TERAPIA IZOTOPOWA

TERAPIA IZOTOPOWA

PRZERZUTÓW

PRZERZUTÓW

NOWOTWOROWYCH DO

NOWOTWOROWYCH DO

KOŚCI

KOŚCI

dr n. med. Monika Buziak- Bereza

dr n. med. Monika Buziak- Bereza

PATOMECHANIZM BÓLU W OGNISKU

PATOMECHANIZM BÓLU W OGNISKU

META W KOŚCI

META W KOŚCI



Ból w przerzucie nowotworowym do kości ma przeważnie

Ból w przerzucie nowotworowym do kości ma przeważnie

dwie składowe:

dwie składowe:

somatyczną oraz neuropatyczną.

somatyczną oraz neuropatyczną.

Dokładnie nie poznano patomechanizmu, ale dominujące

Dokładnie nie poznano patomechanizmu, ale dominujące

znaczenie mają:

znaczenie mają:



czynniki mechaniczne

czynniki mechaniczne

stymulujące nocy-receptory w kości

stymulujące nocy-receptory w kości



ucisk związany z przebudową kostną

ucisk związany z przebudową kostną



zniekształcenie kości na skutek osteolizy

zniekształcenie kości na skutek osteolizy



bezpośredni ucisk meta na nerw lub otaczające tk miękkie

bezpośredni ucisk meta na nerw lub otaczające tk miękkie



złamania patologiczne zmieniające rozkład nacisku kostnego

złamania patologiczne zmieniające rozkład nacisku kostnego



mediatory chemiczne

mediatory chemiczne





transformujące czynniki wzrostowe-

transformujące czynniki wzrostowe-

TGF, TNF, IL, uruchomienie kaskady kwasu arachidonowego

TGF, TNF, IL, uruchomienie kaskady kwasu arachidonowego



zaburzenia w dopływie lub odpływie krwi

zaburzenia w dopływie lub odpływie krwi

.

.



jest to ból głównie pochodzenia

jest to ból głównie pochodzenia

okostnowego

okostnowego



dochodzi do niego przy wzroście

dochodzi do niego przy wzroście

ciśnienia w ognisku > 50 mmHg

ciśnienia w ognisku > 50 mmHg

Podanie izotopu ma na celu:

Podanie izotopu ma na celu:



zniszczenie części komórek

zniszczenie części komórek



zmniejszenie ucisku na okostną

zmniejszenie ucisku na okostną



zmniejszenie miejscowego

zmniejszenie miejscowego

wytwarzania mediatorów bólu

wytwarzania mediatorów bólu

GABA, TGF, TNF.

GABA, TGF, TNF.

Podstawową metodą paliatywnej

Podstawową metodą paliatywnej

terapii przeciwbólowej jest

terapii przeciwbólowej jest

radioterapia.

radioterapia.

Radioterapia zewnętrzna jest

Radioterapia zewnętrzna jest

najbardziej przydatna w jedno- lub

najbardziej przydatna w jedno- lub

dwuogniskowych zmianach o typie

dwuogniskowych zmianach o typie

meta w kościach.

meta w kościach.

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

radioizotopami:

radioizotopami:



uogólnione przerzuty do kości z dolegliwościami

uogólnione przerzuty do kości z dolegliwościami

bólowymi i/lub rozległością przerzutów

bólowymi i/lub rozległością przerzutów

uniemożliwiającą lub utrudniającą radioterapię ze

uniemożliwiającą lub utrudniającą radioterapię ze

źródeł zewnętrznych.

źródeł zewnętrznych.



gdy w radioterapii ze źródeł zewnętrznych

gdy w radioterapii ze źródeł zewnętrznych

osiągnięto górny pułap dawki pochłoniętej lub

osiągnięto górny pułap dawki pochłoniętej lub



gdy stosowanie radioterapii grozi powikłaniami

gdy stosowanie radioterapii grozi powikłaniami

miejscowymi.

miejscowymi.



są szczególnie silne przy przerzutach

są szczególnie silne przy przerzutach

występujących w miejscach szczególnie

występujących w miejscach szczególnie

narażonych na złamania patologiczne- w kościach

narażonych na złamania patologiczne- w kościach

długich, szczególnie w głowie kości udowej, w

długich, szczególnie w głowie kości udowej, w

kościach kończyn górnych oraz w kręgosłupie.

kościach kończyn górnych oraz w kręgosłupie.



Leczenie radioizotopami powoduje

Leczenie radioizotopami powoduje

wzmocnienie mechaniczne kości w

wzmocnienie mechaniczne kości w

miejscu przerzutu i wskazane jest

miejscu przerzutu i wskazane jest

nawet przy niewielkich

nawet przy niewielkich

dolegliwościach bólowych.

dolegliwościach bólowych.



Obserwowana jest tendencja do

Obserwowana jest tendencja do

rozszerzania wskazań i

rozszerzania wskazań i

rozpoczynania leczenia

rozpoczynania leczenia

radioizotopami w coraz

radioizotopami w coraz

wcześniejszych stadiach przerzutów

wcześniejszych stadiach przerzutów

do kości- obecnie podaje się je

do kości- obecnie podaje się je

również u chorych z niewielkim

również u chorych z niewielkim

nasileniem bólu lub prawie bez bólu.

nasileniem bólu lub prawie bez bólu.



Oczekiwanym skutkiem podania

Oczekiwanym skutkiem podania

radioizotopów w początkowym stadium

radioizotopów w początkowym stadium

uogólnienia choroby nowotworowej jest

uogólnienia choroby nowotworowej jest

hamowanie rozwoju mikroprzerzutów.

hamowanie rozwoju mikroprzerzutów.



W badaniach NMR wykonanych po

W badaniach NMR wykonanych po

leczeniu zaobserwowano znaczną

leczeniu zaobserwowano znaczną

regresję rozmiaru zmian przerzutowych,

regresję rozmiaru zmian przerzutowych,

prawie całkowitą w ogniskach o średnicy

prawie całkowitą w ogniskach o średnicy

poniżej 20 mm, a w ogniskach większych-

poniżej 20 mm, a w ogniskach większych-

cechy ich włóknienia i wapnienia.

cechy ich włóknienia i wapnienia.



Radioizotopy stosowane w leczeniu

Radioizotopy stosowane w leczeniu

przerzutów do kości są emiterami

przerzutów do kości są emiterami

promieniowania beta (strumień elektronów).

promieniowania beta (strumień elektronów).



Radioizotopy te gromadzą się w ognisku

Radioizotopy te gromadzą się w ognisku

przerzutowym, powodują jego wybiórcze

przerzutowym, powodują jego wybiórcze

napromienienie ze względnym

napromienienie ze względnym

oszczędzeniem tkanek otaczających.

oszczędzeniem tkanek otaczających.



Niektóre radioizotopy emitują również

Niektóre radioizotopy emitują również

promieniowanie gamma, ale o tak

promieniowanie gamma, ale o tak

niewielkim nasileniu, że jest to bez

niewielkim nasileniu, że jest to bez

znaczenia klinicznego, albo łatwo go

znaczenia klinicznego, albo łatwo go

zminimalizować.

zminimalizować.

PRZECIWSKAZANIA DO LECZENIA

PRZECIWSKAZANIA DO LECZENIA

IZOTOPOWEGO (1):

IZOTOPOWEGO (1):



kobiety ciężarne i karmiące, młode osoby <

kobiety ciężarne i karmiące, młode osoby <

21 lat

21 lat



pacjenci z patologicznymi złamania kości

pacjenci z patologicznymi złamania kości

długich (nie zaopatrzonymi chirurgicznie),

długich (nie zaopatrzonymi chirurgicznie),

zagrażającymi złamaniami kości długich

zagrażającymi złamaniami kości długich

(osteoporoza w badaniu Rtg powyżej 50%)

(osteoporoza w badaniu Rtg powyżej 50%)

oraz kompresyjnymi złamaniami kręgów.

oraz kompresyjnymi złamaniami kręgów.



pacjenci z uropatią zaporową oraz z

pacjenci z uropatią zaporową oraz z

nietrzymaniem moczu.

nietrzymaniem moczu.



przebyta zewnętrzna radioterapia przerzutów

przebyta zewnętrzna radioterapia przerzutów

do kości z napromienieniem szpiku kostnego

do kości z napromienieniem szpiku kostnego

więcej niż 25% w ciągu ostatnich 90 dni.

więcej niż 25% w ciągu ostatnich 90 dni.

PRZECIWSKAZANIA DO LECZENIA

PRZECIWSKAZANIA DO LECZENIA

IZOTOPOWEGO (2):

IZOTOPOWEGO (2):



pacjenci z przerzutami do CNS.

pacjenci z przerzutami do CNS.



pacjenci z DIC.

pacjenci z DIC.



kryteria hematologiczne:

kryteria hematologiczne:

leukocyty < 4000/mm3 (granulocyty <

leukocyty < 4000/mm3 (granulocyty <

2000/mm3)

2000/mm3)

płytki < 100000/mm3

płytki < 100000/mm3

hemoglobina < 8 g/dl

hemoglobina < 8 g/dl



stężenie kreatyniny w surowicy > 170

stężenie kreatyniny w surowicy > 170

µmol/l (GFR < 30 ml/min)

µmol/l (GFR < 30 ml/min)



bilirubina > 2 mg/dl

bilirubina > 2 mg/dl

PRZERZUTY NOWOTWOROWE DO KOŚCI-

PRZERZUTY NOWOTWOROWE DO KOŚCI-

ogniska „gorące” w 99mTc-MDP dają:

ogniska „gorące” w 99mTc-MDP dają:



rak prostaty

rak prostaty



rak sutka

rak sutka

Inne (153- Sm):

Inne (153- Sm):



rak płuca

rak płuca

(odsetek badań fałszywie ujemnych wyników scyntygrafii kości w raku

(odsetek badań fałszywie ujemnych wyników scyntygrafii kości w raku

anaplastycznym sięga 70%)

anaplastycznym sięga 70%)



rak nerki,

rak nerki,



rak żołądka,

rak żołądka,



rak pęcherza moczowego,

rak pęcherza moczowego,



rak trzustki,

rak trzustki,



czerniak.

czerniak.

W przypadkach przerzutów mieszanych wyniki wskazują na nieco

W przypadkach przerzutów mieszanych wyniki wskazują na nieco

korzystniejsze efekty zastosowania izotopu 153Sm

korzystniejsze efekty zastosowania izotopu 153Sm

,

,

zwłaszcza

zwłaszcza

skojarzonego z radioterapią i bisfosfonianami

skojarzonego z radioterapią i bisfosfonianami

STOSOWANE IZOTOPY:

STOSOWANE IZOTOPY:



stront-89,

stront-89,



samar-153,

samar-153,



fosfor-33

fosfor-33



arsen-76,

arsen-76,



itr-90,

itr-90,



ren-186,

ren-186,



cyna-117,

cyna-117,



fosfor-32 (duża mielotoksyczność)

fosfor-32 (duża mielotoksyczność)

STRONT- 89

STRONT- 89



beta-emiter generatorowy

beta-emiter generatorowy



T1/2- 50,6 dnia, max. en. 1.46 MeV,

T1/2- 50,6 dnia, max. en. 1.46 MeV,



zasięg w tkankach miękkich 6-7 mm, zasięg w kości- 1,9-

zasięg w tkankach miękkich 6-7 mm, zasięg w kości- 1,9-

3,5 mm

3,5 mm



dawka pochłonięta w meta zależy od wielkości tego

dawka pochłonięta w meta zależy od wielkości tego

ogniska i mieści się w granicach 10-90 Gy, dawka

ogniska i mieści się w granicach 10-90 Gy, dawka

pochłonięta przez szpik jest 10 razy mniejsza

pochłonięta przez szpik jest 10 razy mniejsza



biologiczny analog Ca

biologiczny analog Ca





wychwytywany we wszystkich

wychwytywany we wszystkich

miejscach wzmożonej przebudowy kostnej, stopniowo

miejscach wzmożonej przebudowy kostnej, stopniowo

metabolizowany w zdrowej tkance kostnej, intensywnie

metabolizowany w zdrowej tkance kostnej, intensywnie

gromadzi się w osteoblastach

gromadzi się w osteoblastach



okres biologicznego półtrwania

okres biologicznego półtrwania

50 dni w zmianach neo (np. meta raka prostaty)

50 dni w zmianach neo (np. meta raka prostaty)

14 dni w prawidłowych tkankach

14 dni w prawidłowych tkankach

STRONT- 89

STRONT- 89



efekt terapeutyczny od 3 do 12 m-cy

efekt terapeutyczny od 3 do 12 m-cy



maksymalne wydalanie z moczem w 1

maksymalne wydalanie z moczem w 1

dniu po jego podaniu

dniu po jego podaniu



dawka 30-40 uCi/kg c.c.

dawka 30-40 uCi/kg c.c.





ok. 150 MBq

ok. 150 MBq

(4 mCi) i.v., w postaci roztworu wodnego

(4 mCi) i.v., w postaci roztworu wodnego

chlorku strontu

chlorku strontu

STRONT- 89

STRONT- 89



największa skuteczność w osteoblastycznych

największa skuteczność w osteoblastycznych

lub mieszanych przerzutach

lub mieszanych przerzutach





promieniowanie beta niszczy znajdujące się

promieniowanie beta niszczy znajdujące się

w pobliżu komórki neo oraz patologicznie

w pobliżu komórki neo oraz patologicznie

stymulowane osteoblasty i osteoklasty przy

stymulowane osteoblasty i osteoklasty przy

przerzutach mieszanych, hamując w ten

przerzutach mieszanych, hamując w ten

sposób procesy patologicznej przebudowy

sposób procesy patologicznej przebudowy

kostnej

kostnej



stosowanie strontu w przypadku czystych

stosowanie strontu w przypadku czystych

przerzutów osteolitycznych ze względu na

przerzutów osteolitycznych ze względu na

slaby punkt uchwytu dla Sr budzi wątpliwości

slaby punkt uchwytu dla Sr budzi wątpliwości

Kontrola po leczeniu Sr:

Kontrola po leczeniu Sr:



leukocytoza, płytki w po 1,3, 6 tyg

leukocytoza, płytki w po 1,3, 6 tyg



badanie neurologiczne

badanie neurologiczne



w ciągu pierwszych 3 dni może ból

w ciągu pierwszych 3 dni może ból

być bardziej nasilony

być bardziej nasilony





pozytywna

pozytywna

reakcja

reakcja



leczenie Sr można powtórzyć po 12

leczenie Sr można powtórzyć po 12

tyg.

tyg.

Kwalifikacja do leczenia Sr:

Kwalifikacja do leczenia Sr:



scyntygrafia kości z ogniskami

scyntygrafia kości z ogniskami

gromadzenia

gromadzenia

( im intensywniejsze, im mniejsza ich

( im intensywniejsze, im mniejsza ich

ilość i wielkość ognisk tym lepszy efekt)

ilość i wielkość ognisk tym lepszy efekt)



przewidywany czas przeżycia > 2-3 m-cy

przewidywany czas przeżycia > 2-3 m-cy

(pierwsze efekty p/bólowe średnio po 9-

(pierwsze efekty p/bólowe średnio po 9-

12 dniach od podania i utrzymywały się

12 dniach od podania i utrzymywały się

nawet przez 50 tyg)

nawet przez 50 tyg)



brak wyraźnych cech uszkodzenia szpiku

brak wyraźnych cech uszkodzenia szpiku

Dyskwalifikacja od leczenia Sr:

Dyskwalifikacja od leczenia Sr:



złamania patologiczne zwłaszcza

złamania patologiczne zwłaszcza

kręgosłupa do czasu stabilizacji

kręgosłupa do czasu stabilizacji

chirurgicznej

chirurgicznej



cechy uszkodzenia szpiku

cechy uszkodzenia szpiku



u mniej niż 10% chorych terapia Sr nie

u mniej niż 10% chorych terapia Sr nie

przynosi efektu (gdy duże i liczne meta

przynosi efektu (gdy duże i liczne meta

w kręgosłupie, miednicy z zajęciem

w kręgosłupie, miednicy z zajęciem

stawów krzyżowo- biodrowych)

stawów krzyżowo- biodrowych)



im szybciej pacjent rozpoczynał

im szybciej pacjent rozpoczynał

leczenie oraz im niższe było wyjściowe

leczenie oraz im niższe było wyjściowe

natężenie bólu tym wynik był lepszy i

natężenie bólu tym wynik był lepszy i

bardziej długotrwały

bardziej długotrwały

SAMAR- 153 (QUADRAMET):

SAMAR- 153 (QUADRAMET):



beta (max. en. 0.81 MeV) i gamma emiter

beta (max. en. 0.81 MeV) i gamma emiter



t1/2- 1,9 dnia , zasięg w tk miękkich 0,6 mm

t1/2- 1,9 dnia , zasięg w tk miękkich 0,6 mm



podawany iv jako związek chelatowy z

podawany iv jako związek chelatowy z

tetrafosfonianem (EDTMP-

tetrafosfonianem (EDTMP-

etylenodiaminotetrametylofosfonowym )

etylenodiaminotetrametylofosfonowym )





gromadzi się w m-cach przebudowy kostnej

gromadzi się w m-cach przebudowy kostnej



eliminacja

eliminacja





nerki

nerki

SAMAR- 153:

SAMAR- 153:



dawka 1 mCi (37 mBq) / kg c.c.

dawka 1 mCi (37 mBq) / kg c.c.





2600

2600

MBq (70 mCi)

MBq (70 mCi)



podany powoli w ciągu 1 min i.v.

podany powoli w ciągu 1 min i.v.

pacjentowi wcześniej nawodnionemu,

pacjentowi wcześniej nawodnionemu,



dla zminimalizowania narażenia

dla zminimalizowania narażenia

pęcherza moczowego częste oddawanie

pęcherza moczowego częste oddawanie

moczu (po 6-12 godz już prawie nie ma

moczu (po 6-12 godz już prawie nie ma

radioaktywności w moczu)

radioaktywności w moczu)

SAMAR- 153

SAMAR- 153



złagodzenie bólu w ciągu tygodnia, a

złagodzenie bólu w ciągu tygodnia, a

efekt utrzymuje się do 4 m-cy.

efekt utrzymuje się do 4 m-cy.



powtórzenie terapii

powtórzenie terapii





uzależnione jest od

uzależnione jest od

indywidualnej odpowiedzi pacjenta,

indywidualnej odpowiedzi pacjenta,



min. odstęp 8 tygodni z uwzględnieniem

min. odstęp 8 tygodni z uwzględnieniem

powrotu do prawidłowej funkcji szpiku.

powrotu do prawidłowej funkcji szpiku.



uboczne: leukopenia, trombocytopenia (o

uboczne: leukopenia, trombocytopenia (o

40-50% wartości wyjściowych w ciągu 3-5

40-50% wartości wyjściowych w ciągu 3-5

tyg)

tyg)

FOSFOR-32

FOSFOR-32



kompleks fosforu i ortofosforanu

kompleks fosforu i ortofosforanu

adsorbuje się na powierzchni

adsorbuje się na powierzchni

hydroksyapatytów oraz w limfocytach

hydroksyapatytów oraz w limfocytach

nowotworowo zmienionej tkanki

nowotworowo zmienionej tkanki

okostnej

okostnej





hamuje też syntezę

hamuje też syntezę

bradykininy i PG

bradykininy i PG



wysoka en promieniowania beta oraz

wysoka en promieniowania beta oraz

długi t1/2- 14 dni

długi t1/2- 14 dni



mielotoksyczność bardzo duża

mielotoksyczność bardzo duża

REN- 186

REN- 186



b

b

eta

eta

emiter, max

emiter, max

.

.

en. 1.07 MeV,

en. 1.07 MeV,



średni zasięg w tkankach miękkich-

średni zasięg w tkankach miękkich-

1,1 mm

1,1 mm



9% emisja

9% emisja

gamma

gamma



T ½- 3,7 dnia

T ½- 3,7 dnia



186- Re-HEDP

186- Re-HEDP

(

(

hydroksymetylodifosfonian)

hydroksymetylodifosfonian)



aktywność podawana

aktywność podawana

35 mCi

35 mCi

NOWE IZOTOPY:

NOWE IZOTOPY:



RAD -223 (alpharadin)

RAD -223 (alpharadin)



LU-177

LU-177

- EDTMP

- EDTMP

Powikłania leczenia

Powikłania leczenia

radioizotopami:

radioizotopami:



przemijająca trombocytopenia, rzadziej

przemijająca trombocytopenia, rzadziej

granulocytopenia

granulocytopenia





między 1 a 4 tyg z

między 1 a 4 tyg z

normalizacją obrazu pomiędzy 8 a 11 tyg,

normalizacją obrazu pomiędzy 8 a 11 tyg,

wyjątkowo po 6 m-cach

wyjątkowo po 6 m-cach



obniżenie płytek do nawet 1/3 wartości

obniżenie płytek do nawet 1/3 wartości

wyjściowej, a L do 1/5 wartości

wyjściowej, a L do 1/5 wartości

wyjściowej

wyjściowej



zjawisko

zjawisko

FLARE

FLARE





nasilenie bólu u 7-11 %

nasilenie bólu u 7-11 %

spowodowane obrzękiem w ognisku meta

spowodowane obrzękiem w ognisku meta

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę

Monika Buziak- Bereza

Monika Buziak- Bereza