• RADIOTERAPIA

Jest to działanie promieni jonizujących na ściśle określony obszar (działa miejscowo)

• Działanie promieniowania polega na uszkodzeniu struktury DNA. W wyniku jonizacji zachodzącej bezpośrednio w obrębie cząsteczki kwasu dezoksyrybonukleinowego może dojść do przerwania łańcucha DNA.

• jednostka dawki grey [Gy]

• dawka całkowita dzielona jest na dawki frakcyjne (częściowe),

• naświetlanie wykonywane jest raz dziennie przez 5 dni w tygodniu

• przeciętnie dawka podzielona jest na 25 sesji

• cele radioterapii:

• dostarczyć ściśle określonej ilości energii na ściśle określony obszar

• zniszczenie guza

• poprawa jakości życia

• wydłużenie jego długości życia

• Rodzaje radioterapii;

• a) lecznicza - celem jest wyleczenia pacjenta z choroby nowotworowej,

• b) paliatywna - celem jest poprawa jakości i długości życia,

• d) przedoperacyjna - gdy guz jest pierwotnie nie operacyjny w celu zmniejszenia guza

• e) pooperacyjna - zniszczenie ewentualnych przetrwałych komórek nowotworowych, zapobiegnie rozwojowi przerzutów

• Sposoby naświetlania:

• teleterapia

• źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od miejsca naświetlania.

• brachyterapia

• źródło promieniowania znajduje się bezpośrednio na powierzchni lub wewnątrz zmiany nowotworowej

• wyróżnia się:

• a) wewnątrzjamowo (dojamowo)- np. dopochwowo

• b) wewnątrzprzewodowo - przewód pokarmowy, jelita

• c) śródtkankwo - pozwala na podanie wyższej dawki w dokładnie określonym obszarze zagrożonym wzrostem nowotworu.

• Hipofrakcjonacja - polega na stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych jednorazowo albo np. w ciągu dwóch dni leczenia. Stosowana jest głównie w leczeniu paliatywnym, np. dla złagodzenia bólów związanych z przerzutami do kości albo objawów ucisku guza na rdzeń kręgowy. Powinna byś stosowana tylko u chorych o krótkim przewidywanym okresie życia, ponieważ użycie dużej dawki może prowadzić często do rozwoju późnej martwicy popromiennej.

• następstwa radioterapii:

• 1) wczesny (ostry) odczyn popromienny skóry (w momencie naświetlania do 2 miesięcy po naświetlaniu):

• - rumień

• - ucieplenie związane z przekrwieniem skóry

• - nadwrażliwość

• 2) późny odczyn popromienny skóry ( proces ciągły, rozwija się stopniowo w ciągu wielu lat, może się uwidaczniać klinicznie w okresie 2-3 miesięcy po leczeniu):

• - zanik podskórnej tkanki tłuszczowej (skóra cienka, papierowa)

• - zwłóknienia

• - podwyższony próg odczuwania bólu

• 3) obniżone czynniki morfotyczne krwi

• spadek erytrocytów - anemia

• spadek leukocytów - spadek odporności, większa wrażliwość na infekcje.

• 4) osłabienie tkanki kostnej - w polu naświetlania

• 5) stany zapalne błon śluzowych ( w zależności od miejsca naświetlania, bardzo rzadko)

• Przeciwwskazania:

• nie wolno wykonywać masażu w okolicy naświetlania,

• nie wolno wykonywać naświetlań (soluxem),

• nie wolno wykonywać terapii manualnej,

• nie wolno wykonywać ultradźwięków,

• zabiegi z elektroterapii wykonujemy ostrożnie

• zabiegi fizykoterapeutyczne nie powinno się wykonywać przed upływem 5 lat.

• ćwiczenia wykonujemy delikatnie i płynnie (może dojść do uszkodzenia tkanek miękkich, kostnych)

• należy zwracać uwagę na kondycję pacjenta - zwraca się uwagę na morfologię.

CZYNNOŚCIOWE NASTĘPSTWA LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

1. Układ ruchu

• ograniczenie ruchomości w stawach

• osłabienie siły mięśniowej

• wady postawy

• zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe kręgosłupa

2. Układ oddechowych

• upośledzenie wentylacji

3. Układ krążenia

• obrzęki chłonne

• zakrzepy żylne

4. Układ nerwowy

• porażenia i niedowłady

• zaburzenia koordynacji

5. Ogólne

• obniżenie wydolności

• obniżenie sprawności

CELE FIZJOTERAPII W ONKOLOGII

1. zapobieganie powikłaniom i następstwa leczenia,

poprzez utrzymanie:

a) prawidłowej czynności układu oddechowego

b) prawidłowego krążenia krwi i odpływu chłonki

c) prawidłowej ruchomości stawów i siły mięśniowej

d) prawidłowej postawy ciała

e) sprawności fizycznej

2. usuwanie czynnościowych zaburzeń leczenia

a) upośledzenie wentylacji płuc

b) obrzęków chłonnych

c) ograniczenie ruchomości stawów

d) osłabienie siły mięśniowej

e) zmniejszonej wydolności.

REHABILITACJA PRZEDOPERACYJNA

• nauka wykonywania ćwiczeń oddechowych

• nauka odruchu wywoływania kaszlu i efektywnego odksztuszania

• ćwiczenia ogólnokondycyjne

• psychoterapia

REHABILITACJA PO LECZENIU RAKA SUTKA

Najczęstszym objawem raka piersi jest bezbolesny guz lub zgrubienie w obrębie gruczołu piersiowego. Inne objawy to:

a. zaburzenie symetrii i deformacja piersi,

b. zmiany na skórze:

- wciągnięcie,

- obrzęk,

- zaczerwienienie,

- owrzodzenie,

- objaw skórki pomarańczy,

c. guz w okolicy pachowej lub nadobojczykowej,

d. ból,

e. wyciek z brodawki,

f. złuszczanie się skóry okolicy brodawki.

Stopnie klinicznego zaawansowania raka piersi

Zaawansowanie choroby dzielimy następująco:

- stopień 0 Tis, N0, M0

- stopień I T1, N0, M0

- stopień II A T0, N1, M0

T1, N1, M0

T2, N0, M0

- stopień IIB T2, N1, M0

T3, N0, M0

- stopień IIIA T0, N2, M0

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

- stopień IIIB T4, każde N, M0 każde T, N3, M0

- stopień IV każde T, każde N, M1

LECZENIE:

Najczęściej polega na leczeniu skojarzeniowym: zabieg chirurgiczny (najczęściej metodą Patey'a) + radioterapia i chemioterapia lub hormonoterapia. Maddena (z zachowaniem obu mięśni piersiowych z usunięciem powięzi piersiowej w jednym bloku) Halsteda (całkowite lub częściowe usunięcie tych mięśni)

Kwalifikacje do leczenia chirurgicznego:

• stopień zaawansowania nowotworu

• stan ogólny pacjenta

• przeciwwskazanie natury internistycznej celem zmniejszenia do minimum ryzyka zgonu pooperacyjnego (1%)

Powikłania po mammektomii dzielą się na:

1. wczesne

2. późne

Powikłania wczesne

1. krwiak - zapobieganie krwotokowi pooperacyjnemu jest wykonanie dokładnej hemostazy. Pojawienie się krwiaka w ranie jest wskazaniem do rewizji zabiegu,

2. zakażenie rany pooperacyjnej - (5,6%-14,2%)

w obrazie klinicznym obserwuje się:

- gorączkę

- obrzęk i zaczerwienienie okolicy rany

- powstanie ropnia.

3. martwica płatów skórno - podskórnych

przyczyny:

- zaburzenie ukrwienia

- niedelikatne obchodzenie się z płatami w trakcie zabiegu

- pozostawienie zbyt grubej tkanki tłuszczowej

4. tworzenie torbieli chłonno-przesiekowej

po zabiegu płynna treść surowiczo-krwista jest odprowadzana jest na zewnątrz przez pozostawienie w ranie drenu. Po ich usunięciu często dochodzi do gromadzenia się płynu w przestrzeni między płatami skórno-podskórnymi a ścianą klatki piersiowej.

5. bóle fantomowe amputowanej piersi

pojawiają się od kilku do kilkunastu tygodni po zabiegu u około 33%

Powikłania późne

1. uszkodzenie nerwów biegnących w operowanej okolicy.

Mogą występować w obrębie skóry w operowanej okolicy bezpośrednio po zabiegu lub później parastezje, hiperstezje, uczucie dyskomfortu.

Przecięcie nerwu międzyżebrowo-ramiennego - powoduje zaburzenie czucia w okolicy skóry wewnętrznej strony ramienia.

Uszkodzenie n. piersiowo-grzbietowego powoduje porażenie m. najszerszego grzbietu - upośledzenie przywodzenia, prostowania i obracania ramiemia

Uszkodzenie n. piersiowego długiego powoduje porażenie m. zębatego przedniego - „łopatka skrzydlata”

2. przewlekły obrzęk kończyny górnej po stronie operowanej

może pojawić się nagle kilka lat po zabiegu.

Wczesna pooperacyjna fizjoterapia

bezpośrednio po operacji ruchy w stawie barkowym są ograniczone.

I etap (1-3 doba po zabiegu)

pozycja wyjściowa - leżenie na plecach

- ćwiczenia oddechowego

- ćwiczenia przeciwzakrzepowe.

- nauka efektywnego kaszlu

Już w pierwszej dobie wykonujemy stopniowo pionizację, jeśli nie ma przeciwwskazań oraz zaleca się aktywny tryb życia w oddziale szpitalnym.

I doba - gdy nie ma przeciwwskazań i powikłań można rozpocząć ćwiczenia w obrębie ręki operowanej.

• ćwiczenia czynne wolne wszystkich stawów ręki, stawu łokciowego.

• samowspomagane ćwiczenia stawu barkowego w płaszczyźnie strzałkowej

• ćwiczenia rozluźniające

II doba

dodatkowo wprowadza się ćwiczenia czynne wolne w obrębie stawu barkowego w płaszczyźnie strzałkowej.

III doba

dodatkowo wprowadza się ćwiczenia czynne stawu barkowego w płaszczyznach pośrednich między strzałkową a czołową w różnym ustawieniem kątowym w stawie łokciowym.

II etap (4-6 doba)

rozszerzenie zakresu fizjoterapii o ćwiczenia stawu barkowego wykonywane w pozycji siedziącej.

- ćwiczenia wspomagane lub samowspomagane w stawie barkowym

• ćwiczenia czynne wolne stawu barkowego w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i horyzontalnej

• ćwiczenia czynne wolne w płaszczyznach złożonych w pod koniec etapu.

III etap (7-10 doba)

ćwiczenia wspomagane.

Nauczenie autodrenażu limfatycznego.

Ważne jest prawidłowe ułożenie kończyny górnej już w pierwszej dobie po zabiegu. Kończyna górna powinna być ułożona w odciążeniu, z rozluźnionymi mięśniami, na specjalnym klinie powyżej poziomu klatki piersiowej, w lekkim odwiedzeniem w stawie barkowym oraz w lekkim zgięciu w stawie łokciowym.

O ile jest to możliwe pozycja ta powinna być utrzymywana w ciągu całej nocy, w ciągu dnia kilkakrotnie powtarzana przez 15-20 min.

REHABILITACJA PO LECZENIU NOWOTWORÓW OUN

nowotwory mózgu

Glejaki - stopień I - gwiaździak, cienkowłókienkowy

stopień II - gwiaździak włókienkowy rosną wolno

stopień III - gwiaździak anaplastyczny

stopień IV - gąbczak wielopostaciowy

Oponiak

zlokalizowane pozamózgowo, rozwijają się z opon - najczęściej nie złosliwe

leczenie operacyjne

• okres pooperacyjny: ćwiczenia klatki piersiowej, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ćwiczenia czynne wolne, wspomagane lub bierne

nowotwory rdzenia kręgowego

- okres pooperacyjny: fizjoterapia klatki piersiowej, profilaktyka przeciwzakrzepowa i obrzękowa.

- ćwiczenia bierne - po stronie porażonej

- ćwiczenia czynne

- nauka czynności lokomocyjnych i/lub manipulacyjnych

REHABILITACJA CHORYCH „ZE SZTUCZNYM ODBYTEM”(stomia)

kolostomia - jelito grube

ileostomia - jelito cienkie

okres pooperacyjny: ćwiczenia oddechowe torem piersiowym, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ćwiczenia samoobsługi oraz pionizację chorego.

W późniejszym okresie: ćwiczenia ogólnie usprawniające.

Dotyczy także operacji ginekologicznych i urologicznych:

• ćwiczenia oddechowe

• nauka kaszlu i efektywnego odksztuszania

• profilaktyka przeciwzakrzepowa

• pionizacja

• ćwiczenia ogólnokondycyjne

• nauka czynności higienicznych i pielęgnacyjnych u chorych z urostomią

REHABIKITACJA PO LECZENIU NOWOTWORÓW UKŁADU RUCHU

leczenie: amputacja lub miejscowe wycięcie nowotworu z zapewnieniem wymaganej doszczętności operacji i jednoczesnym zachowaniem czynności kończyny.

Przy amputacji kończyny z powodu nowotworu- rehabilitacja jak po innych rodzajach amputacji

miejscowe wycięcie barku z zachowaniem funkcji kończyny górnej wymaga oprócz typowej rehabilitacji pooperacyjnej, zastosowania czynnych ćwiczeń ręki i stawu łokciowego po stronie operowanej.

Po częściowej resekcji miednicy z zachowaniem stawu biodrowego i kończyny dolnej stosuje się oprócz standardowego postępowania pooperacyjnego - ćwiczenia kończyny dolnej po stronie operowanej. Początkowo są to ruchy bierne uzupełnione masażem, a po 4 tyg. chodzenie bez obciążenia kończyny. W tym czasie rozpoczyna się ćwiczenia czynne wolne z oporem. Następnie chory chodzi z pomocą jednej kuli, a po trzech miesiącach bez kul z pełnym obciążeniem kończyny.

Wykonanie miejscowego wycięcia nowotworu wymaga czasami zastosowanie endoprotezy.

REHABILITACJA PO LECZENIU RAKA PŁUC

4 GŁÓWNE TYPY

1. Raki płaskonabłonkowe (40-45%) - głównie u mężczyzn, zlokalizowane w dużych oskrzelach

2. gruczolakoraki (25-30%) - często obwodowa lokalizacja, mogą występować z wysiękiem w jamie opłucnej

3. raki drobnokomórkowe (20-25%) - postać agresywna (w momencie rozpoznania charakter uogólniony), czynnik - palenie, najgorsze rokowanie,

4. raki wielokomórkowe (10%) - mogą rozwijać się w dużych oskrzelach lub obwodowo.

Objawy:

lokalizacja w obrębie oskrzeli głównych:

• uporczywy kaszel

• krwioplucie

• ubytek masy ciała, nawracające zapalenie płuc, duszność, rzadziej ból w klatce piersiowej

lokalizacja szczyt płuca

• mogą naciekać opłucną, struktury podstawy szyi, splot barkowy (ból barku, ramienia, zaburzenia czucia)

• współczulne nerwy szyjne (zespół Hornera - wpadnięcie gałki ocznej, zwężenie źrenicy, opadniecie powieki)

Przerzuty głównie do mózgu (bóle głowy. Objawy ogniskowe), wątroba - żółtaczka, ból nadbrzusza, brak apetytu: kości - bóle, złamania patologiczne.

leczenie - operacyjne (chirurgiczne) przy nowotworach niedrobnokomórkowych, drobnokomórkowe - chemioterapia (leczenie z wyboru)

celem fizjoterapii jest zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym - niedodma, ropień płuc.

• inhalacje

zasady inhalacji:

1.wolne i głębokie oddechy,

2. rytm oddychania 5-6/ min

3. przerwa na szczycie wdechu 3-5 sek.

4. czas trwania 10-15 min

5. częstotliwość 3/dziennie.

• ćwiczenia oddechowe (wydech z oporem)

• zmiany pozycji ułożeniowych

• skuteczny kaszel

Budowa układu limfatycznego:

układ chłonny składa się:

1. naczynia limfatyczne włosowate (kapilary)

2. odprowadzające naczynia chłonne zbiorcze (kolektory)

3. pnie limfatyczne

4. węzły chłonne

ad 1

służą do drenażu płynu tkankowego i wytwarzania limfy. Tworzą bezzastawkową sieć naczyń o drobnych okach, leżącą w bezpośrednim sąsiedztwie włośniczek krwionośnych.

Ad 2

stanowią właściwe naczynia transporujące limfę. Średnica 0,1-2 mm. Posiadają zastawki, które w sposób bierny zapobiegają cofaniu się limfy.

Ze względu na rozmieszczenie kolektory dzieli się na:

a) powierzchowne biegnące w tkance tłuszczowej, drenujące skórę i tk. podskórną, towarzyszą zwykle żyłom powierzchownym w liczbie 2-5, są ze sobą połączone licznymi gałęziami łączącymi

b) głębokie towarzyszą żyłom i tętnicom głębokim, prowadzą chłonkę z powięzi, mięśni, ścięgien, więzadeł, są połączone z układem powierzchownym naczyniami przeszywającymi, jednak
w przeciwieństwie do ukł. Żylnego chłonka przepływa w odwrotną stronę - z układu głębokiego do powierzchownego,

c) trzewne zbierają chłonkę z narządów wew. i towarzyszą tętnicom narządowym.

ad.3

są największymi naczyniami chłonnymi. Przyjmują one limfę z kolektorów i odprowadzają ją do układu żylnego.

Chłonka z kończyn dolnych jest odprowadzana odpowiednio przez lewy i prawy pień lędźwiowy, które łączą się ze sobą i z pniem jelitowym, tworzą PRZEWÓD PIERSIOWY.

PP. - leży na kręgosłupie w przestrzeni zaotrzewnowej, ma dł ok.40cm, śr. 2-5 mm.

Dzieli się na część:

• brzuszną - powstaje z obu pni lędźwiowych, przy rozworze aortowym na zmiennym poziomie Th 12 a L2 (3) ZBIORNIK MLECZU ( limfa w różnych częściach swego układu ma skład różny i rożny wygląd. Przeważnie przypomina ona osocze krwi, jest prawie bezbarwna i klarowna. Natomiast limfa naczyń chłonnych jelita, wtedy gdy transportuje tłuszcze wchłania w czasie trawienia , staje się płynem mętnym o zabarwieniu żółtawomlecznym - mlecz- ok.2cm sz.1-1,5 cm - pień jelitowy

• piersiową

• szyjną

Chłonkę z górnej połowy ciała odprowadzają:

1. pień szyjny - z głowy i szyi

2. pień podobojczykowy - z kończyny górnej, górno-bocznej części klatki piersiowej, guczołu piersiowego

3. pień oskrzelowo-śródpiersiowy - z płuca, oskrzeli i śródpiersia

prawa strona - tworzą krótki przewód chłonny

lewa strona uchodzą do przewodu piersiowego.

Oba przewody uchodzą odpowiednio do prawego i lewego kąta żylnego

KĄT ŻYLNY- utworzony jest przez połączenie:

• ż. szyjnej wew.

• ż. podobojczykowej w ż. ramienno-głowową.

ad.4

transportują chłonkę

pełnią funkcję filtracyjne

biorą udział w procesach odpowiedzi immunologicznej.

Człowiek - 600 -700

budowa:

a. tkanka limfatyczna (limfoidalna) - budowa zrazikowa

wyróżnia się część korową zajętą głównie przez pierwotne i wtórne pęcherzyki limfoidalne, część przykorową - wystepują głównie limfocyty T, rdzeniową z limfocytami B.

b. zatoki prowadzące chłonkę

podział węzłów:

1. regionalne- zbierają chłonkę z danego obszaru ciała

2. ponadregionalne - zbiorcze

proces regionalny szerzący się drogą chłonną wraz ze zaawansowaniem zajmuje poszczególne piętra węzłów. Zdarza się jednak, że może ominąć jakąś grupę węzłów chłonnych poprzez dodatkowe naczynia chłonne.

Mechanizmy wspomagające krążenie limfatyczne:

• Skurcz naczyń limfatycznych zależny jest od układu autonomicznego

• pompa stawowo - mięśniowa

• udzielone tętno z sąsiednich tętnic

• ujemne ciśnienie w klatce piersiowej,

• ruchy oddechowe

spełnia kilka podstawowych funkcji:

1) utrzymywanie odpowiedniego składu płynu tkankowego i cytoplazmy komórek,

2) usuwanie obumarłych i zmutowanych własnych komórek,

3) transportowanie produktów uwalnianych przez komórki (enzymy, cytokiny i inne),

4)usuwanie obcych substancji organicznych (bakterii, wirusów, grzybów) i nieorganicznych mechanicznie i drogą reakcji immunologicznych.

Naczynia chłonne skóry

Naczynia chłonne włosowate tworzą w skórze właściwej sieć chłonną powierzchowną i głęboką. Sieć chłonna znajduje się w części podbrodawkowej warstwy brodawkowej. Z tej sieci odchodzą do brodawek skóry naczynie chłonne włosowate (przebiegają najczęściej prostopadle do powierzchni skóry). W głębokiej części warstwy siateczkowej skóry właściwej położona jest sieć chłonna głęboka. W tkance podskórnej występuje dość dobrze rozwinięta sieć naczyń chłonnych. Sieć ta zespala się z naczyniami przeszywającymi powięź powierzchowną ciała z siecią chłonną głęboką skóry właściwej, z sieciami chłonnymi mięśni i powięzi. W tym miejscu może następować zmieszanie chłonki z naczyń chłonnych skóry właściwej z chłonką z naczyń chłonnych narządów ruchu [9]. W wyniku zastoju żylnego oraz utrudnionego odpływu chłonki do naczyń żylnych może dochodzi do powstawania obrzęków skóry i tkanki podskórnej. Nadmiar płynu tkankowego pobudza fibroblasty do rozplemu, w wyniku czego początkowo obrzęk miękki przechodzi w stwardnienie skóry, a nawet słoniowatość [3].

NACZYNIA CHŁONNE KOŃCZYNY GÓRNEJ

Dzielą się na:

1. powierzchowne (przedpowięziowe)

2. głębokie (podpowięziowe)

Powierzchowne naczynia włosowate tworzą w skórze i tk. podskórnej poszczególnych okolic kończyny, sieć o pętlach różnego kształtu, wielkości i ukierunkowania. np. w okolicy pachowej pętle mają kształt wielokątny, w okolicy przedniej ramienia kształt wydłużonych owali, ukierunkowanych równolegle do długiej osi kończyny, na dłoni natomiast pętle układają się różnokierunkowo.

Powierzchowne naczynia chłonne k.g. towarzyszą z reguły jej żyłom powierzchownym i podzielić je można na 3 grupy:

1. przyśrodkową (łokciową, wew)

2. boczną (promieniową, zew)

3. środkową (pośrodkową)

ad.1

składa się z 7-15 naczyń chłonnych

zbierają chłonkę z V i IV palca, z łokciowej powierzchni palca III, łokciowego brzegu nadgarstka i przedramienia

biegną na przedramieniu w tk. podskórnej - towarzyszą ż. odłokciowej; na ramieniu wnikają pod powięź ramienia towarzysząc ż. odpromieniowej

ad.2

składa się 5-10 naczyń chł.

Zbierają chłonkę I i II palca, z promieniowej powierzchni palca III, promieniowego brzegu nadgarstka i przedramienia.

Biegną na ręce w tk. Podskórnej, przechodząc z dłoni na przedramię zawijają się wokół jego brzegu promieniowego tuż powyżej stawu promieniowo-nadgarstkowego, po czym biegną dalej w tk podskórnej na przedniej powierzchni przedramienia - ż. Odpromieniowa, na ramieniu wnikają pod powięź ramienia zespalając się z naczyniami chłonnym grupy przyśrodkowej - ż. Odpromieniowa

ad.3

składa się z 4-8 naczyniach

zbierają chłonkę ze środkowej okolicy dłoni, okolicy przedniej przedramienia i częściowo oklicy przedniej ramienia

przebiegają w tk. podskórnej - ż. pośrodkowej przedramienia i ż. Pośrodkowej łokcia

zespalają się na ramieniu

Głębokie naczynia chłonne włosowate tworzą sieci chłonne w kościach, torebkach stawowych, mięśniach i powięziach.

Zespolenia w pobliżu stawu promieniwo-nadgarstkowego i stawu łokciowego

przepływ z naczyń głębokich do powierzchownych

węzły łokciowe i pachowe.

w. łokciowego - 4-6 węzłów, w dole łokciowym

NACZYNIA CHŁONNE KOŃCZYNY DOLNEJ

1. powierzchowne

2. głębokiego

ad1.

Pow. naczynia chłonne małe:

a) przyśrodkową

• z palucha, II i II palec, przyśrodkowy brzeg stopy, przednia powierzchnia goleni i prawie całe udo

• uchodzą do węzłów chłonnych pachwinowych

• towarzyszą żyle odpiszczelowej

b) boczne

• sieć chłonna skóry IV i V palec, boczny brzeg stopy i boczno -tylnej powierzchni goleni

• towarzyszą żyle odstrzałkowej

• węzły chłonne podkolanowe

• węzły chł. Pachwinowe pow. i głęb.

c) górną

• okolica pośladkowa i ok. kroczowej

• węzły chłonne pachwinowe

głębokie naczynia chł. włosowate są to sieci chłonne mięśni, powięzi, kości i stawów, które przechodzą w głębokie naczynia chłonne małe towarzyszące naczyniom krwionośnym kończyny i uchodzą do węzłów chłonnych podkolanowych, pachwinowych głębokich i biodrowych zew.

Liczne zespolenia z powierzchownymi

obrzęk limfatycznych

jest to nagromadzenie się wysokobiałkowego płynu w przestrzeni tkankowej i naczyniach chłonnych, zawierające migrujące i osiadłe komórki ulegające apoptozie, komórki śródbłonkowe i inne. W efekcie dochodzi do postępującego włóknienia tkanek.

Podziały obrzęków:

Obrzęk chłonny jest spowodowany niewydolnością limfatyczną. Pod względem patofizjologicznym można ją podzielić na mechaniczną i dynamiczną. Niewydolność dynamiczna jest spowodowana niemożnością odprowadzenia nadmiernej ilości płynu przy sprawnie działającym układzie naczyń limfatycznych. Niewydolność mechaniczna powstaje przy pierwotnym lub wtórnym uszkodzeniu naczyń limfatycznych, a tym samym upośledzeniu lub całkowitym zamknięciu odpływu chłonki.

Na kryteriach fizjopatologicznych oparto najbardziej popularny podział obrzęku limfatycznego:

1) pierwotny - spowodowany jest hipoplazją lub agenezją naczyń chłonnych, zwany jest często idiopatycznym, ponieważ rozpoznaje się go, gdy nie można stwierdzić żadnej przyczyny jego po-

wstania.

a) wrodzony - pojawia się przed ukończeniem 1. roku życia (choroba Milroya),

b) wczesny - występuje między 1. a 35. rokiem życia (choroba Meige'a),

c) późny - rozpoczyna się po 35. roku życia,

2) wtórny - wywołuje go różne czynniki uszkadzające naczynia chłonne. Wyróżniamy obrzęk chłonny wtórny:

a) pozapalny - może się rozwinąć od kilku miesięcy do nawet kilku lat po przebytym procesie zapalnym skóry, tkanki podskórnej, naczyń i węzłów chłonnych (róża, dermatitis wywołane innymi drobnoustrojami niż paciorkowce, zakażone rany, zanokcica, ukąszenia przez owady i inne), dochodzi tu do zwłóknienia i zamknięcia naczyń

b) pooperacyjny - powstaje w wyniku uszkodzenia lub usunięcia naczyń i węzłów chłonnych przy operacji chirurgicznej (po pobraniu żyły odpiszczelowej do wykonania pomostu wieńcowego lub udowo-podkolanowego, po usunięciu zawartości dołu pachowego przy mastektomii)

c) nowotworowy - jest efektem zajęcia węzłów chłonnych przez pierwotny nowotwór złośliwy lub przerzuty w węzłach chłonnych, najczęstszy w krajach rozwiniętych,

d) pourazowy - w wyniku uszkodzenia naczyń chłonnych przez uraz, po złamaniach leczonych zachowawczo i operacyjnie, element zespołu Sudecka,

e) po radioterapii - dochodzi tu do uszkodzenia i zwłóknienia naczyń oraz węzłów chłonnych

przez promieniowanie, powstawania w nich

zmian pozapalnych, często nakłada się tu również ich uszkodzenie przez wcześniejszy zabieg operacyjny i proces nowotworowy (po mastektomii),

f) mieszany chłonno-żylny - powstaje jako powikłanie niewydolności żylnej - zwłóknienia obrzęku żylnego, zakażenia owrzodzeń żylnych i in.,

g) pasożytniczy - jako podstawowy objaw filariozy - inwazji i zajęcia skóry oraz naczyń chłonnych przez filarie - pasożyty przenoszone przez komary, dla których człowiek jest żywicielem ostatecznym, jest to najczęstsza przyczyna obrzęku chłonnego.

Obrzęki podlegają podziałom ze względu na stopień nasilenia oraz w zależności od etiologii choroby:

a. obrzęk I stopnia - pojawia się okresowo, głównie w godzinach wieczornych, ulega spontanicznej regresji w ciągu nocy,

b. obrzęk II stopnia - jest trwalszy, aby go zlikwidować, należy unieść kończynę,

c. obrzęk III stopnia - charakteryzuje się trwałymi obrzękami z zaznaczoną sklerotyzacją,

d. obrzęk IV stopnia - (słoniowacizna) jest trwały i twardy, a zmiany wsteczne skóry są silnie zaznaczone,

e. obrzęk V stopnia - charakteryzuje się dalekim upośledzeniem funkcji kończyny w wyniku hipotrofii mięśniowej i ograniczenia ruchomości w stawach.

Profesor Waldemar Olszewski zaproponował następujący podział stopnia zaawansowania obrzęku limfatycznego kończyn:

1) kończyna dolna:

• 0 stopnia - stopa,

• I stopnia - stopa i 1/2 dalsza goleni,

• II stopnia - stopa i cała goleń,

• III stopnia - 1/2 uda,

• ΙV stopnia - cała kończyna dolna,

oraz dodatkowo:

a) ciastowaty,

b) twardy,

c) z nadmiernym rogowaceniem, zwłóknieniem i wyciekiem chłonki,

2) kończyna górna:

• A - ręka,

• B - przedramię,

• C - ramię,

• D - bark.

Obrzęki limfatyczne mają trwalszy charakter i zmniejszają się dopiero po kilku dniach elewacji kończyny. W przypadkach obrzęków o pochodzeniu żylnym poprawa ma miejsce już po kilku godzinach. Obrzęk powstaje również w trakcie zakrzepicy żył głębokich. Charakteryzuje się on jednak podpowięziową lokalizacją i jest związany prawie zawsze z obecnością wykładników stanu zapalnego, z bólem i tkliwością w badaniu palpacyjnym jako wiodącym objawem.

Istotą obrzęku limfatycznego jest zatrzymywanie nadmiernych ilości substancji białkowych w płynie tkankowym. Białka te, podwyższając ciśnienie onkotyczne, wywołują przechodzenie płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do tkanek. Obrzęki zlokalizowane są w skórze i tkance podskórnej. Pierwotnie są one blade, miękkie, a po uciśnięciu zmienionej tkanki pozostaje ślad, dlatego mówi się o ich ciastowatym charakterze. Podwyższona zawartość białka jest czynnikiem stymulującym fibroblasty do syntezy i odkładania włókien kolagenowych. W wyniku odkładania się złogów fibryny i kolagenu, rozwija się włóknienie tkanki, które dodatkowo upośledza czynność układu limfatycznego. Obrzęk i sklerotyzacja ujemnie wpływają na metabolizm tkanki skórnej, powodując tym samym postępujące zmiany wsteczne przydatków jak:

# wypadanie włosów,

# zanikanie gruczołów łojowych,

# zanikanie gruczołów potowych.

Obrzęki przybierają coraz bardziej utrwalony charakter, stają się twardsze i nieprzesuwalne. Skóra kończyny jest sucha, łuszcząca się, chłodna i blada, a nasączone bogatobiałkowym płynem tkanki są idealnym podłożem dla bakterii. Tłumaczy to często nawracające infekcje skóry i tkanki podskórnej, nawet bez poprzedzającego urazu.

Diagnostyka obrzęku limfatycznego powinna obejmować:

1) wywiad i badanie przedmiotowe - dokładnie zebrany wywiad może ustalić przyczynę wystąpienia obrzęku, pacjenta należy badać w pozycji stojącej i leżącej, oceniając konsystencję obrzęku, głębokość fałdów skórnych, bolesność, stan skóry i obecność zmian skórnych, wysięku limfatycznego, zakres ruchomości w stawach, badanie obwodu kończyny na poszczególnych poziomach,

2) ultrasonografię tkanek miękkich i dopplerowską

(badanie pierwszego rzutu),

3) limfoscyntygrafię (badanie drugiego rzutu)

4) mikrolimfoangiografię fluoresceinową, wenografię, badanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, limfografię biopsję lub pobranie węzła chłonnego do badania histopatologicznego (badania trzeciego rzutu w określonych przypadkach).

Pomiar obrzęku:

a) wielkość obrzęku - cm

10 poziomów na kończynie górnej

kończyna górna odwiedziona do kąta 90 stopni.

1. na wysokości stawu barkowego

2. na wysokości mięśnia naramiennego

3. połowa m. dwugłowego

4. nad stawem łokciowym

5. przez staw łokciowy

6. pod stawem łokciowym

7. połowa przedramienia

8. nad stawem nadgarstkowym

9. przez staw nadgarstkowym

10. na wysokości głów śródręcza

9 poziomów na kończynie dolnej

pozycja leżąca

1. na wysokości pachwiny

2. połowa uda

3. nad stawem kolanowym

4. przez staw kolanowy

5. pod stawem kolanowym

6. połowa podudzia

7. nad kostkami

8. przez kostki

9. przez głowę kości śródstopia

pomiar wykonujemy na kończynie obrzękniętej i nieobrzękniętej

wyliczamy średnią - pomiar kończyny obrzękniętej/ kończyna nieobrzęknięta

1-2 mały obrzęk

2-6 umiarkowany

> 6 znaczny (duży)

b) pomiar konsystencji obrzęku

1. miękki

2. twardy

c) sprawdzamy ruchomość w stawach

głównie ograniczenia w stawie ramiennym, biodrowym, kolanowym

d) siła mięśniowa - dynamometrem

METODY FIZJOTERAPEUTYCZNE W OBRZEKACH CHŁONNYCH

• metody bierne:

masaż medyczny

przerywana kompresja pneumatyczna

elastyczne rękawy i pończochy, bandażowanie wielowarstwowe.

pozycje ułożeniowe

• metody czynne

ćwiczenia ruchowe.

Przerywana kompresja pneumatyczna

• na kończynę górną stosuje się specjalne rękawy, na dolną nogawki

• mogą być 1,3,5,11 komorowe

• napełnianie są powietrzem cykliczne

zasady:

1. ciśnienie na aparacie nie może przekraczać ciśnienia rozkurczowego

2. zaczynamy od ciśnienia najniższego, co tydzień zwiększa się ciśnienie

zaczynamy od ciśnienia 35-40 mm Hg, zwiększamy max 10 mm Hg

czas trwania 45 min. - 1 h - 1-2 razy dziennie

BANDAŻOWANIE WIELOWARSTWOWE (TRÓJWARSTWOWE)

1. na umytą i dokładnie osuszoną skórę nakłada się rękaw/pończochę bawełnianą. Dodatkowo bandażuje się dłoń/stopę - każdy palec osobno

2. zakłada się miękkie bandaże z waty - nadaję się kończynie kształt walca

3. bandaże o niskim stopniu rozciągliwości (short-stretch) - zasada stopniowania ciśnienia (malejaco w kierunku proksymalnym)

przeciwwskazania bezwzględne do terapii:

• zakrzepica żył głębokich

• zapalenie tkanki podskórnej

przeciwwskazania względne

• zaawansowana niewydolność krążenia NYHA III/IV

• upośledzenie krążenia obwodowego

- cukrzyca z objawami neuropatii

W rozpoznaniu obrzęku limfatycznego pomocny jest objaw Stemmera - poprzeczny rowek na grzbiecie palców stopy (paluch i/lub palec drugi)Rowek jest widoczny między dwoma poduszkowatymi uniesieniami obrzękłych tkanek. Nie można uchwycić tak zmienionych tkanek w fałd.

OPIEKA PALIATYWNA WHO 2002

Opieka paliatywna jest działaniem, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stających wobec problemów związanych z zagrażającą życiu chorobą, poprzez zapobiegania i znoszenie cierpienia dzięki wczesnej identyfikacji oraz bardzo starannej ocenie i leczeniu bólu i innych problemów: somatycznych, psychosocjalnych i duchowych.

CELE OPIEKI PALIATYWNEJ:

• zapewnia ulgę w bólu i innych dokuczliwych objawach

• afirmuje życie, a umieranie traktuje jako normalny proces

• nie zamierza przyśpieszać ani opóźniać śmierci

• integruje psychologiczne i duchowe aspekty opieki nad pacjentem

• oferuje system wsparcia, pozwalający pacjentowi prowadzić jak najaktywniejsze życie aż do śmierci

• oferuje system wsparcia dla rodziny w zmierzeniu się z rzeczywistością choroby, jak i po śmierci pacjenta

W OPIECE PALIATYWNEJ NALEŻY ROZWAŻAĆ:

• realne korzyści wynikające z leczenia

• dążenie do utrzymania życia, ale gdy z medycznego punktu widzenia jest to niemożliwe, dbałość o komfort umierania

NALEŻY UWZGLĘDNIĆ:

• biologiczne perspektywy chorego

• celowość prowadzenia formy leczenia

• objawy uboczne towarzyszące leczeniu

• unikanie przedłużenia procesu umierania

• pragnienie samego chorego (i jego rodziny)

OPIEKA PALIATYWNA

zespołowa, wielodsyplinarna

zespół:

• chory, rodzina

• lekarze, pielęgniarki

• psycholog, fizjoterapeuta, pracownik socjalny, terapeuta zajęciowy

• kapłan

• wolontariusze

Jednym z elementów wielokierunkowego leczenia objawowego w opiece paliatywnej jest fizjoterapia

cel fizjoterapii - poprawa jakości życia przez:

- łagodzenie uciążliwych objawów

- umożliwienie pacjentowi funkcjonowania na optymalnym poziomie

Ból

- najczęstszy objaw zgłaszany przez pacjentów

- U 80% pacjentów występuje jednocześnie 2 rodzaje bólu

- u co 3 więcej niż 3 rodzaje bólu

Bóle mięśniowo-powięziowe

- nasila się przy wykonywaniu określonych ruchów lub próbie ich wykonywania

Przyczyny:unieruchomienie, ograniczenie aktywności, wysoki poziom stresu.

Ból kostny

cel fizjoterapii

- uśmierzenie bólu

- zapobieganie złamaniom patologicznym:

a. odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne,

b. instruowanie pacjenta i/lub jego opiekunów;

- zabezpieczenie lokomocji (zabezpieczenie upadkom)

Ważne jest odpowiednie dobranie sprzętu rehabilitacyjnego. Uwzględnia się przy tym:

• ogólny stan funkcjonalny pacjenta

• umiejętność utrzymania równowagi

• siła mięśniowa kończyn

• warunki mieszkaniowe

należy wykluczyć źródła potencjalnych zagrożeń takich jak:

• źle dobrane buty

• niebezpieczne podłoże

Zaparcia

cel fizjoterapii:

a. modyfikacja niektórych czynników ryzyka powstania zaparć (unieruchomienie, niska aktywność, niewłaściwe warunki defekacji

b. zmniejszenie zaburzeń równowagi mięśniowo-powięziowej powłok brzusznych

Zmęczenie związane z choroba nowotworową

- dotyczy 80%-90% pacjentów

bardzo ważnym elementem wielokierunkowej terapii jest zastosowanie metod niefarmakologicznych, zgodnie z regułą 6 „E”

1. Education (edukacja)

2. Energy conservation (oszczędzanie energii)

3. Exercise (ćwiczenia fizyczne)

4. Energy restoration (odzyskiwanie energii)

5. Easing stress (zmniejszenie stresu)

6. Eating well (prawidłowe odżywianie)

OPIEKA HOSPICYJNA

Łaciński termin hospitium pochodził od słowa hospes, które miało następujące znaczenia:

druh, stary przyjaciel, gospodarz podejmujący przybyłych, przybysz obcy, wędrowiec, gość. Na

bazie słowa hospes ukształtował się termin hospitium oznaczający: sojusz, przymierze gościnności,

gościnę, ugoszczenie, zajazd, przytułek. Łacińskie słowo hospitium wysuwa na plan pierwszy

ideę gościnności, relację między przybyszem - wędrowcem i gospodarzem udzielającym

gościny.

Wykaz jednostek chorobowych, w których są udzielone świadczenia gwarantowane w zakresie opieki paliatywnej i hospicyjne.

Osoba dorosła

• nowotwory

• następstwa chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego

• choroba wywołana przez wirus ludzki upośledzenia odporności (HIV)

• układowe zaniki pierwotne zajmujące OUN

• kardiomiopatie

• niewydolność oddechowa niesklasyfikowana gdzie indziej

• owrzodzenia odleżynowe

Wyróżnia się następujące okresy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej:

1. preterminalny, trwający kilka miesięcy

2. terminalny, trwający 4-6 tygodni

3. umierania, trwający kilka dni lub godzin

Objawy obniżające jakość życia chorego:

ból

• bezpośrednio związany z nowotworem

• pośrednio związany z nowotworem

• związany z leczeniem nowotworowym

w obrębie układu oddechowego

• kaszel

• duszność

w obrębie układu naczyniowego

• odleżyny

• obrzęki

w obrębie układu pokarmowego

• utrata łaknienia

• nudności, wymioty

• zaparcia stolca

• zespół wyniszczenia

Odleżyna (decubitus) jest to ograniczona martwica tkanek powstała w wyniku zaburzenia ukrwienia spowodowanych długotrwałym lub powtarzającym się uciskiem wywieranym na ciało chorego, a w wyniku tego na naczynia żylne i tętnicze. Stan ten może dotyczyć naskórka, całej grubości skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości. Możemy rozróżnić trzy typy odleżyn:

1. zwykłe - nie ma zaburzeń ukrwienia, powstanie odleżyny jest związane z niedokrwieniem spowodowanym przez ucisk (czas wyleczenia wynosi ok. 6 tyg.);

2. miażdżycowe - występuje zaburzenie ukrwienia oraz komponenty ucisku (czas gojenia ok
   16 tyg);

3. terminalne - występują u ludzi umierających i nie ulegają wygojeniu.

Podwyższone lub obniżone napięcie struktur położonych poniżej skóry, może mieć wpływ na stan napięcia naczyń skóry a tym samym powodować upośledzenie jej funkcji. Możemy pobudzać lub wyciszać układ współczulny przez stymulacje mięśni przywłosowych. Mięśnie przywłosowe odkształcamy sprężyście przez przegięcie włosa (za pomocą pędzla, szczotki) Pobudzenie układu współczulnego powoduje wzrost tonusu mięśniówki gładkiej naczyń, zmniejszenie światła naczynia, a tym samym zmniejszenie przepływu krwi. Natomiast zmniejszenie wysyłania tonicznej impulsacji do naczyń powoduje zwiększenie przepływu krwi. Nadmierne pobudzenie układu współczulnego, prowadzi do znacznego zmniejszenia światła naczyń krwionośnych skóry, co może spowodować niedokrwienie tkanki podskórnej i skóry właściwej, a z kolei co za tym idzie nie prawidłowe odżywienie naskórka i większa wrażliwość na uszkodzenia. Prawidłowe ukrwienie skóry ważne jest przy profilaktyce przeciwodleżynowej. Przy obrzękach pobudzając układ współczulny zwiększamy tonus mięśniówki gładkiej naczyń chłonnych, ułatwiając w ten sposób odprowadzenie zalęgającej chłonki w skórze.

Ważną, dla profilaktyki przeciwodleżynowej i obrzękowej, właściwością skóry jest jej układ linii napięć. Line napięcia są w zasadzie niezmienne od drugiego roku życia i uwarunkowane są przez wzrastanie. Są w pewnym stopniu sprzężone z tkanka podskórną, ponieważ rozwijają się w tym samym kierunku co ściany przegród tłuszczowych. Mają one wpływ na kierunek przebiegu naczyń chłonnych skóryRys.7. Linie napięcia skóry tułowia. Prawa połowa ciała - układ 2 ½ letniego dziecka, lewa - układ dorosłego.

Linie napięcia powinny być uwzględnione przy układaniu chorego (stosowanie różnych podkładów). Rozkładanie ciężaru wzdłuż sił napięcia utrzymuje poprawne krążenie przez dłuższy okres czasu. Ułożenie nie uwzględniające linii napięcia przyśpiesza zaburzenia krążenia sprzyja powstawaniu odleżyn i obrzęków. Ciężar ciała powinien rozkładać się na dużej powierzchni podłoża, ponieważ przy takim ułożeniu kompresja jest znacznie mniejsza. Ciśnienie krwi
w naczyniach włosowatych wynosi 33 mm Hg w ich tętniczym zakończeniu i 16 mm Hg
z zakończeniu żylnym. Jeżeli siła kompresji jest mniejsza od ciśnienia krwi w naczyniach włosowatych, to skóra może pozostawać nienaruszona mimo unieruchomienia pacjenta przez długi czas. Dlatego tak ważne jest utrzymanie odpowiedniego napięcia mięśniówki gładkiej naczyń.

Rys. 8. Wielkość powierzchni ciała kontaktująca się z podłożem.

Oprócz kompresji mogą działać nie korzystnie na skórę siły ścinające. Wywoływane są najczęściej w pozycji półsiedzącej w łóżku. Siły ścinające działają, w tej pozycji, wzdłuż linii napięcia i mogą blokować naczynia poprzez ich zaciskanie. Na rozwój odleżyn ma również wpływ odkształcenie skóry i powstanie fałdów. Fałdowanie skóry powoduje skręcenie i zamykanie światła naczyń krwionośnych.

Rys. 9. Obszar zagrożenia powstawaniem zafałdowań skórnych.

Literatura podstawowa

Kwolak A.: Rehabilitacja medyczna t.2

Podręcznik onkologii klinicznej

Łuczak J.: Opieka paliatywna w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej. Materiały do nauczania medycyny paliatywnej. Poznań, 1999

Rosińczuk-Tonderys J., Uchmanowicz I., Arendarczyk M.: Profilaktyka i leczenie odleżyn: poradnik dla pielęgniarek, położnych i wszystkich, którym bliska jest problematyka odleżyn, Continuo, Wrocław, 2005

Foldi M., Stroosenreuther R.(red.) Woźniewski M.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego. Urban& Partner, Wrocław 2005

Literatura uzupełniająca

Klimek R., Madej J.M., Sieroń A.: RAK - nowotwory a choroby nowotworowe. Kraków 2006

Górecki M.: Hospicjum w służbie umierających.

---