Onkologia Info

Onkologia

Home

Informacje ogólne
Redakcja i Rada naukowa
Regulamin publikacji
Kontakt

Przełącznik

Home

>

Onkologia ogólna

,

prace poglądowe

Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzutami do mózgowia

sierpień 25th, 2009

Idź do komentarzy

Zostaw komentarz

Edyta Wolny

Zakład Radioterapii Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
Przerzuty w mózgowiu występują w przebiegu rozsiewu choroby nowotworowej i występują u 20-40% chorych z rozpoznaną
chorobą nowotworową. Najczęstszymi chorobami nowotworowymi, w przebiegu których ujawniają się przerzuty w mózgu
są: rak płuca (36-64%), rak piersi (15-25%) i czerniak złośliwy (5-20%). Natomiast złośliwe guzy okolicy jamy brzusznej,
miednicy małej i mięsaki tkanek miękkich bardzo rzadko są źródłem przerzutów w mózgu.
W mózgu przerzuty najczęściej lokalizują się w półkulach mózgu (80%), móżdżku (15%) i w pniu mózgu (5%). Mediana czasu
przeżycia chorych z przerzutami do mózgu wynosi 4 miesiące. Po zastosowaniu leczenia z użyciem metod inwazyjnych
(chirurgia) bądź metod nieinwazyjnych (WBRT, SRS) uzyskuje się wydłużenie czasu przeżycia od 3 do 5 miesięcy.
Leczenie przeciwobrzękowe i przeciwdrgawkowe jest stosowane niemal rutynowo a dawkowanie zależy od stanu
neurologicznego chorego. Zabieg chirurgiczny jest stosowany u chorych w dobrym stanie ogólnym z pojedynczą zmianą
przerzutową. Chorzy z licznymi przerzutami do mózgowia, z uogólnioną chorobą nowotworową i chorzy z pojedynczym
guzem przerzutowym, ale z przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego są kwalifikowani do radioterapii na obszar całego
mózgowia.
Radiochirurgia jest to metoda, która ma na celu dostarczenie na obszar małej objętości guza wysokiej dawki promieniowania
w jednej, bądź kilku frakcjach, ze znacznym spadkiem gradientu dawki poza obszarem guza. Samodzielna chemioterapia jest
metodą stosowaną tylko w badaniach klinicznych.
Zastosowanie danej metody zależy od stanu ogólnego chorego, jak i liczby guzów przerzutowych oraz ich objętości.

Słowa kluczowe: przerzuty do mózgowia, radioterapia całego mózgowia, radiochirurgia

Przerzuty do mózgowia są jedną z najczęstszych lokalizacji rozsiewu choroby nowotworowej i powodem ciężkich objawów
neurologicznych, będąc często również główną przyczyną zgonu [1, 2]. Występują częściej, aniżeli pierwotne guzy mózgu [3].
Częstotliwość ich ujawnienia jest wynikiem skuteczniejszego leczenia guza pierwotnego i systemowego choroby rozsianej
(klinicznie lub subklinicznie), istnienia bariery krew–mózg dla większości leków cytostatycznych oraz wprowadzenia nowych
technik obrazowania.
U większości chorych, u których rozwinęły się przerzuty, czas przeżycia jest krótki. Leczenie to: sterydoterapia, chirurgia,
radioterapia i leczenie objawowe. Wybór metody leczenia zależy od wieku, stanu ogólnego chorego, liczby i lokalizacji zmian
przerzutowych oraz zaawansowania choroby podstawowej [4]. W ostatniej dekadzie powstały nowe możliwości leczenia
guzów przerzutowych, takie jak: radiochirurgia, radiochemioterapia oraz połączenie leczenia promieniami z radiouczulaczami
[5].
Wartość radioterapii jako metody leczenia przerzutów do mózgu była opisana po raz pierwszy przez Chao i wsp. w 1954 r.
[6] a później przez Chu i Hilaris w 1961 r. [7]. Stosowali oni konwencjonalne frakcjonowanie do całkowitej dawki od 3000 do
4000 r w czasie od 3 do 4 tygodni. Badacze ci zauważyli znaczny zysk dla chorych w postaci poprawy stanu ogólnego –
zmniejszenia objawów neurologicznych u 60%–80% chorych oraz wydłużenie średniego czasu przeżycia od 6,6 do 8,2
miesiąca.
Od tego czasu inni autorzy potwierdzili wartość paliatywnej radioterapii całego mózgowia w przypadku guzów
przerzutowych. Hindo i wsp., jak również Shehata i wsp., przedstawili, że stosowanie wysokiej dawki całkowitej podawanej w
kilku dawkach frakcyjnych jest tak samo efektywne jak standardowy schemat frakcjonowania [8, 9].
Koncepcja stereotaksji rozwinęła się na początku XX wieku i była wówczas badana przez Horsley’a i Clarka na zwierzętach

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

1 z 8

2010-01-31 04:07

doświadczalnych [10]. Dopiero Ernest Spiegl wprowadził tę technikę w 1947 r. do neurochirurgii [11], a w 1951 r. Leksell
połączył zasady lokalizacji stereotaktycznej z promieniowaniem jonizującym i nazwał tą metodę „radiochirurgią” (SRS) [12].
Początkowo Leksell przewidywał rozwój tej metody w neurologii – do ablacji wybiórczych obszarów mózgu w leczeniu
choroby Parkinsona i przewlekłych bólów [13]. Jednak ze wzrostem doświadczeń klinicznych, wzrastało zastosowanie i
skuteczność leczenia w pierwotnych i wtórnych guzach mózgu.
EPIDEMIOLOGIA PRZERZUTÓW
Przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) powstają w 20–40% wszystkich przypadków chorób nowotworowych.
Częstość ujawnienia się ognisk przerzutowych jest zależna od zaawansowania choroby – stopnia TNM i histopatologii guza
[14]. W badaniach autopsyjnych u 25% chorych, którzy zmarli z powodu choroby nowotworowej, potwierdzono zmiany
przerzutowe w mózgowiu [15].
Najczęściej u dorosłych przerzuty powstają w przebiegu takich chorób nowotworowych jak: rak płuca (36%–64%), rak piersi
(15%–25%), czerniak złośliwy (5%–20%). Mniejszą częstotliwość zauważa się w przebiegu raka jelita grubego, nerek, gruczołu
krokowego, jądra, mięsaków tkanek miękkich. Niemniej, każdy nowotwór złośliwy może powodować przerzuty do mózgu
[16]. Przerzuty obecne w mózgu pochodzące z tzw. nieznanego ogniska pierwotnego, które pomimo badań diagnostycznych
nie zostało określone, stanowią do 15% wszystkich przerzutów wykrywanych w mózgu [17]. Ta grupa chorych jest bardzo
niejednorodna i trudno porównywać ją do chorych z przerzutami do mózgu z określonym ogniskiem pierwotnej choroby.
U dzieci przerzuty do mózgu w przebiegu chorób nowotworowych zdarzają się rzadziej niż u dorosłych (6%–10%) [18].
Najczęstszymi guzami pierwotnymi wieku dziecięcego dającymi przerzuty do mózgu są: nerwiak zarodkowy, mięsak
prążkowanokomórkowy, nerczak płodowy (guz Wilmsa), drobnokomórkowy nowotwór kości (mięsak Ewinga) wraz z innymi
guzami grupy PNET oraz mięsak kościopochodny. U dzieci powyżej 15. roku życia najczęstszą przyczyną przerzutów do
mózgu są guzy zarodkowe.
LECZENIE
Możliwości leczenia przerzutów do mózgowia to: leczenie objawowe i określone leczenie skierowane na obszar guza lub
guzów. Do tego pierwszego należy leczenie przeciwobrzękowe i przeciwdrgawkowe. Leczenie przyczynowe obejmuje: resekcję
chirurgiczną z lub bez radioterapii całego mózgowia (WBRT), samodzielną metodę WBRT, radiochirurgię (SRS), SRS + WBRT,
chemioterapię.
Leczenie objawowe
Stosowanie leków przeciwobrzękowych jest niemal rutyną. Najczęściej stosowanym lekiem jest deksametazon –
glikokortykosteroid z minimalnym efektem mineralokortykoidowym o średnim czasie działania, podawany w zależności od
nasilenia objawów klinicznych, jak również podczas radioterapii dla zmniejszenia objawów ubocznych w napromienianym
mózgowiu. Mechanizm przeciwobrzękowego działania kortykosteroidów pozostaje nadal niejasny, chociaż prawdopodobnie
jest to działanie poprzez przywrócenie ciągłości przerwanych kapilar, które wcześniej zostały uszkodzone przez wazoaktywne
substancje wydzielane przez guz [16].
Większość chorych rozpoczyna leczenie w dawce 4 do 8 mg deksametasonu na dobę z zauważalną poprawą stanu
neurologicznego [19, 20]. Chorzy z takimi objawami jak ból głowy o znacznym nasileniu, ogniskowy deficyt neurologiczny,
senność, mogą rozpoczynać leczenie wyższymi dawkami deksametasonu (16 mg na dobę). Chorzy z małymi zmianami
przerzutowymi, bez objawów neurologicznych nie wymagają leczenia sterydami.
W czasie radioterapii mózgowia stosuje się osłonowo glikokortykosterydy u chorych, u których ujawniają się ostre objawy
wzmożonego obrzęku mózgu. Powoduje to zmniejszenie objawów i kliniczną poprawę u 75% chorych już po 24 godzinach od
rozpoczęcia leczenia przeciwobrzękowego [21]. U chorych, którzy zakończyli leczenie promieniami i uzyskali stabilizację
kliniczną należy redukować dawki sterydów z próbą odstawienia leków, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań ubocznych
tych leków.
Inną grupą stosowaną w celu zapobiegania wystąpienia obrzęku mózgu są diuretyki osmotyczne – mannitol i glicerol. Faza
krążeniowa tych leków jest wykorzystywana w zapobieganiu obrzęku mózgu, np. podczas zabiegów i po zabiegach
neurochirurgicznych. W istniejącym już obrzęku mózgu skuteczność diuretyków jest mniejsza.
Kolejną grupą leków, stosowaną z wyboru w szybkiej interwencji przeciwdziałania narastania obrzęku są diuretyki pętlowe,
do których należy furosemid, skuteczny poprzez gwałtowne działanie moczopędne.
Leki przeciwdrgawkowe stosuje się w celu kontroli napadów padaczkowych. Leki te, np. fenytoina, karbamazepina,
fenobarbital, poprzez interakcje z kortykosterydami redukują swoje działanie w OUN, co należy mieć na uwadze przy
dawkowaniu leków. Inne działanie leków przeciwdrgawkowych to m.in. stymulacja cytochromu P450, przez co przyśpieszają
one metabolizm wielu cytostatyków takich jak: adriamycyna, metotrexat, cyclophosphamid, topotecan, irinotecan,
paclitaxel, co wpływa również na trudności w stosowaniu chemioterapii w przypadku nowotworów mózgowia [22].
Zwracano uwagę również na profilaktyczne stosowanie leków przeciwdrgawkowych celem zmniejszenia ryzyka napadów
padaczkowych, jednakże Podkomisja American Academy of Neurology (AAN) nie rekomenduje konieczności rutynowego
stosowania leków przeciwdrgawkowych u chorych z nowo zdiagnozowanymi przerzutami do mózgu [23]. Profilaktyczne
stosowanie leków przeciwdrgawkowych powinno mieć miejsce wyłącznie w grupie chorych z wysokim ryzykiem ujawnienia
się napadów padaczkowych, np. u chorych z przerzutami czerniaka złośliwego, wieloogniskowymi zmianami przerzutowymi
lub u chorych z krwotocznymi zmianami przerzutowymi. U chorych, którzy przeszli operacyjny zabieg usunięcia guza
przerzutowego również nie wykazano skuteczności profilaktyki przeciwdrgawkowej [24]. Grupa AAN zaleca zmniejszanie
dawek leków przeciwdrgawkowych tydzień po zabiegu operacyjnym u chorych, którzy otrzymywali te leki przed zabiegiem
[23].

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

2 z 8

2010-01-31 04:07

Chirurgia
Standardowym postępowaniem w przypadku pojedynczych zmianach przerzutowych w mózgu jest leczenie chirurgiczne.
Szczególnie u każdego chorego z dużą masą guza, z efektem masy i niedrożnym wodociągiem mózgu chirurgia powinna być
rozważona na pierwszym miejscu. Wykonanie zabiegu chirurgicznego pozwala na uzyskanie szybkiej poprawy klinicznej,
zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów neurologicznych, jak również zmniejszenie dawek leków przeciwobrzękowych.
Obecnie pojawiają się coraz doskonalsze metody lokalizacji guza takie jak: wykorzystanie ultrasonografii i śródoperacyjnego
rezonansu magnetycznego (neuronawigacja), które pozwalają w czasie zabiegu szybciej zidentyfikować i dokładniej
wypreparować guz [25]. Celem chirurgicznego zabiegu jest maksymalna resekcja guza z minimalizacją ryzyka powstania
neurologicznych deficytów. Wykorzystywane jest do tego celu mapowanie śródoperacyjne. Ma ono szczególne znaczenie w
lokalizacjach guza w ośrodkach mowy. Mapowanie polega na elektrycznej stymulacji kory podczas zabiegu na wybudzonym
pacjencie pod kontrolą miejscowego znieczulenia [26].
Zabieg chirurgiczny często jest rezerwowany dla chorych z pojedynczymi zmianami przerzutowymi bez manifestowania
objawów choroby podstawowej i dla chorych, którzy rokują dłuższe przeżycie. Jakkolwiek, nawet chorzy z rozsianą chorobą
podstawową, ze zdiagnozowanym przerzutem w mózgu (np. zmiana przerzutowa do kości w przebiegu raka piersi), też mogą
odnieść korzyść z przeprowadzonego zabiegu usunięcia guza przerzutowego. Zalicza się tu też grupę chorych z guzami
przerzutowymi z pierwotnych promienioopornych ognisk chorobowych jak rak nerki, czerniak złośliwy [27, 28]. W wybranej
grupie chorych w dobrym stanie ogólnym, z powodu wznowy lokalnej pojedynczego guza przerzutowego, możliwa jest
reoperacja, która umożliwia poprawę kliniczną chorego i wydłużenie czasu przeżycia [29].
Wykazano też korzyść z łączenia leczenia operacyjnego z radioterapią. W trzech randomizowanych, prospektywnych
badaniach, w których porównywano chirurgiczną resekcję pojedynczego guza z następową WBRT z samodzielną WBRT,
wykazano korzyść w postaci wydłużenia przeżycia dla chorych, u których połączono obie metody (mediana przeżycia 9–10
miesięcy w porównaniu z 3–6 miesiącami dla samodzielnej metody WBRT) [30, 31, 32].
Radioterapia
Radioterapia standardowa
Radioterapia całego mózgowia jest leczeniem z wyboru u chorych, którzy nie kwalifikują się do zabiegu operacyjnego ani do
radiochirurgii, szczególnie tych z aktywną chorobą podstawową [30]. Metoda polega na napromienianiu całego mózgowia
dwiema współosiowymi naprzeciwległymi wiązkami bocznymi. W trakcie symulacji pola do napromieniania zaznacza się
obszar do leczenia z objęciem obszaru kostnego czaszki, otworu wielkiego oraz całość mózgowia, ochraniając gałki oczne.
Wcześniej, chorym w trakcie symulacji zaznaczano pole leczenia bezpośrednio na skórze głowy markowanym barwnikiem np.
pigmentem Castellaniego. Z uwagi na małą powtarzalność tego leczenia zdecydowano się na zastosowanie stabilizujących
masek termoplastycznych, które w znaczący sposób wpłynęły na jakość leczenia poprzez poprawę odtwarzalności pola,
powtarzalność napromieniania, jak również poprawę komfortu chorych. Przy zastosowaniu techniki izocentrycznej po
wykonaniu tomografii komputerowej w systemie komputerowym zaznacza się objętość całego mózgowia, w której planuje
się homogenny rozkład zadanej dawki promieniowania jonizującego. Przy pomocy histogramu rozkładu dawki w objętości
(DVH – Dose Volume Histogram) sprawdza się rozkład dawki w obszarach zainteresowania. W czasie weryfikacji planu i
resymulacji wykorzystuje się komputerowo zrekonstruowany obraz pola leczenia na etapie planowania (DRR – Digitally
Reconstructed Radiogram); stanowi on bazę do porównań z obrazem symulacyjnym i obrazem portalowym (PV – Portal
Vision) tworzonym w czasie leczenia.
Grupa RTOG (RadiaYon Therapy Oncology Group) testowała w kontrolowanych badaniach klinicznych różne sposoby
frakcjonowania w przedziale od 10 Gy w jednej frakcji do 40 Gy w 20 frakcjach. Wszystkie te schematy frakcjonowania dały
porównywalny rezultat [33, 34]. Jednak wysoka jednorazowa dawka frakcyjna powodowała bardziej nasilone neurologiczne
objawy uboczne. Najczęściej stosowanymi schematami są: dawka 20 Gy podawana w 5 frakcjach i dawka 30 Gy podana w
10 frakcjach.
Radioterapia stereotaktyczna
W ostatnich latach wzrasta liczba chorych napromienianych z zastosowaniem radioterapii stereotaktycznej. Istnieją dwie
odmiany precyzyjnej radioterapii stereotaktycznej: radiochirurgia (SRS) i stereotaktyczna radioterapia frakcjonowana (SRF).
Metoda ta polega na ścisłym unieruchomieniu chorego, precyzyjnym określeniu granic guza oraz użyciu systemu
komputerowego do planowania leczenia, a następnie dostarczeniu bardzo wysokiej dawki promieniowania w dokładnie
określony obszar guza, z jak największym zaoszczędzeniem tkanek zdrowych, z zachowaniem precyzyjnych, utrzymanych od
początku planowania leczenia, ściśle ustalonych koordynatów przestrzennych.
Zasada działania polega na efekcie ześrodkowania wielu wiązek wysokoenergetycznych fotonów w jednym obszarze. Obecnie
stosuje się dwie metody radiochirurgii stereotaktycznej. Zasadniczą różnicą pomiędzy tymi dwoma metodami jest źródło
generujące promieniowanie. W pierwszym przypadku wykorzystywane jest promieniowanie gamma, wytwarzane przez
izotop 60Co, a w drugim - przyspieszenie liniowe.
Pierwsza z opisanych metod została opracowana w 1968 r. przez Leksella i współpracowników. Skonstruowali oni tzw. „nóż
gamma” (gamma knife) – aparat zawierający 201 źródeł 60Co rozmieszczonych w głowicy o kształcie półkuli (hełm). Technikę
tą po raz pierwszy zastosował w klinice Leksell w 1951 r. i nazwał radiochirurgią.
Znaczący rozwój radioterapii stereotaktycznej dokonał się w latach 80-tych, dzięki zastosowaniu fotonów generowanych w
specjalnie przystosowanych przyspieszaczach liniowych. Obecnie, dzięki rozwojowi komputerowych technik planowania
leczenia, metod unieruchamiania chorych i powstaniu nowych generacji przyspieszaczy liniowych, stereotaktyczne techniki
napromieniania są możliwe do przeprowadzania przy użyciu wielu typów aparatów używanych do rutynowej radioterapii.

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

3 z 8

2010-01-31 04:07

Procedura radioterapii stereotaktycznej realizowana jest najczęściej przy pomocy przyspieszacza liniowego z wykorzystaniem
wiązki wysokoenergetycznego promieniowania X 6 MV. Przygotowanie do leczenia wymaga: przygotowania danych
dozymetrycznych do systemu planowania leczenia, planowania leczenia w odpowiednim systemie oraz kontroli
przyspieszacza przed napromienianiem chorego [35]. Planowanie leczenia jest oparte na fuzji serii obrazów TK i MR w celu
precyzyjnego określenia objętości do napromieniań [36].
Przy zastosowaniu tych technik, ściśle określona objętość guza otrzymuje jednorazowo (SRS) lub w kilku frakcjach (SRF)
dawkę równoważną biologicznie dawce podanej w trakcie kilkutygodniowego cyklu napromieniania. Najkorzystniejszy
rozkład promieniowania uzyskuje się wówczas, gdy średnica guza nie przekracza 3–3,5 cm, a ognisko chorobowe ma kulisty
kształt [33, 37]. Obecnie stosuje się dwie techniki radiochirurgii: technikę statyczną (tzw. radioterapia konformalna CRT) oraz
technikę dynamiczną (radiochirurgia w oparciu o modulację intensywności dawki, IMRS – Intensity Modulated
Radiosurgery). W technice statycznej (CRT) kształt wiązki promieniowania w czasie włączonej ekspozycji jest stały (pole
statyczne), podczas gdy w technice dynamicznej (IMRS) kształt wiązki zmienia się w czasie włączonej ekspozycji pod
wpływem ruchu listków mikrokolimatora (pole dynamiczne) [38].
W przypadku radiochirurgii dawka podawana jednorazowo najczęściej wynosi w zależności od średnicy guza 12–24 Gy [39].
Szybki spadek dawki poza obszarem zainteresowania, redukuje ryzyko uszkodzenia prawidłowej tkanki nerwowej w
sąsiedztwie guza oraz narządów krytycznych, którymi w radiochirurgii najczęściej są soczewki, gałki oczne, skrzyżowanie
nerwów wzrokowych i nerwy wzrokowe oraz pień mózgu.
Z piśmiennictwa wynika, że jednorazowa dawka 8 Gy może być uznana za bezpieczną dla skrzyżowania nerwów wzrokowych,
a 10 Gy dla nerwu wzrokowego, pnia, gałek ocznych [40].
W radiochirurgii stereotaktycznej dawka promieniowania może wywoływać nawet trzykrotnie większy efekt biologiczny,
aniżeli ta sama dawka w radioterapii frakcjonowanej [41]. Dlatego też radiochirurgia jest bardziej skuteczna od radioterapii
standardowej w leczeniu takich promienioopornych zmian jak przerzuty czerniaka złośliwego czy raka nerki [42].
Chemioterapia
Stosowanie chemioterapii w guzach przerzutowych ogranicza bariera krew–mózg i krew–guz. Jednakże, przy pojawieniu się
przerzutów do mózgu, bariera krew–mózg jest zmniejszona, a na jej przepuszczalność wpływają również sterydy, mannitol i
inne leki. Te zmiany powodują, że większość cytostatyków prawdopodobnie penetruje do guza [43]. Tak więc, w przypadku
przerzutów z niektórych lokalizacji pierwotnych takich jak niedrobnokomórkowy rak płuca czy rak piersi obserwuje się
odpowiedź po zastosowaniu cytostatyków.
Odsetek odpowiedzi po zastosowaniu samodzielnej chemioterapii w drobnokomórkowym raku płuca wg Grossi i wsp.
wynosił od 21% do 76 % [44], a w raku piersi wg Boogerd i wsp. od 35% do 60% [45]. Autorzy ci sugerują nawet, że leczenie
cytostatykami należy włączyć jako pierwszy rzut u chorych z przerzutami do mózgu i przerzutami do innych narządów, a
radioterapię należy zastosować przy utrzymującej się oporności na to leczenie.
W innym randomizowanym badaniu porównywano grupę chorych na drobnokomórkowego raka płuca z przerzutami do
mózgu, u których zastosowano tenipozyd z grupą, u której połączono tenipozyd z napromienianiem na obszar całego
mózgowia [46]. Przeżycia całkowite były podobne w obu grupach (3,2 miesiące w grupie pierwszej vs 3,5 miesiąca w grupie
drugiej), jednakże w grupie, w której połączono obie metody kontrola miejscowa guzów przerzutowych była lepsza. Poprzez
stosowanie radioterapii na obszar mózgowia następuje uszkodzenie bariery krew–mózg, co powoduje lepszą penetrację
cytostatyków do mózgu.
Obiecujące są wyniki badania, w którym prowadzona była jednoczasowa radiochemioterapia u chorych z przerzutami do
mózgu i potwierdzoną chorobą nowotworową (rak płuca, rak piersi, rozsiew z nieznanego ogniska pierwotnego), którzy to
chorzy nie otrzymywali wcześniej leczenia onkologicznego, zarówno chemio- jak i radioterapii (randomizowane badanie II
fazy – radioterapia + temozolomid vs samodzielna radioterapia) [47]. U chorych otrzymujących leczenie promieniami łącznie
z temozolomidem otrzymano statystycznie znamienną lepszą odpowiedz miejscową (p=0,017), w porównaniu z chorymi
poddanymi samodzielnej radioterapii, co manifestowało się lepszym stanem neurologicznym chorych. Czas całkowitego
przeżycia był nieznacznie dłuższy (8,6 miesiąca) w metodzie łączonej, w porównaniu z wyłączną radioterapią (7,0 miesiąca),
jednak różnica statystycznie nie była znamienna.
Nadal badane są innowacyjne techniki dostarczenia leków takie jak podawanie hyperosmolarnego mannitolu dla przerwania
bariery krew–mózg [43], lub badania nad stosowaniem zmodyfikowanej, syntetycznej hemoglobiny RSR 13 lub gadolinium
(Texaphyrin), jako radiouczulaczy łączonych z radioterapią mózgowia dla uzyskania wydłużenia całkowitego czasu przeżycia
[48, 49].
PODSUMOWANIE
Zastosowanie danej metody leczenia chorych z przerzutami do mózgu zależy od czynników prognostycznych takich jak: stan
ogólny chorego, wiek, ilości i objętości przerzutu.
Chirurgia i radiochirurgia są terapeutycznymi metodami z wyboru u chorych z tzw. korzystnymi czynnikami rokowniczymi
(stopień I i częściowo II wg skali RPA). Po miejscowym leczeniu guzów przerzutowych, zarówno po zastosowaniu chirurgii czy
radiochirurgii, całkowite przeżycie nie wydaje się mniej pomyślne, jeśli odroczymy napromienianie całego mózgowia, które to
zastosujemy jako leczenie ratunkowe przy rozsiewie wewnątrzmózgowym. Mając to na względzie, wiele randomizowanych
badań zwraca uwagę na czas powstania neurologicznych ubytków, defektów asocjacji, co wiąże się z jakością życia po
napromienianiu całego mózgowia.
Pozostaje nadal nieokreślony interwał częstotliwości kontrolowania chorego bezobjawowego.
W nadchodzącej przyszłości wzrasta znaczenie czynników biologicznych, przeciwciał monoklinalnych czy terapii genowej.

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

4 z 8

2010-01-31 04:07

Jakkolwiek, terapeutyczne podejście do chorych z przerzutami do mózgu nie powinno opierać się na dostępności do
zaawansowanych technik czy stosowaniu jedynie nowych, cytostatyków, lecz na badaniach klinicznych ukazujących różnice
istotnie znamienne czynników prognostycznych w porównaniu do standardowych metod.

PIŚMIENNICTWO
1. Shiau C.Y., Sneed P.K., Shu H.K. i wsp.: Radiosurgery for brain metastases: relaYonship of dose and paLern of
enhancement to local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 375–383.
2. Shehata W.M., Hendrikson F.R., Hindo W.A.: Rapid fracYonacYon technique and re-treatment of cerebral metastases by
irradiaYon. Cancer 1974; 34: 257–261.
3. Schellinger P.D., Meinck H.M., Thron A.: DiagnosYc accuracy of MRI compared to CT in paYents with brain metastases. J
Neurooncol 1999; 44: 275–281.
4. Fuller B.G., Kaplan I.D., Adler J. i wsp.: StereotacYc radiosurgery for brain metastases: the importance of adjuvant whole
brain irradiaYon. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 413–418.
5. Haie-Meder C., Pellae-Coset B., Laplanche A. i wsp.: Results of a randomized clinical trial comparing two radiaYon
schedules in the palliaYve treatment of brain metastases. Radiother Oncol 1993; 26: 111–116.
6. Chao J.H., Phillips R., Nickson J.J.: Roentgen-ray therapy of cerebral metastases. Cancer 1954; 7: 682–689.
7. Chu F.C.H., Hilaris B.B.: Value of radiaYon therapy in the management of intracranial metastases. Cancer 1961; 14:
577–581.
8. Hindo W.A., DeTrana III F.A., Lee M.S. i wsp.: Large dose increment irradiaYon in treatment of cerebral metastases.
Cancer 1970; 26: 138–141.
9. Shehata M.K., Young B., Reid B. i wsp.: StereotacYc radiosurgery of 468 brain metastases ≤ 2cm: implicaYons for SRS dose
and whole brain radiaYon therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 1: 87–93.
10. Horsley V., Clarke R.H.: The structure and funcYons of the cerebellum examined by a new method. Brain 1908; 31:
45–124.
11. Spiegel E.A., Wycis H.T., Marks M. i wsp.: Stereotaxic apparatus for operaYons on the human brain. Science 1947; 106:
349–350.
12. Leksell L.: The stereotaxic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand 1951; 102: 316–319.
13. Leksell L.: StereotacYc radiosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1983; 46: 797–803.
14. DelaLre J.Y., Krol G., Thaler H.T. i wsp.: DistribuYon of brain metastases. Arch Neurol 1988; 45: 741–744.
15. Posner J.B.: Neurologic ComplicaYons of Cancer. Philadelphia: FA Davis 1995; 37, 77: 311.
16. Soffie` R., Ruda R., Mutani R.: Management of brain metastases. J Neurol 2002; 249: 1357–1369.
17. Nussbaum E., Djalilian H., Cho K. i wsp.: Brain metastases. Histology, mulYplicity, surgery and survival. Cancer 1996; 78:
1781–1788.
18. Graus F., Walker R.W., Allen J.C.: Brain metastases in chlildren. J Pediatr 1983; 103: 558–561.
19. Hoskin P.: Consensus statement on radiotherapy for brain metastases. CLIN Oncol 2001; in press.
20. Schiff D.: Single brain metastasis. Curr Treat OpYons Neurol 2001; 3: 89-90.
21. Cairncross J.G., Posner J.B.: The management of brain metastases. [W:] Walker M.D. (red.): Oncology of the Nervous
System. MarYnus Nijhoff, Boston 1983: 342–377.
22. Fetell M.R., Grossman S.A., Fisher J.D. i wsp.: PreirradiaYon paclitaxel in glioblastoma mulYforme: efficacy
pharmacology, and drug interacYons. New Approaches to Brain Tumor Therapy Central Nervous System ConsorYum. J Clin
Oncol 1997; 15: 3121–3128.
23. Glantz M.J., Cole B.F., Forsyth P.A. i wsp.: PracYce parameter: anYconvulsant prophylaxis in paYents with newly
diagnosed brain tumors. Report of the Quality Standards SubcommiLee of the American Academy of Neurology. Neurology
2000; 54: 1886–1893.
24. Kuijen J.M., Teernstra O.P., Kessels A.G. i wsp.: EffecYvness of anYepilepYc prophylaxis used with supratentorial
craniotomies: a meta-analisis. Seizure 1996; 5: 291–298.
25. PiroLe B.: The use of MRI and PET imaging in neuro-oncology. PerspecYves in Central Nervous System Malignancies.
Conference, Czech Republic, Prague 2005.
26. Cairncross J.G., Laperriere N.J.: Low-grade glioma: To treat or not to treat? Arch Neurol 1989; 46: 1238.
27. De Angelis L.M.: The management of a single CNS metastasis. [W:] Hachinski V.C. (red.): Challenges in Neurology. FA
Davis Company, Philadelphia 1992: 257–267.
28. Wronski M., Arbit E.: Surgical treatment of brain metastases from melanoma: a retrospecYve study of 91 paYents. J
Neurosurg 2000; 93: 9–18.
29. Bindal R.K., Sawaya R., Leavens M.E. i wsp.: ReoperaYon for recurrent metastaYc brain tumors. J Neurosurg 1995; 83:
600–604.
30. Noordijk E.M., Vecht C.J., Haaxma-Reiche H. i wsp.: The choice of treatment of single brain metastasis should be based
on extracranial tumor acYvity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29: 711–717.
31. Patchell R.A., Tibbs Ph.A., Walsh J.W. i wsp.: A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the
brain. N Engl J Med 1990; 322: 494–500.
32. Mintz A.H., Kestle J., Rathbone M.P. i wsp.: A randomized trial to asses the efficacy of surgery in addiYon to radiotherapy
in paYents with a single cerebral metastasis. Cancer 1996; 78: 1470–1476.

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

5 z 8

2010-01-31 04:07

33. Jackson I.M., Noren G.: Gamma knife radiosurgery for pituitary tumors. Best PracYce and Research in Clinical
Endocrinology and Metabolism 1999; 13: 461–469.
34. Suase W.T., Crowley J.J., Morantz R. i wsp.: Solitary brain metastasis: results of an RTOG/SWOG protocol evaluaYon
surgery + RT vs RT alone. Am J Clin Oncol 1990; 13: 427–432.
35. Fijuth J., Kępka L., Bulski W. i wsp.: Procedury zapewnienia jakości radioterapii konformalnej i stereotaktycznej u chorych
na nowotwory OUN. Nowotwory Journal of Oncology 2004; 54: 6: 578–583.
36. Ficek N., Blamek S.: Stereotaksja – technika napromieniania w radioterapii. Magazyn Medyczny – Onkologia 2002; 7:
10–12.
37. Pollock B.E., Kondziolka D., Lunsford L.D. i wsp.: StereotacYc radiosurgery for pituitary adenomas: imaging, visual and
endocrine results. Acta Neurochirurgica - Supplementum 1994; 62: 33–38.
38. Ślosarek K., Składowski K., Rembielak A. i wsp.: Modulacja intensywności wiązki w radioterapii (IMRT) – opis techniki
napromieniania. Nowotwory J Oncol 2002; 52: 614–618.
39. Shaw E.: Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary tumors brain metastases: final
report of RTOG protocol 90-05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 291–298.
40. Tischler R.B.: Tolerance of cranial nerves of the cavernous sinus to radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:
215–221.
41. Steiner L.: StereotacYc radiosurgery with the Cobalt 60 Gamma Unit in the surgical treatment of intracranial tumors and
arteriovenous malformaYons in operaYve neurosurgical techniques. Grune and Staton 1985: 515.
42. Auchter R.M., Lamond J.P., Alexander E. i wsp.: A mulY-insYtuYonal outcome and prognosYc factor analysis of
radiosurgery for resectable single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35: 27–35.
43. DooliLle N.D., Anderson C.P., Bleyer W.A. i wsp.: For the Blood - Brain Barrier DisrupYon ConsorYum. Importance of
dose intensity in neurooncology clinical trials: Summary report of the sixth annual meeYng of the blood-brain barrier
disrupYon consorYum. Neuro-Oncology 2001; 3: 46–54.
44. Grossi F., Scolaro T., Tixi L. i wsp.: The role of systemic chemotherapy in the treatment of brain metastases from small –
cell lung cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2001; 37: 61–67.
45. Boogerd W., Dalesio O., Bais E.M., van der Sande J.J.: Response of brain metastases from breast cancer to systemic
chemotherapy. Cancer 1992; 69: 972–980.
46. Postmus P.E., Haaxma-Reiche H., Smit E.F. i wsp.: Treatment of brain metastases of small-cell lung cancer: comparing
teniposide and teniposide with whole-brain radiotherapy - a phase III study of the European OrganisaYon for the Reseach
and Treatment of Cancer Lung Cancer CooperaYve Group. J Clin Oncol 2000; 18: 3400–3408.
47. Antonadou D., Paraskevaidis M., Sarris G. i wsp.: Phase II randomized trial of Temozolomide and concurrent radiotherapy
in paYents with brain metastases. J Clin Oncol 2002; 17: 3644–3650.
48. Shaw E., ScoL Ch., Suh J. i wsp.: RSR 13 plus cranial radiaYon therapy in paYents with brain metastases: comparison
with RadiaYon Therapy Oncology Group Recursive ParYYoning Analysis Brain Metastases Database. J Clin Oncol 2003; 21:
2364–2371.
49. Carde P., Timmerman R., Mehta M.P. i wsp.: MulYcenter phase Ib/II trial of the radiaY enhancer motefaxin gadolinium
in paYents with brain metastases. J Clin Oncol 2001; 19: 2074–2083.

*Adres do korespondencji:
Dr n. med. Edyta Wolny
Zakład Radioterapii
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie
44-101 Gliwice, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
e-mail:

[e-mail]

Pracę nadesłano: 03.04.2008 r.
Przyjęto do druku: 06.05.2008 r.

barbarabozek

Onkologia ogólna

,

prace poglądowe

przerzuty do mózgowia

,

radiochirurgia

,

radioterapia całego mózgowia

Komentarze (0)

Trackbacki (0)

Zostaw komentarz

Trackback

Brak komentarzy

1.

Brak jeszcze trackbacków

1.

Nazwa (wymagane)

E-Mail (nie będzie wyświetlany) (wymagane)

Strona

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

6 z 8

2010-01-31 04:07

Zasybskrybuj źródło komentarzy

Dodaj komentarz

Spam Protection by

WP-SpamFree

zadka lokalizacja raka wywodzącego się z nabłonka gruczołów łojowych w rejonie dołu pachowego – opis przypadku i
przegląd literatury
RSS feed

Strony

Informacje ogólne
Kontakt
Redakcja i Rada naukowa
Regulamin publikacji

Kategorie

Kategorie

Diagnostyka
Hematologia i onkologia dziecięca
Onkologia ogólna
Radioterapia

Numery Pism

Onkologia info Tom V Numer 4 (24) lipiec-sierpień 2008
Onkologia info Tom V Numer 5 (25) wrzesień-październik 2008
Onkologia info Tom V Numer 6 (26) Listopad-Grudzień 2008
Onkologia info Tom VI Numer 1 (27) Styczeń - Luty 2009
Onkologia info, Numer 1,Tom VI, Styczeń-Luty, 2009
Onkologia info, Numer 5, Tom V, Wrzesień-Październik 2008

Rodzaje prac

opisy przypadków
prace oryginalne
prace poglądowe
zalecenia

Chmurka tagów

Prenumerata

Roczna prenumerata “Alergologia info”

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

7 z 8

2010-01-31 04:07

SubscripYon “ANAESTHESIOLOGY INTENSIVE THERAPY” - InsYtuYonal SubscripYons
SubscripYon “ANAESTHESIOLOGY INTENSIVE THERAPY” - Personal SubscripYons

Język

Polish
English

Archiwa

Sierpień 2009
Kwiecień 2009
Luty 2009
Styczeń 2009
Grudzień 2008
Listopad 2008
Październik 2008
Sierpień 2008
Lipiec 2008
Czerwiec 2008

Categories

Kategorie
Numery Pism
Rodzaje prac

Archives

Sierpień 2009
Kwiecień 2009
Luty 2009
Styczeń 2009
Grudzień 2008
Listopad 2008
Październik 2008
Sierpień 2008
Lipiec 2008
Czerwiec 2008

Meta

Zaloguj się

Góra

WordPress

Copyright ©2008-2009 Onkologia Info
Theme by

mg12

. Valid

XHTML 1.1

and

CSS 3

.

Onkologia Info » Nieinwazyjne metody leczenia chorych z przerzuta...

hLp://onkologia.resmedica.pl/2009/08/25/nieinwazyjne-metody-le...

8 z 8

2010-01-31 04:07