Leczenie paliatywne

w onkologii

Jacek Jassem

Krystyna Serkies

Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii

AM w Gdańsku

Podstawowe założenia leczenia

onkologicznego



leczenie radykalne:

uzyskanie wyleczenia

przy możliwie minimalnym okaleczeniu



leczenie paliatywne:

objawy niepożądane leczenia

nie mogą przeważać nad spodziewanymi
korzyściami



leczenie objawowe:

nie powinno powodować

objawów niepożądanych

Czynniki warunkujące

agresywność leczenia

cechy biologiczne nowotworu (tempo

wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń

leczenia)
możliwość uzyskania wyleczenia
stan ogólny chorego i wydolność narządowa
rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych

leczenia

Współzależność czynników

warunkujących wybór metody

leczenia

.

Nowotwó
r

Chory

Leczenie

Dylematy terapeutyczne

granice możliwości leczenia radykalnego
celowość leczenia paliatywnego

chorych z zaawansowanym nowotworem

ale bez dolegliwości
celowość przedłużania życia za wszelką

cenę u chorych w końcowych stadiach

choroby

Wyleczalność w krajach Unii

Europejskiej przy pomocy

różnych metod

Chirurgia

22%

Radioterapia

18%

Chemioterapia

5%

Przykłady leczenia

radykalnego

•

resekcja miąższu płucnego w raku
płuca

•

doszczętne usunięcie raka piersi

•

radioterapia w raku szyjki macicy

•

chemioterapia w ziarnicy złośliwej

Przykłady leczenia

paliatywnego

radioterapia w nieoperacyjnym raku płuca
chemioterapia lub hormonoterapia
w rozsianym raku piersi
hormonoterapia w rozsianym raku stercza
resekcja przerzutu do OUN, wątroby
brachyterapia w zaawansowanym raku
płuca

Przykłady leczenia

objawowego

•

napromienianie bolesnych przerzutów do
kości

•

wyłonienie przetoki w zaawansowanych
nowotworach przewodu pokarmowego

•

farmakologiczne leczenie przeciwbólowe

•

hormony zwiększające anabolizm u
chorych
z wyniszczeniem nowotworowym

Paliatywna radioterapia



Zmniejszenie masy guza

– ustąpienie objawów uciskowych
– ustąpienie krwawienia
– zmniejszenie dolegliwości bólowych



Zniszczenie komórek wytwarzających
mediatory stanu zapalnego

Niektóre wskazania

do paliatywnej radioterapii



Bolesne przerzuty
do kości



Bóle nowotworowe
w różnych
lokalizacjach



Krwioplucie, duszność
w zaawansowanym
raku płuca



Przerzuty
do ośrodkowego
układu nerwowego



Zaawansowane
nowotwory rejonu
głowy i szyi



Zaawansowane guzy
skóry i tkanek
miękkich



Zaawansowane guzy
miednicy mniejszej



Dysfagia związana ze
zwężeniem lub
uciskiem przełyku

Częstość występowania przerzutów do

kości

w zależności od lokalizacji pierwotnego

guza

Umiejscowienie przerzutów do

kości

10%

14%

25%

41%

69%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

kończyny górne

czaszka

kość udowa

miednica

kręgosłup

Przerzuty do kości:

wskazania do radioterapii



Dolegliwości bólowe



Zagrażające złamanie

patologiczne



Stan po zespoleniu chirurgicznym

z powodu złamania patologicznego



Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Pochodzenie bólu związanego

z przerzutami do kości

WYDZIELANIE CYTOKIN

UCISK LUB NACIEKANIE

NERWÓW

OBCIĄŻENIOWY

BÓL

Złamania patologiczne

Występują u ok. 10% chorych z przerzutami do

kości

Najczęściej dotyczą kości udowej i ramieniowej

Występują najczęściej w przypadku:

raka piersi -

50%

raka nerki -

10%

raka płuca -

8%

Cele napromieniania

przerzutów do kości

Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Powstrzymanie lokalnego wzrostu

guza

- uwapnienie ognisk osteolitycznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu złamań

patologicznych

- przeciwdziałanie wystąpieniu objawów

uciskowych
- zapobieganie hyperkalcemii

Efekty napromieniania

przerzutów do kości

- zniszczenie komórek

wydzielających cytokiny

(niskie dawki są

wystarczające)

- warunkiem jest

zniszczenie
komórek guza

(wymagane wyższe

dawki)?

Działanie przeciwbólowe

(efekt po kilku tygodniach)

Uwapnienie ubytków kostnych

(efekt po kilku/kilkunastu miesiacach)

Patofizjologia bólu

kostnego



Ból „biochemiczny” spowodowany cytokinami
wydzielanymi przez makrofagi

•

Prostaglandyny PGE

1

, PGE

2

•

Serotoniny

•

Bradykininy



Ból „mechaniczny” spowodowany
mikrozłamaniami wynikającymi z dużej
aktywności osteoklastów

Patomechanizm efektu

przeciwbólowego

Efekt przeciwbólowy napromieniania wynika

ze zniszczenia promieniowrażliwych makrofagów

i osteoklastów

Podwyższona aktywność osteoblastów

związana z odpowiedzią na napromienianie

Możliwa interakcja z bifosfonianami ze względu

na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów

Napromienianie



Aparat:

•

rtg

•

60

Co

•

przyspieszacz



Technika

•

jednopolowa

•

dwupolowa

Najczęściej
stosowane
schematy:

•

8 Gy/1fr./1 dzień

•

20 Gy/5 fr./5 dni

•

30 Gy/10 fr./12 dni

20 Gy/5 frakcji vs 8 Gy/1 frakcja:

randomizowane badanie kliniczne

Badzio i wsp. Nowotwory 2003, 3, 261-264

Średni czas utrzymywania się

poprawy

0

2

4

6

8

10

wszyscy chorzy

chorzy z cakowitą

remisją

chorzy z

częściową remisją

20 Gy/ 5x
8 Gy/ 1x

Badzio i wsp. Nowotwory 2003, 3, 261-264

Napromienianie

przerzutów do kości

Brak zależności dawka–efekt w odniesieniu

do działania przeciwbólowego

Efekt przeciwbólowy niezależny od typu

nowotworu

U chorych z pojedynczym ogniskiem

przerzutowym

i względnie dobrym rokowaniem można

rozważyć podanie wyższej dawki

Wyniki napromieniania

przerzutów do kości

Całkowite ustąpienie bólu

50-60%

Częściowe ustąpienie

bólu

20-30%

Brak efektu

10-20%

Czas do uzyskania

poprawy

2-4 tygodni

Czas trwania poprawy

20-32 tygodni

Powtórne napromienianie



Ponownej radioterapii wymaga 10-20%

chorych



Stosowane jest częściej po

napromienianiu jedną frakcją



Odsetek uzyskiwanych remisji: ok. 70%

Napromienianie

wielkopolowe



Wskazania: mnogie przerzuty do kości



Obejmuje połowę ciała



Dawki: górna połowa: 6 do 8 Gy

dolna połowa ciała: 8 Gy



Efekt przeciwbólowy: 60%



Skuteczność podobna do leczenia

89

Sr

Leczenie radioizotopowe

T1/2

 MeV

fotony

keV

St 89

50,6 dni 1,46

-

Sm 153

46,3 godz 0,84

103

Rh 186

90,6 godz 1,07

137

Cel:

• działanie p/bólowe
• uwapnienie kości

Zespół ucisku rdzenia



Występuje u 20% chorych z przerzutami

do kręgosłupa



Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia

– stan naglący



Leczenie: napromienianie lub chirurgia +

wysokie dawki steroidów



Wskazania do napromieniania

•

Brak technicznych możliwości leczenia

chirurgicznego

•

Promieniowrażliwe guzy

•

Stabilny kręgosłup



Dawki: 30 Gy/ 10 frakcji

Patologiczne złamanie kręgów Th2-3

z uciskiem rdzenia

Chirurgiczna stabilizacja

i dekompresja

Stan po zabiegu

Niedrobnokomórkowy rak

Niedrobnokomórkowy rak

płuca:

płuca:

wyniki leczenia

wyniki leczenia

Objaw

Częstość



kaszel

90%

zmęczenie

80%



duszność

60%

brak apetytu

60%



ból w kl. piersiowej

55%



krwioplucie

40%



dysfagia

10%

Zaawansowany rak płuca:

Zaawansowany rak płuca:

najważniejsze dolegliwości

najważniejsze dolegliwości



związane ze wzrostem guza w klatce piersiowej

związane ze wzrostem guza w klatce piersiowej

Leczenie pierwotnego guza

chemioterapia
radioterapia
leczenie wewnątrzoskrzelowe

Leczenie zmian przerzutowych

chemioterapia
radioterapia

Leczenie objawowe

walka z bólem
leczenie duszności
leczenie anoreksji i kacheksji
leczenie zmęczenia

Leczenie dolegliwości

Leczenie dolegliwości

w zaawansowanym raku płuca

w zaawansowanym raku płuca

Radioterapia w zaawansowanym

Radioterapia w zaawansowanym

niedrobnokomórkowym raku

niedrobnokomórkowym raku

płuca

płuca



W momencie rozpoznania >60% chorych ma

W momencie rozpoznania >60% chorych ma

dolegliwości związane z miejscowym wzrostem

dolegliwości związane z miejscowym wzrostem

guza

guza



Napromienianie stanowi najlepszą formę

Napromienianie stanowi najlepszą formę

paliatywnego leczenia

paliatywnego leczenia



Wątpliwy wpływ na czas przeżycia

Wątpliwy wpływ na czas przeżycia



Najlepszy schemat nie jest ustalony

Najlepszy schemat nie jest ustalony

Paliatywna

radioterapia

zespół żyły

głównej górnej

duszność
związana

z obstrukcją

duszność

związana

z naciekaniem

krwawienie

bolesne

przerzuty

przerzuty

do OUN

ucisk

przełyku

1

2

3

4

S1

0

20

40

60

80

Rak płuca: poprawa subiektywna

Rak płuca: poprawa subiektywna

pod wpływem radioterapii

pod wpływem radioterapii

1 - krwioplucie

1 - krwioplucie

2 - ból

2 - ból

3 - duszność

3 - duszność

4 - kaszel

4 - kaszel

(n=205)

Jassem i wsp, 1986

Jassem i wsp, 1986

Rak płuca: dawki napromieniania

w paliatywnym leczeniu

8-10 Gy/1 frakcja
16 Gy/2fr w odstępie tygodnia
24 Gy w 3 frakcjach: 1, 8 i 21 dzień
30 Gy /10 frakcji
25 Gy/5 frakcji

20 Gy/5 frakcji vs 16 Gy/2frakcje:

wielośrodkowe badanie kliniczne III fazy

Senkus-Koneflka

i wsp. Br. J. Cancer 2005, 92: 1038-45

Rak przełyku:

paliatywna radioterapia



Miejscowo zaawansowany nowotwór



Zaburzenia połykania



Dawki: 30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji

Rak przełyku:

paliatywna brachyterapia



Wskazania: zwężenie przełyku, trudności

w połykaniu



Dawki: 2 x 8-10 Gy 1 x tyg.



Zalety: krótki czas trwania, możliwość

zastosowania po wcześniejszej radioterapii

wiązką zewnętrzną



Przeciwwskazania: przetoka

przełykowo–oskrzelowa

Radioterapia przerzutów do OUN

Wskazania

– Wzrost ciśnienia

śródczaszkowego

– Napady padaczkowe
– Objawy ogniskowe –

wybrane przypadki

Dawki:

30 Gy/10 frakcji

20 Gy/4 frakcje

Radioterapia zaawansowanych

guzów miednicy mniejszej



Wskazania

•

Krwawienia z dróg rodnych, odbytnicy,

krwiomocz

•

Dolegliwości bólowe

•

Niedrożność dolnego odcinka przewodu

pokarmowego lub dróg moczowych



Dawki

30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji

Radioterapia przerzutowych

węzłów chłonnych

Węzłów zaotrzewnowych
Wskazania:

•

Dolegliwości bólowe

•

Naciekanie dużych naczyń

•

Niedrożność dolnego odcinka przewodu

pokarmowego lub dróg moczowych
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji

Węzłów obwodowych (lewy kąt nadobojczykowy)

20 Gy/4 frakcjach
8 Gy