Podział nowotworów.
Podstawą klasyfikacji patomorfologicznej jest podział na: guzy łagodne, miejscowo złośliwe i złośliwe.
Nowotwór łagodny.
-rośnie wolno, niekiedy stwierdza się okresy zatrzymania wzrostu guza.
-nie nacieka sąsiadujących tkanek, nerwów ani naczyń.
-posiada torebkę lub torebkę pozorną.
-komórki nowotworu łagodnego są prawie identyczne jak komórki tkanki z której powstały.
-rzadko występuje martwica czy wylewy krwi w obrębie występowania nowotworu łagodnego.
-nie daje wznów po dokonanej resekcji z odpowiednim marginesem tkankowym oraz odległych przerzutów.
-jego obecność niekoniecznie musi dla organizmu oznaczać szkodliwe oddziaływanie, chociaż duże guzy mogą powodować objawy uciskowe.
Nowotworu miejscowo złośliwe.
-cechują się złośliwością miejscową
-pod względem histopatologicznym przypominają nowotwory łagodne.
-mogą mieć wzrost naciekający
-niszczyć naczynia lokalne
-dawać wznowy miejscowe nawet po ich resekcji np. nowotwór ślinianki, rak podstawno komórkowy skóry.
Nowotwory złośliwe.
-rosną szybko i w sposób naciekający
-guzy są nieotorebkowane
-niszczą okoliczne narządy, mogą być przyczyną krwawień lub zakrzepicy naczyń
-towarzyszy im osłabienie odporności
-mogą wydzielać różne substancje np. hormony
-w końcowej fazie prowadzą do wyniszczenia organizmu.
-rozprzestrzeniają się nieprzerwanie nie tylko poprzez wzrost miejscowy, ale wzdłuż gałązek nerwowych i naturalnych jam ciała.
-dają odległe przerzuty naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi
-dają wznowy miejscowe
-komórki nowotworu w bardzo małym stopniu przypominają komórki macierzyste
-w obrębie komórek nowotworu złośliwego mogą wystąpić wylewy krwi, martwice i szkliwienia.
Nowotwory mogą wywodzić się ze wszystkich tkanek ustroju.
Według klasyfikacji WHO większość nowotworów dzielimy na:
-Nabłonkowe
-nienabłonkowe
Do łagodnych nowotworów nabłonkowych zalicza się: gruczolaka, brodawczaka, torbielaka, torbielogruczolaka.
Złośliwym nowotworem nabłonkowym jest rak, w zależności od rodzaju nabłonka z jakiego powstał wyróżniamy: rak gruczołowy, płaskonabłonkowy, z nabłonka przejściowego.
Określenia nowotworów łagodnych nienabłonkowych pochodzą od nazw tkanek z których powstały np. mięśniak, tłuszczak, naczyniak.
Nowotwory złośliwe nienabłonkowe zawierają w swojej nazwie określenie odpowiedniego nowotworu łagodnego z dodatkiem słowa mięsak np. mięsak naczyniowy, tłuszczakowy, mięśniowy. Wyjątek: Chłoniami, białaczka, czerniaki.
NOWOTWÓR - nieprawidłowy i nadmierny rozrost tkanki organizmu nieskoordynowany z pozostałymi tkankami, trwający mimo ustąpienia czynnika; w procesie nowotworowym przeważa proces podziałów nad obumieraniem komórek z zahamowaniem ich zróżnicowania.
RAK - nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki nabłonkowej.
Diagnostyka.
Diagnostyka obrazowa.
-służy do potwierdzenia/wykluczenia podejrzenia klinicznego nowotworu.
-przed jej zastosowaniem wywiad i szczegółowe badanie przedmiotowe.
-w onkologii przydatna do określenia stopnia zaawansowania choroby i jej przebiegu, a nie do wczesnego rozpoznania (wyjątek: mammografia i badanie kontrastowe przewodu pokarmowego).
-badania diagnostyczne obrazowe rozpoczyna się od prostych nieinwazyjnych metod, następnie prowadzi się dalsze rozpoznanie według schematu:
RTG chorego obszaru, mammografia, usg badania kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, wlew doodbytniczy, urografia, cystografia dożylna metody nuklearne np. scyntygrafia układu kostnego, limfatycznego angiografia nerek, mózgu, wenografia, mielografia.
Mielografia - przedstawienie kontrastowe przestrzeni podpajęczynówkowej po nakłuciu lędźwiowym lub podpotylicznym.
Środek cieniujący (kontrast) - podawany dożylnie preparat zawierający jod; zawiera 30-40 g jodu.
Urografia - kontrastowe przedstawienie (środek cieniujący podany dożylnie, które silniej niż otaczające tkanki pochłaniają promieniowanie rentgenowskie) nerek oraz dróg wyprowadzających mocz.
Cystografia - kontrastowe badanie daje obraz dróg moczowych wewnątrznerkowych, moczowodów i pęcherza moczowego.
Scyntygrafia - przy pomocy niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych uzyskuje się obraz narządów
Angiografia - obrazowanie naczyń krwionośnych poprzez podanie do tego naczynia kontrastu.
Diagnostyka laboratoryjna.
Oznaczenie markerów nowotworowych - są to najczęściej związki białkowe wydzielane przez komórki nowotworowe lub przez komórki organizmu w odpowiedzi na obecność nowotworu.
-CEA - marker raka jelita grubego.
-AFP - marker raka wątrobowo komórkowego oraz nowotworu zarodkowego jajników i jąder.
-BHCG - marker kosmówczaków… (?)
- t-CT - rak rdzeniasty
- PSA - rak prostaty
-CA 125 rak jajnika
-CA 19-9 - rak trzustki, rak żołądka.
Diagnostyka histologiczna
-biopsja cienkoigłowa: tkanek miękkich, szpiku, wątroby, sutka, gruczołu krokowego.
-endoskopia - do wewnątrz ciała wprowadzona sonda zawierająca światłowód do oświetlenia badanego pola, obrazowód (przekazujący obraz z wnętrza badanego narządu) oraz kanał narzędziowy.
-uzyskanie materiału po wycięciu lub nacięciu guza.
Leczenie nowotworów.
Leczenie chirurgiczne
Radioterapia
Promieniowanie gamma
Napromieniowanie zewnętrzne - wywołane zewnętrznym polem promieniowania
Napromieniowanie wewnętrzne - wchłonięcie substancji promieniotwórczej przez spożycie lub inhalacje
Napromieniowanie śródtkankowe - wprowadzenie do np. prostaty niewielkich ziaren radioaktywnych.
Chemioterapia - może być podawana w trzech rodzajach: domięśniowo, doustnie, dożylnie.
Stosowane leki: działające na DNA i RNA, hamujące syntezę białek, blokujące wytwarzanie wrzecion mitotycznych. Leki te mogą być stosowane pojedyncze, lub stosuje się ich kombinacje.
Hormonoterapia.
Immunoterapia - stymulacja systemu odpornościowego do lepszego działania.
Zasady fizjoterapii po radioterapii i chemioterapii:
-ograniczyć kontakt z innymi osobami (osłabiona odporność)
-ostrożne stosowanie elektroterapii
-stosować fizjoterapię klatki piersiowej
-stosować ćwiczenia czynne
-stosować pozycje złożeniowe
-stosować umiarkowane ćwiczenia redresyjne
-stosować pomoce w nauce chodzenia.
Przeciwwskazania:
-energia cieplna i słoneczna
-masaż - szczególnie okolicy nowotworowej
-mobilizacje i manipulacje okolicy nowotworowej
-jakiekolwiek substancje na obszar napromieniowany np. pudry, olejki, emulsje.
-redresja z dużą siłą
-ćwiczenia ruchowe w przypadku niskiej morfologii: płytki krwi<50000/mm3, hemoglobina<10g/dl, leukocyty<3000/mm3.
-duży opór zwłaszcza na długiej dźwigni.
Nowotwory płuc - postępowanie rehabilitacyjne
Metodą chirurgiczną leczenia jest resekcja częściowa lub całkowita płuca. Pulmonektonia powoduje:
-nagłe zmniejszenie objętości oddechowej
-upośledzenie wydolności oddechowej
-chory łatwo się męczy
-chory odczuwa duszność przy niewielkich obciążeniach wysiłkiem.
Nowotwór płuca jest najczęściej występującym nowotworem i zbierającym największe żniwo ofiar. U kobiet plasuje się na drugim miejscu jeśli chodzi o zachorowalność. Choroba występuje zwykle u osób po 40 roku życia, a szczyt zachorowań obserwuje się około 70 roku życia. W naszym kraju mniej niż 10% przeżywa 5 lat od momentu zachorowania. Ten fatalny wynik jest konsekwencją zbyt późnego wykrywania choroby, kiedy niezbyt wiele można już zrobić. Wczesny, czyli możliwy do wyleczenia nowotwór płuca przebiega na ogół bezobjawowo, u części chorych mogą wystąpić mało charakterystyczne objawy kliniczne, często lekceważone:
-kaszel lub zmiana jego rodzaju
-krwioplucie - występuje rzadko
-płatowe zapalenie płuc
-nawracające zakażenie miąższu płucnego.
Celem rehabilitacji u chorych na nowotwory płuc jest:
-korekcja istniejących przed zabiegiem mechanizmów oddychania
-zapobieganie niekorzystnym następstwom zabiegu
-leczenie powstałych po zabiegu nieprawidłowości i zaburzeń w mechanizmie oddychania.
W okresie przedoperacyjnym:
-nauka wykonywania ćwiczeń oddechowych
-nauka odruchu wywoływania kaszlu i efektywnego odksztuszania.
-ćwiczenia ogólno kondycyjne
-psychoterapia.
Postępowanie po zabiegu operacyjnym:
-ćwiczenia kaszlu i odksztuszania
-stosowanie różnych pozycji złożeniowych
-ćwiczenie mięśni szyi i pasa barkowego
-ćwiczenia korekcyjne w obrębie klatki piersiowej i kręgosłupa
-wczesna pionizacja.
Stosowane ćwiczenia: bierne, czynne, czynne z oporem.
Rehabilitacja kobiet po mastektomii
Po leczeniu operacyjnym nowotworu piersi dochodzi do zaburzeń czynnościowych po stronie operowanej, które przejawiają się:
-ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym
-osłabieniem siły mięsni kończyny (prostowanie poziome, odwodzenie, rotacja zewnętrzna)
-rozwija się obrzęk chłonny
-występują zaburzenia statyki tułowia
-wady postawy w postaci kifozy i kifoskoliozy.
Poważnym problemem jest poczucie zmniejszenia własnej wartości - pierś symbolem kobiecości.
W okresie przedoperacyjnym:
-nauka ćwiczeń stosowanych po operacji
-edukacja chorych obejmująca zasady postępowania życia codziennego.
Postępowanie po zabiegu operacyjnym:
Okres pooperacyjny podzielony jest na trzy etapy:
- 1-3 doba wykonuje się ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia czynne ręki i stawu łokciowego po stronie operowanej, ćwiczenia samo wspomagane i wspomagane, czynne wolne w stawie ramiennym początkowo w płaszczyźnie strzałkowej, później poprzecznej i czołowej, ćwiczenia rozluźniające. Kończyna po stronie operowanej jest ułożona na klinie tak aby ręka była powyżej poziomu klatki piersiowej.
- 4-6 doba - prowadzi się wszystkie ćwiczenia jak w pierwszym etapie tylko w pozycji siedzącej.
- 7-10 doba ćwiczenia z poprzednich etapów tylko w pozycji stojącej.
W II i III etapie wprowadza się delikatny masaż kończyny górnej.
W ciągu 10-14 dni od momentu operacji chora powinna osiągnąć prawidłowy zakres ruchu w stawie ramiennym.
Ograniczenia ruchomości mogą wystąpić po radioterapii.
Po zakończeniu etapu szpitalnego etap sanatoryjny ambulatoryjny, gdzie prowadzi się ćwiczenia:
-grupowe ogólnie usprawniające
-trening wytrzymałościowy
-indywidualne ćwiczenia zależne od stwierdzonych zaburzeń czynnościowych.
W przypadku utrzymującego się obrzęku limfatycznego I i II stopnia w okresie sanatoryjnym i ambulatoryjnym stosujemy:
-różne formy masażu
-elektrostymulację komputerową mięśni
-wodolecznictwo
-kinezyterapię (rekreacja, pływanie).
Rehabilitacja po leczeniu nowotworów układu ruchu.
Leczenie nowotworów kości polega na amputacji kończyny lub też na miejscowym wycięciu nowotworu z zapewnieniem odpowiedniego marginesu bezpieczeństwa. Rehabilitacja nie różni się od innych rodzajów rehabilitacji wykorzystywanych przy amputacjach. Jeśli kończyna jest zachowana i wykonana jest tylko częściowa resekcja obręczy barkowej bądź miednicy to do rehabilitacji włączamy ćwiczenia po stronie operowanej. Początkowo są to ruchy bierne uzupełnione masażami, a po 4 tygodniach w przypadku kończyny dolnej chodzenie bez obciążenia kończyny; w tym czasie rozpoczyna się ćwiczenia czynne wolne i z oporem, następnie chory chodzi z pomocą jednej kuli a po 3 miesiącach bez kul z pełnym obciążeniem kończyny.
Cele rehabilitacji do momentu zaprotegowania:
-wypracowanie odpowiedniego kikuta i poprawa sprawności ogólnej
-kształtowanie kikuta, bandażowanie, pozycje złożeniowe
-utrzymanie pełnego zakresu ruchomości
-formowanie kikuta.
Opieka paliatywna i chory w stanie terminalnym.
Opieka terminalna (paliatywna) - to czynna pełna opieka nad pacjentem, którego choroba nie reaguje na żadne metody lecznicze, Jej celem jest możliwie najlepsza jakość życia pozostałego choremu kiedy już nie można zapobiec jego śmierci.
-w opiece paliatywnej umieranie uważa sięga proces normalny, którego nie stara się opóźnić ani przyspieszyć.
-staramy zmniejszyć się lub jeśli się da wyeliminować nieprzyjemne objawy, zwłaszcza ból.
Wyróżnia się następujące okresy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej:
-preterminalny - trwa kilka miesięcy
-terminalny - trwa od 4-6 tygodni
-umierania trwający kilka lub kilkanaście godzin.
Terminalnemu okresowi choroby nowotworowej towarzyszą objawy:
-ból: ->bezpośrednio związany z nowotworem np. naciekanie tkanek miękkich
-> pośrednio związany z nowotworem np. jelitowy ból kolkowy
->związany z leczeniem nowotworu np. fantomowy
-w obrębie układu oddechowego: kaszel, duszność
-w obrębie układu naczyniowego: odleżyny, obrzęki chłonne
-w obrębie układu pokarmowego: utrata łaknienia, nudności i wymioty, zaparcia, zespół wyniszczenia.
Opieka hospicyjna -> hospicjum stacjonarne i domowe. Nazwa hospicjum pochodzi od łacińskiego hospitium oznaczającego gościnny dom, przyjaźń, gościnne przyjęcie. W średniowieczu hospicja odgrywały rolę przydrożnych zajazdów, w których każdy wędrowiec mógł znaleźć schronienie, opiekę i pomoc. Idea hospicjum we współczesnym znaczeniu rozwinęła się w XX wieku.
Cele opieki paliatywnej:
-poprawia jakość życia chorych i ich rodzin.
-usuwanie lub zmniejszenie psychicznych objawów choroby.
- łagodzenie cierpień duchowych.
-pomoc społeczna rodzinom w trakcie choroby
-pomoc społeczne rodzinom po śmierci.
Cele rehabilitacji medycznej w terminalnym okresie choroby:
-łagodzenie bólu
-zmniejszenie duszności
-redukcja obrzęku chłonnego
-zapobieganie odleżynom
-zmniejszenie deficytu ruchomości
-zmniejszenie deficytu siły mięśni.
-utrzymywanie aktywności ruchowej
Cele te są osiągane przez stosowanie następujących metod:
-fizjoterapii klatki piersiowej
-drenaż chłonny
-ćwiczenia ruchowe
-zabiegi fizykalne i masaże
-zaopatrzenie ortopedyczne.
Ból - nieprzyjemne czuciowo i emocjonalnie doświadczenie z aktualnym lub potencjalnym zniszczeniem tkanek.
Ból jest czynnikiem stresującym:
-faza alarmowa - ból ostry, sygnał alarmowy każdej choroby, występuje nagle, połączony ze stanem niepokoju
-faza oporności - nie posiada znaczenia ostrzegawczego, powoduje stopniowe wyczerpanie mechanizmów obronnych i spadek odporności immunologicznej.
-faza wyczerpania - wyniszczenie organizmu, rozwój choroby nowotworowej.
Podział bólu ze względu na kryterium czasu:
-ból ostry - trwający do 3 miesięcy
- ból przewlekły - ból, który przetrwał mimo wygojenia się tkanek, trwający powyżej 3miesięcy.
Ocena bólu w chorobie nowotworowej
Uwierzyć choremu, że go boli
Ocenić rodzaj bólu
Ocenić stopień upośledzenia aktywności fizycznej spowodowanej bólem
Ocenić zdolność chorego do wypoczynku (sen)
Ocenić stopień ulgi po dotychczasowym leczeniu
Ocenić osobowość chorego: nasilenie lęku, depresji, agresji.
Zapobieganie odleżynom:
-systematyczna zmiana pozycji chorego (w dzień i w nocy), jeśli to możliwe także pozycja pionowa (fotel). W tym celu podać odpowiednią dawkę leków przeciwbólowych.
-materace przeciwodleżynowe, ochraniacze na pięty
-dokładne mycie i masaż miejsc zagrożonych tworzeniem się odleżyn (pośladki, biodra, pięty, kostki, barki, tył głowy, uszy).
-dokładna obserwacja zagrożonych miejsc - w razie zaczerwienienia natychmiast odciążyć.
Zmniejszenie duszności:
-wyższe ułożenie górnej połowy ciała, opuszczenie ramion w dół
-umieszczenie chorego w pokoju z otwartym oknem
-łagodne leki uspokajające np. małe dawki morfiny (spowolnienie oddychania, zmniejszenie lęku)
-odpowiednia podaż tlenu (cewnik donosowy lepszy niż maska, nie daje wrażenia braku dostępu powietrza).
-utrzymywanie drożności dróg oddechowych (czasem odsysanie).
-jeśli duszność jest spowodowana niewydolnością krążenia ->leki poprawiające sprawność serca
- leczenie obrzęku płuc.