Leczenie paliatywne
w onkologii
Jacek Jassem
Krystyna Serkies
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
AM w Gdańsku
Leczenie paliatywne
w onkologii
Jacek Jassem
Krystyna Serkies
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
AM w Gdańsku
Podstawowe założenia leczenia
onkologicznego
leczenie radykalne:
uzyskanie wyleczenia
przy możliwie minimalnym okaleczeniu
leczenie paliatywne:
objawy niepożądane leczenia
nie mogą przeważać nad spodziewanymi
korzyściami
leczenie objawowe:
nie powinno powodować
objawów niepożądanych
Czynniki warunkujące
agresywność leczenia
cechy biologiczne nowotworu (tempo
wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń
leczenia)
możliwość uzyskania wyleczenia
stan ogólny chorego i wydolność narządowa
rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych
leczenia
Współzależność czynników
warunkujących wybór metody
leczenia
.
Nowotwó
r
Chory
Leczenie
Dylematy terapeutyczne
granice możliwości leczenia radykalnego
celowość leczenia paliatywnego
chorych z zaawansowanym nowotworem
ale bez dolegliwości
celowość przedłużania życia za wszelką
cenę u chorych w końcowych stadiach
choroby
Wyleczalność w krajach Unii
Europejskiej przy pomocy
różnych metod
Chirurgia
22%
Radioterapia
18%
Chemioterapia
5%
Przykłady leczenia
radykalnego
•
resekcja miąższu płucnego w raku
płuca
•
doszczętne usunięcie raka piersi
•
radioterapia w raku szyjki macicy
•
chemioterapia w ziarnicy złośliwej
Przykłady leczenia
paliatywnego
radioterapia w nieoperacyjnym raku płuca
chemioterapia lub hormonoterapia
w rozsianym raku piersi
hormonoterapia w rozsianym raku stercza
resekcja przerzutu do OUN, wątroby
brachyterapia w zaawansowanym raku
płuca
Przykłady leczenia
objawowego
•
napromienianie bolesnych przerzutów do
kości
•
wyłonienie przetoki w zaawansowanych
nowotworach przewodu pokarmowego
•
farmakologiczne leczenie przeciwbólowe
•
hormony zwiększające anabolizm u
chorych
z wyniszczeniem nowotworowym
Paliatywna radioterapia
Zmniejszenie masy guza
– ustąpienie objawów uciskowych
– ustąpienie krwawienia
– zmniejszenie dolegliwości bólowych
Zniszczenie komórek wytwarzających
mediatory stanu zapalnego
Niektóre wskazania
do paliatywnej radioterapii
Bolesne przerzuty
do kości
Bóle nowotworowe
w różnych
lokalizacjach
Krwioplucie, duszność
w zaawansowanym
raku płuca
Przerzuty
do ośrodkowego
układu nerwowego
Zaawansowane
nowotwory rejonu
głowy i szyi
Zaawansowane guzy
skóry i tkanek
miękkich
Zaawansowane guzy
miednicy mniejszej
Dysfagia związana ze
zwężeniem lub
uciskiem przełyku
Częstość występowania przerzutów do
kości
w zależności od lokalizacji pierwotnego
guza
Umiejscowienie przerzutów do
kości
10%
14%
25%
41%
69%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
kończyny górne
czaszka
kość udowa
miednica
kręgosłup
Przerzuty do kości:
wskazania do radioterapii
Dolegliwości bólowe
Zagrażające złamanie
patologiczne
Stan po zespoleniu chirurgicznym
z powodu złamania patologicznego
Zespół ucisku rdzenia kręgowego
Pochodzenie bólu związanego
z przerzutami do kości
WYDZIELANIE CYTOKIN
UCISK LUB NACIEKANIE
NERWÓW
OBCIĄŻENIOWY
BÓL
Złamania patologiczne
Występują u ok. 10% chorych z przerzutami do
kości
Najczęściej dotyczą kości udowej i ramieniowej
Występują najczęściej w przypadku:
raka piersi -
50%
raka nerki -
10%
raka płuca -
8%
Cele napromieniania
przerzutów do kości
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Powstrzymanie lokalnego wzrostu
guza
- uwapnienie ognisk osteolitycznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu złamań
patologicznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu objawów
uciskowych
- zapobieganie hyperkalcemii
Efekty napromieniania
przerzutów do kości
- zniszczenie komórek
wydzielających cytokiny
(niskie dawki są
wystarczające)
- warunkiem jest
zniszczenie
komórek guza
(wymagane wyższe
dawki)?
Działanie przeciwbólowe
(efekt po kilku tygodniach)
Uwapnienie ubytków kostnych
(efekt po kilku/kilkunastu miesiacach)
Patofizjologia bólu
kostnego
Ból „biochemiczny” spowodowany cytokinami
wydzielanymi przez makrofagi
•
Prostaglandyny PGE
1
, PGE
2
•
Serotoniny
•
Bradykininy
Ból „mechaniczny” spowodowany
mikrozłamaniami wynikającymi z dużej
aktywności osteoklastów
Patomechanizm efektu
przeciwbólowego
Efekt przeciwbólowy napromieniania wynika
ze zniszczenia promieniowrażliwych makrofagów
i osteoklastów
Podwyższona aktywność osteoblastów
związana z odpowiedzią na napromienianie
Możliwa interakcja z bifosfonianami ze względu
na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów
Napromienianie
Aparat:
•
rtg
•
60
Co
•
przyspieszacz
Technika
•
jednopolowa
•
dwupolowa
Najczęściej
stosowane
schematy:
•
8 Gy/1fr./1 dzień
•
20 Gy/5 fr./5 dni
•
30 Gy/10 fr./12 dni
20 Gy/5 frakcji vs 8 Gy/1 frakcja:
randomizowane badanie kliniczne
Badzio i wsp. Nowotwory 2003, 3, 261-264
Średni czas utrzymywania się
poprawy
0
2
4
6
8
10
wszyscy chorzy
chorzy z cakowitą
remisją
chorzy z
częściową remisją
20 Gy/ 5x
8 Gy/ 1x
Badzio i wsp. Nowotwory 2003, 3, 261-264
Napromienianie
przerzutów do kości
Brak zależności dawka–efekt w odniesieniu
do działania przeciwbólowego
Efekt przeciwbólowy niezależny od typu
nowotworu
U chorych z pojedynczym ogniskiem
przerzutowym
i względnie dobrym rokowaniem można
rozważyć podanie wyższej dawki
Wyniki napromieniania
przerzutów do kości
Całkowite ustąpienie bólu
50-60%
Częściowe ustąpienie
bólu
20-30%
Brak efektu
10-20%
Czas do uzyskania
poprawy
2-4 tygodni
Czas trwania poprawy
20-32 tygodni
Powtórne napromienianie
Ponownej radioterapii wymaga 10-20%
chorych
Stosowane jest częściej po
napromienianiu jedną frakcją
Odsetek uzyskiwanych remisji: ok. 70%
Napromienianie
wielkopolowe
Wskazania: mnogie przerzuty do kości
Obejmuje połowę ciała
Dawki: górna połowa: 6 do 8 Gy
dolna połowa ciała: 8 Gy
Efekt przeciwbólowy: 60%
Skuteczność podobna do leczenia
89
Sr
Leczenie radioizotopowe
T1/2
MeV
fotony
keV
St 89
50,6 dni 1,46
-
Sm 153
46,3 godz 0,84
103
Rh 186
90,6 godz 1,07
137
Cel:
• działanie p/bólowe
• uwapnienie kości
Zespół ucisku rdzenia
Występuje u 20% chorych z przerzutami
do kręgosłupa
Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia
– stan naglący
Leczenie: napromienianie lub chirurgia +
wysokie dawki steroidów
Wskazania do napromieniania
•
Brak technicznych możliwości leczenia
chirurgicznego
•
Promieniowrażliwe guzy
•
Stabilny kręgosłup
Dawki: 30 Gy/ 10 frakcji
Patologiczne złamanie kręgów Th2-3
z uciskiem rdzenia
Chirurgiczna stabilizacja
i dekompresja
Stan po zabiegu
Niedrobnokomórkowy rak
Niedrobnokomórkowy rak
płuca:
płuca:
wyniki leczenia
wyniki leczenia
Objaw
Częstość
kaszel
90%
zmęczenie
80%
duszność
60%
brak apetytu
60%
ból w kl. piersiowej
55%
krwioplucie
40%
dysfagia
10%
Zaawansowany rak płuca:
Zaawansowany rak płuca:
najważniejsze dolegliwości
najważniejsze dolegliwości
związane ze wzrostem guza w klatce piersiowej
związane ze wzrostem guza w klatce piersiowej
Leczenie pierwotnego guza
chemioterapia
radioterapia
leczenie wewnątrzoskrzelowe
Leczenie zmian przerzutowych
chemioterapia
radioterapia
Leczenie objawowe
walka z bólem
leczenie duszności
leczenie anoreksji i kacheksji
leczenie zmęczenia
Leczenie dolegliwości
Leczenie dolegliwości
w zaawansowanym raku płuca
w zaawansowanym raku płuca
Radioterapia w zaawansowanym
Radioterapia w zaawansowanym
niedrobnokomórkowym raku
niedrobnokomórkowym raku
płuca
płuca
W momencie rozpoznania >60% chorych ma
W momencie rozpoznania >60% chorych ma
dolegliwości związane z miejscowym wzrostem
dolegliwości związane z miejscowym wzrostem
guza
guza
Napromienianie stanowi najlepszą formę
Napromienianie stanowi najlepszą formę
paliatywnego leczenia
paliatywnego leczenia
Wątpliwy wpływ na czas przeżycia
Wątpliwy wpływ na czas przeżycia
Najlepszy schemat nie jest ustalony
Najlepszy schemat nie jest ustalony
Paliatywna
radioterapia
zespół żyły
głównej górnej
duszność
związana
z obstrukcją
duszność
związana
z naciekaniem
krwawienie
bolesne
przerzuty
przerzuty
do OUN
ucisk
przełyku
1
2
3
4
S1
0
20
40
60
80
Rak płuca: poprawa subiektywna
Rak płuca: poprawa subiektywna
pod wpływem radioterapii
pod wpływem radioterapii
1 - krwioplucie
1 - krwioplucie
2 - ból
2 - ból
3 - duszność
3 - duszność
4 - kaszel
4 - kaszel
(n=205)
Jassem i wsp, 1986
Jassem i wsp, 1986
Rak płuca: dawki napromieniania
w paliatywnym leczeniu
8-10 Gy/1 frakcja
16 Gy/2fr w odstępie tygodnia
24 Gy w 3 frakcjach: 1, 8 i 21 dzień
30 Gy /10 frakcji
25 Gy/5 frakcji
20 Gy/5 frakcji vs 16 Gy/2frakcje:
wielośrodkowe badanie kliniczne III fazy
Senkus-Koneflka
i wsp. Br. J. Cancer 2005, 92: 1038-45
Rak przełyku:
paliatywna radioterapia
Miejscowo zaawansowany nowotwór
Zaburzenia połykania
Dawki: 30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji
Rak przełyku:
paliatywna brachyterapia
Wskazania: zwężenie przełyku, trudności
w połykaniu
Dawki: 2 x 8-10 Gy 1 x tyg.
Zalety: krótki czas trwania, możliwość
zastosowania po wcześniejszej radioterapii
wiązką zewnętrzną
Przeciwwskazania: przetoka
przełykowo–oskrzelowa
Radioterapia przerzutów do OUN
Wskazania
– Wzrost ciśnienia
śródczaszkowego
– Napady padaczkowe
– Objawy ogniskowe –
wybrane przypadki
Dawki:
30 Gy/10 frakcji
20 Gy/4 frakcje
Radioterapia zaawansowanych
guzów miednicy mniejszej
Wskazania
•
Krwawienia z dróg rodnych, odbytnicy,
krwiomocz
•
Dolegliwości bólowe
•
Niedrożność dolnego odcinka przewodu
pokarmowego lub dróg moczowych
Dawki
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji
Radioterapia przerzutowych
węzłów chłonnych
Węzłów zaotrzewnowych
Wskazania:
•
Dolegliwości bólowe
•
Naciekanie dużych naczyń
•
Niedrożność dolnego odcinka przewodu
pokarmowego lub dróg moczowych
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji
Węzłów obwodowych (lewy kąt nadobojczykowy)
20 Gy/4 frakcjach
8 Gy