Założenia i podstawy ruchu hospicyjnego

Ruch hospicyjny swymi korzeniami sięga tradycji pogańskich. HOSPITIUM wywodzi się od słowa HOSPES i oznacza osobę połączoną z inną związkiem wynikającym z udzielania gościnności – inaczej oznacza ono starego przyjaciela, druha. Tworząc nazwę hospicjum, podkreślana początkowo na pierwszym miejscu ideę gościnności rozumianej jako relacja między gospodarzem i osobą przybywającą do jego domu. Zakłady dobroczynne zwano początkowo z greckiego KSENODOCHIUM (na oznaczenie gospody lub schroniska dla podróżnych). Grecką nazwę KSENODOCHIUM zaczęto zastępować nazwą łacińską HOSPITIUM.

W średniowieczu istniały już hospicja w wielu krajach Europy. Najsłynniejsze średniowieczne hospicjum św. Bernarda znajdowało się na szlaku w Alpach Pennińskich. Nawiązując do tamtych tradycji, Cicely Saunders – angielska pielęgniarka wkrótce po II Wojnie Światowej zaczęła starać się o budowę domu dla umierających, który został nazwany Hospicjum św. Krzysztofa i rozpoczął działalność w 1967r. Nazwa ta ma głęboki sens symboliczny. Po pierwsze, przypomina o istocie życia człowieka jako podróży przez czas i świat. Umieranie, będące końcowym etapem tej podróży, dobrze gdy odbywa się w „gospodzie” – hospicjum. Po drugie, św. Krzysztof jest patronem podróżujących

W Polsce prekursorką w zakresie takiej opieki była Hanna Chrzanowska – córka wybitnego profesora literatury polskiej Ignacego Chrzanowskiego. Zdobyła ona wszechstronne wykształcenie. Po ukończeniu Warszawskiej Szkoły Pielęgniarskiej uzupełniała wiedzę z zakresu pielęgniarstwa społecznego za granicą: we Francji, Belgii i Stanach zjednoczonych. Poza działalnością wydawniczą i edukacyjną interesowało ją rozpowszechnianie idei pielęgniarstwa społecznego. Wyrazem tego stała się podjęta przez nią w latach pięćdziesiątych XX wieku – inicjatywa domowej opieki pielęgniarskiej. Miała ona na celu objęcie opieką we własnych domach osób przewlekle chorych i umierających, z uwzględnieniem ich potrzeb zarówno fizycznych jak i psychospołecznych oraz duchowych.

Nawiązując do tych tradycji w 1981r. powstało w Krakowie Towarzystwo Przyjaciół Chorych „Hospicjum”, które przystąpiło do budowy pierwszego w Polsce hospicjum stacjonarnego. Hospicjum Pallotinum w Gdańsku było drugim po krakowskim takim ośrodkiem hospicyjnym w Polsce. Swą działalność, zapoczątkowaną w 1984r, oparło na doświadczeniach osób tworzących spontanicznie pierwszy, nie nazwany jeszcze, zespół hospicyjnej opieki domowej składający się z ks. Eugeniusza Dudkiewicza, pallotyna, prof. Joanny Muszkowskiej-Penson i dwóch pielęgniarek. Opiekowali się oni dwoma umierającymi przyjaciółmi.

W 1985r. powstało Hospicjum św. Jana Kantego w Poznaniu. Tworzono także hospicja w innych miastach Polski. Były one nastawione przede wszystkim na opiekę domową. W 1987r powstało Hospicjum Domowe w Szczecinie , w 1988r. – Hospicjum Domowe św. Jerzego w Elblągu, w 1989r. Towarzystwo Przyjaciół Chorych, Hospicjum Domowe św. Pawła w Zielonej Górze i Lubelskie Towarzystwo Przyjaciół Chorych – Hospicjum w Lublinie, w 1994r – Hospicjum Opatrzności Bożej ks. Orionistów w Wołominie. W latach następnych rozwój nowych placówek hospicyjnych następował lawinowo. W 1991r. wszystkie istniejące wówczas hospicja zjednoczyły się , tworząc Ogólnopolskie Forum Ruchu Hospicyjnego. Działa ono do chwili obecnej, pełniąc ważną funkcje informacyjną, organizując szkolenia i konferencje, stanowiąc jednocześnie płaszczyznę wymiany doświadczeń między poszczególnymi placówkami.

Opieka paliatywna zaczęła się tworzyć równolegle z rozwojem ruchu hospicyjnego. Rozwój tego typu opieki był bezpośrednim następstwem dynamicznie rozwijającego się ruchu hospicyjnego. W miarę bowiem upowszechniania się opieki hospicyjnej wzrastała także liczba problemów, które należało rozwijać. Przedstawiciele różnych specjalizacji medycznych sygnalizowali trudności, jakie napotykali podczas wykonywania swojej pracy. Wyciągnięto z tego wnioski, rozpoczynając starania o profesjonalne rozwijanie odpowiednich umiejętności, co dało początek nowej specjalności lekarskiej – medycynie paliatywnej (od 1999r.). W tym samym roku powstała również specjalizacja pielęgniarska – w dziedzinie opieki paliatywnej.

Zaczęto tworzyć organizacje naukowe nastawione na rozwijanie badań w nowej dziedzinie medycznej. Obecnie istnieje wiele międzynarodowych stowarzyszeń tego typu ; European Association for Palliative Care (EAPC), w Polsce powołano Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej. (2002r.) Wydawane są liczne publikacje książkowe i czasopisma. Problemami psychologicznymi chorych we wszystkich fazach choroby nowotworowej zajmuje się Polskie Towarzystwo Psychoonkologiczne, istniejące od 1993r. Towarzystwa te organizują konferencje i szkolenia z zakresu medycyny i opieki paliatywnej.

PODSTAWOWE POJĘCIA

Przymiotnik PALIATYWNY wywodzi się z łacińskiego słowa PALLIATUS (okryty płaszczem) i w kontekście medycznym oznacza łagodzenie przykrych oznak choroby. Można go również łączyć z czasownikiem angielskim PALLIATE (złagodzić, uśmierzyć, ulżyć).

Medycyna paliatywna – jest szczegółową specjalizacją medyczną , nastawioną miedzy innymi na opracowanie wytycznych i standardów strukturalno-organizacyjnych opieki paliatywnej oraz wytycznych postępowania medycznego zapewniających jego skuteczność – zwłaszcza w zakresie łagodzenia dolegliwości i zaspokajania potrzeb chorych umierających i ich rodzin.

Opieka paliatywna – ma dwojakie znaczenie. W węższym sensie jest to specjalizacja pielęgniarska dająca dość szerokie uprawnienie w zakresie samodzielnego jej sprawowania wobec chorych u kresu życia. W sensie szerszym jest wzywana dla określenia rodzaju tej opieki z uwzględnieniem wszystkich elementów, które ją tworzą. WHO określa ją jako wszechstronną całościową opiekę nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, nie poddające się leczeniu przyczynowemu , postępujące choroby, sprawowaną zazwyczaj w okresie kresu życia.

Opieka ta obejmuje zapobieganie i uśmierzanie bólu i innych objawów somatycznych, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspomaganie rodziny chorych w czasie trwania choroby, jak i po. Celem tych wielokierunkowych działań, sprawowanych przez wielodyscyplinarny zespół, jest poprawa życia chorych i ich rodzin. Zarówno pacjenci, jak i rodzina nie ponoszą kosztów opieki, którą świadczy się bez względu na wiek , płeć, rasę czy wyznanie.

Opieka hospicyjna – z kolei jest najbardziej rozpowszechnioną historycznie pierwszą formą opieki paliatywnej – w dużej części opartą na działalności wolontaryjnej, działającej często w strukturach kościelnych i akcentującej problemy psychologiczne i duchowe.

W fazie terminalnej wyodrębniamy trzy okresy:
- I Okres Przedterminalny. Jest to faza choroby, w której zaprzestano już leczenia przedłużającego życie, lecz chory znajduje się w dość dobrym stanie ogólnym – nie ma dolegliwości i jest dość sprawny ruchowo. Okres ten trwa przeważnie kilka tygodni lub miesięcy, czasem jednak może trwać kilka lat. Chory w tej fazie nie wymaga opieki paliatywnej.
- II Okres Terminalny. Właściwy stan terminalny rozpoczyna się w chwili, gdy u chorego pojawią się dolegliwości, prowadzące do nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego i sprawności ruchowej, co uniemożliwia zwykłe wychodzenie z domu. Jest to okres właściwej opieki paliatywnej, trwający zwykle ok. 6 – 8 tygodni.
- III Okres umierania. Poprzedza bezpośrednio śmierć chorego. Obejmuje kilka ostatnich dni lub godzin życia chorego. Charakteryzuje się postępującym osłabieniem fizycznym, znużeniem, odmową przyjmowania pokarmów i zmianami psychicznymi: apatią, zobojętnieniem. Często występują zaburzenia świadomości.

Leczenie paliatywne – jest to forma leczenia nastawiona na łagodzenie dolegliwości.

Filozofia postępowania w opiece paliatywnej.
1. Głównym celem opieki paliatywnej jest zapewnienie możliwienajlepszej jakości życia chorych i ich rodzin. Należy dążyć do:
a) poprawy warunków aktualnej sytuacji
b) do zmiany „treści” wyidealizowanej sytuacji
Próby poprawy realnej sytuacji wprowadza się np. do tolerowania zwyczajów i trybu życia chorego, które „normalnie” byłoby dla nas absolutnie nie do przyjęcia (palenie tytoniu, picie alkoholu, jeżeli oczywiście nie nasilają one dolegliwości chorego). Uzyskaniu dobrej jakości życia służą także wysiłki w kierunku zmniejszenia uciążliwości leczenia oraz troska o właściwą kontrolę objawów somatycznych i zwalczanie objawów zgodnie z opracowanymi wytycznymi np. dotyczącymi leczenie bólu lub innych dolegliwości.

W miarę możliwości należy ograniczyć liczbę stosowanych leków, starając się zarazem zwalczyć te objawy , które sa dla chorego najbardziej dokuczliwe. Najlepiej tolerowanym przez pacjenta sposobem podawania leków jest droga doustnai tę drogę należy preferować. W odniesieniu do chorych wyniszczonych, w starszym wieku lub z uszkodzoną wątrobą należy zachować szczególną ostrożność i postępować zgodnie z zasadą „start low – go slow” (zaczynamy od małej dawki i powoli ją podnosimy). Trzeba pamiętać, że leczenie chorych w tym stanie wymaga szczególnie częstego monitorowania efektu podawania leków. Zdarza się, że lek początkowo dobrze znoszony po pewnym czasie przestaje być przez chorego tolerowany. Pojawiające się niepożądane objawy mogą być wynikiem pogarszającej się w miarę postępu choroby sprawności wątroby lub nerek.

Troska o dobrą jakość życia chorego oznacza także starania o jego subiektywnie odczuwany komfort. Temu celowi służą odpowiednie oddziaływania psychologiczne zespołu opiekującego się chorym i przeniesienie akcentu z niepewnej przyszłości na teraźniejszość: na dobre przeżywanie chwili bieżącej zamiast gorączkowego pędu do przodu. Dla personelu medycznego oznacza to konieczność pomocy w wypełnianiu wolnego czasu; pustych chwil, które zdarzają się często u leżących, ale nadal zdolnych do aktywności psychicznej chorych. Bardzo ważnym elementem poprawy jakości życia są wszelkie działania nastawione na psychiczną i ruchową aktywizację pacjentów. Troska o "dobrą teraźniejszość" może polegać na dostarczaniu książek, czasopism, nagrań. Niektórzy pacjenci cieszą się z drobnych uroczystości, odwiedzin.

2.OPIEKA PALIATYWNA JEST OPIEKĄ CAŁOŚCIOWĄ – obejmuje wszystkie ważne sfery życia człowieka: somatyczną, psychiczną, społeczną i duchową. W praktyce oznacza to staranie o zaspokojenie wszystkich indywidualnie przez chorego przestrzeganych i wartościowych potrzeb związanych z tymi sferami życia.

3.POWINNA BYĆ SPRAWOWANA ZESPOŁOWO – ze względu na wieloaspektowy charakter. W skład zespołu wchodzą zawsze lekarz i pielęgniarka, a także rehabilitant, pracownik socjalny, psycholog, duchowny, wolontariusz niemedyczny. Bardzo ważna jest komunikacja , właściwa organizacja pracy, wyrażająca się właściwym rozkładem ról, zadań i odpowiedzialności. W działalności zespołowej szczególna rola przypada kierownikowi zespołu do którego należy troska o jakość wzajemnych układów w zespole. W opiece ważną rolę pełni pielęgniarska która koordynuje działania poszczególnych członków zespołu. Zespołowy charakter opieki paliatywnej i oznacza także możliwość jej sprawowania przez lekarza rodzinnego i pielęgniarkę w rejonie. W tych przypadkach wskazana jest współpraca z jednostką opieki paliatywnej w celu konsultowania postępowania z trudnymi pacjentami lub udział w szkoleniach doskonalących. Zespołowe działanie pozwala rozłożyć odpowiednio ciężar opieki i odpowiedzialności, łagodzić stresy i umożliwia wzajemne wsparcie w sytuacjach związanych z dużym obciążeniem psychicznym.

Członkowie zespołu nie zastępują rodziny w jej obowiązkach, lecz pomagają, m.in. przez:
- dpowiedni instruktaż dotyczący sposobu pielęgnowania, leczenia i zachowania wobec chorego
- okresowe odciążenie od obowiązków , zwłaszcza gdy rodzina jest przemęczona, mało zaradna, gdy są małe dzieci
- wsparcie psychiczne i duchowe; nie należy zapominać, że rodzina znajduje się często przez długi czas w stanie dużego stresu
-pomoc w załatwianiu spraw bytowych, np. w uzyskaniu zasiłku, renty

Cechą charakterystyczną opieki zespołowej jest „zadomowienie” w środowisku chorego. Wymaga to czasu, zaangażowania i dobrej woli z obu stron. Średni czas opieki nad chorym w stanie terminalnym wynosi 6-8tyg. Odwiedziny personelu medycznego odbywają się z częstością od jednego do dwóch razy w tygodniu do kilku razy dziennie, w zależności od potrzeby.

4.AKCEPTACJA NIEUCHRONNOŚCI ŚMIERCI – to kolejny ważny punkt filozofii postępowania w opiece paliatywnej. Przyjęcie tej zasady oznacza rewolucję w naszym sposobie myślenia. Jedną z powszechnie uznawanych wartości jest życie. Dążenie do jego zachowania są głęboko zakorzenione w psychice każdego człowieka. Taki punkt widzenia prezentuje rodzina chorego, która nie może pogodzić się z faktem umierania bliskiej osoby i domaga się od personelu medycznego kroplówek lub innych środków nadzwyczajnych, byle walczyć – do końca i za wszelką cenę. Możliwość działań medycznych w kierunku „przywracania” życia na siłę jest ograniczona, a w pewnych sytuacjach działania mogą okazać się szkodliwe, przedłużając właściwie agonię.

5. AKCEPTACJA NIEUCHRONNOŚCI CIERPIENIA – jest bardzo istotną zasadą postępowania w opiece paliatywnej. Wydawać się to może trudne do przyjęcia, ale podejmując wszystkie możliwe starania, aby łagodzić dolegliwości chorego i zaspokoić wszystkie ważne jego potrzeby, dochodzimy do barier własnych ograniczeń. Nie jesteśmy w stanie sprawić, aby człowiek nie odczuwał żadnych przykrości. Co więcej, musimy uznać, że cierpienie, żal i lęk są odczuciami głęboko ludzkimi, naturalnymi i że mogą one odegrać pozytywną rolę w życiu.

6. AKCEPTACJA WŁAŚCIWEJ PORY ŚMIERCI – jest także ważna, co oznacza powstrzymanie się od działań mających na celu przyspieszenie śmierci. Opieka paliatywna jest skutecznym sposobem przeciwdziałania eutanazji.

7. OPIEKA PALIATYWNA POWINNA OBEJMOWAĆ NIE TYLKO CHOREGO, LECZ RÓWNIEŻ JEGO RODZINĘ – członkowie rodziny znajdują się zwykle w stanie dużego stresu zarówno podczas choroby, jak i po śmierci bliskiej osoby. Opieka paliatywna oznacza więc także pomoc rodzinie podczas trwania choroby i w okresie żałoby.

SCHEMAT ORGANIZACYJNY OPIEKI PALIATYWNEJ – Organizacja to :
1) Sposoby zarządzania zasobami ludzkimi i środkami działania, tak by prowadziły do osiągnięcia określonych celów,
2) Grupa celowa zrzeszona, zmierzająca do realizacji pewnych celów w sposób zorganizowany
3) System elementów więzi społecznych zapewniających spójność i funkcjonowanie grupy: Celem organizacji społecznej jest zapewnienie społecznego porządku.

PLANOWANIE – oznacza wytyczenie celów organizacji i określenie sposobu ich najlepszej realizacji. Podejmowanie decyzji to część procesu planowania, który obejmuje wybór trybu działania spośród dostępnych możliwości.

ORGANIZOWANIE – to logiczne grupowanie zadań i zasobów. Poprzez odpowiednie zaprojektowanie stanowisk pracy, podział na zależności i podległości oraz łączenie działań w dobrze współgrającą formę. Kierownik tworzy ogólny schemat organizacyjny.

KIEROWANIE – jest zespołem procesów wykorzystywanych w celu skłonienia ludzi do współpracy na rzecz interesów organizacji.

KONTROLOWANIE – to obserwowanie postępów organizacji w realizacji jej celów. Istotą zarządzania opieką paliatywną jest zarządzanie jakością i zastosowanie nowoczesnych metod.

ZASOBY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ:
- zasoby ludzkie: pielęgniarki, lekarze, psychologowie, fizjoterapeuci, pracownicy socjalni, administracyjno-biurowi i obsługi, wolontariusze, kierowcy, duszpasterze, sanitariusze, salowe.
- zasoby finansowe: środki finansowe z NFZ , dotacje, środki finansowe od sponsorów prawnych i fizycznych, zbiórki publiczne , wpłaty za świadczenia medyczne nie pochodzące z NFZ.
- zasoby rzeczowe: budynki, wyposażenie oddziału, poradni, biur, samochody, sprzęt medyczny, wypożyczany chorym i używany w jednostkach organizacyjnych.
- zasoby informacyjne: sprawozdanie z działalności, ulotki, broszury, albumy, kroniki, biuletyny, wydawnictwa medyczne, skrypty, podręczniki, czasopisma medyczne.

Zarządzanie opieką paliatywną nie jest nastawione na zysk w rozumieniu ekonomicznym. Musi ono przynosić wymierne korzyści społeczne. Zarządzanie musi być sprawne i skuteczne, nastawione na poprawę jakości życia chorych i rodzin, a także osieroconych. Opieka paliatywna realizowana jest przez publiczne lub niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, stowarzyszenia i grupy nieformalne. Jednostki publiczne istnieją w strukturach publicznej opieki zdrowotnej, takich jak: szpitale kliniczne, wojewódzkie, powiatowe, miejskie przychodnie, ośrodki zdrowia. Ich organem założycielskim jest minister zdrowia, wojewoda, starosta lub prezydent miasta. Jednostki niepubliczne zakładane sa przez: fundacje, stowarzyszenia, związki wyznaniowe, osoby prywatne. Funkcjonują pod ogólną nazwą: Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.

Standardy – wytyczne postępowania w opiece paliatywnej/hospicyjnej.
W opiece paliatywnej wytyczne i standardy są opracowane dla 4 głównych form tej opieki, tj. hospicyjnego zespołu domowego, poradni medycyny paliatywnej, oddziału opieki paliatywnej oraz oddziału dziennego. Przyjmuje się, że hospicyjny zespół opieki domowej powinien swoim działaniem obejmować teren w promieniu 30km, lekarz może mieć pod opieką do 15chorych i powinien każdego chorego odwiedzać średnio 1raz w tygodniu, pielęgniarka do 8 chorych odwiedzając ich średnio 2-3razy w tygodniu. Jeden etat „reszty zespołu” przypada na 30 chorych. Pierwsza wizyta w domu chorego powinna nastąpić w dniu zgłoszenia chorego. Zespół opieki domowej musi dysponować odpowiednim lokalem, telefonem, sprzęt taki jak materace przeciwodleżynowe, pompy infuzyjne, koncentratory tlenu do wypożyczenia chorym.

Poradnia medycyny paliatywnej.
Jest zasadniczo integralną częścią zespołu opieki domowej lub oddziału medycyny paliatywnej. Najlepiej, gdy wszystkie 3 struktury funkcjonują wspólnie, tworząc jedną całość. Poradnia powinna działać w promieniu 30km, być czynna codziennie, jednak gdy to niemożliwe – minimum 3 razy w tygodniu. Poza poradniami na miejscu docelowo zakłada się, że pracownicy poradni będą odbywać również wizyty domowe. Poradnia powinna być także bazą dla zespołów wspierających rodzinę i osieroconych, a także dla zespołów wspierających, działający na zasadzie konsultacji na terenie oddziałów szpitalnych.

Hospicjum stacjonarne, oddział medycyny paliatywnej – przyjmują jako normę tylko 6-7 łóżek na 100tyś mieszkańców, przy założeniu, że optymalna liczba łóżek na oddziale zawiera się w granicy od 10 do 20. Przyjmuje się także, że 1etat lekarski przypada na 10 łóżek, a 1,5etatu pielęgniarskiego na 1łóżko, ¼ etatu innych pracowników na 10 łóżek. Wszystkie osoby pracujące w opiece paliatywnej są zobowiązani do zdobywania i doskonalenia swoich kwalifikacji. Obowiązkowy jest kurs podstawowy. Następnie co 3 lata pracownicy medyczni powinni uzupełniać kwalifikacje poprzez tzw. szkolenia ustawiczne lub kursy doskonalące. Pielęgniarki oddziałowe powinni mieć specjalizacje z zakresu opieki paliatywnej.

PROCEDURY MEDYCZNE.
Procedury diagnostyczne wykonywane przez pielęgniarkę:
- wizyta / porada konsultacyjna, wizyta interwencyjna,
- zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe, ustalenie diagnozy i postępowania,
- interwencyjne podanie leków,
- edukacja rodzin
- wydawanie zleceń,
- prowadzenie dokumentacji,
- pielęgniarska wizyta interwencyjna dostępna jest przez całą dobę przez 7dni w tygodniu. Musi być wykonana do 60min od zgłoszenia.

Procedury terapeutyczne podejmowane przez pielęgniarkę:
- przygotowanie i podawanie leków doustnych i przezskórnych, doodbytniczych
- zakładanie igły typu motylek do długotrwałego podawania leków
- zakładanie wkłucia dożylnego
- obsługa wkłucia centralnego
- obsługa wkłucia zewnątrzoponowego
- obsługa cewnika podpajęczynówkowego
- dokanałowa ciągła analgezja
- obsługa cewników do ciągłej analgezji śródopłucnowej
- przygotowanie i interwencyjne podawanie leków dożylnych, podskórnych
- obsługa pomp infuzyjnych
- leczenie objawów wymagających szybkiego uśmierzenia, z uwzględnieniem leczenia bólu z zasadami trójstopniowej drabiny analgetycznej WHO
- ciągła kontrolowana sedacja u chorych z trudnymi do opanowania objawami
- pielęgnowanie pacjenta leżącego, zmiana ułożenia, toaleta przeciwodleżynowa, gimnastyka oddechowa
- aktywne towarzyszenie w okresie agonii
- infuzje podskórne i dożylne płynów
- podawanie krwi i płynów krwiozastępczych
- prowadzenie żywienia pozajelitowego
- podawanie dożylne bisfosfonianów
-przygotowanie chorego do paliatywnych zabiegów operacyjnych; stomii odbarczającej, przetoki odżywczej
- pielęgnowanie pacjenta z tracheostomią, prowadzenie nebulizacji, tlenoterapii
-pielęgnacja i leczenie zmian w obrębie jamy ustnej oraz bolesnego połykania
- założenie sondy żołądkowej, karmienie przez sondę
- pielęgnacja gastrostomii, karmienie przez gastrostomię
- wykonanie wlewu przeczyszczającego, kroplówki dojelitowej, leczniczych wlewek doodbytniczych
- wykonanie ręcznego wydobycia stolca
- cewnikowanie pęcherza moczowego, wymiana cewnika
- przezskórne opróżnianie pęcherza moczowego
- płukanie pęcherza moczowego, pochwy
- leczenie odleżyn, owrzodzeń, przetok
- toaleta ran pooperacyjnych, zakładanie opatrunków uciskowych, stosowanie kompresów i okładów