramiennej i udowej).

URAZ WIELONARZĄDOWY

URAZ WIELONARZĄDOWY

(„POLITRAUMA”)

(„POLITRAUMA”)



Obejmuje jednocześnie kilka układów

Obejmuje jednocześnie kilka układów

lub narządów (np. złamanie

lub narządów (np. złamanie

kręgosłupa z niedowładem kończyn

kręgosłupa z niedowładem kończyn

oraz obrażeniami wewnętrznymi w

oraz obrażeniami wewnętrznymi w

klatce piersiowej i jamie brzusznej).

klatce piersiowej i jamie brzusznej).



Powoduje uszkodzenia przynajmniej

Powoduje uszkodzenia przynajmniej

dwóch okolic ciała w takim stopniu, że

dwóch okolic ciała w takim stopniu, że

każde z nich wymaga leczenia

każde z nich wymaga leczenia

specjalistycznego i może zagrażać

specjalistycznego i może zagrażać

życiu.

życiu.

URAZ WIELONARZĄDOWY

URAZ WIELONARZĄDOWY

(„POLITRAUMA”)

(„POLITRAUMA”)



Definiuje się go jako uraz o ciężkości powyżej 18 pkt

Definiuje się go jako uraz o ciężkości powyżej 18 pkt

w skali ISS (Injury Severity Score) z towarzyszącymi

w skali ISS (Injury Severity Score) z towarzyszącymi

zaburzeniami krążenia (wstrząs), koagulopatią oraz

zaburzeniami krążenia (wstrząs), koagulopatią oraz

niewydolnością oddechową i wielonarządową.

niewydolnością oddechową i wielonarządową.

•

•

Obrażenia będące skutkiem urazu o dużej energii

Obrażenia będące skutkiem urazu o dużej energii

zajmują trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów w

zajmują trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów w

całej populacji i pierwsze w grupie wiekowej między

całej populacji i pierwsze w grupie wiekowej między

18. a 44. rż.!

18. a 44. rż.!

•

•

Urazy wielonarządowe związane są z długotrwałym i

Urazy wielonarządowe związane są z długotrwałym i

kosztownym leczeniem, a także z dużymi nakładami

kosztownym leczeniem, a także z dużymi nakładami

finansowymi wydatkowanymi na rehabilitację, renty,

finansowymi wydatkowanymi na rehabilitację, renty,

zasiłki oraz odszkodowania.

zasiłki oraz odszkodowania.

Kolejność postępowania w

Kolejność postępowania w

uszkodzeniach mnogich

uszkodzeniach mnogich

•

•

Obrażenia wywołujące bezpośrednie

Obrażenia wywołujące bezpośrednie

zagrożenie życia.

zagrożenie życia.

•

•

Obrażenia stwarzające późniejsze

Obrażenia stwarzające późniejsze

niebezpieczeństwo dla życia.

niebezpieczeństwo dla życia.

•

•

Urazy wywołujące bezpośrednie

Urazy wywołujące bezpośrednie

zagrożenie dla kończyny.

zagrożenie dla kończyny.

•

•

Urazy stwarzające późniejsze

Urazy stwarzające późniejsze

niebezpieczeństwo dla kończyny.

niebezpieczeństwo dla kończyny.

•

•

Uszkodzenia ciała wymagające zabiegów

Uszkodzenia ciała wymagające zabiegów

rekonstrukcyjnych.

rekonstrukcyjnych.

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

WYPADKU

WYPADKU

Wypadek masowy

Wypadek masowy

jest to nagłe zdarzenie, w

jest to nagłe zdarzenie, w

którym uczestniczy duża liczba osób.

którym uczestniczy duża liczba osób.

Wymagana jest wówczas medyczna

Wymagana jest wówczas medyczna

segregacja

segregacja

poszkodowanych, a pomocy udzielają jednostki

poszkodowanych, a pomocy udzielają jednostki

lokalne. O uznaniu wypadku za masowy

lokalne. O uznaniu wypadku za masowy

decyduje kierownik pierwszego przybyłego na

decyduje kierownik pierwszego przybyłego na

miejsce zespołu ratowniczego.

miejsce zespołu ratowniczego.

Katastrofa

Katastrofa

jest to zdarzenie, w którym liczba

jest to zdarzenie, w którym liczba

poszkodowanych przewyższa możliwości

poszkodowanych przewyższa możliwości

lokalnych służb ratowniczych.

lokalnych służb ratowniczych.

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

WYPADKU

WYPADKU



Na miejscu masowego wypadku lub

Na miejscu masowego wypadku lub

katastrofy najważniejszy jest odpowiedni

katastrofy najważniejszy jest odpowiedni

system segregacji rannych, popularnie

system segregacji rannych, popularnie

nazywany

nazywany

TRIAGE

TRIAGE

(fr. segregacja,

(fr. segregacja,

sortowanie), służący do oceny stanu

sortowanie), służący do oceny stanu

poszkodowanego i jego rokowania na

poszkodowanego i jego rokowania na

przeżycie następnej doby. Uproszczenie

przeżycie następnej doby. Uproszczenie

procedur segregacji osiągnięto dzięki

procedur segregacji osiągnięto dzięki

wprowadzeniu systemu

wprowadzeniu systemu

START

START

(Simple

(Simple

Triage And Rapid Treatment – prosta

Triage And Rapid Treatment – prosta

segregacja i szybkie leczenie).

segregacja i szybkie leczenie).

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

WYPADKU

WYPADKU

Celem TRIAGE jest pomoc jak

Celem TRIAGE jest pomoc jak

największej liczbie ofiar wypadku w jak

największej liczbie ofiar wypadku w jak

najkrótszym czasie. Należy pamiętać,

najkrótszym czasie. Należy pamiętać,

że segregacja rannych to proces

że segregacja rannych to proces

dynamiczny, trwający do końca akcji

dynamiczny, trwający do końca akcji

ratowniczej. Nagłe pogorszenie stanu

ratowniczej. Nagłe pogorszenie stanu

zdrowia poszkodowanego łączy się ze

zdrowia poszkodowanego łączy się ze

zmianą kwalifikacji do innej grupy!

zmianą kwalifikacji do innej grupy!

Czas, jaki ratownik może przeznaczyć

Czas, jaki ratownik może przeznaczyć

na pacjenta, to z reguły 30 sekund

na pacjenta, to z reguły 30 sekund

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

WYPADKU

WYPADKU

Osoba prowadząca wstępną segregację –

Osoba prowadząca wstępną segregację –

lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka

lekarz, ratownik medyczny, pielęgniarka

ratunkowa lub strażak ratownik – oznacza

ratunkowa lub strażak ratownik – oznacza

poszkodowanych kodem barwnym (opaska

poszkodowanych kodem barwnym (opaska

bądź plakietka).

bądź plakietka).



Czarny

Czarny

– osoba uznana za niemożliwą do

– osoba uznana za niemożliwą do

uratowania, nieprzytomna, bez oddechu po

uratowania, nieprzytomna, bez oddechu po

udrożnieniu dróg oddechowych, bez tętna, z

udrożnieniu dróg oddechowych, bez tętna, z

widocznymi ciężkimi obrażeniami czaszki i

widocznymi ciężkimi obrażeniami czaszki i

mózgu, oparzeniami całej powierzchni ciała z

mózgu, oparzeniami całej powierzchni ciała z

przewagą II i III° oraz rozległymi urazami

przewagą II i III° oraz rozległymi urazami

zmiażdżeniowymi. Kolor ten przyznaje tylko i

zmiażdżeniowymi. Kolor ten przyznaje tylko i

wyłącznie lekarz.

wyłącznie lekarz.

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

WYPADKU

WYPADKU



Czerwony

Czerwony

– pomoc do 5 minut – pacjent

– pomoc do 5 minut – pacjent

nieprzytomny, we wstrząsie, z ostrym zespołem

nieprzytomny, we wstrząsie, z ostrym zespołem

wieńcowym, w stanie astmatycznym, z

wieńcowym, w stanie astmatycznym, z

oparzeniem dróg oddechowych, niestabilną klatką

oparzeniem dróg oddechowych, niestabilną klatką

piersiową, urazem kręgosłupa i niedowładem lub

piersiową, urazem kręgosłupa i niedowładem lub

porażeniem kończyn, wielomiejscowymi

porażeniem kończyn, wielomiejscowymi

złamaniami kości oraz kobieta w ciąży.

złamaniami kości oraz kobieta w ciąży.



Żółty

Żółty

– pomoc do 20 minut – chory z izolowanym

– pomoc do 20 minut – chory z izolowanym

złamaniem kości obydwu kończyn górnych bądź

złamaniem kości obydwu kończyn górnych bądź

kości goleni, urazem kręgosłupa bez objawów

kości goleni, urazem kręgosłupa bez objawów

neurologicznych, urazem głowy, ale przytomny

neurologicznych, urazem głowy, ale przytomny

lub splątany (A lub V), bez widocznego urazu

lub splątany (A lub V), bez widocznego urazu

głowy, lecz zachowujący się nielogicznie i

głowy, lecz zachowujący się nielogicznie i

irracjonalnie oraz dzieci do 6. rż.

irracjonalnie oraz dzieci do 6. rż.

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU

WYPADKU

WYPADKU



Zielony

Zielony

– pomoc do 45 minut –

– pomoc do 45 minut –

osoby bez obrażeń, mogące się

osoby bez obrażeń, mogące się

poruszać (opuścić miejsce zdarzenia

poruszać (opuścić miejsce zdarzenia

o własnych siłach), z

o własnych siłach), z

powierzchownymi ranami,

powierzchownymi ranami,

oparzeniami do 10% powierzchni

oparzeniami do 10% powierzchni

ciała I i II° oraz złamaniem kości

ciała I i II° oraz złamaniem kości

jednej kończyny górnej bądź dolnej.

jednej kończyny górnej bądź dolnej.

W stosowanym w Polsce systemie START ocenia
się:

• świadomość (skala AVPU):
– A (alert) – pacjent przytomny, skupia uwagę,
– V (verbal, voice) – pacjent reaguje na polecenia
głosowe,
– P (pain) – pacjent reaguje na bodźce bólowe,
– U (unresponsive) – pacjent nieprzytomny, bez
reakcji,

• oddech po udrożnieniu dróg oddechowych,

• krążenie – tętno na tętnicy promieniowej i/lub
„grę włośniczkową”.

Wyróżnić jeszcze należy segregację pierwotną
(przyznanie kodu barwnego) oraz wtórną, którą
w miejscu zdarzenia kieruje lekarz po
wprowadzeniu procedur ratowniczych.

• W izraelskiej armii istnieje uproszczona
wersja TRIAGE – poszkodowany „leżący i cichy”
wymaga natychmiastowego transportu,
„leżący i krzyczący” jest przewożony w drugiej
kolejności,
a na końcu zaopatruje się osobę „chodzącą”.

„

„

Złota godzina”

Złota godzina”

•

•

Okres, jaki upływa od momentu

Okres, jaki upływa od momentu

wypadku do rozpoczęcia leczenia

wypadku do rozpoczęcia leczenia

specjalistycznego, nazywany jest

specjalistycznego, nazywany jest

„złotą godziną”.

„złotą godziną”.

Nie powinien on przekraczać godziny, a

Nie powinien on przekraczać godziny, a

najlepiej gdy trwa do 30–40 minut.

najlepiej gdy trwa do 30–40 minut.

Każde kolejne 30 minut oczekiwania

Każde kolejne 30 minut oczekiwania

na specjalistyczną pomoc trzykrotnie

na specjalistyczną pomoc trzykrotnie

zwiększa ryzyko śmierci ciężko

zwiększa ryzyko śmierci ciężko

poszkodowanego!

poszkodowanego!

Standardy postępowania

Standardy postępowania

(ABC-DEF-MNO-PR-S

(ABC-DEF-MNO-PR-S

)

)

•

•

A (

A (

airway) – zapewnienie drożności dróg

airway) – zapewnienie drożności dróg

oddechowych.

oddechowych.

•

•

B

B

(breathing) – ocena oddychania i ewentualnie

(breathing) – ocena oddychania i ewentualnie

zapewnienie oddechu zastępczego.

zapewnienie oddechu zastępczego.

•

•

C (

C (

circulation) – ocena krążenia i ewentualnie

circulation) – ocena krążenia i ewentualnie

zapewnienie pracy serca.

zapewnienie pracy serca.

•

•

D (

D (

disability) – ocena ubytków neurologicznych

disability) – ocena ubytków neurologicznych

(głównie skala Glasgow), badanie reakcji źrenic

(głównie skala Glasgow), badanie reakcji źrenic

(anizokoria), funkcji motorycznej (skala Lovetta) i

(anizokoria), funkcji motorycznej (skala Lovetta) i

odpowiedzi czuciowej na wszystkich kończynach.

odpowiedzi czuciowej na wszystkich kończynach.

•

•

E (

E (

examination) – badanie pacjenta rozebranego.

examination) – badanie pacjenta rozebranego.

Standardy postępowania

Standardy postępowania

(ABC-DEF-MNO-PR-S)

(ABC-DEF-MNO-PR-S)

•

•

F (

F (

fracture) – ocena złamań, szczególnie

fracture) – ocena złamań, szczególnie

groźnych dla życia złamań otwartych oraz

groźnych dla życia złamań otwartych oraz

złamań dużych kości (miednicy, uda,

złamań dużych kości (miednicy, uda,

ramienia) i ich tymczasowa stabilizacja.

ramienia) i ich tymczasowa stabilizacja.

•

•

M (

M (

monitoring) – obserwacja chorego

monitoring) – obserwacja chorego

podłączonego do urządzeń monitorujących.

podłączonego do urządzeń monitorujących.

•

•

N (

N (

nursing) – opieka pielęgniarska.

nursing) – opieka pielęgniarska.

•

•

O

O

(oxygenation) – tlenoterapia.

(oxygenation) – tlenoterapia.

•

•

PR (

PR (

pain relief) – walka z bólem.

pain relief) – walka z bólem.

•

•

S (

S (

stabilization) – ustabilizowanie stanu

stabilization) – ustabilizowanie stanu

chorego.

chorego.

Sposoby postępowania

Sposoby postępowania

ratowniczego na miejscu

ratowniczego na miejscu

wypadku

wypadku

•

•

Model „scoop and run”, czyli „zabierz i

Model „scoop and run”, czyli „zabierz i

jedź” – zadaniem zespołu ratowniczego

jedź” – zadaniem zespołu ratowniczego

jest podtrzymanie funkcji życiowych

jest podtrzymanie funkcji życiowych

poszkodowanego (punkty ABC) i jak

poszkodowanego (punkty ABC) i jak

najszybszy jego transport do szpitala.

najszybszy jego transport do szpitala.

•

•

Model „stay and play”, czyli „zostań i

Model „stay and play”, czyli „zostań i

działaj” – zakłada, że wiele z czynności

działaj” – zakłada, że wiele z czynności

medycznych zostanie wykonanych na

medycznych zostanie wykonanych na

miejscu wypadku przez lekarzy pogotowia

miejscu wypadku przez lekarzy pogotowia

ratunkowego.

ratunkowego.

Założenia ustawy o

Założenia ustawy o

Państwowym Ratownictwie

Państwowym Ratownictwie

Medycznym

Medycznym



centrów powiadamiania

centrów powiadamiania

ratunkowego

ratunkowego

– przyjmowanie wezwań

– przyjmowanie wezwań

i koordynacja akcji ratunkowej,

i koordynacja akcji ratunkowej,



zespołów ratownictwa medycznego

zespołów ratownictwa medycznego

– ratownictwo przedszpitalne i transport

– ratownictwo przedszpitalne i transport

chorych,

chorych,



szpitalnych oddziałów ratunkowych

szpitalnych oddziałów ratunkowych

(SOR)

(SOR)

– ratownictwo szpitalne.

– ratownictwo szpitalne.

Zasady wstępnego zaopatrzenia

Zasady wstępnego zaopatrzenia

ran i złamań na

ran i złamań na

miejscu

miejscu

wypadku

wypadku

•

•

Krwawiące rany zaopatruje się jałowym

Krwawiące rany zaopatruje się jałowym

opatrunkiem uciskowym.

opatrunkiem uciskowym.



Stosowanie mankietów i opasek uciskowych

Stosowanie mankietów i opasek uciskowych

oraz zaciskanie krwawiących naczyń

oraz zaciskanie krwawiących naczyń

narzędziami chirurgicznymi jest

narzędziami chirurgicznymi jest

przeciwwskazane!

przeciwwskazane!

•

•

Istotne jest, aby „nie zamykać”

Istotne jest, aby „nie zamykać”

niezaopatrzonych chirurgicznie ran (np. poprzez

niezaopatrzonych chirurgicznie ran (np. poprzez

zbliżenie ich brzegów plastrami), gdyż sprzyja

zbliżenie ich brzegów plastrami), gdyż sprzyja

to rozwojowi flory beztlenowej (tężec, zgorzel

to rozwojowi flory beztlenowej (tężec, zgorzel

gazowa) – wystarczy założyć opatrunek.

gazowa) – wystarczy założyć opatrunek.

Zasady wstępnego zaopatrzenia ran

Zasady wstępnego zaopatrzenia ran

i złamań na miejscu

i złamań na miejscu

wypadku

wypadku

•

•

Każde złamanie musi zostać unieruchomione bez

Każde złamanie musi zostać unieruchomione bez

prób repozycji, tzn. w takim ustawieniu

prób repozycji, tzn. w takim ustawieniu

kończyny, jakie zastano na miejscu wypadku.

kończyny, jakie zastano na miejscu wypadku.

•

•

Złamania kończyn powinny być unieruchamiane

Złamania kończyn powinny być unieruchamiane

za pomocą szyn Kramera lub innych, w które jest

za pomocą szyn Kramera lub innych, w które jest

wyposażona karetka pogotowia ratunkowego. W

wyposażona karetka pogotowia ratunkowego. W

przypadku ich braku należy przybandażować

przypadku ich braku należy przybandażować

kończynę górną do klatki piersiowej, a dolną do

kończynę górną do klatki piersiowej, a dolną do

drugiej kończyny.

drugiej kończyny.



W celu ochrony skóry, mięśni, naczyń i nerwów

W celu ochrony skóry, mięśni, naczyń i nerwów

zaleca się wyłożyć szynę miękkim materiałem.

zaleca się wyłożyć szynę miękkim materiałem.

Zasady wstępnego zaopatrzenia

Zasady wstępnego zaopatrzenia

ran i złamań na miejscu

ran i złamań na miejscu

wypadku

wypadku

•

•

Podczas unieruchamiania kończyn nie należy podnosić rannego

Podczas unieruchamiania kończyn nie należy podnosić rannego

z podłoża. W złamaniach otwartych widoczne odłamy zakrywa

z podłoża. W złamaniach otwartych widoczne odłamy zakrywa

się (bez nastawiania) jałową chustą albo gazikami

się (bez nastawiania) jałową chustą albo gazikami

nasączonymi płynem fizjologicznym.

nasączonymi płynem fizjologicznym.

•

•

Pacjenta z urazem klatki piersiowej można przewozić w pozycji

Pacjenta z urazem klatki piersiowej można przewozić w pozycji

półsiedzącej, natomiast chorego z obrażeniami brzucha układa

półsiedzącej, natomiast chorego z obrażeniami brzucha układa

się

się

w pozycji leżącej z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach

w pozycji leżącej z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach

biodrowych i kolanowych.

biodrowych i kolanowych.

•

•

W czasie transportu powinno się unikać podawania

W czasie transportu powinno się unikać podawania

narkotycznych

narkotycznych

środków przeciwbólowych (zwłaszcza w przypadku urazów

środków przeciwbólowych (zwłaszcza w przypadku urazów

brzucha),

brzucha),

ponieważ mogą one utrudnić ocenę stanu klinicznego pacjenta!

ponieważ mogą one utrudnić ocenę stanu klinicznego pacjenta!

•

•

Po przywiezieniu poszkodowanego do szpitala

Po przywiezieniu poszkodowanego do szpitala

kolejność postępowania jest taka sama jak w trakcie

kolejność postępowania jest taka sama jak w trakcie

opieki przedszpitalnej (ABC-DEF--MNO-PR-S

opieki przedszpitalnej (ABC-DEF--MNO-PR-S

)

)

.

.



Dopiero po ustabilizowaniu jego czynności życiowych

Dopiero po ustabilizowaniu jego czynności życiowych

(ABC) można przejść do następnych etapów, w tym

(ABC) można przejść do następnych etapów, w tym

do diagnostyki i leczenia specjalistycznego. Obecnie

do diagnostyki i leczenia specjalistycznego. Obecnie

standardem diagnostycznym w przypadku pacjenta

standardem diagnostycznym w przypadku pacjenta

w ciężkim stanie pourazowym jest jak najszybsze

w ciężkim stanie pourazowym jest jak najszybsze

wykonanie przekrojowej tomografii komputerowej

wykonanie przekrojowej tomografii komputerowej

(TK) od głowy do miednicy.

(TK) od głowy do miednicy.



Decydując, które z uszkodzeń powinno być

Decydując, które z uszkodzeń powinno być

zaopatrzone priorytetowo, trzeba mieć na względzie

zaopatrzone priorytetowo, trzeba mieć na względzie

głównie zagrożenie życia chorego, a w dalszej

głównie zagrożenie życia chorego, a w dalszej

kolejności groźbę kalectwa.

kolejności groźbę kalectwa.

Przy stabilnym stanie pacjenta przyjmuje się

Przy stabilnym stanie pacjenta przyjmuje się

następującą kolejność specjalistycznego

następującą kolejność specjalistycznego

zaopatrywania urazów:

zaopatrywania urazów:



o uszkodzenia mózgu,

o uszkodzenia mózgu,



o obrażenia twarzoczaszki (możliwość obrzęku dróg

o obrażenia twarzoczaszki (możliwość obrzęku dróg

oddechowych)

oddechowych)



i oczu,

i oczu,



o postępujący niedowład lub porażenie wskutek urazu rdzenia

o postępujący niedowład lub porażenie wskutek urazu rdzenia

kręgowego,

kręgowego,



o uszkodzenia narządów wewnętrznych,

o uszkodzenia narządów wewnętrznych,



o obrażenia kostno-mięśniowe – rozpoczyna się od złamań

o obrażenia kostno-mięśniowe – rozpoczyna się od złamań

powikłanych

powikłanych



uszkodzeniem dużych naczyń, z objawami ostrego zespołu

uszkodzeniem dużych naczyń, z objawami ostrego zespołu



ciasnoty przedziałów powięziowych (głównie przedramię

ciasnoty przedziałów powięziowych (głównie przedramię



i goleń), złamań otwartych, złamań zamkniętych trzonów kości

i goleń), złamań otwartych, złamań zamkniętych trzonów kości



długich (duże ryzyko zatorów tłuszczowych i zespołu ostrej

długich (duże ryzyko zatorów tłuszczowych i zespołu ostrej

niewydolności

niewydolności



oddechowej), złamań miednicy oraz niestabilnych

oddechowej), złamań miednicy oraz niestabilnych



złamań kręgosłupa bez objawów neurologicznych.

złamań kręgosłupa bez objawów neurologicznych.