01 październik 2015

Założenia i podstawy ruchu hospicyjnego

Ruch hospicyjny swymi korzeniami sięga tradycji pogańskich. HOSPITIUM wywodzi się od słowa HOSPES i oznacza osobę połączoną z inną związkiem wynikającym z udzielania gościnności – inaczej oznacza ono starego przyjaciela, druha. Tworząc nazwę hospicjum, podkreślana początkowo na pierwszym miejscu ideę gościnności rozumianej jako relacja między gospodarzem i osobą przybywającą do jego domu. Zakłady dobroczynne zwano początkowo z greckiego KSENODOCHIUM (na oznaczenie gospody lub schroniska dla podróżnych). Grecką nazwę KSENODOCHIUM zaczęto zastępować nazwą łacińską HOSPITIUM.

W średniowieczu istniały już hospicja w wielu krajach Europy. Najsłynniejsze średniowieczne hospicjum św. Bernarda znajdowało się na szlaku w Alpach Pennińskich. Nawiązując do tamtych tradycji, Cicely Saunders – angielska pielęgniarka wkrótce po II Wojnie Światowej zaczęła starać się o budowę domu dla umierających, który został nazwany Hospicjum św. Krzysztofa i rozpoczął działalność w 1967r. Nazwa ta ma głęboki sens symboliczny. Po pierwsze, przypomina o istocie życia człowieka jako podróży przez czas i świat. Umieranie, będące końcowym etapem tej podróży, dobrze gdy odbywa się w „gospodzie” – hospicjum. Po drugie, św. Krzysztof jest patronem podróżujących

W Polsce prekursorką w zakresie takiej opieki była Hanna Chrzanowska – córka wybitnego profesora literatury polskiej Ignacego Chrzanowskiego. Zdobyła ona wszechstronne wykształcenie. Po ukończeniu Warszawskiej Szkoły Pielęgniarskiej uzupełniała wiedzę z zakresu pielęgniarstwa społecznego za granicą: we Francji, Belgii i Stanach zjednoczonych. Poza działalnością wydawniczą i edukacyjną interesowało ją rozpowszechnianie idei pielęgniarstwa społecznego. Wyrazem tego stała się podjęta przez nią w latach pięćdziesiątych XX wieku – inicjatywa domowej opieki pielęgniarskiej. Miała ona na celu objęcie opieką we własnych domach osób przewlekle chorych i umierających, z uwzględnieniem ich potrzeb zarówno fizycznych jak i psychospołecznych oraz duchowych.

Nawiązując do tych tradycji w 1981r. powstało w Krakowie Towarzystwo Przyjaciół Chorych „Hospicjum”, które przystąpiło do budowy pierwszego w Polsce hospicjum stacjonarnego. Hospicjum Pallotinum w Gdańsku było drugim po krakowskim takim ośrodkiem hospicyjnym w Polsce. Swą działalność, zapoczątkowaną w 1984r, oparło na doświadczeniach osób tworzących spontanicznie pierwszy, nie nazwany jeszcze, zespół hospicyjnej opieki domowej składający się z ks. Eugeniusza Dudkiewicza, pallotyna, prof. Joanny Muszkowskiej-Penson i dwóch pielęgniarek. Opiekowali się oni dwoma umierającymi przyjaciółmi.

W 1985r. powstało Hospicjum św. Jana Kantego w Poznaniu. Tworzono także hospicja w innych miastach Polski. Były one nastawione przede wszystkim na opiekę domową. W 1987r powstało Hospicjum Domowe w Szczecinie , w 1988r. – Hospicjum Domowe św. Jerzego w Elblągu, w 1989r. Towarzystwo Przyjaciół Chorych, Hospicjum Domowe św. Pawła w Zielonej Górze i Lubelskie Towarzystwo Przyjaciół Chorych – Hospicjum w Lublinie, w 1994r – Hospicjum Opatrzności Bożej ks. Orionistów w Wołominie. W latach następnych rozwój nowych placówek hospicyjnych następował lawinowo. W 1991r. wszystkie istniejące wówczas hospicja zjednoczyły się , tworząc Ogólnopolskie Forum Ruchu Hospicyjnego. Działa ono do chwili obecnej, pełniąc ważną funkcje informacyjną, organizując szkolenia i konferencje, stanowiąc jednocześnie płaszczyznę wymiany doświadczeń między poszczególnymi placówkami.

Opieka paliatywna zaczęła się tworzyć równolegle z rozwojem ruchu hospicyjnego. Rozwój tego typu opieki był bezpośrednim następstwem dynamicznie rozwijającego się ruchu hospicyjnego. W miarę bowiem upowszechniania się opieki hospicyjnej wzrastała także liczba problemów, które należało rozwijać. Przedstawiciele różnych specjalizacji medycznych sygnalizowali trudności, jakie napotykali podczas wykonywania swojej pracy. Wyciągnięto z tego wnioski, rozpoczynając starania o profesjonalne rozwijanie odpowiednich umiejętności, co dało początek nowej specjalności lekarskiej – medycynie paliatywnej (od 1999r.). W tym samym roku powstała również specjalizacja pielęgniarska – w dziedzinie opieki paliatywnej.

Zaczęto tworzyć organizacje naukowe nastawione na rozwijanie badań w nowej dziedzinie medycznej. Obecnie istnieje wiele międzynarodowych stowarzyszeń tego typu ; European Association for Palliative Care (EAPC), w Polsce powołano Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej. (2002r.) Wydawane są liczne publikacje książkowe i czasopisma. Problemami psychologicznymi chorych we wszystkich fazach choroby nowotworowej zajmuje się Polskie Towarzystwo Psychoonkologiczne, istniejące od 1993r. Towarzystwa te organizują konferencje i szkolenia z zakresu medycyny i opieki paliatywnej.

PODSTAWOWE POJĘCIA

Przymiotnik PALIATYWNY wywodzi się z łacińskiego słowa PALLIATUS (okryty płaszczem) i w kontekście medycznym oznacza łagodzenie przykrych oznak choroby. Można go również łączyć z czasownikiem angielskim PALLIATE (złagodzić, uśmierzyć, ulżyć).

Medycyna paliatywna – jest szczegółową specjalizacją medyczną , nastawioną miedzy innymi na opracowanie wytycznych i standardów strukturalno-organizacyjnych opieki paliatywnej oraz wytycznych postępowania medycznego zapewniających jego skuteczność – zwłaszcza w zakresie łagodzenia dolegliwości i zaspokajania potrzeb chorych umierających i ich rodzin.

Opieka paliatywna – ma dwojakie znaczenie. W węższym sensie jest to specjalizacja pielęgniarska dająca dość szerokie uprawnienie w zakresie samodzielnego jej sprawowania wobec chorych u kresu życia. W sensie szerszym jest wzywana dla określenia rodzaju tej opieki z uwzględnieniem wszystkich elementów, które ją tworzą. WHO określa ją jako wszechstronną całościową opiekę nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, nie poddające się leczeniu przyczynowemu , postępujące choroby, sprawowaną zazwyczaj w okresie kresu życia.

Opieka ta obejmuje zapobieganie i uśmierzanie bólu i innych objawów somatycznych, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych oraz wspomaganie rodziny chorych w czasie trwania choroby, jak i po. Celem tych wielokierunkowych działań, sprawowanych przez wielodyscyplinarny zespół, jest poprawa życia chorych i ich rodzin. Zarówno pacjenci, jak i rodzina nie ponoszą kosztów opieki, którą świadczy się bez względu na wiek , płeć, rasę czy wyznanie.

Opieka hospicyjna – z kolei jest najbardziej rozpowszechnioną historycznie pierwszą formą opieki paliatywnej – w dużej części opartą na działalności wolontaryjnej, działającej często w strukturach kościelnych i akcentującej problemy psychologiczne i duchowe.

W fazie terminalnej wyodrębniamy trzy okresy:
- I Okres Przedterminalny. Jest to faza choroby, w której zaprzestano już leczenia przedłużającego życie, lecz chory znajduje się w dość dobrym stanie ogólnym – nie ma dolegliwości i jest dość sprawny ruchowo. Okres ten trwa przeważnie kilka tygodni lub miesięcy, czasem jednak może trwać kilka lat. Chory w tej fazie nie wymaga opieki paliatywnej.
- II Okres Terminalny. Właściwy stan terminalny rozpoczyna się w chwili, gdy u chorego pojawią się dolegliwości, prowadzące do nieodwracalnego pogorszenia stanu ogólnego i sprawności ruchowej, co uniemożliwia zwykłe wychodzenie z domu. Jest to okres właściwej opieki paliatywnej, trwający zwykle ok. 6 – 8 tygodni.
- III Okres umierania. Poprzedza bezpośrednio śmierć chorego. Obejmuje kilka ostatnich dni lub godzin życia chorego. Charakteryzuje się postępującym osłabieniem fizycznym, znużeniem, odmową przyjmowania pokarmów i zmianami psychicznymi: apatią, zobojętnieniem. Często występują zaburzenia świadomości.

Leczenie paliatywne – jest to forma leczenia nastawiona na łagodzenie dolegliwości.

Filozofia postępowania w opiece paliatywnej.
1. Głównym celem opieki paliatywnej jest zapewnienie możliwienajlepszej jakości życia chorych i ich rodzin. Należy dążyć do:
a) poprawy warunków aktualnej sytuacji
b) do zmiany „treści” wyidealizowanej sytuacji
Próby poprawy realnej sytuacji wprowadza się np. do tolerowania zwyczajów i trybu życia chorego, które „normalnie” byłoby dla nas absolutnie nie do przyjęcia (palenie tytoniu, picie alkoholu, jeżeli oczywiście nie nasilają one dolegliwości chorego). Uzyskaniu dobrej jakości życia służą także wysiłki w kierunku zmniejszenia uciążliwości leczenia oraz troska o właściwą kontrolę objawów somatycznych i zwalczanie objawów zgodnie z opracowanymi wytycznymi np. dotyczącymi leczenie bólu lub innych dolegliwości.

W miarę możliwości należy ograniczyć liczbę stosowanych leków, starając się zarazem zwalczyć te objawy , które sa dla chorego najbardziej dokuczliwe. Najlepiej tolerowanym przez pacjenta sposobem podawania leków jest droga doustnai tę drogę należy preferować. W odniesieniu do chorych wyniszczonych, w starszym wieku lub z uszkodzoną wątrobą należy zachować szczególną ostrożność i postępować zgodnie z zasadą „start low – go slow” (zaczynamy od małej dawki i powoli ją podnosimy). Trzeba pamiętać, że leczenie chorych w tym stanie wymaga szczególnie częstego monitorowania efektu podawania leków. Zdarza się, że lek początkowo dobrze znoszony po pewnym czasie przestaje być przez chorego tolerowany. Pojawiające się niepożądane objawy mogą być wynikiem pogarszającej się w miarę postępu choroby sprawności wątroby lub nerek.

Troska o dobrą jakość życia chorego oznacza także starania o jego subiektywnie odczuwany komfort. Temu celowi służą odpowiednie oddziaływania psychologiczne zespołu opiekującego się chorym i przeniesienie akcentu z niepewnej przyszłości na teraźniejszość: na dobre przeżywanie chwili bieżącej zamiast gorączkowego pędu do przodu. Dla personelu medycznego oznacza to konieczność pomocy w wypełnianiu wolnego czasu; pustych chwil, które zdarzają się często u leżących, ale nadal zdolnych do aktywności psychicznej chorych. Bardzo ważnym elementem poprawy jakości życia są wszelkie działania nastawione na psychiczną i ruchową aktywizację pacjentów. Troska o "dobrą teraźniejszość" może polegać na dostarczaniu książek, czasopism, nagrań. Niektórzy pacjenci cieszą się z drobnych uroczystości, odwiedzin.

2.OPIEKA PALIATYWNA JEST OPIEKĄ CAŁOŚCIOWĄ – obejmuje wszystkie ważne sfery życia człowieka: somatyczną, psychiczną, społeczną i duchową. W praktyce oznacza to staranie o zaspokojenie wszystkich indywidualnie przez chorego przestrzeganych i wartościowych potrzeb związanych z tymi sferami życia.

3.POWINNA BYĆ SPRAWOWANA ZESPOŁOWO – ze względu na wieloaspektowy charakter. W skład zespołu wchodzą zawsze lekarz i pielęgniarka, a także rehabilitant, pracownik socjalny, psycholog, duchowny, wolontariusz niemedyczny. Bardzo ważna jest komunikacja , właściwa organizacja pracy, wyrażająca się właściwym rozkładem ról, zadań i odpowiedzialności. W działalności zespołowej szczególna rola przypada kierownikowi zespołu do którego należy troska o jakość wzajemnych układów w zespole. W opiece ważną rolę pełni pielęgniarska która koordynuje działania poszczególnych członków zespołu. Zespołowy charakter opieki paliatywnej i oznacza także możliwość jej sprawowania przez lekarza rodzinnego i pielęgniarkę w rejonie. W tych przypadkach wskazana jest współpraca z jednostką opieki paliatywnej w celu konsultowania postępowania z trudnymi pacjentami lub udział w szkoleniach doskonalących. Zespołowe działanie pozwala rozłożyć odpowiednio ciężar opieki i odpowiedzialności, łagodzić stresy i umożliwia wzajemne wsparcie w sytuacjach związanych z dużym obciążeniem psychicznym.

Członkowie zespołu nie zastępują rodziny w jej obowiązkach, lecz pomagają, m.in. przez:
- dpowiedni instruktaż dotyczący sposobu pielęgnowania, leczenia i zachowania wobec chorego
- okresowe odciążenie od obowiązków , zwłaszcza gdy rodzina jest przemęczona, mało zaradna, gdy są małe dzieci
- wsparcie psychiczne i duchowe; nie należy zapominać, że rodzina znajduje się często przez długi czas w stanie dużego stresu
-pomoc w załatwianiu spraw bytowych, np. w uzyskaniu zasiłku, renty

Cechą charakterystyczną opieki zespołowej jest „zadomowienie” w środowisku chorego. Wymaga to czasu, zaangażowania i dobrej woli z obu stron. Średni czas opieki nad chorym w stanie terminalnym wynosi 6-8tyg. Odwiedziny personelu medycznego odbywają się z częstością od jednego do dwóch razy w tygodniu do kilku razy dziennie, w zależności od potrzeby.

4.AKCEPTACJA NIEUCHRONNOŚCI ŚMIERCI – to kolejny ważny punkt filozofii postępowania w opiece paliatywnej. Przyjęcie tej zasady oznacza rewolucję w naszym sposobie myślenia. Jedną z powszechnie uznawanych wartości jest życie. Dążenie do jego zachowania są głęboko zakorzenione w psychice każdego człowieka. Taki punkt widzenia prezentuje rodzina chorego, która nie może pogodzić się z faktem umierania bliskiej osoby i domaga się od personelu medycznego kroplówek lub innych środków nadzwyczajnych, byle walczyć – do końca i za wszelką cenę. Możliwość działań medycznych w kierunku „przywracania” życia na siłę jest ograniczona, a w pewnych sytuacjach działania mogą okazać się szkodliwe, przedłużając właściwie agonię.

5. AKCEPTACJA NIEUCHRONNOŚCI CIERPIENIA – jest bardzo istotną zasadą postępowania w opiece paliatywnej. Wydawać się to może trudne do przyjęcia, ale podejmując wszystkie możliwe starania, aby łagodzić dolegliwości chorego i zaspokoić wszystkie ważne jego potrzeby, dochodzimy do barier własnych ograniczeń. Nie jesteśmy w stanie sprawić, aby człowiek nie odczuwał żadnych przykrości. Co więcej, musimy uznać, że cierpienie, żal i lęk są odczuciami głęboko ludzkimi, naturalnymi i że mogą one odegrać pozytywną rolę w życiu.

6. AKCEPTACJA WŁAŚCIWEJ PORY ŚMIERCI – jest także ważna, co oznacza powstrzymanie się od działań mających na celu przyspieszenie śmierci. Opieka paliatywna jest skutecznym sposobem przeciwdziałania eutanazji.

7. OPIEKA PALIATYWNA POWINNA OBEJMOWAĆ NIE TYLKO CHOREGO, LECZ RÓWNIEŻ JEGO RODZINĘ – członkowie rodziny znajdują się zwykle w stanie dużego stresu zarówno podczas choroby, jak i po śmierci bliskiej osoby. Opieka paliatywna oznacza więc także pomoc rodzinie podczas trwania choroby i w okresie żałoby.

SCHEMAT ORGANIZACYJNY OPIEKI PALIATYWNEJ – Organizacja to :
1) Sposoby zarządzania zasobami ludzkimi i środkami działania, tak by prowadziły do osiągnięcia określonych celów,
2) Grupa celowa zrzeszona, zmierzająca do realizacji pewnych celów w sposób zorganizowany
3) System elementów więzi społecznych zapewniających spójność i funkcjonowanie grupy: Celem organizacji społecznej jest zapewnienie społecznego porządku.

PLANOWANIE – oznacza wytyczenie celów organizacji i określenie sposobu ich najlepszej realizacji. Podejmowanie decyzji to część procesu planowania, który obejmuje wybór trybu działania spośród dostępnych możliwości.

ORGANIZOWANIE – to logiczne grupowanie zadań i zasobów. Poprzez odpowiednie zaprojektowanie stanowisk pracy, podział na zależności i podległości oraz łączenie działań w dobrze współgrającą formę. Kierownik tworzy ogólny schemat organizacyjny.

KIEROWANIE – jest zespołem procesów wykorzystywanych w celu skłonienia ludzi do współpracy na rzecz interesów organizacji.

KONTROLOWANIE – to obserwowanie postępów organizacji w realizacji jej celów. Istotą zarządzania opieką paliatywną jest zarządzanie jakością i zastosowanie nowoczesnych metod.

ZASOBY ORGANIZACYJNE OPIEKI PALIATYWNEJ:
- zasoby ludzkie: pielęgniarki, lekarze, psychologowie, fizjoterapeuci, pracownicy socjalni, administracyjno-biurowi i obsługi, wolontariusze, kierowcy, duszpasterze, sanitariusze, salowe.
- zasoby finansowe: środki finansowe z NFZ , dotacje, środki finansowe od sponsorów prawnych i fizycznych, zbiórki publiczne , wpłaty za świadczenia medyczne nie pochodzące z NFZ.
- zasoby rzeczowe: budynki, wyposażenie oddziału, poradni, biur, samochody, sprzęt medyczny, wypożyczany chorym i używany w jednostkach organizacyjnych.
- zasoby informacyjne: sprawozdanie z działalności, ulotki, broszury, albumy, kroniki, biuletyny, wydawnictwa medyczne, skrypty, podręczniki, czasopisma medyczne.

Zarządzanie opieką paliatywną nie jest nastawione na zysk w rozumieniu ekonomicznym. Musi ono przynosić wymierne korzyści społeczne. Zarządzanie musi być sprawne i skuteczne, nastawione na poprawę jakości życia chorych i rodzin, a także osieroconych. Opieka paliatywna realizowana jest przez publiczne lub niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, stowarzyszenia i grupy nieformalne. Jednostki publiczne istnieją w strukturach publicznej opieki zdrowotnej, takich jak: szpitale kliniczne, wojewódzkie, powiatowe, miejskie przychodnie, ośrodki zdrowia. Ich organem założycielskim jest minister zdrowia, wojewoda, starosta lub prezydent miasta. Jednostki niepubliczne zakładane sa przez: fundacje, stowarzyszenia, związki wyznaniowe, osoby prywatne. Funkcjonują pod ogólną nazwą: Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.

Standardy – wytyczne postępowania w opiece paliatywnej/hospicyjnej.
W opiece paliatywnej wytyczne i standardy są opracowane dla 4 głównych form tej opieki, tj. hospicyjnego zespołu domowego, poradni medycyny paliatywnej, oddziału opieki paliatywnej oraz oddziału dziennego. Przyjmuje się, że hospicyjny zespół opieki domowej powinien swoim działaniem obejmować teren w promieniu 30km, lekarz może mieć pod opieką do 15chorych i powinien każdego chorego odwiedzać średnio 1raz w tygodniu, pielęgniarka do 8 chorych odwiedzając ich średnio 2-3razy w tygodniu. Jeden etat „reszty zespołu” przypada na 30 chorych. Pierwsza wizyta w domu chorego powinna nastąpić w dniu zgłoszenia chorego. Zespół opieki domowej musi dysponować odpowiednim lokalem, telefonem, sprzęt taki jak materace przeciwodleżynowe, pompy infuzyjne, koncentratory tlenu do wypożyczenia chorym.

Poradnia medycyny paliatywnej.
Jest zasadniczo integralną częścią zespołu opieki domowej lub oddziału medycyny paliatywnej. Najlepiej, gdy wszystkie 3 struktury funkcjonują wspólnie, tworząc jedną całość. Poradnia powinna działać w promieniu 30km, być czynna codziennie, jednak gdy to niemożliwe – minimum 3 razy w tygodniu. Poza poradniami na miejscu docelowo zakłada się, że pracownicy poradni będą odbywać również wizyty domowe. Poradnia powinna być także bazą dla zespołów wspierających rodzinę i osieroconych, a także dla zespołów wspierających, działający na zasadzie konsultacji na terenie oddziałów szpitalnych.

Hospicjum stacjonarne, oddział medycyny paliatywnej – przyjmują jako normę tylko 6-7 łóżek na 100tyś mieszkańców, przy założeniu, że optymalna liczba łóżek na oddziale zawiera się w granicy od 10 do 20. Przyjmuje się także, że 1etat lekarski przypada na 10 łóżek, a 1,5etatu pielęgniarskiego na 1łóżko, ¼ etatu innych pracowników na 10 łóżek. Wszystkie osoby pracujące w opiece paliatywnej są zobowiązani do zdobywania i doskonalenia swoich kwalifikacji. Obowiązkowy jest kurs podstawowy. Następnie co 3 lata pracownicy medyczni powinni uzupełniać kwalifikacje poprzez tzw. szkolenia ustawiczne lub kursy doskonalące. Pielęgniarki oddziałowe powinni mieć specjalizacje z zakresu opieki paliatywnej.

PROCEDURY MEDYCZNE.
Procedury diagnostyczne wykonywane przez pielęgniarkę:
- wizyta / porada konsultacyjna, wizyta interwencyjna,
- zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe, ustalenie diagnozy i postępowania,
- interwencyjne podanie leków,
- edukacja rodzin
- wydawanie zleceń,
- prowadzenie dokumentacji,
- pielęgniarska wizyta interwencyjna dostępna jest przez całą dobę przez 7dni w tygodniu. Musi być wykonana do 60min od zgłoszenia.

Procedury terapeutyczne podejmowane przez pielęgniarkę:
- przygotowanie i podawanie leków doustnych i przezskórnych, doodbytniczych
- zakładanie igły typu motylek do długotrwałego podawania leków
- zakładanie wkłucia dożylnego
- obsługa wkłucia centralnego
- obsługa wkłucia zewnątrzoponowego
- obsługa cewnika podpajęczynówkowego
- dokanałowa ciągła analgezja
- obsługa cewników do ciągłej analgezji śródopłucnowej
- przygotowanie i interwencyjne podawanie leków dożylnych, podskórnych
- obsługa pomp infuzyjnych
- leczenie objawów wymagających szybkiego uśmierzenia, z uwzględnieniem leczenia bólu z zasadami trójstopniowej drabiny analgetycznej WHO
- ciągła kontrolowana sedacja u chorych z trudnymi do opanowania objawami
- pielęgnowanie pacjenta leżącego, zmiana ułożenia, toaleta przeciwodleżynowa, gimnastyka oddechowa
- aktywne towarzyszenie w okresie agonii
- infuzje podskórne i dożylne płynów
- podawanie krwi i płynów krwiozastępczych
- prowadzenie żywienia pozajelitowego
- podawanie dożylne bisfosfonianów
-przygotowanie chorego do paliatywnych zabiegów operacyjnych; stomii odbarczającej, przetoki odżywczej
- pielęgnowanie pacjenta z tracheostomią, prowadzenie nebulizacji, tlenoterapii
-pielęgnacja i leczenie zmian w obrębie jamy ustnej oraz bolesnego połykania
- założenie sondy żołądkowej, karmienie przez sondę
- pielęgnacja gastrostomii, karmienie przez gastrostomię
- wykonanie wlewu przeczyszczającego, kroplówki dojelitowej, leczniczych wlewek doodbytniczych
- wykonanie ręcznego wydobycia stolca
- cewnikowanie pęcherza moczowego, wymiana cewnika
- przezskórne opróżnianie pęcherza moczowego
- płukanie pęcherza moczowego, pochwy
- leczenie odleżyn, owrzodzeń, przetok
- toaleta ran pooperacyjnych, zakładanie opatrunków uciskowych, stosowanie kompresów i okładów

08 październik 2015

Procedury rehabilitacyjne wykonywane przez pielęgniarkę:

-uruchomienie chorego w łóżku, gimnastyka usprawniająca, gimnastyka oddechowa, nauczenie korzystania z wózka inwalidzkiego, balkonika i innego sprzętu rehabilitacyjnego

-masaż obrzęku limfatycznego: ręczny i za pomocą rękawa kompresyjnego, bandażowanie chorej kończyny, stosowanie rękawów i pończoch uciskowych

Procedury pielęgnacyjno-higieniczne:

-wymiana worków stomijnych, kąpiel, zabiegi higieniczne i pielęgnacyjne

-wymiana środków higienicznych jednorazowego użytku, toaleta przeciwodleżynowa, zapobieganie odleżynom z zastosowaniem specjalnego programu monitorowania, golenie, strzyżenie, pedicure

Program edukacyjny:

-przygotowanie chorego i jego rodziny do wypisania do domu

-instruowanie chorego i jego rodziny w zakresie sposobu użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego, higienicznego, obsługi koncentratów tlenowych, pomp infuzyjnych, materacy przeciwodleżynowych

-instruowanie chorego i rodziny w zakresie dietetyki

-edukacja innych pracowników służby zdrowia

Ocena jakości opieki i pracy pielęgniarskiej:

-jakość opieki paliatywnej jako jeden z form opieki medycznej jest dokonywana na podstawie oceny jej 3 głównych elementów: jakości struktury, organizacji opieki oraz jej efektywności. Jakość struktury ( tj. model opieki wyposażenia w narzędzi opieki jakość personelu) oraz jakości organizacji (tj. sposób sprawowania opieki, integracja usług, sprawność organizacyjna i administracyjna) są oceniane przez porównanie z ustalonymi standardami.

-efektywność opieki określana bywa najczęściej przez ocenę jakości życia chorych oraz satysfakcję z opieki ( wyrażoną dla chorego potrzeb fizycznych, psychicznych, społecznych i duchowych). Najczęściej stosowana jest skala ESAS. Skala ta tworzy linie o dł 10 cm, na której chorzy codziennie zaznaczają nasilenie aktualnie doznawanych dolegliwości ( brak=0, 10= bardzo wysokie nasilenie)

Skala ESAS, służąca do oceny jakości życia chorego:

Brak bólu………………bardzo nasilony ból

Duża aktywność…………….brak aktywności

Nie ma nudności…………..bardzo nasilone nudności

Przygnębienie nie występuje……………bardzo duże przygnębienie

Lęk nie występuje………………bardzo nasilony lęk

Senność nie występuję…………..bardzo duża senność

Bardzo dobry apetyt………….brak apetytu

Bardzo dobre samopoczucie…………bardzo złe samopoczucie

Nie ma duszności…………bardzo nasilona duszność

Inne objawy……..

(najbardziej dla chorego uciążliwy- jeśli tak, jaki)

Wskaźnik efektywności pracy pielęgniarskiej

-dobrym rozwiązanie, jest stosowanie skali Barthel, w której ssą brane pod uwagę czynności życia codziennego pacjenta. Pacjent może otrzymać max 100 pkt, minimalnie 0 pkt. W zależności od liczny uzyskanych przez pacjenta pkt określany jest stan jego zdrowia

- grupa I – stan pacjenta lekki (85-100 pkt)

-grupa II –stan pacjenta średnio ciężki (20-85 pkt)

-grupa III- stan pacjenta bardzo ciężki (0-20pkt)

-badanie powtarzane jest przez pielęgniarkę jeden raz w tygodniu

Ogólne zasady opieki pielęgniarskiej w opiece paliatywnej

1. Pielęgniarka ponosi indywidualną odpowiedzialność za powierzonych jej opiece pacjentów. W opiece domowej pielęgniarka zajmuje się 6-8 pacjentami. W opiece stacjonarnej na każdym 8 godzinnym dyżurze opiekuje się 3-4 chorymi.

2. Pielęgniarka w swoich codziennych działaniach zawodowych dąży do podnoszenia jakości sprawowanej opieki na rzecz pacjenta i jego rodziny . bierze czynny udział w stacjonarnym programie zapewnienia jakości

3. Pielęgniarka odnosi się empatycznie do wszystkich członków zespołu interdyscyplinarnego, przyjmuję postawę solidarność zawodowej i instytucjonalnej, wspiera innych członków zespołu w sytuacjach trudnych i problemowych

4. Pielęgniarka ma obowiązek samokształcenia, zachowuję dyscyplinę intelektualną zobowiązując do stałego doskonalenia zawodowego wyrażającego się m, in.. podejmowaniem inicjatyw organizacyjnych i charytatywnych

5. Pielęgniarka czynna zawodowo bierze udział w doskonaleniu zawodowym poprzez kształcenie specjalistycznych, kwalifikacje i specjalizację.

6. Praktyka zawodowa pielęgniarki mieści się w ramach przyjętych standardów zawodowych

7. Pielęgniarka powinna uczestniczyć w badaniach lub prowadzić je na rzecz rozwoju naukowego dyscypliny zawodowej

Rola pielęgniarki w opiece paliatywnej:

-założenie pielęgniarskiej opieki paliatywnej (pielęgnowanie przewlekłe chorych oraz osób w stanie terminalnym . przewodnik dla pielęgniarek, 2000: zeszyt II, Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa)

• cenić życie, uznając umieranie za proces naturalny

• nie przyspieszać ani nie opóźniać zgonu

• łagodzić ból i inne dokuczliwe objawy

• uwzględnić potrzeby psychiczne, duchowe i socjalne chorego

• Tworzyć system wsparcia, umożliwiających choremu prowadzenie życia tak aktywnego jak to możliwe- aż do zgonu

• pomagać rodzinie w opiece nad chorym i wspierać w okresie osierocenia

-podmiotami opieki paliatywnej są : pacjent i jego rodzina. Pielęgniarka podejmująca się pracy z pacjentami terminalnie chorym musi mieć świadomość , że każdy chory jest autonomiczną jednostką i wymaga zindywidualizowanego działania. W przypadku świadczenia opieki nad osobą w terminalnej fazie choroby , nie należy powielać wzorców, traktować pacjenta przedmiotowo i schematycznie. Istotne jest, aby jak najdłużej nie pozbawiać chorego niezależności. Jeśli jest to możliwe pielęgniarka powinna pozostawić pacjentowi autonomię i prawo do samodzielnego podejmowania decyzji. Pielęgniarka pracująca na w opiece paliatywnej powinna cechować się umiejętnością doskonałej obserwacji. Jest to szczególnie istotne w oraz z pacjentem, który ze względu na zaawansowaną chorobę nie jest w stanie porozumieć się werbalnie. Umiejętność ta polega na dostrzeganiu potrzeb pacjenta przez wnikliwą obserwację mimiki twarzy i czasami mało widocznych gestów. Dzięki temu pielęgniarka przyczynia się do zwiększenia komfortu chorego i zmniejszenie jego cierpienia.

-kolejnym elementem pracy z pacjentem terminalnym i jego rodziną jest uczciwość i szczerość w kontaktach tak z samym chorym jak i z jego bliskimi. Pielęgniarce nie wolno obiecywać pozytywnego zakończenia choroby, nie należy składać obietnic bez pokrycia, używając określeń: wszystko będzie dobrze, będzie pan zdrowy, nastąpi poprawa. Jednocześnie nie wolno odbierać nadziei, informując go, że jego stan jest bardzo ciężko i niebawem umrze. Pielęgniarka powinna ofiarować choremu złagodzenie dolegliwości , pomoc w zaspokojeniu potrzeb , obecność w trudnych chwilach, empatię i zrozumienie oraz wsparcie jego rodziny.

-Informację powinny być przekazywane w sposób jasny i uczciwy. Istotnym elementem współpracy jest zdobycie i utrzymanie zaufania pacjenta i jego rodziny. Pielęgniarka jest również osoba, która niweluje obawy i awersję fizyczną związaną ze zmianą wyglądu chorego , wyniszczeniem , obecnością przykrych zmian nowotworowych.

Pacjent powinien mieć możliwość wyrażenia emocji, otworzenia się przed pielęgniarką, wyrzucenia wszystkiego co go boli i martwi. Należy uświadomić choremu, ze ma prawo do płaczu i krzyki, czasem nawet gniewu czy agresji. Rolą pielęgniarki jest również aktywizowanie rodziny do współudziału w realizowaniu opieki nad chorym . wsparcie rodziny jest istotnym elementem terapii, zmniejszenie bólu i lęku. Tylko dobrze wyszkolona i zorganizowana rodzina może zapewnić choremu poczucie bezpieczeństwa . dzięki wspólnemu wykonywaniu czynności przy chorym, uświadamianiu i nadzorowaniu pielęgniarka uczy opieki, niosąc tym samym ulgę w dyskomforcie , jakim dla całej rodziny jest choroba.

Praca z chorym nieuleczalnie jest trudna i wymaga często przewartościowania własnych oczekiwań. Przytłaczająca jest świadomość, ze pacjent wcześniej czy umrze. Trudno czerpać satysfakcję z pracy, gdy nie można dać nadziei na zdrowie i życie, gdy mimo naszych starań nie jesteśmy w stanie ustrzec pacjenta przed bólem i dolegliwościami, gdy umiera dziecko lub młoda osoba. Satysfakcja zawodowa wiążę się w tym przypadku z obecnością przy człowieku cierpiącym i zapewnieniu mu godnego życia i godnej śmierci. Pielęgniarka powinna mieć świadomość jak wiele może ofiarować człowiekowi umierającemu: wsparcie, towarzyszenie, empatię, doskonałą i profesjonalną pielęgnację, skuteczne łagodzenie dolegliwości, zaspokojenie istotnych dla chorego potrzeb, przygotowanie rodziny do opieki nad chorym.

Choroba nowotworowa: stanowi niejednorodną grupę schorzeń pod względem obrazu klinicznego i możliwości postepowania terapeutycznego, co wiąże się z różnym rokowaniem i odsetkiem wyleczeń. Choroba nowotworowa bardzo często jest rozpoznawana w stadium zaawansowania, kiedy możliwości terapeutyczne są ograniczone. Chorzy wymagają oprócz leczenia onkologicznego leczenia wspomagającego. Chorzy w stadium terminalnym, u których wystąpiła progresja choroby i zaniechano leczenia onkologicznego, wymagają leczenia objawowego i interdyscyplinarnego, całościowej opieki paliatywnej.

Nowotwory łagodne: mogą powstać z każdej tkanki w wyniku odróżnicowania się komórek, nie wykazuję biologicznych cech złośliwości, a więc nie jest inwazyjna, nie ma zdolności do uogólnienia się.

Nowotwór złośliwy: dochodzi do rozplemu własnych , lecz zmienionych morfologicznie i funkcjonalnie komórek ustroju. Doprowadza to do niszczenia prawidłowych struktur narządowych najpierw w miejscu pierwotnej lokalizacji, a następnie do naciekania i niszczenia tkanek sąsiednich oraz do rozsiewu komórek nowotworowych drogą krwionośną i limfatyczną. Wśród nowotworów złośliwych wyróżnia się : raki- nowotwory złośliwe tkanki łącznej oraz nowotwory złośliwe uk krwiotwórczego ogólnie nazywane chłoniakami.

Epidemiologia: choroby nowotworowe zajmują 2 miejsce pod względem częstości zachorowań w populacji polskiej. Na nowotwór złośliwy w ciągu swojego życia zachoruje co czwarta Polak, a co 5 z tego powodu umrze. Najczęstsze nowotwory złośliwe, będące przyczyną zgonu wśród mężczyzn ,to: nowotwory złośliwe płuc, żołądka, gruczołu krokowego, jelita grubego , pęcherza moczowego. Wśród kobiet: nowotwory złośliwe piersi, płuc, jelita grubego, żołądka, jajnika, szyjki macicy.

Przyczyny wzrostu zachorowań:

1. zwiększenie liczby ludności w Polsce : 1950 r- 25 mln, 1999r-38mln

2. zmiany w strukturze wiekowej społeczeństwa-zwiększenie liczby ludności po 65 r.ż

3. wąskiego zakresu i niskiej jakości badań przesiewowych, wzrostu narażenia na czynniki rakotwórcze i rozpowszechnienie zachorowań sprzyjających rozwojowi raka ( głównie palenie tytoniu)

Uważa się, ze ok 70 % nowotworów złośliwych jest wynikiem szkodliwego działania czynników związanych ze stylem życia , dietą lub występujących w otaczającym środowisku. Wśród głównych czynników powodujących nowotwory wymienia się:

1. Palenie tytoniu-ma ok 30 % udziału w rozwoju nowotworów ( w tym kancerogenne działanie dymu tytoniowego ma udział w 90 % zachorowań na raka płuc, 80-90 % na raka gardła i krtani, 30% zachorowań na raka pęcherza moczowego i trzustki

2. Pietę oraz wiążącą z nią otyłość- ma 30 % udziału w rozwoju nowotworów

3. Zakażenia -5% udziału (zak wirusowe, np. Wirus HPV)

4. Czynniki zawodowe- mają 5 % udziału (azbest , związki anilinowe)

5. Zachowanie seksualne, dzietność- 4% udziału

6. Alkohol-3%

7. Skażenia środowiska- 2%

Oczywiście w przypadku nowotworów złośliwych nie sposób określić jednego czynnika odpowiedzialnego za proces kancerogenezy. Z reguły jest to kilka czynników, ale propagowanie zespołu zachowań określanych mianem zdrowego stylu życia jest najlepszym działaniem prewencyjnym. Obejmuje to m.in. wskazania dietetyczne, zmianę trybu życia przez włączenie ruchu i wysiłku fizycznego.

AIDS: zespół nabytego upośledzenia odporności, choroba ta po raz 1 została wykryta w roku 1980, a opisana jako odrębna jednostka chorobowa w 1981. Nie jest to pojedyncza choroba, lecz zespół w którym pojawia się wiele schorzeń, zwłaszcza zakażeń. Występowanie ich spowodowane jest postępującym uszkodzeniem uk odpornościowego przez wirusa HIV.

Mechanizm rozwoju wirusa: gdy wirus wtargnie do organizmu, uk immunologiczny człowieka zaczyna wytwarzać różne komórki obronne, w tym limfocyty T. wirus HIV wnika do limfocytów T i używa materiału d=genetycznego do własnego namnażania lub niszczy je, produkując mnóstwo cząstek HIV. W tym czasie zakażenie powoduje osłabienie uk odpornościowego, a zarażona osoba staję się podatna na różne choroby i zakażenia, które składają się na zespół AIDS.

Drogi zakażenia wirusem HIV:

-przeniesienie wirusa HIV następuje wtedy gdy płyny ustrojowe osoby zakażonej takie jak krew, nasienie ,wydzielina pochwy, mleko matki dostaną się do krwi osoby zdrowej. Drogi szerzenia się wirusem HIV to droga płciowa seksualna, w tym stosunki seksualne zarówno hetero jak i homoseksualne. Droga krwiopochodna, wertykalna czyli taka gdy zakażenie przenoszone jest z chorej matki na płód. W tej ostatniej wyróżniamy zakażenia wewnątrzmaciczne i okołoporodowe. Mimo długoletniej obserwacji zespołu AIDS nie są znane przypadki zakażenia przez kontakty domowe (wspólne przedmioty codziennego użytku), drogą kropelkową, przez przewód pokarmowy lub przypadkowe kontakty w miejscach publicznych( szkoła, basen). Również długoletnie badania nie dały podstaw do stwierdzenia, aby zakażenia HIV mogło się szerzyć przez owady.

Objawy:

-można podzielić na 2 gr , głównymi klinicznymi obj choroby są: nawracające gorączki, uporczywe biegunki, utrata masy ciała, aż do stopnia znacznego wyniszczenia , powiększone węzły chłonne i najbardziej charakterystyczne ciężkie, powtarzające się zapalenie płuc, wywołane nietypowymi drobnoustrojami, uczucie osłabienia, poty. W pełnym zespole AIDS występują najrozmaitszego typu infekcje bak, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze o szczególnie ciężkim nasileniu, w tym także zakażenia wywołane przez drobnoustroje infekcyjne nieszkodliwe dla człowieka zdrowego

-drugą gr schorzenia stanowią procesy nowotworowe głownie mięsak Kaposiego i złośliwe chłoniaki

-Czas od zakażenia wirusem HIV do pełnego rozwinięcia się zespołu AIDS wynosi średnio 10lar. Przy czym przeważnie można tu zaobserwować dynamikę rozwoju tego schorzenia. Pierwszy etap stanowi przedostanie się wirusa HIV do krwioobiegu. Okres inkubacji trwa przeciętnie 4 tygodnie. Ostra infekcja tetrowirusowa tzw. Zespołu mononukleozpodobny pojawia się u ok 50-90% zakażonych i występuje ok 2-8 tyg po zakażeniu. Objawy choroby retrowirusowej są mało swoiste. Najczęściej przypominają mononukleozę zakaźną. Pojawia się gorączka , powiększają się węzły chłonne, dołącza się zapalenie gardła, plamisto-grudkowa wysypka na skórze, zmian wrzodziejące w jamie ustnej i przełyku oraz bóle głowy, nudności, wymioty, powiększenie wątroby i śledziony ,pleśniawki.

-po przeminięciu okresu kolejny okres to okres utajenia, inaczej okres bezobjawowy, trwa przeciętnie od1 do15 lat. Osoby zakażone przez większość tego okresu są w bardzo dobrym stanie klinicznym. Mimo braku objawów chorobowych u prawie wszystkich dochodzi jednak w tym czasie do stopniowego pogarszania się funkcji odpornościowych, obniżenia liczby limfocytów i obecności przeciwciał anty-HIV w surowicy chorego.

-następnie w przebiegu choroby zaobserwować można okres przetrwałego uogólnionego powiększenia. węzłów chłonnych tzw. Uogólnione limfodenopatia. Rozpoznanie limfodenopatii następuje wówczas gdy stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych, które są powiększone układowo, obustronnie i symetrycznie, najczęściej w okolicy pachowej, szyjnej i pachwinowej oraz w dołkach nadobojczykowych. Są one niebolesne, łatwo ruchome względem skóry i podłoża, łatwe do oddzielenia. W miarę progresji zespołu pojawiają się stany gorączkowe, wzmożona potliwość, wrażenie wyczerpania fizycznego i psychicznego, biegunka, znaczna utrata masy ciała, zmiany plesniawkowe na błonach śluzowych jamy ustnej

-w okresie bezobjawowym AIDS do ww. cech obrazu klinicznego dołączają się zakażania typu- pierwotniakowe, grzybicze, bakteryjne, wirusowe, mięsak Kaposiego, chłoniak mózgu

-AIDS jest chorobą długotrwałą, wyniszczającą i śmiertelną. W Polsce do lipca 2000 r zakażenie wirusem HIV rozpoznano u 6489 obywateli, w tym 4156 narkomanów. Na AIDS zachorowały 894 osoby, 495 zmarło. Szacuje się ze w Polsce liczba zakażonych sięga 12-15 tys osób.

Choroby uk krążenia:

-uk krążenia składa się z serca i uk naczyniowego. Poprzez transport krwi, a w niej wszystkich składników odżywczych i produktów przemiany materii ma ona decydujący wpływ na funkcję wszystkich układów, narządów, tkanek i komórek. Choroby uk krążenia stanowią główna przyczynę zgonów w Polsce. Wg danych Rządowego Centrum Studiów Strategicznych z kwietnia 2003 mimo ze widoczna jest trwała tendencja obniżania się współczynnika umieralności z powodu chorób uk krążenia, umieralność tych przyczyn w Polsce jest prawie 2-krotnie wyższa niż średnia w krajach UE

-do najczęstszych chorób uk krążenia zaliczyć można: nadciśnienie tętnicze, chns, zawał, wady serca, zaburzenie rytmu serca, kardiomiopatie

15 październik

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA:

-uk krążenia składa się z serca i uk naczyniowego. Poprzez transport krwi, a w niej wszystkich składników odżywczych i produktów przemiany materii ma ona decydujący wpływ na funkcję wszystkich układów, narządów, tkanek i komórek. Choroby uk krążenia stanowią główna przyczynę zgonów w Polsce. Wg danych Rządowego Centrum Studiów Strategicznych z kwietnia 2003 mimo ze widoczna jest trwała tendencja obniżania się współczynnika umieralności z powodu chorób uk krążenia, umieralność tych przyczyn w Polsce jest prawie 2-krotnie wyższa niż średnia w krajach UE

-do najczęstszych chorób uk krążenia zaliczyć można: nadciśnienie tętnicze, chns, zawał, wady serca, zaburzenie rytmu serca, kardiomiopatie

- w naszej populacji najczęstszy problem stanowi nadciśnienie i chns. Choroby te przez lata przebiegu doprowadzają do niewydolności serca. Pod koniec zaobserwowano w krajach rozwiniętych zmniejszenie liczby zgonów z powodu chns i udarów mózgu. W tym czasie śmiertelność z powodu niewydolności serca zastoinowej wzrosła czterokrotnie. Właśnie obraz przewlekłej niewydolności serca spotykamy najczęściej u chorego będącego w stanie terminalnym z powodu schorzeń układu krążenia.

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA:

-dzielimy na przewlekłą i ostrą, istnieje również podział na lewo i prawokomorową oraz niewydolność obu komór. Niewydolność serca to zespół kliniczny charakteryzujący się upośledzeniem funkcji serca jako pompy, która nie zaspokaja zapotrzebowania tkankowego na tlen. O rozpoznaniu decyduje istnienie wielu objawów zarówno podmiotowych, przedmiotowych jak i obecnych w badaniach dodatkowych. Wywiad dotyczy odczuwalnych i obserwowanych przez chorego objawów subiektywnych. Chory przekazuje nam dane niesprawdzalne takie jak: ból, duszność, wrażenie osłabienia a także objawy, które można potwierdzić badaniem przedmiotowym: obrzęki, wodobrzusze, sinica, nieprawidłowe bicie serca, kaszel, krwioplucie, skąpomocz.

- w patologii układu krążenia określamy wydolność wysiłkową chorego wg skali NYHA. W okresie terminalnym mamy do czynienia z chorym zaliczanym do III lub IV stopnia skali, tj. z chorym ze znacznym ograniczeniem wydolności wysiłkowej, u którego występują dolegliwości pod wpływem zwykłych wysiłków lub najmniejszej aktywności czy nawet w spoczynku.

BÓL:

- podstawą rozpoznania bólu jest wywiad. Najczęściej występuje typowy ból wieńcowy, zlokalizowany w środku klatki piersiowej, za mostkiem. Kierunek przenoszenia się jest różnym najczęściej w stronę szczęki, gardła, jednego lub obu barków, obu kończyn lub lewej kończyny górnej. Typowy ból ma charakter rozrywania, gniecenia lub palenia, nie jest on natomiast bólem przeszywającym, kłującym, punktowym. Często bólowi towarzyszy uczucie niepokoju, lęk a nawet przeczucie zbliżającej się śmierci. U niektórych chorych bólowi towarzyszy wrażenie duszności, osłabienie, nudności, ślinotok, zawroty głowy, zwiększone wydalanie potu. Ból wieńcowy ma bezpośredni związek z wysiłkiem fizycznym, emocją lub posiłkiem. Bóle wieńcowe występujące w spoczynku świadczą o postępie choroby. O postępie choroby świadczą też bóle wybudzające pacjenta ze snu.

W OCENIE STANUOGÓLNEGO ZWRACAMY UWAGĘ NA:

- skórę (chłodna, wilgotna, zasiniała na kończynach, często umiarkowanie zażółcona)
- tętno (często przyspieszone)
- ciśnienie tętnicze krwi (często obniżone)
- obrzęki (uogólnione, symetryczne obrzęki tkanki podskórnej, obrzęknięta skóra jest napięta, błyszcząca, z sączącymi się pęknięciami naskórka)

- w przypadku przewlekłej niewydolności serca w okresie terminalnym, kiedy stosowane leczenie przyczynowe nie przynosi skutków, głownym celem leczenia jest złagodzenie objawów i poprawa jakości życia

- wykorzystujemy wielokierunkowe leczenie farmakologiczne z zastosowaniem betablokerów, blokerów ACT, leków o działaniu inotropowo-dodatnim, leków rozszerzających naczynia i moczopędnych. Często dochodzi do polipragmazji. Niewydolności serca w końcowej, terminalnej fazie towarzysz dyskomfort, niepokój, lęk. Terapia musi uwzględniać oprócz standardowych leków także opioidy i leki uspokajające. Najważniejsza jest poprawa jakości życia a nie jego wydłużanie.

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO:

- wśród wielu chorób układu oddechowego spotkać można niektóre o wyraźnie złym rokowaniu i postępującym charakterze, jak: choroby śródmiąższowe płuc, mukowiscydoza, pochp i inne wiodące do przewlekłej niewydolności oddechowej i śmierci.

CHOROBAMI ŚRÓDMIĄŻSZOWYMI:

- nazywamy choroby, w których proces zapalny niszczy pęcherzyki płucne, naczynia i tkankę śródpecherzykową pobudzając wydzielanie kolagenu i ostatecznie doprowadzając do nieodwracalnego zwłóknienia płuc. Należą do nich: idiopatyczne samoistne włóknienie płuc, choroby ziarniakowe, włóknienie płuc towarzyszące zapaleniu naczyń i kolagenozom, pylice, zmiany w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i inne.

OBJAWAMI CHORÓB ŚRÓDMIĄŻSZOWYCH SĄ:

- suchy, męczący kaszel ze stopniowo nasilającą się dusznością, niekiedy krwioplucie, często osłabienie, utrata masy ciała, przyspieszony oddech, palce pałeczkowate, sinica- początkowo wysiłkowa później spoczynkowa

- w leczeniu stosuje się steroidy, tlenoterapię, leki immunosupresyjne, przeciwkolagenowe, leki poprawiające krążenie

- w końcowym okresie tych chorób dominują objawy niewydolności oddechowej. Najgorsze rokowanie ma samoistne idiopatyczne włóknienie płuc, gdyż przebieg choroby jest stale postępujący.

MUKOWISCYDOZA:

- zwłóknienie torbielowate. Jest to choroba genetyczna, w której występują zaburzenia wydzielania zewnętrznego gruczołów, głownie w układzie pokarmowym i oddechowym, co powoduje zwiększoną lepkość śluzu i zaburzenia transportu chloru przez błony komórkowe. Gęsta wydzielina sprzyja zakażeniom, ponadto proteazy zaburzają ruch rzęsek, powodują nadmierną produkcję śluzu, uszkadzają ściany dróg oddechowych, co prowadzi do włóknienia płuc, rozstrzeni oskrzeli, zaburzeń w krążeniu płucnym, i przewlekłej niewydolności krążeniowo-oddechowej.

POCHP:

- jest to trudno odwracalne ograniczenie drożności oskrzeli spowodowane przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc, któremu może towarzyszyć nieswoista nadreaktywność oskrzeli. Pochp jest chorobą postępującą prowadzącą do nieuchronnej niewydolności oddechowej.

OBJAWY W KOŃCOWYM OKRESIE POCHP:

- duszność (również spoczynkowa), sinica, przyspieszony oddech, tachykardia, zaburzenie świadomości, kaszel z odkrztuszaniem śluzowej okresowo ropnej plwociny, cechy niewydolności krążeniowo- oddechowej. Chory wykonuje wydłużony oddech przy ,,zasznurowanych” ustach, uruchamia dodatkowe mięsnie oddechowe, a w górnej części klatki piersiowej i szyi często występuje sinica, tzw objaw rozpiętego kołnierzyka

LECZENIE CHOREGO W TERMINALNYM POCHP:

- zmierza do zwalczania stanów zapalnych oraz skurczu oskrzeli oraz umożliwienia ewakuacji zalegającej wydzieliny. Dla osiągnięcia tego celu chory musi być odpowiednio nawodniony, przyjmuje leki rozrzedzające wydzielinę, wykrztuśne, ponadto rozszerzające oskrzela, leki steroidowe, najlepiej wziewne o przedłużonym działaniu, w razie potrzeby z dodatkowymi dawkami leku krótko działającego. Chorego należy nauczyć efektywnego kaszlu pomagając mu w tym przez oklepywanie klatki piersiowej i drenaż ułożeniowy

- ważnym elementem leczenia w zaawansowanych postaciach pochp jest tlenoterapia. Wiadomo, że bezpośredni wpływ na utlenowanie tkanek ma wysycenie hemoglobiny tlenem. Zgodnie z krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny, przyjęto, że obniżenie paO2 > 55 mmHg wymaga tlenoterapii. Od 1986 istnieje w Polsce możliwość także domowego leczenia tlenem. Najbezpieczniejszym sposobem tlenoterapii domowej jest korzystanie z koncentratora tlenu, który przy przepływie 2l/min produkuje gaz zawierający 95% czystego tlenu.

CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO:

- okres terminalny chorób przewlekłych przewodu pokarmowego pochodzenia nienowotworowego może być powodem objęcia chorego opieką paliatywną. Szczególnie często dotyczy to pacjentów z marskością wątroby i przewlekłym zapaleniem trzustki.

CHOROBY WĄTROBY:

- przewlekłe stadium chorób wątroby trwa zwykle wiele lat, zanim kończy się fazą terminalną i śmiercią pacjenta. W fazie przewlekłej chorób wątroby obserwujemy u pacjentów różne objawy i zespoły, a u nielicznych również rozwój raka wątroby. U wszystkich pacjentów jako jeden ze stałych elementów przewlekłej choroby może wystąpić wodobrzusze, zółtaczka lub encefalopatia wątrobowa. Objawy te w końcowym okresie życia występują jednocześnie.

MARSKOŚĆ WĄTROBY:

- polega na zniszczeniu struktury zrazikowej i przebudowie guzkowej połączonej z rozsianym zwłóknieniem miąższu. Choroba ma postać przewlekle postępującą i nieodwracalną.

- główne objawy i powikłania marskości występują na skutek nadciśnienia wrotnego i niewydolności komórek wątroby. Należą do nich: wodobrzusze i obrzęki, encefalopatia wątrobowa, samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, zespół wątrobowo-nerkowy, świąd i żółtaczka, nadciśnienie wrotne i krwawienie z przewodu pokarmowego.

WODOBRZUSZE I OBRZĘKI:

- pacjent z marskością zatrzymuje duże ilości płynów w przestrzeni otrzewnowej, opłucnowej i tkance podskórnej. Występuje zwiększenie obwodu brzucha i obrzęki kończyn dolnych. Zespołom tym towarzysza takie objawy jak: nudności, wymioty, anoreksja, trudności w oddychaniu i ogólne osłabienie. W skrajnych przypadkach dochodzi u pacjentów do gromadzenia się płynu w ilości 10-15 litrów. Wówczas dochodzi do powstania obrzęków obejmujących krocze i podbrzusze oraz pojawia się płyn w jamie opłucnowej, głownie prawej.

POMOC MEDYCZNA PACJENTOM Z WODOBRZUSZEM:

- sprowadza się do złagodzenia objawów i zmniejszenia ilości powstającego płynu. Próbuje się to osiągnąć przez zalecenie leżenia w łóżku (poprawa czynności nerek), ograniczenie spożycia soli, ograniczenie przyjmowania płynów do 1l na dobę, stosuje się leki moczopędne.

ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA:

- zespół odwracalnych zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego i nerwowo-mięśniowego, uwarunkowanych niewydolnością miąższu wątroby

- zazwyczaj wyróżnia się 4 okresy objawowej encefalopatii: 1) spowolnienie, skłonność do depresji, zaburzenie orientacji, niewyraźna mowa 2) rosnąca senność, całkowity brak zainteresowania otoczeniem, apatia, drżenie grubofaliste rąk 3) brak logicznego kontaktu, chorzy większość czasu przesypiają, ale można ich obudzić, fetor hepaticus 4) śpiączka, brak reakcji na bodźce bólowe, głębokie oddechy, wyraźny fetor hepaticus

LECZENIE ENCEFALOPATII WĄTROBOWEJ:

- I redukcja absorpcji jelitowej neurotoksyn przez obniżenie zawartości białek w diecie do 40-60 g/dobę. Zaleca się podawanie białek głównie pochodzenia roślinnego oraz niewchłaniających się dwucukrów np. laktulozy. Lek ten przechodzi niezmieniony przez jelito cienkie do grubego, w którym wpływa korzystnie na florę bakteryjną. U pacjentów w śpiączce laktulozę podaje się przez zgłębnik żołądkowy. u części pacjentów może być skuteczna antybiotykoterapia np. metronidazol

- II postępowanie ogólne polega na leczeniu: zaparć, krwawień z przewodu pokarmowego, zaburzeń wodno- elektrolitowych, infekcji bakteryjnych oraz ograniczenia podawania leków sedatywnych, nasennych i opioidowych.

ŚWIĄD I ŻÓŁTACZKA:

- wystąpienie świądu cholestatycznego w znaczny sposób wpływa na pogorszenie jakości życia i może prowadzić do zaburzeń snu a także myśli samobójczych. Świąd u osób z choroba nowotworową zwykle jest objawem okresu terminalnego choroby.

- żółtaczkę klasyfikujemy jako przed-, wewnątrz- i pozawątrobową

PATOMECHANIZM ŚWIĄDU:

- nie jest do końca poznany. U pacjentów z żółtaczką pochodzenia pozawątrobowego powstaje w skutek gromadzenia się soli żółciowych w okolicach zakończeń nerwowych. W cholestazie obserwuje się zwiększenie napięcia opioidoergicznego. U części pacjentów podanie naloksonu przynosi ulgę.

LECZENIE ŚWIĄDU:

- polega na schładzaniu skóry (chłodne kąpiele, klimatyzacja), nawilżaniu (oliwka), niekiedy miejscowo steroidy

NADCIŚNIENIE WROTNE I KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO:

- blisko 1/3 zgonów u pacjentów z marskością wątroby jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego ( z żylaków przełyku i żołądka). Krwawienia te objawiają się masywnymi wymiotami o treści krwistej i czarnymi stolcami. W sytuacji pojawienia się krwawienia zadaniem lekarza i pielęgniarki jest podanie środków uspokajających i udzielenie wsparcia psychicznego rodzinie.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI:

- może mieć charakter ostrych powtarzających się rzutów choroby lub ciągle postępujący. W wyniku procesów zapalnych dochodzi do trwałego uszkodzenia trzustki (zwłóknienia, zwapnienia i deformacji przewodów trzustkowych) i niewydolności zewnątrz- lub/i wewnątrzwydzielniczej. Główną przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki jest nadużywanie alkoholu.

W OBRAZIE KLINICZNYM:

- dominującym objawem jest nawracający ból brzucha, utrata masy ciała, osłabienie i objawy dyspeptyczne. Ból lokalizuje się głownie w nadbrzuszu i promieniuje do pleców, utrzymuje się od kilku godzin do kilku dni. Około 10% pacjentów nie odczuwa bólu. Przyjmowanie posiłków nasila ból oraz wtórnie prowadzi do braku łaknienia i wyniszczenia. Oddawanie obfitych i cuchnących stolców z zawartością tłuszczów następuje, gdy ponad 90% miąższu trzustki ulegnie zniszczeniu i nastąpi niedobór lipazy. Objawy niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki ujawniają się nietolerancją węglowodanów i cukrzycą. Wcześniej mogą pojawić się cechy zespołu złego wchłaniania.

LECZENIE POLEGA:

- na całkowitym zakazie picia alkoholu, diecie bogatowęglowodanowej, bogatobiałkowej i ograniczenia spożycia tłuszczów. Niezbędna jest substytucja dużymi dawkami preparatów trzustkowych zawierających lipazę i trypsynę. Celem tego etapu leczenia jest zapobieganie wyniszczeniu. W postępowaniu objawowym stosuje się leki rozkurczowe i analgetyki II i III szczebla drabiny WHO (tramadol, opioidy)

ZABURZENIA PSYCHICZNE:

- zachorowalność na zaburzenia psychiczne w Polsce w ostatnich latach gwałtownie rośnie. Nie dotyczy to chorób psychicznych w ścisłym tego słowa znaczeniu (schizofrenia, choroba afektywna), lecz szeroko rozumianych problemów psychicznych i emocjonalnych. Liczba osób z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi oraz cała gama zaburzeń wcześniej określanych jako nerwicowe zwiększa się zastraszająco. Specjaliści opiekujący się pacjentami onkologicznymi coraz lepiej zdają sobie sprawę, że choroba nowotworowa bardzo często prowadzi do zaburzeń psychicznych i emocjonalnych. Jednocześnie możemy też zauważyć odwrotne reakcje- pacjenci z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi nieco inaczej adaptują się do choroby nowotworowej, szczególnie w ostatnim jej stadium. Specyficzna symptomatyka oraz przewlekłośc zaburzeń psychicznych skutkuje często odmiennym odbiorem przez chorego sytuacji zewnętrznych, determinując jego zachowanie. Pacjenci mają większe trudności w opisywaniu swoich dolegliwości i przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych.

PERCEPCJA CHOROBY NOWOTWOROWEJ PRZEZ OSOBĘ Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI:

- może być bardzo odmienna od tego, do czego przywykliśmy w populacji ogólnej. Psychozy (schizofrenia, jakościowe zaburzenia świadomości) znacznie podwyższają próg bólu, zaś zaburzenia depresyjno- lękowe obniżają go. Pacjenci depresyjni będą więc skarżyć się na ból silniejszy, niż wynikałoby to obiektywnej oceny lokalizacji czy zaawansowania procesu nowotworowego. Jednym ze sposobów walki ze źle kontrolowanym bólem może być więc w takich przypadkach podawanie leków uspokajających lub przeciwdepresyjnych.

PACJENCI Z ZABURZENIAMI OTĘPIENNYMI I NIEDOROZWOJEM UMYSŁOWYM:

- prezentują przede wszystkim zaburzenia funkcji poznawczych (koncentracja uwagi, pamięci). Osoby takie źle reagują na zmiany, słabiej przystosowują się do nowych warunków. Należy uniknąć niepotrzebnych zmian (otoczenia), ograniczać w miarę możliwości zbędne bodźce, szczególnie te o charakterze stresującym. Pomocne jest przejrzyste oznaczenie miejsc i przedmiotów (duże, czytelne znaki), zachowanie stałej rutyny dnia (stałe godziny posiłków i podawania leków) oraz cierpliwe ćwiczenie pożądanych zachowań czy umiejętności przez ich wielokrotne powtarzanie. Należy wykazać szczególną cierpliwość, tłumacząc sytuację w jakiej się znaleźli i przekonując do podjęcia właściwych działań.

22 październik 2015

Pacjenci z zaburzeniami otępiennymi i niedorozwojem umysłowym

-prezentują przede wszystkim zaburzenia funkcji poznawczych (koncentracji, uwagi, pamięci). Osoby takie źle reagują na zmiany, słabiej przystosowują się do nowych warunków. Należy więc unikać niepotrzebnych zmian , ograniczać w miarę możliwości zbędne bodźce, szczególnie te o charakterze stresującym . pomocne jest przejrzyste oznaczenie miejsc i przedmiotów ( duże, czytelne znaki), zachowanie stałej rutyny dnia (stałe godziny posiłków), podawanie leków) oraz cierpliwe ćwiczenie pożądanych zachowań czy umiejętności poprzez ich wielokrotne powtarzanie . Należy wykazać szczególną cierpliwość , tłumacząc sytuacje w jakiej się znaleźli i przekonując do podjęcia właściwych działań.

Dla osób z zaburzeniami lękowymi:

-w terminalnym stadium choroby nowotworowej bardzo ważna jest potrzeba bezpieczeństwa. sprzyja temu ustanowienie dobrych relacji ze sprawującą opiekę pielęgniarką oraz stały kontakt z psychiatrą leczącym pacjenta. Tak zwany pacjent lękowy jest skupiony na reakcjach własnego własnego ciała , nadinterpretują nawet drobne sygnały uznawane za zagrażające. Często ma skłonność do przypisywania wydarzeniom charakteru symbolicznego – naturalne zachowania czy komentarze personelu medycznego kategoryzowane są jako lękotwórcze i przyczyniają się do wzrostu niepokoju i napięcia.

U pacjentów z depresją:

-należy liczyć się z nasileniem problemów emocjonalnych . Depresja uwrażliwia na ból , ponadto pozbawia chorego nadziei na jakąkolwiek zmianę . szczególną uwagę powinno zwracać na pacjentów z nowotworami jamy ustnej , gardła i płuc oraz osoby w złym stanie ogólnym , ze źle kontrolowanymi objawami.

Pacjenci ze schizofrenią:

- często zadziwiają swoich lekarzy obojętnością wobec choroby nowotworowej, bólu i innych objawów z nią związanych ,jak również wobec bliskich zagrożenia śmiercią. Po części wynika to z obniżonego krytycyzmu i oderwania od świata rzeczywistego chorych. W dużej mierze wiążę się z inna percepcją zjawisk zewnętrznych i innym sposobem przezywania . pacjent ze schizofrenią wymaga bezpośrednich komunikatów. Należy unikać skracania dystansu emocjonalnego i bliskiego kontaktu fizycznego (trzymanie za rękę, obejmowanie) oraz wzrokowego.

Zaburzenia neurologiczne :

-opieka paliatywna obejmuję coraz częściej chorych cierpiących z powodu nieuleczalnych chorób uk nerwowego . do grupy tych chorób należą choroby nerwowo- mięśniowe wśród nich szczególnie : zanik rdzeniowy mięśni , zanik mięśni opuszkowo-rdzeniowy oraz stwardnienie zanikowe boczne.

Stwardnienie zanikowe boczne:

- choroba spowodowana jest zanikiem neuronów ruchowych rogów przednich rdzenia, jąder ruchowych nerwów czaszkowych oraz neuronów ruchowych kory mózgu. Zanik neuronów ruchowych daje w efekcie zaniki mięśni , głównie w postaci niedowładów kończyn oraz zespołu opuszkowego z zaburzeniami połykania i zaburzeniami mowy. Etiologia choroby jest nie znana i nie ma obecnie skutecznego leczenia przyczynowego . prowadzi do śmierci w ciągu 3-4 lat.

-leczenie jest paliatywne i ma za zadanie poprawę jakości życia chorego

-najbardziej uciążliwe objawy:

Ból spowodowany jest narastającą spastyką mięśni ,bólami stawów z powodu ich unieruchomienia oraz bólami z ucisku na skórę. Możemy go zmniejszyć stosując środki miorelaksujące , NLPZ, oraz morfinę, bardzo istotna jest rehabilitacja ruchowa , polegająca na częstych zmianach pozycji ciała , delikatnych masażach rozluźniających.

Duszność- jest objawem występującym u większości chorych, spowodowana jest niedowładem mięśni międzyżebrowych i przepony. Wrażenie duszności możemy zmniejszyć podając opioidy. Najlepiej tolerowana jest pozycja półleżąca tak aby kl piersiowa mogła się swobodnie rozprężać . wskazana jest dodatkowa nieinwazyjna wentylacja wspomagana ,w postaci tlenu dostarczanego przez koncentrator tlenowy.

Ocena stanu pacjenta cierpiącego z powodu bólu uwzględnia:

-zakres i charakter reakcji na bodziec bólowy

-rodzaj ,charakter i intensywność dolegliwości bólowych oraz miejsce i czas trwania bólu

- objawy towarzyszące i wzmagające ból

- wpływ bólu na stan psychiczny i emocjonalny , aktywność w życiu rodzinnym i społecznym

-znaczna dolegliwość dla samopoczucia pacjenta i czynników ułatwiających utrzymanie normalnej aktywności

Bolesne procedury wykonywane u osób terminalnie chorych:

-krępowanie ruchów

-układanie w linii prostej

-przenoszenie z łóżka na fotel

-przenoszenie z noszy na wózek

-zakładanie cewnika do pęcherza moczowego

-pobieranie krwi

-wykonywanie zastrzyków podskórnych

Powstawanie i skutki bólu przewlekłego:

-ostry ból ustępuję po wygojeniu uszkodzonych tkanek , czasem czynnik szkodliwy długo działa. Powstawanie przewlekłego bólu w uk nerwowym przebiega w następujących etapach:

-powstawanie nadwrażliwości nocyceptorów

-powstawanie nadwrażliwości w obwodowych częściach włókien dośrodkowych

- powstawanie nadwrażliwości w komórkach rogów tylnych

-powstawanie nieprawidłowości połączeń w OUN

-powstawanie trwałych zmian w uk nerwowym

Ból przewlekły działa destrukcyjnie w sferze społecznej:

-zmniejsza aktywność społeczną i zawodową

- koncentracja życia na osi : dom ,lekarz, szpital, apteka. Utrata przyjaciół

-pogorszenie stosunków w rodzinie

- eskalacja żądań nowego leku lub zabiegu chirurgicznego

-objawy związane z niepożądanym działaniem leków, uzależnienia

-nadmierne eksponowanie tzw zachowań bólowych

Ból nowotworowy:

-jest bólem przewlekłym o wielorakich mechanizmach i skutku, wynika to ze specyfiki choroby i towarzyszących jej emocji, takich jak: lek ,depresja, gniew. Oblicza się że z powodu bólu nowotworowego na świecie cierpi 9 milionów chorych. Warunkiem skutecznego leczenia bólu jest rzetelna analiza zgłaszanych dolegliwości , znajomość metod postepowania oraz całościowe spojrzenie na problem chorego.

Bole powstałe w wyniku leczenia p/nowotworowego:

- np. po matektomii ,po torakotomi, polineuropatia po chemioterpaii oraz bóle spowodowane zwłóknieniem splotu ramiennego po napromieniowaniu ok nadobojczykowej , nie podają się leczeniu przyczynowemu i ich leczenie ukierunkowane jest jedynie na objawowe zniesienie bólu

Bóle związane z chorobą nowotworową :

-powstają w wyniku wyniszczenia i unieruchomienia chorego w łóżku, infekcja. Zalicza się do nich bóle spowodowane zaparciami, odleżynami , zmianami zapalnymi błon śluzowych jamy ustnej, bole mięśniowo-powięziowe. Zazwyczaj poddają się one leczeniu przyczynowemu. W leczeniu bólów receptorowych pochodzenia nerwowego kojarzy się z NLPZ z opioidami lub paracetamol z opioidami, wśród bólów receptorowych szczególną charakterystykę objawów i wrażliwość na leczenie wykazują bóle kostne oraz bóle trzewne.

Bóle koincydencyjne:

- występujące u chorych na nowotwory złośliwe , nie są związane z nowotworem ani przebytym leczeniem. Występują często u osób chorych na nowotwory złośliwe. Są to np. bóle głowy, bóle stawów), bóle kręgosłupa lędźwiowego. Rozpoznanie patomechanizmu bólu ma na celu przede wszystkim odróżnienie bólów receptorowych od bólów niereceptorowych – neuropatycznych- oraz ich odmian, które różnią się symptomologią i wrażliwością na leczenie.

Bóle receptorowe:

-opisując chory zwykle używa prostych określeń : gniecenie, ucisk, tępy, pulsujący, Nie ma też trudności ze wskazaniem lokalizacji bólu. Bóle receptorowe nasilają się pod wpływem ucisku , ruchów, zmian temperatury. Ich wrażliwość na leczenie jest typowe i ustępuje pod wpływem leków p/bólowych , zarówno NLPZ jak i leków opioidowych.

Bole kostne:

- jedną z najczęściej spotykanych postaci bólów nowotworowych , receptory bólowe w kościach są zlokalizowane przede wszystkim w okostnej ,podczas gdy warstwa korowowa i szpik nie są wrażliwe na ból. Wśród mechanizmów odpowiedzialnych za podrażnienie receptorów wymienia się napinanie okostnej przez guz i miejscowe mikrozłamania. Innym mechanizmem powstawania bólu jest ucisk na sąsiadujące nerwy- bezpośredni ( naciek nowotworowy) lub pośredni ( kompresyjnie złamany trzon kręgowy )

Bóle trzewne:

-w zaawansowanej chorobie nowotworowej mają swoją odmienność kliniczna , wynikająca z odrębności organizacji uk nocycepcji w obrębie trzewi. Charakterystyczne jest skąpe unerwienie trzewi w porównaniu z tk somatycznymi oraz zdolność przenoszenia pobudzenia na inne , należące do uk somatycznego neurony dośrodkowe . Tak tłumaczy się zjawisko tzw bólów udzielonych, odczuwalnych jako ból somatyczny w odległych obszarach ciała ( ból łopatki, ramienia lub pleców spowodowane rakiem trzustki)

-sa słabo zlokalizowane – najczęściej chory potrafi określić jedynie region jamy brzusznej ( nadbrzusze, podbrzusze, strona prawa, lewa). Opisywane są jako rozlane, tępe, gniotące, głębokie. Mogą promieniowa do pleców , obojczyka, łopatki. Czasem temu towarzyszą nudności , pocenie , bladość.

Bóle neuropatyczne:

-powstają w wyniku uszkodzenia struktur uk nerwowego- nerwów, korzeni i rdzenia kręgowego. Uszkodzenie najczęściej spowodowane jest bezpośrednio przez naciek nowotworowy lub też jest wynikiem przebytego leczenia p/nowotworowego- chemioterapii, napromieniowania lub leczenia chirurgicznego. Ból jest bardzo dokuczliwy , stały, tępy . ma charakter kłucia, szarpania, palenia lub rażenia prądem.

Trójstopniowa drabina analgetyczna:

-Światowa organizacja Zdrowia opracowała skuteczne i bezpieczne zasady terapii p/bólowej ,które powinny być powszechnie dostępne dla ludzi cierpiących na całym świecie . w 1986 r opublikowana została zasada trójstopniowej drabiny analgetycznej , która jest standardem w leczeniu bólu przewlekłego.

Trójstopniowa drabina analgetyczna :

- 3 stopień – silny opioid DA + 1 stopień DA

- 2 stopień DA- słaby opioid + 1 stopień DA

- 1 stopień DA – nieopioidowe +/-leki pomocnicze

1 stopień :

- nieopioidowe leki p/bólowe +/- adiuwenty przy bólach o miernym nasileniu ( 1-3 pkt w sakli VAS)

- kwas acetylosalicylowy 0,501,0 co 4-6 h

-paracetamol 0,5-1,0 co 4-6 h

- w tej grupie stosuję się również NLPZ o działaniu p/ bólowym

2 stopień:

- słabe opioidy + 1 stopień przy bolach silnych (4-5 kt w skali VASo)

-kodeina 0,03-0,06 p.o co 4- 6 h

-dihydrokodeina od 60 mg p.o co 12 h

-tramadol od 0,05- do 1,0 g p.o co 4- 6 h

-tramadol jest zasadniczym lekiem 3 stopnia DA , stosowany w postaci kapsułek, tabletek, kropli, czopków i iniekcji, nie powoduje uporczywych zaparć stolca. Kojarzy się z analgetykami nieopioidowymi ( bunondol)

-dawki słabych opioidów podwyższa się aż do ustąpienia bólu

-fortral i dolargan nie należy stosować w zespołach bólu przewlekłego

- drugi stopień DA może być objęty pominięty, bo istnieje dostęp do preparatów morfiny o kontrolowanym uwalnianiu lub przewiduję się postęp zaawansowania choroby przewlekłej z nasilającymi się zespołem bólowym. Jeśli leki 2 stopnia stają się nieskuteczne lub ból nasila się z powodu zaawansowania choroby to u chorego w zaawansowanej chorobie nowotworowej należy zastosować leki 3 stopnia DA.

3 stopnia :

-silne opioidy + 1 stopień przy bólach bardzo silnych (6-110 pkt w skali VAS)

-podstawowym lekiem 3 stopnia DA jest morfina

- inne leki sevredol, doltard, transtec, durogestc

-wdrażanie 3 stopni postępowania p/bólowego ,rodzaj i dawka analgetyku ,zależne jest od : 1-natężenia bólu ,określonego i ocenianego wyłącznie przez chorego , -2-domniemanych patomechanizmach bólu, 3- tolerancji chorego na odczuwalny ból, -4 indywidualnej wrażliwości chorego na analgetyki

-leki należy podawać w stałych odstępach czasu. Chodzi o utrzymanie prawidłowego stężenia terapeutycznego leku , wyprzedzenia i zapobiegania nasileniom objawów

-wybór leku dokonywany jest na podstawie jego skuteczności tj. według drabiny analgetycznej

-dawki leków powinny być ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta

- droga podania leku nie może przysparzać choremu dodatkowych trudności

-należy zwalczać towarzyszącą działaniu leków bezsenność

- systematyczne przeciwdziałanie objawom ubocznym leczenia

- przebieg leczenia musi być uważnie śledzony , chodzi o zapewnienie maksimum komfortu przy minimum objawów ubocznych

Inwazyjne metody leczenia bólu :

-jedną z metod inwazyjnej kontroli bólu są blokady obwodowe , układu współczulnego i ośrodkowe (dokanałowe , podpajęczynówkowe ), wykorzystujące środki znieczulenia miejscowego. Aby uzyskać czasowe przerwanie przewodnictwa najczęściej stosuję się lidocainę i bupiwakinę. W celu przedłużenia efektu p/bólowego używa się środka znieczulenia miejscowego łączone z adrenaliną w roztworze 1:200 tys . Blokady stosuję się w celach – diagnostycznych, prognostycznych i leczniczych

Blokady diagnostyczne: zasadniczym wskazaniem do ich zastosowania jest ustalenie : anatomicznych dróg przewodzenia bólu , farmakologicznego zróżnicowania rodzaju włókien nerwowych , zróżnicowania bólu obwodowego , ośrodkowego i wegetatywnego oraz rozpoznanie lekozależności

Blokady prognostyczne : pozwalają wskazać możliwości zastosowania blokad leczniczych , neurolizy, termolizy, kriolezji czy tez p/bólowego zabiegu neurochirurgicznego . ponadto blokada ta umożliwia choremu doświadczenie doznań , które zaistnieją po zastosowaniu w trybie leczniczym planowanej metody inwazyjnej w kontroli bólu

Blokady terapeutyczne : stosuję się je po wykonaniu blokad diagnostycznych i prognostycznych w celu : przerwania przewodnictwa we współczulnym układzie nerwowym , uzyskanie poprawy ukrwienia w obszarze doznań bólowych, ułatwia zastosowania p/bólowych metod fizykalnych , zmniejszenie odczynu zapalnego lub też , dzięki cyklicznemu powtarzaniu blokad , uzyskanie efektu p/bólowego znacznie dłuższego niż czas działania leku znieczulającego . blokady są szczególnie skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego zależnego od układu współczulnego . dużą skuteczność i długotrwałe działanie p/bólowe uzyskuje się ciągłą opioidową analgezją dokanałową u chorych bezgranicznie cierpiących. Opioidy podaję się do przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej.

Neurolizy : brak skuteczności w farmakoterapii bólu upoważnia do zastosowania neurolizy czyli blokady neurolitycznej, w wyniku której uszkadza się włókna nerwowe związkiem chemicznym . neurolizę wykonuję się w nerwach obwodowych w zwojach nerwowych w przestrzeni podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej. W zakresie medycyny bólu do neuroliz stosuję się :

-alkohol etylowy- stosowany w stężeniu 50-100% , szybka dyfuzja w tkankach wymaga stosowania dużych objętości w celu wywołania efektu neurolitycznego

-fenol- działanie neurolityczne w stężeniu większym niż 5% , dawka całkowita nie powinna przekraczać 600-800 mg , zaletą tego roztworu jest wolniejsze uwalnianie się fenolu , wywołujące pewniejsze działanie neurolityczne

-działanie neurolityczne fenolu powoli narasta ,przez ok 2 tyg i utrzymuję się od 2 do 4 godzin. Po upływie miesiąca występuję faza regeneracji włókna nerwowego

-glicerol –stosowany w celu zniszczenia zwoju nerwu trójdzielnego , powoduję bezbolesność i jednocześnie nie znosi czucia dotyku

Stosowanie igły Buterrfly:

-motylek służy do podskórnego podawania leków bez konieczności ciągłego kłucia chorego. Czas podawania leków przez to samo wkłucie może wynosić 2-3 tygodnie

Wskazania do zastosowania motylka: chory nie może połykać leków, uporczywe wymioty, nieprzytomność chorego, odmawianie przez chorego przyjmowania leków drogą doustną, leki podawane doustnie z powodów metabolicznych nie działają w odpowiedni sposób

Zaburzenia połykania : spowodowane są osłabieniem siły mięśniowej twarzy, ust i gardła. Chorzy powinni spożywać pokarm o konsystencji papki, małymi porcjami. Należy rozważyć i omówić z pacjentem założenie przezskórnej endoskopowej gastroktomii, w celu zapewnienia dodatkowej , bezpiecznej drogi karmienia

Ślinotok: jest również przykrym objawem ,który można zmniejszyć stosując leki antycholinenergiczne (atropina, butylobromek, hioscyny), oraz trójcykliczne antydepresanty

Labilność emocjonalna: spowodowana uszkodzeniem dróg korowo-jądrowych , przejawia się brakiem kontroli nad emocjami , występowania przymusowego płaczu lub śmiechu. Stosować w tym przypadku należy również trójcykliczne środki p/depresyjne

Zaburzenia mowy i osłabienie: sprawiają pacjentowi narastające trudności w komunikowaniu się z otoczeniem. Rozmawiając z pacjentem należy przyjmować pozycję ‘twarz w twarz” tak aby móc odczytać z ust pacjenta słowa ,których nie jest w stanie wyraźnie wypowiedzieć. przydatne są tablice z alfabetem lub komputer.

Guzy mózgu dzielmy je na guzy pierwotne , stanowiące ok 9% wszystkich nowotworów oraz guzy przerzutowe ,które występuję u ok 34% pacjentów z innymi chorobami nowotworowymi, najczęściej przerzuty do OUN daje rak piersi ,rak płuca , rak tarczycy oraz czerniak

Objawy guzów mózgu:

- to zespół nadciśnienia śródczaszkowego , ogniskowe objawy ubytkowe, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości

-nadciśnienie śródczaszkowe manifestuję się bólami głowy, nudnościami, wymiotami, szczególnie w godzinach rannych

-ogniskowe objawy ubytkowe występują pod postacią zaburzeń mowy, niedowładów połowiczych , niezborności ruchowej, zaburzenia równowagi

-napady padaczkowe towarzyszą często guzom mózgu, czasami mogą być pierwszym objawem guza

-zaburzenia świadomości mogą mieć charakter zaburzeń ilościowych i jakościowych

Leczenie farmakologiczne:

-guzów mózgu obejmuję terapia obrzęku mózgu, leczenie p/drgawkowe leczenie zaburzeń świadomości. Pacjenci z guzami mózgu mają zaburzenia sprawności ruchowej z powodu niedowładów kończyn. Należy więc zwrócić uwagę na profilaktykę odleżynową i rehabilitację ruchową.

Zespół ucisku rdzenia :

-ucisk rdzenia kręgowego najczęściej spowodowany jest nowotworem przerzutowym do kręgosłupa , rzadziej uciskiem pierwotnego guza rdzenia ( wewnątrz lub zewnątrzoponowego). Guzy przerzutowe w 70% występują w odcinku piersiowym rdzenia, rzadziej w odcinku lędźwiowym, sporadycznie w szyjnym. Nowotwory, które najczęściej dają przerzuty do kręgosłupa to rak piersi, płuca, gruczołu krokowego.

Objawami ucisku rdzenia są:

Ból, zaburzenia czuciowe, zaburzania ruchowe, zaburzenia funkcji zwieracza. Ból najczęściej ma charakter opasujący i/lub korzeniowy, zaburzenia czucia występują pod postacią bólów neuropatycznych (piekących, palących). Dołączają do tego zaburzenia ruchowe, czyli niedowłady kończyn, czasami również zaburzenia zwieraczy.

Leczenie :

-powinno być podjęte zdecydowanie i szybko, dlatego że zespól ucisku rdzenia jest stanem zagrożenia życia, leczenie ma za zadanie jak najskuteczniejsze odbarczenie rdzenia , tak aby zapobiec powstawaniu ubytków neurologicznych i tym samym poprawić jakość życia

- pacjenci z zespołem ucisku na rdzeń powinni być szczególnie troskliwie pielęgnowani , gdyż bardzo szybko dochodzi u nich do powstawania odleżyn z powodu zaburzeń troficznych skóry oraz trudności z oddawaniem moczu i stolca

Choroby uk moczowego:

-choroby uk moczowego mogące doprowadzić do terminalnego okresu choroby dityza przede wszystkim niewydolności nerek

- niewyd nerek oznacza całkowitą lub prawie całkowita utratę zdolności nerek do wydalania produktów przemiany materii oraz utrzymania równowagi wodno-elektrolitowej. Chory czuję się źle , ma nudności i wymioty. Pojawia się mocznica jako następstwo zaburzeń biochemicznych

Niedywolność nerek dzielimy na:

-ostra niewyd nerek pojawia się niespodziewanie , oznaczające nagłe i często odwracalne osłabienie lub utratę czynności nerek . Pojawia się bezmocz lub skąpomocz,, białkomocz, krwiomocz. Zatrzymanie moczu powoduje pobudzenie ośrodkowego uk nerwowego ,które jeśli trwa dłużej może doprowadzić do śpiączki i drgawek, a także spowodować obrzęki-szczególnie w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, podudzi i powiek. W nasilanych postaciach dochodzi do podwyższenia stężenia potasu we krwi obniża stężenie sodów i chlorków, podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny. Z reguły towarzyszą temu nudności i wymioty.

Przyczyny niewyd nerek to:

-utrata krwi (urazy, zabiegi chirurgiczne , krwotoki) utrata osocza ( oparzenia ,zabieg chirurgiczny ,ostre zap trzustki ) utrata wody i sodu ( biegunki, wymioty, drenaż przewodu pokarmowego , wysoka temp), niewyd serca (zawał m.sercowego , zaburzenia rytmu serca, niewyd prawo komorowa), uszkodzenie toksyczne nerek, mechaniczna niewyd dróg moczowych (guzy, kamica)

-u pacjenta z ostrą niewyd nerek mogą pojawić się w opiece paliatywnej, jeśli choroba nowotworowa spowoduję wyżej wymienione zaburzenia

Przewlekła niewyd nerek:

-spowodowana jest powolnym oddziaływaniem czynnika chorobotwórczego na kłębuszki nerkowe, miąższu nerek, rozrost guza utrudniający drogę przepływu moczu

- objawy: ogólne osłabienie ,szybkie męczenie się ,bóle głowy , duszność wysiłkowa, brak tchu, chudnięcie, brak apetytu, pragnienie, niesmak w ustach nudności i wymioty, czkawka, biegunka, drażliwość, bóle mięśniowe, świąd skory, i w końcu śpiączka

-chorego należy otoczyć opieka, zapewnić wsparcie psychiczne, łagodzić pojawiające się objawy. W zależności od przyczyn można podjąć leczenie operacyjne, dializoterpaie, leczenie zachowawcze

Patomechanizm bólu i istota cierpienia totalnego:

- Międzynarodowe stowarzyszenie badania bólu zaproponowało def „ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tk albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia „. Ból jest więc doznaniem czuciowym powiązanym z mechanizmem uk receptorowego ,który odbiera zakończeniami nerwowymi bodźce uszkadzające i przewodzi do ośrodka percepcji mózgu.

Rodzaje bólu :

Ostry-trwający nie dłużej niż 3 miesiące od chwili jego powstania , przewlekły jest to ból trwający dłużej niż 3 miesiące i nie ustępuję mimo wygojenia się tk ,Oprócz kryterium czasowego wyróżnia się kryterium powstawania bólu, wg którego ból dzieli się na :

- ból receptorowy –powstający w wyniku podrażnienia receptorów bólowych –receptorów które są zakończeniami włókien A delta i C

- ból niereceptorowy- którego mechanizm powstania jest inny niż drażnienie zakończeń nerwowych. Wyróżnia się

a) ból neuropatyczny spowodowany pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją uk nerwowego

b) ból psychogenny który powstaje bez uszkodzenia tk jednak do takiego uszkodzenia jest odnoszony

- ból zlokalizowany –ograniczony ,dający się dobrze umiejscowić w jednej lub w kilku okolicach ciała np. w głowie, kończynach, stawach

- ból rzutowy- promieniujący lub odczuwany w innym miejscu niż źródło powstawania

- bol uogólniony –występuję w wielu miejscach które mu poza doznaniami somatycznymi towarzyszą głębokie zmiany psychiczne i cierpienie duchowe ,najczęściej tak cierpią pacjenci ukresu życia z zaawansowana chorobą nowotworową

Objawy mogące towarzyszyć bólowym dolegliwością?

Fizyczne i patologiczne przyczyny bólu: uszkodzenie nerwów, naczyń ,okostnej przez komórki nowotworowe; zakażaniem zapalenia i martwica, niedokrwienie, wysięk, zakrzepica żylna i zatory płucne, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

Czynniki kształtujące odpowiedzi na ból: genetyczne, osobowościowe, etniczne, kulturowe, środowiskowe, doświadczenia życiowe , społeczno- ekonomiczne

Czynniki wpływające na próg bólowy –SŁABA JAKOŚĆ ZDJĘCIA

Ogólne objawy wpływające na odpowiedzi na ból: brak łaknienia, złe samopoczucie, znużenie, zaparcia, biegunka, nudności, wymioty, suchość w ustach, zakażenia grzybicze, duszności, zapalenia, obrzęki, unieruchomienie, depresja .

29 pażdziernik 2015 rok

Stosowanie igły Butterfly:

-motylek służy do podskórnego podawania leków bez koniecznego ciągłego kłucia chorego, czas podawania leków przez to samo wkłucie może wynosić 2-3 tygodni.

Wskazania do zastosowania:

-chory nie może połykać leków, uporczywe wymioty, nieprzytomność chorego, odmawianie przez chorego przyjmowania leków droga doustną, leki podawane doustnie z powodów metabolicznych nie działają w odpowiedni sposób

Miejsce zakładania motylka:

- w okolicy pod obojczykiem , igle wkłuwamy pod kątem 45-60 stopni, prostopadle do długiej osi ciała, uważają żeby nie opierała się na końcu żeber lub obojczyku

-w okolicy powłok skórnych brzucha

-w okolicy ramion lub ud

Zastosowanie pompy infuzyjnej:

Leczenie p./bólowe, procedury anestezjologiczne, chemioterapia, żywienie pozaustrojowe, leczenie p/zakrzepowe, zabiegi diagnostyczne, transfuzję u noworodków

Rola pielęgniarki w leczeniu objawowym:

-wyniszczenie nowotworowe

-zespół Kacheksja-Anoreksja-Astenia: Termin wyniszczenie nowotworowe odnosi się do większości chorych na nowotwory, Towarzyszy objawom niedożywiania niechęć do przyjmowania posiłków, utrata białka i zasobów energetycznych wywołuję zespół znużenia, braku sił, zniechęcenia, potęgowany przez problemy psychospołeczne. Klasyfikacja Wg. Aller i Caroline nowotworów ze względu na częstotliwość występowania objawów wyniszczenia :

-mała częstotliwość : rak piersi, mięsaki, chłoniaki niezarnicze.

-umiarkowana częstotliwość :rak okrężnicy, rak prostaty, rak płuca

-duża częstotliwość- rak trzustki, żołądka, przełyku

Rozpoznanie wyniszczenia nowotworowego :

-utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy o 10 %

-wywiad, spadek albumin, zmniejszona liczba limfocytów we krwi obwodowej, zaburzenia łaknienia

Rozpoznanie Astenii wg. Portenoya i Itri:

1.obajwy obserwowane codziennie przez 2 tygodnie w ciągu ostatniego miesiąca, znaczne znużenie, brak energii, zwiększone zapotrzebowanie na wypoczynek

2. plus pięć z poniższych objawów:

-skargi na ogólnie osłabienie lub ociężałość

- trudność w koncentracji i utrzymaniu równowagi

-utrata motywacji i zainteresowania codziennymi czynnościami

-bezsenność lub nadmierna senność

-sen nie przynoszący wypoczynku ani odświeżenia

-znamienne zaburzenia emocjonalne nakłaniające się na objawy znużenia (smutek, frustracja, drażliwość)

-kłopoty z wykonaniem czynności codziennych wynikające z poczucia znużenia

- dostrzegalne zaburzenia świeżej pamięci

-niewspółmierne zmęczenie utrzymujące się nawet do kilku godzin po wysiłku

-stwierdzenie ze wymienione objawy powodują niepokój lub ograniczają chorego społecznie, zawodowo

Obraz kliniczny zespołu Kacheksja- Anoreksja- Astenia :

Postępująca utrata wagi ciała , zmiany w wyglądzie zewnętrznym spowodowana zanikiem tkanki tłuszczowej i mięśni (kacheksja)

-utrata siły, osłabienie , znużenie , zmniejszenie aktywności( astenia )

-niechęć do przyjmowania posiłków i szybkie uczucie nasycenia po przyjęciu niewielkich porcji pokarmów (anoreksja)

-niedokrwistość ,dysfunkcja narządów (serce, wątroba, mięsnie oddechowe)

-obniżona tolerancja p/nowotworowego , upośledzona zdolność leczenia zakażeń, obrzęki

-stres psychiczny związany z pogarszającym się wyglądem zewnętrznym ciała odbierany jako objaw rozwoju śmiertelnej choroby

Czynniki współistniejące prowadzące do kacheksji wtórnej:

1, czynniki zniechęcające do przyjmowania pokarmów:

-zaburzenia smaku

- uczucie szybkiego nasycenia po spożyciu niewielkich porcji pokarmów

-suchość i bolesność bł śluzowych jamy ustnej

- nieopanowany ból i bol podczas połykania

-zaparcia, biegunki

-nudności ,wymioty

-unieruchomienie w łóżku i brak aktywności

2. Czynniki zwiększające utratę i zmniejszające wchłanianie pokarmów:

-wymioty, biegunki, przetoki pokarmowe, krwawienia,

-zmiany anatomiczne przewodu pokarmowego spowodowana leczeniem chirurgicznym

-wysięki w jamach ciała

3. Czynniki psychologiczne:

-depresja, gniew, lęk

-poczucie winy z powodu utraty łaknienia i niechęć do przyjmowania pokarmów potęgowane troskliwością opiekunów

-obawa przed popełnieniem błędów dietetycznych

Zasady leczenia chorych z wyniszczeniem nowotworowym:

-brak skutecznego leczenia i p/działanie wyniszczeniu

-leczenie farmakologiczne

-Prostageny ( Megace)-poprawia apetyt ,zwiększa pobór kalorii, przyrost tk tłuszczowej, ale daje powikłania zakrzepowe, obrzęki obwodowe ,hiperglikemie, nadciśnienie tętnicze

-NLPZ- (diklofenak, ibuprofen)- stabilizują stan ogólny

-glikokortykosteroidy (deksamteazon, prednizolon_-poprawiają apetyt, ale krótko na 3-4 tygodnie

-leki prokinetyczne (metoklopramid )-wskazania nudności i wymioty, polecany cisaprid może wywołać ciężkie zaburzania rytmu serca

Leczenie żywieniowe :

-nie zmuszać chorego do jedzenia ponad miarę jego zapotrzebowani

-nie stosować „cudownych „ diet

-nie obwiniać chorych za niestosowanie się do płynących z serca porad

-pozwolić choremu na wybór posiłku

-żywienie przez zgłębnik i przetoki odżywcze gdy chory nie jest w stanie przyjmować posiłków doustnie

-żywienie pozajelitowe u pacjentów leczonych paliatywnie w wyjątkowych sytuacjach

Konsensus dotyczący postepowania paliatywnego w duszności :

Duszność jest często odnotowywana , spośród 10 najczęściej występujących objawów w zaawansowanej chorobie nowotworowej, wśród specyficznych grup chorych takich jak pacjenci z rakiem płuca, jest to najczęściej zgłaszany objaw obok kaszlu. Waga tego objawu polega na tym, że w porównaniu do innych symptomów takich jak ból i nudności jest często niepodatny na leczenie. Powodem tego może być fakt ze proces oddychania jest tak kluczowy dla życia iż postepowanie polegające na wyeliminowaniu uczucia zaburzonego oddychania nie jest możliwe bez ryzyka zniesienia świadomości

Duszność jest coraz częściej rozumiana nie tylko jako proste zaburzenie oddychania ale także kompleksowe współistnienie czynników fizycznych ,psychologicznych, emocjonalnych i fizjologicznych. Bezpośredni związek pomiędzy uczuciem duszności , a funkcją płuc został ustalony w niewielkim stopniu i choć istnieje bliższe powiązanie pomiędzy wysiłkiem a uczuciem duszności , a nie posiada ono bezpośredniego lub stałego charakteru

-doprowadziło to do przyjęcia propozycji zdefiniowania pojęcia duszności jako objawu wieloczynnikowego i wszelkie postepowanie powinno obejmować szersze aspekty niż tylko zaburzenia funkcji fizjologicznych , jest to niezwykle ważne w kontekście choroby zagrażającej życiu chorego

Bio-psychosocjalny model duszności wg Carrieri:

-model duszności składającej się z 5 składników

1. uczucie duszności

2. percepcję duszności, która obejmuje interpretację wrażenia w kontekście doświadczeń z przeszłości i obecnych oczekiwań

3. cierpienie (ang. Distress-przykre doznania związane z dusznością) zawierające składowe emocjonalne

4. Reagowanie (odpowiedź) sposób radzenia sobie i strategie stosowane przez chorego

5. skarga na duszność (zgłoszenie duszności ) która zawiera decyzje o zgłoszeniu lub nie zgłoszeniu objawu z opisem duszności

-ocena powinna prowadzić do ustalenia :

Czy duszność spowodowana jest chorobą nowotworowa czy innymi odwracalnymi czynnikami

-jeżeli duszność spowodowana jest nowotworem cy możliwe jest leczenie przyczynowe procesu nowotworowego , czy możliwe jest leczenie skutków wywołanych przez chorobę ?

-czy przyczyna duszności jest odwracalna lub oporna na leczenie
-czy duszność występuje okresowo i jeśli tak to jakie czynniki powodują jej wystąpienie np. wysiłek ,zimne powietrze lub przyjmowanie określonej pozycji przez chorego

-czy duszność jest ciągła i występuję w spoczynku

-należy ocenić stopień nasilenia duszności i oddzielnie dokonać pomiaru cierpienie (dystresu) jaki powoduje tak aby możliwa była ocena leczenia i opieki

-znaczenie towarzyszących epizodom duszności myśli i uczuć

-stan ogólny chorego i szybkość jego pogorszenia

-utrudnienia w aktywności chorego, wywołane przez duszność które mogą być podatne na postepowanie terapeutyczne

-osobiste cele chorego i obawy odnośnie przyszłości

-obawy rodziny i osób sprawujących opiekę

Strategia postępowania w duszności :

1. należy zastosować we właściwy sposób wszystkie sposoby leczenia przyczynowego aby osiągnąć możliwie największe korzyści dla chorego . przykładem może być chemioterapia ,radioterapia lub hormonoterapia stosowania w celu zmniejszenia wielkości i aktywności guza . leczenie infekcji ,upustu płynu, korekta niedokrwistości i techniki wewnątrzoskrzelowe ,rozpoznanie i leczenie przyczyn duszności nie związanych z chorobą nowotworową . Jednakże należy zauważyć ze brak dowodów na skuteczność wielu tego rodzaju sposobów leczenia lub też wyniki badań są niejednoznaczne . Należy wiec zawsze rozważyć celowość tego rodzaju postępowania indywidulanie u każdego chorego , natomiast kontynuacja lub powtarzanie danego postępowania np. wielokrotne nakłucia jamy opłucnowej powinny być wykonywane tylko wówczas kiedy powoduje to uzyskanie znacznego złagodzenia objawów. W większości techniki postępowania należy opracować kryteria dobory chorych

2. strach i lęk w istotny sposób wpływają na doświadczenie duszności

-fakt ten należy uwzględnić jako ważną część postępowania objawowego , szczególnie często spotykany strach przed śmiercią ,spowodowaną uduszeniem się lub przed nagła śmiercią podczas epizodu duszności

3. odróżnienie rodzajów chorych z dusznością jest istotne w ustaleniu sposobów leczenia

-jest to podział oparty głównie na stopniu nasilenia duszności i stanie ogólnym chorych

- czy duszność związana jest z wysiłkiem i/lub czy ma charakter napadowy. W takich przypadkach ocena czynności oddychania (częstość, sposób, badanie podmiotowe i przedmiotowe ) odpowiednia adaptacja trybu życia i inne rodzaje pomocy praktycznej mogą być skuteczne jak również ocena strachu i lęki związanego z dusznością i strategia postepowania w przypadku wystąpienie napadów paniki

-czy chory odczuwa ciągła ,silna duszność w spoczynku , czy to ostanie dni życia chorego . wymaga to współpracy z chorym, który jest zdolny do określania stopnia sedacji wymaganej w celu uzyskania złagodzenia duszności , strategie kontroli duszności takie jak relaksacja i kontrola oddychania oraz postępowanie terapeutyczne w w lęku i strachu oparte na doradztwie i wsparciu psychologicznym są tutaj równie istotne . doświadczenie duszności w terminalnej fazie choroby powoduję często konieczność akceptacji wielu strat i ograniczeń w terminalnej fazie choroby, powodują często konieczność akceptacji wielu strat i ograniczeń narzuconych przez duszności i towarzyszący niepokój . dokładna analiza tych czynników jest pomocna w ustaleniu optymalnej farmakoterapii.

Postepowanie farmakologiczne:

-opioidy –tradycyjnie są leczeniem z wyboru , nie ma dowodów pochodzących z kontrolowanych badań , które potwierdziły by ich skuteczność , choć są one szeroko stosowane w opiece paliatywnej , są one ciągle zalecane w stadium końcowym ( duszności terminalnej) i duszności występującej w spoczynku kiedy nie stosuję się innych sposobów postepowania

-sterydy mogą być użyteczne w duszności spowodowanej przez nowotwór zlokalizowany wewnatrzoskrzelowo , lymphanangitis carcinomatosa lub popromienne zapalenie płuc, zaleca się okres próbny leczenia przez 5 dni

4.Terapia lekami w nebulizacji: istnieje niepewność co do miejsca tego rodzaju terapii. Leki rozszerzające oskrzela powinny być stosowane u chorych z odwracalnymi zwężenie dróg oddechowych. Sól fizjologiczna w nebulizacji może pomóc w rozluźnieniu lepkiej wydzieliny, dowody pochodzące z badań naukowych nie potwierdzają korzyści stosowania opioidów w nebulizacji

Benzodwuazepiny- stosowane są drogą podskórna w stadium końcowym (duszności terminalnej ). Mogą być użyteczne w napadowej duszności która występuję we wcześniejszych stadiach choroby, ale brak dowodów pochodzących z badań , które dowodziłyby celowości ich stosowania

-brak dowodów na skuteczność szeregi rodzajów terapii, stosowanych w leczeniu duszności sugeruje iż najlepszym sposobem sprawdzania ich skuteczności jest próba zastosowania danego sposobu postepowania u chorego. Wskazane byłoby uzgodnienie sposobu oceny i przeprowadzenia tego rodzaju próby leczenia

5. doradztwo i wsparcie psychosocjalne pozwala chorym na wyrażenie obaw i trudności związanych z dusznością co pomaga w uśmierzeniu duszności i poprawia jakość życia

6. pomoc w nauce techniki kontroli oddychania , adaptacji i sposobów radzenia sobie z technikami zachowania energii, powinny być częścią kompleksowej terapii duszności

7. Tlen – rola tlenoterapii jest niepewna dla niektórych chorych . określenie dla ich leczenia to pozwala na uzyskanie korzyści jest trudne, nie zawsze jest to związane z hipoksją. Należy zachować ostrożność w ocenie uzależnienia psychologicznego od tlenu i nie należy rozpatrywać wspomnianego problemu w oderwaniu od potrzeb chorych chodzących, a nawet końcowym stadium choroby, kiedy inne sposoby łagodzenia duszności zostały wyczerpane. Strumień zimnego powietrza , wytwarzany przez wiatrak może być równie skuteczny.

8. rola innych metod leczenia takich jak akupunktura jest niepewna

9. w leczeniu duszności istotne jest filozofia opieki paliatywnych , dzięki której udzielane jest wsparcie oraz możliwość aktywnego postępowania w duszności , akceptowanego przez chorego

Kaszel : jest złożonym odruchem który polega na usunięciu z prądem wydychanego powietrza zalegającej w pluchach i drzewie oskrzelowym substancji (śluz, krew ,ciało obce). W zaawansowanej fazie choroby nowotworowej kaszel występuje u 37% a u pacjentów z nowotworami płuc sięga 80
%. Obok kaszlu pojawiają się dolegliwości bólowe w klatce piersiowej . w normalnych warunkach kaszel jest mechanizmem obronnym ,który chroni uk oddechowy przed potencjalnym uszkodzeniem . w sytuacji kiedy kaszel występuję w przebiegu choroby i pojawia się często , powoduje zaburzenia snu, nudności, bol w klatce piersiowej, a więc staję się przyczyna znacznego cierpienia chorego.

Farmakoterapia: najczęściej stosuję się najbardziej skuteczne leki z gr analgetyków opioidowych, pierwszym sposobem postępowania może być stosowanie syropów p/kaszlowych pozbawionych opioidów. Przykładem jest okseladyna (Oxeladin) lek działa ośrodkowo, stosowany w postaci syropu i tabletek , innym lekiem o działaniu ośrodkowym pozbawionych znaczących efektów analgetycznych i sedatywnych jest dekstrometorfan (Acodin –syrop), najczęściej podawany w dawce trzy razy dziennie po 5 ml , jeżeli występuję nasilony kaszel z towarzyszącym bólem w kl piersiowej najczęściej stosuje się morfinę w postaci roztworu wodnego.

Krwioplucie polega na odkrztuszaniu krwi z dróg oddechowych krwioplucie jest objawem który występuję u 47-70% chorych z rozpoznaniem raka płuc, rzadziej spotykana przyczyna krwioplucia jest zatorowość płucna.

-leczenie zależy od nasilenie krwioplucia, rzadkie odkrztuszanie małych plamek krwi nie musi być leczone , jeżeli krwioplucie nie ustępuję pomimo podawania leków p/kaszlowych zaleca się stosowanie leków p/krwotocznych , najczęściej jest to Exacyl, cyclonamine. Oba te leki cechują się podobną skutecznością i mogą być podawane drogą doustną lub dożylną , przy utrzymującym się pomimo leczenia p/krwotocznego krwioplucia dobre efekty przynosi paliatywna radioterapia .

-masywne krwioplucie które definiuje się jako odkrztuszanie powyżej 200 ml krwi podczas 24 godzin , zazwyczaj związane jest z uszkodzeniem naczynia tętniczego . przyczyna krwawienia są najczęściej rozstrzenie oskrzeli , aspergiloma , ropień płuc, gruźlica, rzadko powodem jest nowotwór płuc

-niezwykle rzadko przy pojawieniu się masywnego krwioplucia u chorych z zaawansowanym nowotworem płuca , podejmuję się działania mające na celu przedłużenie życia chorego np. bronchoskopia, intubacja i embolizacja tętnicy oskrzelowej , należy wówczas zawsze porozmawiać z rodziną lub jeżeli jest to możliwe z chorym i podając o odstąpieniu od działań intensywnych. Najczęściej podaję się dodatkową dawkę morfiny, midazolanu drogą dożylną co pozwala na zmniejszenie lęku chorego i ewentualnie ograniczenie świadomości . jeżeli chory nie umiera w krótkim okresie, należy rozpocząć podawanie ciągłego wlewu morfiny i midazolanu drogą podskórna lub rzadziej dożylna w celu uzyskania łagodnej sedacji chorego. Jeżeli chory ma zachowaną świadomość ważne jest aby zasłonić plamy krwi na pościeli, co może być dodatkowym źródłem niepokoju pacjenta. Istotna jest także ciągła obecność osób najbliższych i w razie potrzeby lekarza lub pielęgniarki.

Objawy ze strony układu moczowego:

-najczęściej zgłaszane to: nietrzymanie moczu, bolesne skurcze pęcherza moczowego, trudności w oddawaniu moczu,

-pęcherz moczowy posiada potrójne unerwienie:

Współczulne (sympatyczne ) z poziomi Th 10-L1- odpowiedzialne za skurcz zwieracza wewnętrznego cewki (rec. Q-adrenergicznych) i rozkurcz wypieracza moczu (rec. B-adrenergicznych). Mediatorem jest noradrenalina

Przywspółczulny (parasympatyczny ) z poziomu S2-S4 odpowiedzialane za skurcz wypieracza moczu i rozkurcz zwieracza wewnętrznego cewki, Mediatorem jest acetylocholina

Z poziomu S3-S4 poprzez nerw sromowy który unerwia zwieracza zewnętrzny cewki moczowej, mechanizm ten warunkuję zależna od woli kontrolę nad oddawaniem moczu

Nietrzymanie moczu :

Mimowolne oddawanie moczu. Przyczyny spowodowane istnieniem nowotworu : hiperkalcemia (poliuria), mechaniczne drażnienie pęcherza, skurcz pęcherza, uszkodzenie splotu krzyżowego

Przyczyny jatrogenne: popromienne zapalenie pęcherza , zapalenie zapalenie pęcherza po cyklofosfoamidzie, leki (moczopędne, opioidy)

Inne: zakażenie pęcherza, dysfunkcja mięśnia wypieracza, choroby OUN (zespoły otępienne, SM, zespoły porażenne), choroby metaboliczne (cukrzyca, mocznica, moczówka prosta). Czasem nietrzymanie moczu spowodowane powstrzymywaniem mikcji mimo potrzeby oddania moczu, przyczyny to z reguły osłabienie , trudności z dojściem do toalety , zobojętnienie, splatanie i senność.

Leczenie :

1. usunięcie przyczyn odwracalnych : zmniejszenie infekcji i cukrzycy, zmniejszenie dawki diuretyków.

2. Środki niefarmakologiczne : bliskość toalety , zapewnienie podsuwacza.

3. Leki cholinolityczne (hamuja skurcz wypieracza ,oczu i rozkurcz zwieracza pęcherza _

-oskybutonina (Cytrynin, ditropan ) 3 razy dziennie 5 mg

-amitryptylina – 20-25 mg na noc

-scopolan – 3 razy 10 mg

4. NLPZ – inhibitory cyklooseygenazy – zmniejszają wrażliwość mięśni wybieracza moczu :

-ibuprofen – 2 razy 100 mg

-naproxen -2 razy 250 mg

5. leki miejscowo znieczulające :

-Nefrecil – 100-200 mg dziennie (wydala się w postaci niezmienionej przez nerki , działając znieczulająco na błonę śluzową pęcherza )

6. cewnik do pęcherza w razie nieskuteczności innego leczenia.

7. Urokondomy (nakładka na prącie w kształcie prezerwatywy połączona z workiem na mocz)

5 listopad 2015 rok

Trudności w oddawaniu moczu

Znaczne wydłużenie czasu między próbą oddania moczu a mikcją

Przyczyny:

1.Spowodowane przez nowotwór:

-powiększenie stercza

-naciek szyi pęcherza

-uszkodzenie splotu krzyżowego

-kompresja rdzenia kręgowego

2.Jatrogenne

-leki cholino lityczne (np. aminotryptylina)

-znieczulenie zewnątrzoponowe

3.Inne:

-wypełnienie odbytnicy kałem

-infekcje

-niemożność stania przy mikcji

-łagodny przerost prostaty

Leczenie:

1.Usunięcie przyczyn odwracalnych:

-odstawienie lub zmniejszenie dawek leków cholinolotycznych

-podawanie leków przeciw zaparciom

-umożliwienie oddawania moczu w pozycji stojącej

-częściowa resekcja przecewkowa

2.Środki farmakologiczne

-markery receptorów o1-adrenergicznych (hamują skurcz zwieracza wewnętrznego i rozkurcz mięśnia wypieracza):

(UWAGA!- LEKI OBNIŻAJĄCE CIŚNIENIE TĘTNICZE) Cardura 0.001- 1 tabletka dziennie; Dalfaz 0.0025- 3 x 1 tabletka- parasympatykomimetyki (zwiększają napięcie wypieracza i zmniejszają zwieracza wewnętrznego cewki)- Betanechol- 10-30 mg 2-4 razy dziennie

-cewnik

Bolesne skurcze pęcherza

Przyczyny:

1.Spowodowane istnieniem nowotworu wewnątrz lub zewnątrz pęcherzowego:

-podrażnienie

2.Jatrogenne:

-zwłóknienie pęcherza po radioterapii

3.Inne

-zapalenie pęcherza

-drażnienie przez cewnik

-niepokój

Leczenie:

1.Usunięcie przyczyn odwracalnych:

-leczenie zakażenia

-zmiana rozmiaru cewnika

-zmniejszenie objętości balonu cewnika

2.Leki przeciwbólowe

3.Leki zmniejszające wrażliwość mięśnia wypieracza moczu:

-leki cholino lityczne ( Cystrin, Ditropan, Amitryptylina)

-NLPZ

-Flawokast- 200-400 mg 3 x dziennie

4.Wlewy do pęcherza 0,25% Bupivacainy (znieczulenie miejscowe). Przez cewnik podaje się 50-100 ml roztworu Bupivacainy. Płyn pozostaje w pęcherzu przez 30 min. W tym czasie cewnik jest zamknięty. Zabieg ten można powtarzać kilka razy dziennie

5.Przerwanie dróg przewodzenia bólu

Krwawienie z dróg moczowych

Przyczyny:

-nowotwór dróg moczowych (najczęściej pęcherza)

-przewlekłe zapalenie pęcherza po radioterapii

Leczenie:

1.Środki farmakologiczne: Cyclonamina, Exacyl

2.Płukanie pęcherza zimną solą fizjologiczną (+4®C)

3.Płkanie roztworem 0,1 % azotanu srebra w wodzie destylowanej

4.Radioterapia paliatywna

5.Elektrokoagulacja (w przypadku bardzo silnego krwawienia)

Zmiany zabarwienia moczu

Przyczyny:

-dieta- rabarbar, buraki (kolor czerwony)

-leki- adriamycyna (kolor czerwony

-bakterie-pseudomonas aeruginosa (kolor niebieski w zasadowym moczu)

Ostry stan splątania (delirium) w terminalnej fazie choroby nowotworowej

-Jednym z najczęściej pojawiających się zaburzeń psychicznych u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej są – obok lęku i depresji- zaburzenia świadomości, które określane są terminem delirium. Termin majaczenie, poszerzono zgodnie z klasyfikacją DSM-III-R o inne zaburzenia jakościowe świadomości tj. zamroczenie i splątanie. W literaturze anglojęzycznej majaczenie jest synonimem ostrego stanu splątania

Majaczenie jest to zespół zaburzeń świadomości powstających na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych. Występuje ono u 15-30% chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych i u ok. 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej a przed śmiercią wzrasta do 80-90%. Zaburzenia te mogą mieć charakter odwracalny; w gr pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową uzyskiwano poprawę stanu psychicznego w 20-30% przypadków

Etiopatogeneza

Główną rolę w patogenezie splątania przypisuje się zaburzeniom przekaźnictwa w układzie cholinergicznym. Niektórzy autorzy twierdzą że zespoły majaczeniowe w większości przypadków powstają w wyniku blokady mechanizmów cholinergicznych międzymózgowia. Etiologia delirium jest wieloczynnikowa i udaje ustalić się ją w 44% przypadków. Nieodwracalnie zaburzone funkcje poznawcze obserwuje się w 80-90% przypadków pacjentów w ostatnich 24-48 h życia. Najczęstszą przyczyną zaburzeń świadomości są nakładające się nieprawidłowości metaboliczno-toksyczne. U niektórych pacjentów może dojść do obniżenia progu rozwoju ostrego stanu splątania ze względu na czynniki predysponujące (np.wiek)

Majaczenie jest stanem nagłym w opiece paliatywnej. Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi (morfologia, rozmaz,poziom glikemii,elektrolity z wapniem,próby wątrobowe i nerkowe,gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej,kg. Czasami wskazane jest badanie TK głowy a w wyjątkowych sytuacjach nakłucie lędźwiowe. Równocześnie należy mieć na względzie stan pacjenta i ewentualnie obciążenia, jakim będzie dla niego diagnostyka

Przyczyny delirium w terminalnej fazie choroby nowotworowej

Przyczyny ogólne:niewydolność narządowa (wątroby,płuc,nerek), zaburzenia biochemiczne (hipokalemia,hiponatremia,hipoglikemia,hiperkalcemia,odwodnienie,przewodnienie), infekcje wirusowe i bakteryjne przebiegające ze stanami gorączkowymi, choroby sercowo naczyniowe, choroby hematologiczne,powiklania sterydo- chemio- radio- immunoterapii, abstnecja alkocholowa/lekowa

Leki

-opioidy (morfina, fentanyl,meta don,buprenorfina,pentazocyna,petydynaoxycodon)

-antycholinergiczne (przeciwhistaminowe,spazmolityczne,trójpierścieniowe,antydepresyjne,przeciwparkinsonowskie,antyarytmiczne)

-uspokajająco nasenne (benzodwuazepany, barbiturany)

-nasercowe (digoksyna)

-nadciśnieniowe (propranolol, metyldopa)

-antybiotyki (aminoglikozydy, penicyliny, cefalosporyny)

-cytostatyki

-inne (przeciwdrgawkowe,cymetydyna,ranitydyna,lit,lewodopa,acyclovir,NLPZ)

Przyczyny związanie z CUN: pierwotne i przerzutowe ogniska w CUN- meningoenefalopatie, infekcje, urazy (np.po radioterapii), zespoły paraneoplastyczne, choroby degeneracyjne

Przyczyny związanie z nowotworem : ogólny skutek choroby, ból i zmęczenie, zaparcia, zatrzymanie moczu, świąd, depresja, niepokój

Silne nowe bodźce: zbyt gorąco lub zbyt zimno, mokra pościel, sfałdowana pościel z okruchami pokarmu, zbyt silne światło, zmiana otoczenia

Jedną z przyczyn majaczenia może być odwodnienie; poprzez zmniejszoną filtrację nerkową dochodzi także do kumulacji metabolitów leków, zwłaszcza opioidów. Ma to miejsce zwłaszcza w sytuacji rozwijającej się niewydolności nerek. Opioidy stosowane długotrwale, bez wykładników uszkodzenia nerek są raczej mało prawdopodobną przyczyną zaburzeń świadomości. Często zapomina się o działaniach takich leków jak: NLPZ, sterydów, anksjolityków. Leki uspokajające, zwłaszcza benzodwuazepiny, są potencjalną przyczyną majaczenia, podobnie jak leki wywołujące ośrodkowy zespół cholino lityczny (TLPD, neuroleptyki, spazmolityki, antyhistaminowe). Pacjenci w terminalnej fazie choroby nowotworowej otrzymują różne leki, z których wiele może być przyczyną ostrego stanu splątania

Pojawienie się niewydolności oddechowej w następstwie pierwotnego lub wtórnego procesu nowotworowego płuc, prosówki nowotworowej lub zwłóknienia miąższu płuc z następową hipoksją i hiperkapnią także może być powodem majaczenia. Równocześnie centralny układ nerwowy staje się bardziej podatny na inne zaburzenia metaboliczne lub nowe bodźce

Przyczyną zaburzeń świadomości są często zaburzenia biochemiczne i endokrynologiczne: hiperkalcemia; pojawiające się u 20-40% pacjentów z rakiem oskrzela, sutka lub szpiczakiem; hipoglikemia; przewodnienie a także niewydolność narządowa. W przebiegu chłoniaków, raka trzustki, raka drobnokomórkowego płuc dochodzi do zespołu niedostosowanego wydzielania hormonu antydiuretycznego z ekotopowym wydzielaniem ADH, co powoduje hiponatremię, hipoosmolarność surowicy i zwiększoną os molarność moczu

Objawami ze strony układu nerwowego mogą być także rezultatem zespołów paraneoplastycznych, które pojawiają się w ok. 1% przypadków chorych z nowotworem. Powstaja one nie w wyniku nacieku nowotworowego czy przerzutu ale są efektem działania znanych czynników (np. hipoglikemia czy nieprawidłowe wydzielanie ekotopowe ACTH). Inna przyczyną powstawania zespołów są liczne czynniki odżywcze, metaboliczne, immunologiczne i ich współdziałanie.

Nowotwory działają poprzez odhamowanie materiału genetycznego, który w prawidłowych warunkach pozostaje nieczynny, lub poprzez hamowanie mechanizmów immunologicznych. Pojawia się np. substancja podobna do parathormonu, co może doprowadzić do hiperkalcemii, dochodzi do konkurencji o metabolity jak w przypadku rakowiaka

Pacjenci, którzy w przeciągu ostatnich dni lub tygodni przebyli uraz powinni zostać poddani wnikliwej obserwacji, czy zaburzenia świadomości nie są spowodowane złamaniem szyjki kości udowej albo obecnością krwiaka zamózgowego, co wiąże się ze zmianą postępowania terapeutycznego.

Funkcje poznawcze mogą ulec zaburzeniu po epizodzie niedokrwiennym mózgu. Objawy te mogą być przejściowe lub stałe. Powrót do sprawności intelektualnej jak i motorycznej jest trudny do przewidzenia zwłaszcza u starszych pacjentów. Obecność problemów z widzeniem, słyszeniem, zaburzenia czucia są także czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się majaczenia

Infekcje, często skąpo objawowe, są odwracalną przyczyną ostrego stanu splątania. Dlatego też decyzję o antybiotykoterapii u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej należy podejmować indywidualnie, w zależności od wcześniejszego stanu ogólnego chorego

Objawy

Zgodnie z klasyfikacją DSM-III- R można rozpoznać majaczenie, kiedy zostaną spełnione następujące kryteria:

1.Trudności w koncentracji i przerzutności uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych

2. Zaburzenia toku myślenia o czym świadczy rozerwanie wątków myślowych, chaotyczna mowa, powierzchowne skojarzenia oraz treści myślenia (urojenia)

3.Co najmniej 2 wymienione objawy:

-zaburzenia spostrzegania (iluzje,omamy)

-zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania (bezsenność, senność w ciągu dnia)

-wzrost lub spadek czynności psychomotorycznej (często chory, który jest bardzo słaby w momencie pojawienia się zaburzeń świadomości staje się niespodziewanie silny)

-dezorientacja w czasie i miejscu, błędne rozpoznawanie osób, utrudnienie kontaktu z otoczeniem

-upośledzenie pamięci głównie o charakterze trudności w przyswajaniu nowego materiału

Rozpoznanie tylko jednego z objawów nie upoważnia do diagnozy majaczenia

4.Zaburzenia pojawiają się nagle w przeciągu kilku godzin lub dni, wykazują zmienne nasilenie w ciągu doby (zaostrzają się wieczorem i w nocy)

5.Stwierdzenie tła organicznego objawów na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego lub laboratoryjnego lub wykluczenie przyczyn nieorganicznych (epizod maniakalny)

Leczenie

Leczenie majaczenia wymaga przede wszystkim postępowania ogólnego. Pacjent jest przerażony, zaniepokojonym tym co się z nim dzieje. Należy wytłumaczyć choremu, że nie zwariował i traktować go uprzejmie i z szacunkiem, tłumaczyć co się dzieje, zapewnić spokój, właściwe oświetlenie, nie ograniczać w sposób nieadekwatny do sytuacji jego swobody (poręcze przy łóżku, wiązanie). Pacjent hospitalizowany często wymaga szczególnie uważnego nadzoru pielęgniarskiego; pomocą może być także obecność rodziny, przyjaciół. W terapii należy spróbować położyć główny nacisk na postępowanie przyczynowe (zbilansowanie nawodnienia, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, leczenie przeciwgorączkowe itp.)

Decyzję o podanie leków sedatywnych lub neuroleptyków należy rozważać bardzo szczegółowo i z dużą ostrożnością gdyż mogą one spowodować dalsze pogorszenie stanu psychicznego, jednak włączenie leczenia farmakologicznego wydaje się konieczne szczególnie w przypadkach pobudzenia, halucynacji, zaburzenia cyklu czuwanie-sen.

W leczeniu objawowym delirium stosuje się leki anksjolityczne o słabszym (lorazepam) lub silniejszym (midazolam) działaniu. Jeśli dochodzi do zaburzeń zachowania konieczne jest zastosowanie neuroleptyków (haloperidol, lewomepromazyna, promazyna, chloropromazyna w stanach silnego pobudzenia). Leki początkowo stosuje się na żądanie, do uzyskania zamierzonego efektu. Jeśli objawy trwają dłużej, leczenie musi odbywać się w sposób regularny (np. co 4-6 h lub w stałym wlewie podskórnym np. midazolam). W doborze leków można także kierować się istnieniem dodatkowych objawów np. przy współistniejących problemach z nudnościami lub wymiotami można zastosować leki które wykazują równoczesne działanie przeciwwymiotne i przeciwpsychotyczne (haloperidol, lewomepromazyna)

Delirium terminalne- jest to pobudzenie występujące u pacjentów umierających, być może jest częścią procesu umierania. Jest to częsty i trudny do kontroli objaw, który w ostatnich 24-48 h może ulec odwróceniu. Konieczne jest leczenie farmakologiczne

Nudności i wymioty u chorych terminalnie

Nudności i wymioty są jednymi z najczęstszych objawów występujących u chorych w końcowym stadium choroby nowotworowej, ale także terminalnych stadiach innych schorzeń, takich jak: niewydolność nerek, wątroby oraz ADIS. Częstość występowania obu dolegliwości szacuje się na 20-30% u wszystkich pacjentów z zaawansowanym rakiem i wzrasta aż do 70-80% u chorych terminalnie. Pod pojęciem nudności kryje się nieprzyjemnie, subiektywne uczucie potrzeby wymiotowania, któremu często towarzyszą zwiększone wydzielanie śliny lub pocenie się. Wymioty polegają na gwałtownym opróżnieniu żołądka lub żołądka i górnego odcinka jelit w wyniku silnych skurczów mięśni klatki piersiowej oraz brzucha

Jakie są przyczyny nudności i wymiotów:

-u chorych terminalnie istnieje wiele przyczyn występowania powyższych dolegliwości

-Generalnie możemy rozróżnić trzy grupy czynników wywołujących: związane z chorobą nowotworową i jej powikłaniami, związane z leczeniem onkologicznym, niezależne od choroby nowotworowej

-u pacjentów z rozsianym procesem nowotworowym bardzo często dochodzi do przerzutów w obrębie jamy brzusznej. Rozrastające się masy guza mogą spowodować mechaniczną przeszkodę w obrębie jelit i zahamowanie perystaltyki. Komórki nowotworu wydzielają także różne substancje, które mogą blokować pasaż jelitowy oraz opóźniać opróżnianie żołądka

-nudności i wymioty mogą się pojawiać także u chorych, u których doszło do przerzutów do wątroby, okolicy zaotrzewnej, zajęcia moczowodów, w przypadku guzów rozwijających się w OUN oraz podwyższonego wapnia we krwi wynikające najczęściej z przerzutów do kości. Wśród przyczyn z drugiej grupy objawów wyróżniamy działania uboczne leczenia farmakologicznego (opioidy, NLPZ), leczenia antybiotykami oraz innymi lekami stosowanymi w opanowaniu objawów związanych z chorobą, jak preparaty żelaza, naparstnica

Leczenie nudności i wymiotów

W leczeniu nudności i wymiotów znaczenie ma zarówno postępowanie farmakologiczne jak i wspomagające. W leczeniu farmakologicznym można zastosować odpowiednie leczenie przeciwwymiotne. Istotne jest ustalenie drogi podania leku przeciwwymiotnego. Początkowo może okazać się konieczne podanie leku dożylnie lub domięśniowo. Następnie chory może otrzymywać leki doustnie. Konieczne jest także zastosowanie odpowiedniego leczenia w przypadku współistnienia innych objawów, które mogą wywołać lub towarzyszyć nudnościom, takich jak: kaszel, zaparcia, podwyższony poziom wapnia (hiperkalcemia)

Wybór leku powinien być uzależniony od potencjalnej przyczyny wywołującej uciążliwe objawy. W przypadku nudności i wymiotów spowodowanych lekami oraz u chorych z hiperkalcemią dobre rezultaty przynosi zastosowanie leków zawierających haloperidol lu pochodne fenotiazyny oraz lewomepromazyny. Należy ograniczyć przyjmowanie przez pacjenta leków podrażniających śluzówkę żołądka oraz rozważyć włączenie leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego

U chorych z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (przerzuty do mózgu) efekty może przynieśc zastosowanie m.in. leków sterydowych i antyhistaminowych. W przypadku nudności i wymiotów wynikających z niedrożności przewodu pokarmowego stosuje się leki zawierające np. haloperidol, hioscynę. Jeżeli nudności i wymioty wynikają z zaburzeń psychicznych (depresja, lęk) dobre efekty może przynieść podanie chorym leków z grupy benzodiazepin.

Do leczenia wspomagającego zaliczamy: odizolowanie chorego od drażniących zapachów oraz potraw, częstsze karmienie małymi porcjami, dbanie o wyląd posiłków, edukacja pacjentów i opiekunów odnośnie przyczyny nudności, wymiotów i sposobów postępowania

Czkawka

Czkawka jest spowodowana nagłym skurczem przepony (mięsień oddechowy dzielący kl piersiową od jamy przusznej). Skurcz ten może być spowodowany drażnieniem nerwów unerwiających przeponę (nerwy przeponowe-ucisk nerwu przez guz umiejscowiony w mózgu lub na przebiegu nerwu w kl piersiowej), bezpośrednim naciskiem przepony przez guz nowotworowy (np. guz wypustu żołądka, guz wątroby), podrażnieniem nerwu błednego (refleks żołądkowo-jelitowy, wzdęcia brzucha, wodobrzusze, niedrożność jelit)

Czkawka jest objawem wymagającym diagnostyki, celem wdrożenia leczenia przyczynowego. Leczenie farmakologiczne stosowane jest przy długo utrzymującej się i uciążliwej dla chorego czkawce.

Leczenie zaparć

Polega na usunięciu czynnika powodującego ten stan lub jeśli nie można tego uczynić lub poprawa w tym zakrsie jest niewystarczająca, podaniu leków przeczyszczających od leków ziołowych po zapisywanych przez lekarza) W przypadku zbitej treści kałowej w odbytnicy czasami konieczne jest wykonanie wlewu doodbytniczego (lewatywy), zastosowanie czopków (np. glicerynowych) lub wygarnięcia treści kałowej ręcznie

Zaparcia postępujące po radioterapii obejmującej jamę brzuszną powinny być różnicowane z niedrożnością popromienną jelit, który to stan może być groźny dla życia

Biegunki

Występują rzadziej niż zaparcia. Do przyczyn w zaawansowanej chorobie nowotworowej należą przemijające zaparcia (kamienie kałowe) z następową biegunką po wydalenia zbitej masy kałowej. U chorych, którzy przebyli napromieniowanie jamy brzusznej biegunka pojawia się ok. 2-3 tyg od rozpoczęcia leczenia. Jest to spowodowane zmianami zapalnymi śluzówki jelit, które przez ten stan powodują szybszą perystaltykę i wydalanie treści płynnej

Do przyczyn związanych z zaburzeniami funkcjonowania przewodu pokarmowego należą m.in. guz głowy trzustki upośledzający funkcję wydalniczą trzustki której enzymy nie mogą dostać się do przewodu pokarmoweo, stan po wycięciu żołądka powodujący trudności w wymieszaniu się pokarmu (brak rozdrobnienia) z enzymami trzustkowymi. Przyjmowanie leków zobojętniających kwas solny w żołądku (np. z powodu zgagi)

Przyczyną biegunek mogą być również guzy jelita grubego wytwarzające śluz, który ułatwia przechodzenie pokarmów przez jelito grube lub guzy zawierające substancje przyśpieszające ruch jelit

Długo trwające, obfite biegunki powodują zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i mogą być niebezpieczne dla życia. Wymagają intensywnego nawodnienia (także drogą dożylną) oraz podania utraconych elektrolitów (m.in. potas, sód). Podawanie leków przeciwbiegunkowych (hamujących ruchy jelit) muszą być poprzedzone analizą tego stanu, ażeby nie przekroczyć spraw chorobowych mogących być przyczyną biegunek

Przerzuty do mózgu. Obrzęk mózgu. Zespoły wgłobień mózgowych

Przerzuty do mózgu występują u ok. 30% chorych na nowotwory, głównie w przypadkach czerniaka, raka piersi i raka płuca. Najczęstszym objawem poza bólem głowy są napady padaczki. Ucisk na nerwy czaszkowe może spowodować upośledzenie funkcji motorycznych oraz zaburzenia równowagi. Często obserwuje się zmiany stanu psychicznego szczególnie w przypadku guzów umiejscowionych w płatach czołowych. Występują problemy ze zrozumieniem i komunikacją z otoczeniem. Wzmożenie ciasnoty śródczaszkowej doprowadza do nudności i wymiotów, drgawek czy utraty przytomności. Objawem wskazującym na wzrost ciśnienia śródczaszkowego jest obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (badanie okulistyczne dna oka). Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest TK lub rezonans magnetyczny

Leczenie przyczynowe

Polega, jeśli to możliwe i uzasadnione klinicznie na wykonaniu wycięcia guza (operacja neurochirurgiczna) lub radioterapii, zwłaszcza radioterapii stereotaktycznej (ukierunkowanej dokładnie na guz)

Leczenie objawowe i paliatywne polega na podawaniu leków przeciwdrgawkowych (np. fenytoina), stosowaniu leków osomtycznie czynnych zmniejszających obrzęk tkanki mózgowej (mannitol) oraz stosowaniu sterydów mających działanie przeciwobrzękowe (deksametazon)

Drgawki/ napady padaczki

W przypadku choroby nowotworowej wystąpienie drgawek napadu padaczki świadczy najczęściej o wzmożonej ciasnocie śródczaszkowej spowodowanej guzem mózgu (przerzut, guz pierwotny) z towarzyszącym odczynem zapalnym wokół guza

Przerzuty do kręgosłupa powodujące ucisk rdzenia kręgowego

Dominującym pierwszym objawem jest ból pleców spowodowany rozciągnięciem okostnej lub uciskiem korzeni nerwowych (ból jak w rwie kulszowej). Ucisk na rdzeń kręgowy objawia się zaburzeniami czucia i drętwieniem kończyn. Może dojść do porażenia w zakresie unerwienia wychodzącego rdzenia kręgowego poniżej miejsca uciśniętego. Stan jest nagły i wymaga szybkiej interwencji neurochirurgicznej (laminectomia-gdy objawy ucisku rdzenia występują gwałtowne) lub radioterapii, gdy proces wypadania funkcji jest powolny, lub jedynym objawem jest ból. Im szybciej zostanie zastosowane leczenie tym większe prawdopodobieństwo powrotu upośledzonych funkcji ruchowych. Zastosowanie leków przeciwobrzękowych (deksametazon w dużych dawkach) przynosi korzyści w postaci krótkotrwałej poprawy stanu neurologicznego

Wodobrzusze

Płyn wysiękowy gromadzi się w jamie otrzewnowej (jamie brzusznej) w przypadku przerzutów do błony otrzewnej (cienka błona nabłonka pokrywająca od wewnątrz ścianę jamy brzusznej i od zewnątrz narządy- żołądek, jelito cienkie, część jelita grubego,wątroba). Do nowotworów , w przebiegu których najczęściej powstaje wodobrzusze należy rak jajnika, ale także rak żołądka, rak jelita grubego, międzybłoniak otrzewnej. Objawy związane ze zwiększoną ilością płynu w jamie brzusznej to uczucie dyskomfortu, duszność (spowodowana podniesieniem przepony i zmniejszeniem w ten sposób objętości płuc), nudności i wymioty (z powodu ucisku żołądka) czasami bolesność w obrębie jamy brzusznej.

Planując leczenie objawu, jakim jest wodobrzusze należy pamiętac że jest to objaw zaawansowanej choroby nowotworowej. W związku z tym należy dążyć do odbarczenia jamy brzusznej usuwając płyn w możliwie bezpieczny i skuteczny sposób. Zastosowanie leków moczopędnych może być pomocne przy ograniczonej ilości płynu. Należy mieć na uwadze, że zastosowanie leków moczopędnych może spowodować nieprawidłowości w poziomie elektrolitów, które należy uzupełniać doustnie lub dożylnie. Płyn wysiękowy jest bogaty w białko- duża ilość nagromadzonego płynu może wytwarzać pewną równowagę białkowo płynową. Usunięcie całej ilości płynu poprzez punkcję może doprowadzić do wzmożonego, ponownego wysięku do jamy otrzewnej, co może spowodować hipowolemię (obniżenie ilości płynów krążeniowych). Dochodzi wówczas do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, osłabienia, w skrajnych przypadkach zapaści. W związku z tym nie należy dążyć do usuwania całej objętości płynu z jamy brzusznej, lecz jedynie części, planując zabieg punkcji jamy otrzewnej jako zabieg powtarzalny

Leczenie systemowe

W przypadku wodobrzusza, poza rakiem jajnika, jest raczej rzadko stosowane, ze względu na nieznaczne korzyści w porównaniu do powikłań toksycznych. W przypadku drobnych zmian przerzutowych w otrzewnej do (5 mm) można rozważyć wykonanie zabiegu dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w warunkach podwyższonej temperatury. Zabieg ten należy rozważać indywidualnie dla poszczególnych chorych

Przetoki (połaczenia) otrzewnowo-żylne są rzadko stosowane w przypadku wodobrzusza spowodowanego licznymi przerzutami nowotworu

Niedrożność przewodu pokarmowego

Niedrożność przewodu pokarmowego może dotyczyć jego górnego odcinka jak i dolnego. Niedrożność górnego odcinka powoduje zaburzenia odżywiania i w związku z tym leczenie paliatywne ma na celu przywrócenie tej funkcji

Zamknięcie światła przełyku przez guz nowotworowy powoduje dysfagię- utrudnienia w połykaniu. Metoda leczenia paliatywnego zależna jest od możliwości technicznych ośrodka oraz stanu ogólnego chorego. Udrożnienie przełyku można uzyskać wykonując wypalanie guza laserem, koagulacją bipolarna lub zakładając protezy samorozprężające się. Wadą tych ostatnich jest ich wysoka cena oraz potrzeba rozszerzenia światła przełyku przed jej założeniem, co może czasami spowodować perforację ściany przełyku i niedrożności przełykania śliny, koniecznie jest wykonanie przetoki do karmienia do żołądka (gastrostomia) lub jelita cienkiego (jejunostomia), także czas wdrożenia innego leczenia, którego efekty będą widoczne dopiero po jakimś czasie (radioterapia)

Niedrożność spowodowane guzem wpustu jest leczona jak guz przełyku. W przypadku zamknięcia dalszej części żołądka (odźwiernik- część żołądka przed dwunastnicą) dochodzi do wymiotów treścią żołądkową, nudnościami, dyskomfortem w górnej części brzucha. Leczenie paliatywne polega na wykonaniu, jeśli jest to możliwe zespolenia pomiędzy częścią żołądka położoną powyżej guza z pętlą jelita cienkiego. Umożliwia to przechodzenie treści pokarmowej do dalszych części przewodu pokarmowego z ominięciem części żołądka zamkniętej przez guz nowotworowy

Niedrożność jelita grubego spowodowana jest zaciskającym jelito rozrostem guza. Dotyczy głównie lewej strony jelita grubego (m.in. esicy i odbytnicy). Postępowanie polega na wycięciu części jelita grubego z guzem i przywróceniu drożności poprzez zespolenie przeciętych pętli jelita. Gdy nie można wyciąć guza (np. z powodu naciekania innych narządów) wykonuje się zespolenie omijające guz (pomiędzy pętlami jelita grubego lub pomiędzy jelitem cienkim a grubym). Gdy nie ma możliwości wykonania zabiegu resekcyjnego (wycięcie guza) lub wykonania zespolenia omijającego należy wykonać wyłonienie pętli jelita grubego przed guzem na powłoki jamy brzusznej, wykonując w ten sposób przetokę kałową. Przetoka taka wykonana na jelicie grubym nosi nazwę kolonostomii, zaś na jelicie cienkim-ileostomii

Stomie

Wykonuje się także w przypadku konieczności napromieniania odbytnicy (np. gdy istnieje przetoka- odbytniczo pochwowe, odbytniczo-pęcherzowe) w celu oczyszczenia odbytnicy z treści kałowej przed radioterapią

W przypadku niedrożności jelit spowodowanej licznymi naciekami nowotworowymi lub zmianami zapalnymi po radioterapii zabiegi operacyjne są trudne technicznie zaś możliwości wykonania zabiegu i jego rodzaj zależą od istniejącej sytuacji u danego chorego

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego występujące w chorobie nowotworowej są spowodowane krwawieniem z rozpadającego się guza, krwawieniem w wyniku naciekania przez guz nowotworowy dużych naczyń krwionośnych, upośledzeniem czynności szpiku spowodowanym uszkodzeniem komórek przez leki przeciwnowotworowe, zaburzeniami krzepnięcia warunkowanymi przebiegiem choroby nowotworowej, krwawieniem z owrzodzeń żołądka lub guzków krwawniczych szczególnie w przypadku przyjmowania leków upośledzających krzepnięcie (np. niesterydowe leki przeciwbólowe)

Krwawienie

Z rozpadającego się guza może być niewielkie lub dawać objawy krwotoku. Dotyczy to guzów przełyku i wpustu żołądka (wymioty świeżą krwią), guzów żołądka (wymioty treścią fusowatą-surową krwią lub świeżą krwią w przypadku krwawienia znacznego stopnia). Masywne krwawienia do światła przewodu pokarmowego są obserwowane przy przerzutach czerniaka. Chłoniaki ulegające rozpadowi pod wpływem chemioterapii też mogą być przyczyną krwawień. Rak jelita grubego objawia się krwawieniem niewielkiego lub średniego stopnia dającego objawy niedokrwistości i związanego z tym osłabienia. Krwawienie występujące częściej w guzach umiejscowionych w prawej części jelita grubego, aczkolwiek obecnośc świeżej krwi w stolcu jest objawem guzów odbytnicy i esicy

W przypadku naciekania dużych naczyń krwionośnych (rak przełyku, rak dalszej części żołądka) mogą one dawać krwotoki, z którymi trudno jest walczyć i zazwyczaj kończą się niekorzystnie. W przypadku nierozpoznania naciekania dużych naczyń krwionośnych przez np. raka przełyku (trudności w ocenie w obrazie TK) zastosowane leczenie radioterapią może doprowadzić do rozpadu guza i spowodować masywny krwotok do przewodu pokarmowego.

Leki przeciwnowotworowe (chemioterapia)

Mogą uszkadzać komórki szpiku m.in. płytki krwi (trombocyty). Ich uszkodzenie prowadzi do upośledzenia krzepnięcia krwi w miejscu uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych (np.w radioterapii) i wystąpienia krwawień

Nie należy zapominać o innych współistniejących chorobach. Żylaki odbytnicy czy choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy mogą być przyczyną znacznych krwawień do światła przewodu pokarmowego, potęgujących się w przypadku upośledzenia krzepliwości krwi związanej z chemioterapią lub przyjmowanie leków powodujących pogłębienie się choroby (aspiryna, niesterydowe leki przeciwnowotworowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, sterydy i inne)

Krwawienie do światła przewodu pokarmowego w przebiegu choroby nowotworowej jest stanem wymagającym intensywnej diagnostyki i leczenia (lub wstrzymania prowadzonego leczenia). Może być stanem zagrażającym życiu i w związku z tym należy je traktować z dużą powagą i odpowiedzialnością, bez względu na jego potencjalne źródło

Gorączka

Może towarzyszyć niektórym typom nowotworów, np. pierwotnemu rakowi wątroby (hepatoma), rakowi nerki, przewlekłym białaczkom, szpiczakom

Także niektóre leki przeciwnowotworowe mogą dawać objaw podwyższonej temperatury ciała. Do takich leków należy m.in. bleomycyna i metotrexat, stosowane w wielu schematach chemioterapii nowotworów

Towarzyszące jej wzmożone pocenie się może stanowić duży problem w pielęgnowaniu chorego. Wymaga częstej zmiany pościeli, uzupełniania płynów ustrojowych (często dożylnie), stosowanie leków przeciwgorączkowych, które też mogą być przyczyną innych dolegliwości (np.aspiryna, niesterydowe leki przeciwzapalne- zaostrzenie choroby wrzodowej, bóle jelit spowodowane zmianami zapalnymi, upośledzenie krzepliwości krwi)

Świąd skóry

Najczęstszą, rozpoznawalną przyczyną świądu w chorobie nowotworowej jest żółtaczka mechaniczna (zaburzenia odpływu żółci z dróg żółciowych do jelita spowodowane ich uciskiem przez rozrastający się guz nowotworowy). Im wyższy jest poziom bilirubiny we krwi, tym bardziej nasilony świąd. Leczenie przyczynowe polega na założeniu stentu do dróg żółciowych drogą endoskopową. W wielu przypadkach jest to niemożliwe (zły stan chorego niepozwalający na wykonanie wziernikowania, całkowite zniszczenie dróg żółciowych przez nowotwór). Wówczas do rozważenia jest założenie przetoki obarczającej drogi żółciowe poprzez powłoki jamy brzusznej pod kontrolą ultrasonografii. Przetokę można założyć gdy w USG widoczne jest wyraźne poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Inne przyczyny świądu występującego w chorobie nowotworowej mogą być związane z samym guzem nowotworowym. Dokładny mechanizm nie jest znany. Leczenie świądu w tych przypadkach jest uwarunkowane zarówno leczeniem przyczynowym nowotworu (radioterapia, chemioterapia) oraz leczeniem objawowym samego świądu

Leczenie

Leczenie objawowe polega na podawaniu leków uspokajających, sterydów, leków przeciwhistaminowych oraz postępowaniu zmniejszającym działanie innych czynników nasilających bądź powodujących świąd (odpowiednia higiena skóry, unikanie promieni słonecznych-zwłaszcza po niektórych lekach np. dekarbazynie, alkoholu, ostrych przypraw, odpowiednie nawodnienie chorego, zwalczanie innych przyczyn bezsenności, leczenie zmian chorobowych skóry (infekcje grzybicze, bakteryjne, podrażnienia skóry))

Leki stosowane w różnych chorobach współistniejących ( nie nowotworowych) mogą mieć także działąnie powodujące uczucie swędzenia. Informacja taka znajduje się na załączonej ulotce leku. Leczenie objawowe świądu powinno być skonsultowane z lekarzem, gdyż w wielu przypadkach leczenie to może być trudne ze względu na jego złożone przyczyny

Skóra sucha

Jest sucha gdy warstwa powierzchowna nadmiernie wysycha, jest szorstka, zrogowaciała, pęka i łuszczy się, odsłania skórę właściwą, wywołuje to świąd i predyspozycje do urazów i zakażeń. Występuje podczas radioterapii lub chemioterapii, odwodnienia, niedoborów pokarmowych, zaburzeń łaknienia, utracie masy ciała i wyniszczeniu. Pojawia się często u osób starszych jako wynik procesów starzenia się.

Należy nawilżać i utrzymywać ciągłą wilgotność skóry. Do mycia nie używa się mydła ani nic co zawiera detergenty. Do kąpieli można dodać produkty zawierające lanolinę. Po kąpieli dobrze stosować środek który utrzyma nawilżenie np. oliwka.

Im większa zawartość oleju w preparatach nawilżających tym lepiej zabezpieczają one przed wysychaniem. Emulsje zawierają dużo wody i szybko wyparowują. Lepsze są kremy i maści. Przed zastosowaniem np.: wazeliny należy najpierw skórę nawilżyć. Suche miejsca zanurzyć w ciepłej wodzie bądź przykryć zmoczonym ręcznikiem na ok. 15minut, po czym dopiero użyć kremu bądź maści. Powtarzać zabieg kilka razy dziennie.

Skóra wilgotna

Skóra jest wilgotna gdy jej powierzchnia nie przysycha, jest stale wilgotna. Gdy taki stan trwa dłużej warstwa keratyny ulega maceracji i zostaje trwale uszkodzona, co sprzyja powstaniu zakażeń głównie grzybiczych i stanom zapalnym skóry. Może pojawić się świąd.

Problem wilgotnej skóry dotyczy chorych ze wzmożoną potliwością, z nietrzymaniem moczu, z przetokami i innymi sączącymi się zmianami skórnymi. Miejsca narażone to:

- okolice krocza, pod piersiami, w fałdach skórnych (otyłość), między palcami, pod pachami, pod kolanami i w zgięciach łokciowych

Postępowanie uwzględnia utrzymywanie higieny, staranne osuszanie miejsc zagrożonych. W przypadku nietrzymania moczu trzeba dobrać odpowiednie do stopnia schorzenia środki zabezpieczające (wkładki, podkłady, pieluchomajtki) oraz zmieniać je jak najczęściej. Na stykające się powierzchnie skóry czy okolice sączących zmian można zastosować maść cynkową. Nie stosujemy pudrów – powstają grudki i uszkadzają strukturę skóry. Unikać należy też preparaty, które znacznie zatrzymuj wodę w skórze jak maść.

Odleżyny

Ograniczone uszkodzenie skóry, często głębszych struktur, powstałe w wyniku obumierania tkanek z powodu niedotlenienia i niedożywienia, będących skutkiem zamknięcia lub zniszczenia naczyń włosowatych. Zmiany powstają w wyniku ucisku, który przewyższa ciśnienie panujące w naczyniach włosowatych, lub pod wpływem sił ścinających, które powodują skręcanie i zamknięcie naczyń włosowatych lub nawet ich przerwanie. Ucisk powstaje w sytuacji, kiedy tkanki ulegają ściśnięciu między podłożem a wyniosłościami kostnymi. Skutki ucisku są nieodwracalne, gdy działa on długotrwale lub jest znacznie nasilony. Jako znaczącą przyczynę inicjowania zmian odleżynowych wymienia się także tarcie, na które narażona jest skóra chorego np.: przesuwanie go po podłożu. Skóra narażona na tarcie traci swoją warstwę ochronną i podlega mikrourazom co zmniejsza jej tolerancję na ucisk. Jednak nie u wszystkich chorych odleżyny tworzą się tak samo szybko. Jest wiele czynników predysponujących do ich rozwoju :

-obniżona ruchliwość, ograniczona aktywność, zaburzenia czucia, nietrzymanie moczu i stolca, niedożywienie, starczy wiek, zły stan zdrowia, czynniki psychologiczne ( depresja, stres) oraz czynniki związane z opieką zdrowotną ( dostępność opieki, ograniczenia finansowe), ponadto cukrzyca, steroidoterapia i chemioterapia.

Do oceny zaawansowania zmian odlezynowych stosuję się 5cio stopniową skalę Torenca oraz 4o stopniowe narzędzie rekomendowane przez amerykański krajowy zespół doradczy do spraw odleżyn. Odleżyny powstają u około 5-9% hospitalizowanych. Wydłużają czas leczenia, pochłaniają fundusze i grożą poważnymi powikłaniami.

Do oceny zagrożeń odleżynami służą skale opracowane na podstawie analizy czynników ryzyka ( Daglas, Norton, Waterlow) Składową profilaktyki odleżyn jest łagodzenie ucisku, sił ścinających i tarcia. Należy stosować materace przeciwodleżynowe, zmiana pozycji ciała (indywidualnie do potrzeb, nie co dwie godziny).

W profilaktyce odleżyn korzystne jest stosowanie podkładek z owczej skóry. Nie stosujemy gumowych kółek pod pośladki i innych takich udogodnień. Toaletę wykonujemy co najmniej raz dziennie. Dbamy o aktywność chorego. Zachęcamy do wykorzystywania możliwości które posiada. Dokumentacja pomaga w zachowaniu ciagłosci poieki oraz ułatwia wymianę informacji w zespole.

Nowoczesne opatrunki

1. błony półprzepuszczalne

Przeźroczyste, cienkie i elastyczne, błony poliuretanowe, przepuszczalne dla gazów i pary wodnej, nieprzepuszczalne dla wody, bakterii i zanieczyszczeń, nie mają właściwości pochłaniających, samoprzylepne (opsite, biocliwe, tegaderm, hydrofilm)

1. hydrożele

Polimery o dużej zawartości wody, ograniczona zdolność pochłaniania wysięku, powodują uwodnienie tkanek martwiczych przyśpieszając autolityczne oczyszczenie rany
( aukagel, granugel )

1. hydrokoloidy

Produkowane w postaci płytek i pasty, płytki zbudowane z warstwy zewnętrznej ochronnej i wewnętrznej, która w zetknięciu z wydzieliną z rany tworzy wypełniający ją żel. Żel chroni przed urazami mechanicznymi, wyschnięciem i ochłodzeniem, pobudza ziarnowanie, wspiera podział i migracje komórek naskórka. Wytwarzają lekko kwaśne środowisko hamujące rozwój drobnoustrojów. (comfeel, granuflex, hydrocol)

1. hydropolimer

Zapewnia wilgotne środowisko, pochłania wysięk, pobudza ziarninowanie, nie tworzy żelu, nie pozostawia resztek w ranie, łatwy do usunięcia (tielle)

1. opatrunki algininowe

Powstają z włókien alginianu wapnia pozyskiwanego z alg morskich, mają dużą chłonność, oczyszczają rany z drobnoustrojów, niektóre mają właściwości hemostatyczne.
(kaltostat, sorbalgon, sorbsan)

1. pianki pliuretanowe

Pochłaniają dużą ilość wysięku, zbudowane są z dwóch warstw: wewnętrznej – chłonnej i utrzymującej wilgotne środowisko oraz zewnętrznej – wodoodpornej, stanowiącej barierę antybakteryjną. (allevin, allevin cavity, lyofam)

1. opatrunki pochłaniające zapach

Mają w swoim składzie węgiel aktywowany, dzięki niemu neutralizują nieprzyjemne zapachy (actisorb, kaltocarb, lyofam c)

1. opatrunki złożone

O skomplikowanej budowie, zawierają w swoim składzie kilka substancji, łącząc ich cechy. (fibracol, nu-gel, aquacel)

Odleżyny goją się

wtórnie przez ziarninowanie. Proces ten przebiega w trzech fazach. Pierwsza to faza wysięku (zapalenia), określana jako faza oczyszczania. Jest reakcja na uraz, charakteryzuje się wystąpieniem odczynu zapalnego i dużym wysiękiem. Procesy zachodzące w tym czasie w ranie zmierzają do jej oczyszczenia i usunięcia tkanek martwiczych, mikroorganizmów i ciał obcych.

Druga faza to ziarninowanie ( wzrost). W tej fazie powstają w ranie nowe naczynia włosowate, a ubytek tkanki jest wypełniany ziarniną. Obniżenie tlenu w tym czasie powoduje szybką proliferację naczyń.

Faza trzecia (epitelizacja), charakteryzuję się migracją komórek naskórka z brzegów rany oraz mieszków włosowych, które pokrywają wytworzoną wcześniej ziarninę i kończą gojenie. Nowo powstała blizna podlega jeszcze procesom remodelowania i zmiany wytrzymałości.

Obrzęk chłonny po amputacji piersi

Usunięcie regionalnych dróg chłonnych (naczynia i węzły chłonne) powoduje zaburzenia przepływu chłonki nie tylko z obszaru wycięcia piersi, ale i także z kończyny po stronie operowanej. Zazwyczaj obrzęk nie występuję lub jest niewielki, nie upośledzający normalnych funkcji kończyny. Jednak u niewielkiej liczby kobiet obrzęk jest bardzo mocno nasilony i wymaga leczenia. Obrzęk może nasilić się po radioterapii dołu pachowego, jako leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny.

Leczenie rozpoczyna się na etapie profilaktyki pooperacyjnej – uniesienie ręki powyżej płaszczyzny siała w pozycji leżącej (na poduszce lub specjalnej trójkątnej gąbce). Ćwiczenia gimnastyczne stosowane w ramach rehabilitacji pooperacyjnej, a potem w warunkach domowych, pozwalają na przywrócenie ruchomości kończyny a także zapobiegają tworzeniu się obrzęków. Zaleca się unikanie noszenia jakichkolwiek pierścionków, bransolet itp, które z jednej strony nasilają obrzęk a z drugiej mogą być trudne do zdjęcia w momencie wystąpienia obrzęku.

W przypadku gdy obrzęk narasta należy jak najszybciej poddać się leczeniu w ośrodku rehabilitacyjnym. Klasycznymi zabiegami są masaże. Pomocne jest też noszenie rękawic uciskowych o różnym stopniu ucisku i różnej długości, w zależności od nasilenia i umiejscowienia obrzęku.

W krańcowych przypadkach (słoniowacizna) konieczne jest wykonie zabiegu operacyjnego usunięcia zmienionej obrzękowo tkanki podskórnej. Efekty tych zabiegów bywają różne, lecz czasami jest to jedyne wyjście usunięcia patologicznych zmian.

Leczenie obrzęku jest ważne także z tego powodu że czasami może być on przyczyną powstania wtórnego nowotworu wywodzącego się z dróg chłonnych ( zespół stewart treves’a).

Bezsenność

Przyczyny bezsenności u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej mogą mieć wielorakie przyczyny. Możemy podzielić je na przyczyny związane z objawami somatycznymi (dotyczącymi ciała) oraz psychicznymi.

Do obiektywnych przyczyn somatycznych możemy zaliczyć ból – skuteczne leczenie tego objawu pozwala na likwidację tej przyczyny bezsenności. Leczenie innych objawów, powodujących zaburzenia snu (złe samopoczucie związane z podawanymi lekami, nudności i wymioty, zaburzenia oddechowe itp.). Jest jednocześnie leczeniem zaburzeń snu.

Przyczyny psychiczne to głownie depresja, lęk przed chorobą i śmiercią, lęk przed dusznością, lęk przed bólem, brak akceptacji samego siebie w chorobie, martwienie się przyszłością bliskich, lęk przed ciemnością – są stanami wymagającymi często pomocy farmakologicznej. Bardzo ważna jest obecność bliskich i bezpośrednie, normalne kontakty z człowiekiem. Często unikanie rozmów dotyczących choroby i sztuczne zachowywanie się w obecności chorego pogłębia jego depresję i nakręca spiralę bezsenności.

Bezsenność powoduje, że chory gorzej się czuje, zmniejsza się tolerancja na leczenie, dawki leków, skuteczne wcześniej staja się niewystarczalne. Leczenie bezsenności pomaga uzyskać większy skutek leczniczy stosowanych leków zaś objawy związane z samą choroba są lepiej znoszone.

Patologiczne złamania kości

Przerzuty nowotworowe do kości długich, mogą spowodować ich patologiczne złamania. Wczesne ich wykrycie (objawy bólowe badania radiologiczne, scyntygrafia kości) pozwala na wdrożenie leczenia, zwykle radioterapii. W przypadku złamań dokonanych należy rozważyć interwencje ortopedyczną (stabilizacja kości za pomocą płytek i śrub ortopedycznych). W przypadku licznych zmian przerzutowych do kości do rozważenia jest radioterapia punktowa a także zastosowanie radioaktywnych izotopów (np.; strontu).

Leczenie systemowe polega na podawaniu leków zwiększających uwapnienie kości (preparaty wapnia, bisfosfoniany), które w części przypadków są skuteczne ale też ich skuteczność jest ograniczona.

Przerzuty do kości kręgosłupa należy leczyć jak przerzuty do kości długich. W przypadku złamania kręgosłupa przebiegającego z uciskiem rdzenia kręgowego (ból, niedowład, porażenie kończynowe) konieczna jest natychmiastowa interwencja neurochirurgiczna lub ortopedyczna w celu usunięcia przyczyny ucisku. Im szybsza tym większe prawdopodobieństwo odzyskania upośledzonej sprawności.

Izolowanie złamania kości udowej można leczyć po rozważeniu założenia protez stawu biodrowego. Niewskazane jest unieruchamianie chorego w łóżku ze względu na możliwość powstania powikłań zakrzepowo-zatorowych, które mogą być przyczyną śmierci chorego. Jeśli nie ma innej możliwości, należy podawać choremu heparynę drobnocząsteczkową jako profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe.

Zaburzenia krzepnięcia krwi u chorych objętych opieką paliatywną

Zaburzenia czynności układu krzepnięcia krwi związane z chorobami nowotworowymi są powodowane przez wiele czynników:

- zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC

- niedobór wit K (długotrwała antybiotykoterapia, uszkodzenie wątroby, wyniszczenie)

- małopłytkowość spowodowane :

zajęciem przez proces chorobowy szpiku (białaczki ostre)

mielosupresją w trakcie i po chemio i radioterapii guzów litych

- nadpłytkowość:

w przypadku guzów wytwarzających mucynę

odczynową ( po splenektomii )

wyrównawcza (w DIC)

w chorobach nieloproliferacyjnych ( przewlekła białaczka szpikowa)

- pojawienie się we krwi paraprotein wiążących się z białkami układu krzepnięcia

- polekowe zahamowanie syntezy białek

Zmiany prowadzące do zaburzeń w krzepliwości krwi

- zakrzepica u chorych na nowotwory sięga od 5 – 15%. Najczęstsze nowotwory to gruczolakoraki wytwarzające mucynę. Pierwsze ich oznaki to nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych ( nieprawidłowe stężenia czynników krzepnięcia, zła koagulacja). U 90% chorych z nowotworami stwierdza się następujące błędy:

- szybkie tworzenie się skrzepu, który rozpuszcza się (fybrynoliza)

- rozmazy krwi obwodowej :

Fragmentacja erytrocytów

Mała liczba płytek krwi

- zmniejszona liczba płytek krwi

- testy krzepnięcia :

Obniżone stężenie fibrynogenu

Wydłużony PTT

Wydłużony TT

Wydłużony PT

Obecne FDP

W rozwoju DIC (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)

- wartość prognostyczną mają: podwyższone stężenie fibrynogenu i FDP, zmniejszona zawartość antytrombiny III i czynnika VII, dodatnie wyniki testów parakoagulacji oraz występowanie fragmentów krwinek czerwonych. U chorych z takimi wskaźnikami wskazane jest podawanie heparyn niskocząsteczkowych.

- DIC potęguje zakażenia, powodowane przez endotoksyny bakteryjne ( zwłaszcza drobnoustrojów gram ujemnych lub candida). Narażeni na nie sa przede wszystkim chorzy intensywnie leczeni ( immunosupresja) lub z rozległymi wrotami zakażeń (odleżyny)

Powikłania zakrzepowe związane z nowotworami

- zakrzepy żylne, w nowotworach trzustki, płuc, żołądka, prostaty, sutka; czasami zakrzepica może mieć charakter nawracający ( rak trzustki); mogą ustąpić po usunięciu nowotworu lub zmniejszeniu masy guaza,

- zatory tętnicy płucnej,

- zakrzepy tętnicze, głównie przy nowotworach wytwarzających mucynę

- zespół DIC

- powikłania zatorowe w wyniku zmian na zastawkach sercowych

Powikłania kliniczne zaburzeń krzepliwości krwi

- krwawienia różnego pochodzenia stanowią problem u mniej niż 20% chorych z nowotworami i są przyczyną zgonów u mniej niż 5%. Masywne krwotoki zewnętrzne zdarzają się znacznie rzadziej niż krwotoki wewnętrzne.

Krwawienia powierzchowne

Dotyczą najczęściej guzów egzofitycznych, rzadziej uszkodzeń skóry (popromiennych). Działania doraźne to zastosowanie miejscowe gazy nasączonej 10% EACA, roztworem azotanu srebra, pałeczek lapisu przy krwawieniach punktowych. Czasami stosuje się koagulacje elektryczną lub krio – czy laseroterapie. Przy powtarzających się krwawieniach stosuje się opatrunki hemostatyczne.

Krwotoki z uszkodzonych naczyń:

Guzy mogą naciekać ściany naczyń przebiegających w pobliżu i powodować krwotoki. Stanowią one duży stres dla pacjenta i rodziny. Doraźnym postepowaniem jest opatrunek uciskowy na miejsce krwawienia, zmienia się tylko warstwy powierzchniowe. Ze względu na stres podaje się leki uspokajające. Przy masywnym krwotoku z tętnicy szyjnej lub pachowej śmierć może nastąpić w ciągu kilku minut, jedynym sensownym postępowaniem jest pozostanie z chorym do końca.

Krwioplucie

Nie każda krew w wydzielinie pochodzi z płuc. Może pochodzić z nosogardzieli, lub z górnych oskrzeli. Krwioplucie z pojedynczego guza jest wskazaniem do paliatywnej radioterapii, można też zastosować przez bronchoskop brachyterapie. Przy mnogich przerzutach proponowaną metoda jest chemio – hormonoterapie. Jedynie guz powyżej 10% mogą krwawić.

Proponowane postępowanie:

- uspokojenie chorego: midazolan 5-10mg dziennie

- zastosowanie kortykosteroidów – deksametazon 2-4mg dziennie

- exacyl 1.5g dziennie

- cyclolamina 500mg 4razy dzinnie

- masywne krwotoki sa powikłaniem przewlekłego stanu zapalnego, powodują zgon przez zatkanie dróg oddechowych, a nie przez wykrwawienie. U chorych u których objętość krwi odkrztuszonej w ciągu 3 godzin przekracza 400ml lub w ciągu doby 600ml, śmiertelność sięga 75%.

- Ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej, wysokiej, z zabezpieczeniem brody i z broda przygięta ku klatce piersiowej. Nie zostawiać chorego samego.

Krwiomocz

- obecność krwi w moczu zazwyczaj spowodowana jest przez guzy ulokowane na całej długości dróg moczowych, albo naciekiem nowotworowym szyjki macicy lub rectum, stany zapalne. Rzadziej przez uszkodzenie błon śluzowych – popromienne, lub przez uboczne działanie cytostatyków.

- stosuje się leki przeciwkrwotoczne, płukanie pęcherza roztworem azotanu srebra. Przy krwawieniu punktowym wykonuje się koagulację krwawiących naczyń

Krwawienie z przewodu pokarmowego

- mogą przybierać postać krwawych wymiotów, smolistych stolców, świeżej krwi w stolcu w zależności od lokalizacji zmiany. Najczęściej krwawią guzy pierwotne żołądka i jelita grubego. Krwawienia z żylaków w przełyku zdarzają się przy zajęciu całej wątroby przez przerzuty. Krwawienia z rectum mogą pojawić się przy naciekaniu na ścianę jelita nowotworu pęcherza lub macicy. Zastosowanie leków NLPZ nasila krwawienie. Dobrze działają.

- doustne leki przeciwkrwotoczne. Można rozważyć miejscową koagulację naczyń w trakcie gastroskopii. Podaje się dożylnie płyny w celu wyrównania ubytków krwi krążącej.

Wskazania i przeciwskazania do przetaczania krwi

Wskazania: objawy związane z anemią (męczliwość, duszność wysiłkowa, osłabienie), które sprawiają duże dolegliwości choremu – ograniczają aktywność dzienną, mogą być zmniejszone przez transfuzję

- efekt transfuzji będzie trwał około 2 tyg

- pacjent domaga się transfuzji i ma wszystkie potrzebne badania

Przeciwwskazania: pacjent umiera bądź jest w stanie terminalnym. Transfuzja będzie tylko przedłużeniem procesu umierania.

- Brak poprawy po poprzednich transfuzjach

- Powodem jest żądanie rodziny aby „wszystko zostało zrobione”

Stany nagłe w opiece paliatywnej

Są to objawy bezpośredniego zagrożenia życia. Związane sa z chorobą podstawową jak i z chorobami współistniejącymi. Postepowanie jest uzależnione od stanu klinicznego chorego, odwracalności zmian, rokowania chorego.

Podział stanów nagłych

- ogólne:

-zespoły bólowe – silny nieuśmierzony ból

- przełomy metaboliczne, hiperkalcemia, zespół lizy guza z hiperurykemią, hiponatermią i hipokaliemią

- stany uciśnięcia, niedrożności, złamania – nadciśnienie śródczaszkowe, zespół żyły głównej górnej, zespół ucisku rdzenia kręgowego, niedrożność jelit, moczowodu, wysięk osierdziowy, złamania kości

- cytopenie obwodowe – trombocytopenia, neutropenia, niedokrwistość

Silny ból >6pkt w skali 0-10pkt

- etiologia i objawy

Przyczyny związane z chorobą podstawową:

- złamania patologiczne

– ucisk na rdzeń nerwowy lub korzenie nerwowe

- przerzuty do mózgu

– niedrożność jelit

Przyczyny związane z chorobami współistniejącymi

- zawał serca

- ostre niedokrwienie kończyny

Diagnostyka i postępowanie:

Jeśli chory przyjmował wcześniej przeciwbólowe leki nieoploidowe stosuje się tramadol 25mg IV co 5 minut ( do łącznej dawki max 200mg) – jeśli ww. nieskuteczne: morfina IV (lub SC) 1-2mg morfiny co 5 – 10 minut do opanowania bólu lub pojawienia się objawów ubocznych. Po podaniu konieczne monitorowanie chorego. W razie przedawkowania: nalokson - jeśli ból nie minie dalsza diagnostyka ( rtg kości, konsultacje itp.). Zwiększenie dawek oploidów, ewentualne dołączenie metamizolu, midazolamu, ketoprofenu IV – brak ulgi w leczeniu domowym to wskazanie do hospitalizacji paliatywnej – jeśli u chorego występuje ból głowy w związku z przerzutami do mózgu – podaje się mannitol i deksametazon – ból z ucisku na korzenie nerwowe – deksametazon 8-16mg IV – ból kolkowy brzucha – dodatkowo leki rozkurczowe – jeśli nie uzyskano złagodzenia bólu korzeniowego – analgezja zewnątrzoponowa – bupiwakaina + morfina.

Zespół żyły głównej górnej

Etiologia i objawy

Zwężenie żyły głównej górnej – ucisk z zewnątrz ( rak płuca, chłoniaki) – zakrzepica – guz prawego przedsionka. Objawy związane z uciskiem powyżej miejsca zwężenia – obrzęk twarzy, szyi, obrzęk kończyn górnych, rzadziej drgawki i zaburzenia widzenia związane ze wzrostem zaburzenia ciśnienia śródczaszkowego. Objawy związane z uciskiem tchawicy, przełyku, nerwu krtaniowego wstecznego:

- duszność, chrypka, trudności w połykaniu, stridor

Hiperkalcemia >3,2 mmol/l

Etiologia i objawy

Często w przebiegu szpiczaka, raka piersi, oskrzeli, nerki. Wysokie stężenie wapnie powoduje uszkodzenie narządów, największe ryzyko zgonu wiąże się z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek. Jeśli hiperkalcemia > 3.7 mmol/l może nastąpić zgon – zatrzymanie serca – śpiączka.

Objawy przełomu hiperkalcemicznego:

- zaburzenie czynności nerek ( wielomocz, hiperkalciuria)

- zaburzenia w przewodzie pokarmowym ( brak apetytu, nudności, wymioty)

- zaburz. Funkcji serca ( tachykardia, niemiarowość, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy)

- adynamia, osłabienie siły mięśniowej ( ból głowy, depresja, odwodnienie, złogi wapnia narządowe)

Hiponatermia

Etiologia i objawy

Dochodzi do tego zaburzenia w SIADH – zespół nieadekwatnego / nadmiernego wydzielania wazopresyny. Objawy kliniczne : jadłowstręt, nudności, gdy niedobór sodu większy wystepuje splątanie, śpiączka i napady drgawkowe.

Wykładzik Pani Halinki z 12.11.2015r

Skóra sucha

Jest sucha gdy warstwa powierzchowna nadmiernie wysycha, jest szorstka, zrogowaciała, pęka i łuszczy się, odsłania skórę właściwą, wywołuje to świąd i predyspozycje do urazów i zakażeń. Występuje podczas radioterapii lub chemioterapii, odwodnienia, niedoborów pokarmowych, zaburzeń łaknienia, utracie masy ciała i wyniszczeniu. Pojawia się często u osób starszych jako wynik procesów starzenia się.

Należy nawilżać i utrzymywać ciągłą wilgotność skóry. Do mycia nie używa się mydła ani nic co zawiera detergenty. Do kąpieli można dodać produkty zawierające lanolinę. Po kąpieli dobrze stosować środek który utrzyma nawilżenie np. oliwka.

Im większa zawartość oleju w preparatach nawilżających tym lepiej zabezpieczają one przed wysychaniem. Emulsje zawierają dużo wody i szybko wyparowują. Lepsze są kremy i maści. Przed zastosowaniem np.: wazeliny należy najpierw skórę nawilżyć. Suche miejsca zanurzyć w ciepłej wodzie bądź przykryć zmoczonym ręcznikiem na ok. 15minut, po czym dopiero użyć kremu bądź maści. Powtarzać zabieg kilka razy dziennie.

Skóra wilgotna

Skóra jest wilgotna gdy jej powierzchnia nie przysycha, jest stale wilgotna. Gdy taki stan trwa dłużej warstwa keratyny ulega maceracji i zostaje trwale uszkodzona, co sprzyja powstaniu zakażeń głównie grzybiczych i stanom zapalnym skóry. Może pojawić się świąd.

Problem wilgotnej skóry dotyczy chorych ze wzmożoną potliwością, z nietrzymaniem moczu, z przetokami i innymi sączącymi się zmianami skórnymi. Miejsca narażone to:

- okolice krocza, pod piersiami, w fałdach skórnych (otyłość), między palcami, pod pachami, pod kolanami i w zgięciach łokciowych

Postępowanie uwzględnia utrzymywanie higieny, staranne osuszanie miejsc zagrożonych. W przypadku nietrzymania moczu trzeba dobrać odpowiednie do stopnia schorzenia środki zabezpieczające (wkładki, podkłady, pieluchomajtki) oraz zmieniać je jak najczęściej. Na stykające się powierzchnie skóry czy okolice sączących zmian można zastosować maść cynkową. Nie stosujemy pudrów – powstają grudki i uszkadzają strukturę skóry. Unikać należy też preparaty, które znacznie zatrzymuj wodę w skórze jak maść.

Odleżyny

Ograniczone uszkodzenie skóry, często głębszych struktur, powstałe w wyniku obumierania tkanek z powodu niedotlenienia i niedożywienia, będących skutkiem zamknięcia lub zniszczenia naczyń włosowatych. Zmiany powstają w wyniku ucisku, który przewyższa ciśnienie panujące w naczyniach włosowatych, lub pod wpływem sił ścinających, które powodują skręcanie i zamknięcie naczyń włosowatych lub nawet ich przerwanie. Ucisk powstaje w sytuacji, kiedy tkanki ulegają ściśnięciu między podłożem a wyniosłościami kostnymi. Skutki ucisku są nieodwracalne, gdy działa on długotrwale lub jest znacznie nasilony. Jako znaczącą przyczynę inicjowania zmian odleżynowych wymienia się także tarcie, na które narażona jest skóra chorego np.: przesuwanie go po podłożu. Skóra narażona na tarcie traci swoją warstwę ochronną i podlega mikrourazom co zmniejsza jej tolerancję na ucisk. Jednak nie u wszystkich chorych odleżyny tworzą się tak samo szybko. Jest wiele czynników predysponujących do ich rozwoju :

-obniżona ruchliwość, ograniczona aktywność, zaburzenia czucia, nietrzymanie moczu i stolca, niedożywienie, starczy wiek, zły stan zdrowia, czynniki psychologiczne ( depresja, stres) oraz czynniki związane z opieką zdrowotną ( dostępność opieki, ograniczenia finansowe), ponadto cukrzyca, steroidoterapia i chemioterapia.

Do oceny zaawansowania zmian odlezynowych stosuję się 5cio stopniową skalę Torenca oraz 4o stopniowe narzędzie rekomendowane przez amerykański krajowy zespół doradczy do spraw odleżyn. Odleżyny powstają u około 5-9% hospitalizowanych. Wydłużają czas leczenia, pochłaniają fundusze i grożą poważnymi powikłaniami.

Do oceny zagrożeń odleżynami służą skale opracowane na podstawie analizy czynników ryzyka ( Daglas, Norton, Waterlow) Składową profilaktyki odleżyn jest łagodzenie ucisku, sił ścinających i tarcia. Należy stosować materace przeciwodleżynowe, zmiana pozycji ciała (indywidualnie do potrzeb, nie co dwie godziny).

W profilaktyce odleżyn korzystne jest stosowanie podkładek z owczej skóry. Nie stosujemy gumowych kółek pod pośladki i innych takich udogodnień. Toaletę wykonujemy co najmniej raz dziennie. Dbamy o aktywność chorego. Zachęcamy do wykorzystywania możliwości które posiada. Dokumentacja pomaga w zachowaniu ciagłosci poieki oraz ułatwia wymianę informacji w zespole.

Nowoczesne opatrunki

1. błony półprzepuszczalne

Przeźroczyste, cienkie i elastyczne, błony poliuretanowe, przepuszczalne dla gazów i pary wodnej, nieprzepuszczalne dla wody, bakterii i zanieczyszczeń, nie mają właściwości pochłaniających, samoprzylepne (opsite, biocliwe, tegaderm, hydrofilm)

1. hydrożele

Polimery o dużej zawartości wody, ograniczona zdolność pochłaniania wysięku, powodują uwodnienie tkanek martwiczych przyśpieszając autolityczne oczyszczenie rany
( aukagel, granugel )

1. hydrokoloidy

Produkowane w postaci płytek i pasty, płytki zbudowane z warstwy zewnętrznej ochronnej i wewnętrznej, która w zetknięciu z wydzieliną z rany tworzy wypełniający ją żel. Żel chroni przed urazami mechanicznymi, wyschnięciem i ochłodzeniem, pobudza ziarnowanie, wspiera podział i migracje komórek naskórka. Wytwarzają lekko kwaśne środowisko hamujące rozwój drobnoustrojów. (comfeel, granuflex, hydrocol)

1. hydropolimer

Zapewnia wilgotne środowisko, pochłania wysięk, pobudza ziarninowanie, nie tworzy żelu, nie pozostawia resztek w ranie, łatwy do usunięcia (tielle)

1. opatrunki algininowe

Powstają z włókien alginianu wapnia pozyskiwanego z alg morskich, mają dużą chłonność, oczyszczają rany z drobnoustrojów, niektóre mają właściwości hemostatyczne.
(kaltostat, sorbalgon, sorbsan)

1. pianki pliuretanowe

Pochłaniają dużą ilość wysięku, zbudowane są z dwóch warstw: wewnętrznej – chłonnej i utrzymującej wilgotne środowisko oraz zewnętrznej – wodoodpornej, stanowiącej barierę antybakteryjną. (allevin, allevin cavity, lyofam)

1. opatrunki pochłaniające zapach

Mają w swoim składzie węgiel aktywowany, dzięki niemu neutralizują nieprzyjemne zapachy (actisorb, kaltocarb, lyofam c)

1. opatrunki złożone

O skomplikowanej budowie, zawierają w swoim składzie kilka substancji, łącząc ich cechy. (fibracol, nu-gel, aquacel)

Odleżyny goją się

wtórnie przez ziarninowanie. Proces ten przebiega w trzech fazach. Pierwsza to faza wysięku (zapalenia), określana jako faza oczyszczania. Jest reakcja na uraz, charakteryzuje się wystąpieniem odczynu zapalnego i dużym wysiękiem. Procesy zachodzące w tym czasie w ranie zmierzają do jej oczyszczenia i usunięcia tkanek martwiczych, mikroorganizmów i ciał obcych.

Druga faza to ziarninowanie ( wzrost). W tej fazie powstają w ranie nowe naczynia włosowate, a ubytek tkanki jest wypełniany ziarniną. Obniżenie tlenu w tym czasie powoduje szybką proliferację naczyń.

Faza trzecia (epitelizacja), charakteryzuję się migracją komórek naskórka z brzegów rany oraz mieszków włosowych, które pokrywają wytworzoną wcześniej ziarninę i kończą gojenie. Nowo powstała blizna podlega jeszcze procesom remodelowania i zmiany wytrzymałości.

Obrzęk chłonny po amputacji piersi

Usunięcie regionalnych dróg chłonnych (naczynia i węzły chłonne) powoduje zaburzenia przepływu chłonki nie tylko z obszaru wycięcia piersi, ale i także z kończyny po stronie operowanej. Zazwyczaj obrzęk nie występuję lub jest niewielki, nie upośledzający normalnych funkcji kończyny. Jednak u niewielkiej liczby kobiet obrzęk jest bardzo mocno nasilony i wymaga leczenia. Obrzęk może nasilić się po radioterapii dołu pachowego, jako leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny.

Leczenie rozpoczyna się na etapie profilaktyki pooperacyjnej – uniesienie ręki powyżej płaszczyzny siała w pozycji leżącej (na poduszce lub specjalnej trójkątnej gąbce). Ćwiczenia gimnastyczne stosowane w ramach rehabilitacji pooperacyjnej, a potem w warunkach domowych, pozwalają na przywrócenie ruchomości kończyny a także zapobiegają tworzeniu się obrzęków. Zaleca się unikanie noszenia jakichkolwiek pierścionków, bransolet itp, które z jednej strony nasilają obrzęk a z drugiej mogą być trudne do zdjęcia w momencie wystąpienia obrzęku.

W przypadku gdy obrzęk narasta należy jak najszybciej poddać się leczeniu w ośrodku rehabilitacyjnym. Klasycznymi zabiegami są masaże. Pomocne jest też noszenie rękawic uciskowych o różnym stopniu ucisku i różnej długości, w zależności od nasilenia i umiejscowienia obrzęku.

W krańcowych przypadkach (słoniowacizna) konieczne jest wykonie zabiegu operacyjnego usunięcia zmienionej obrzękowo tkanki podskórnej. Efekty tych zabiegów bywają różne, lecz czasami jest to jedyne wyjście usunięcia patologicznych zmian.

Leczenie obrzęku jest ważne także z tego powodu że czasami może być on przyczyną powstania wtórnego nowotworu wywodzącego się z dróg chłonnych ( zespół stewart treves’a).

Bezsenność

Przyczyny bezsenności u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej mogą mieć wielorakie przyczyny. Możemy podzielić je na przyczyny związane z objawami somatycznymi (dotyczącymi ciała) oraz psychicznymi.

Do obiektywnych przyczyn somatycznych możemy zaliczyć ból – skuteczne leczenie tego objawu pozwala na likwidację tej przyczyny bezsenności. Leczenie innych objawów, powodujących zaburzenia snu (złe samopoczucie związane z podawanymi lekami, nudności i wymioty, zaburzenia oddechowe itp.). Jest jednocześnie leczeniem zaburzeń snu.

Przyczyny psychiczne to głownie depresja, lęk przed chorobą i śmiercią, lęk przed dusznością, lęk przed bólem, brak akceptacji samego siebie w chorobie, martwienie się przyszłością bliskich, lęk przed ciemnością – są stanami wymagającymi często pomocy farmakologicznej. Bardzo ważna jest obecność bliskich i bezpośrednie, normalne kontakty z człowiekiem. Często unikanie rozmów dotyczących choroby i sztuczne zachowywanie się w obecności chorego pogłębia jego depresję i nakręca spiralę bezsenności.

Bezsenność powoduje, że chory gorzej się czuje, zmniejsza się tolerancja na leczenie, dawki leków, skuteczne wcześniej staja się niewystarczalne. Leczenie bezsenności pomaga uzyskać większy skutek leczniczy stosowanych leków zaś objawy związane z samą choroba są lepiej znoszone.

Patologiczne złamania kości

Przerzuty nowotworowe do kości długich, mogą spowodować ich patologiczne złamania. Wczesne ich wykrycie (objawy bólowe badania radiologiczne, scyntygrafia kości) pozwala na wdrożenie leczenia, zwykle radioterapii. W przypadku złamań dokonanych należy rozważyć interwencje ortopedyczną (stabilizacja kości za pomocą płytek i śrub ortopedycznych). W przypadku licznych zmian przerzutowych do kości do rozważenia jest radioterapia punktowa a także zastosowanie radioaktywnych izotopów (np.; strontu).

Leczenie systemowe polega na podawaniu leków zwiększających uwapnienie kości (preparaty wapnia, bisfosfoniany), które w części przypadków są skuteczne ale też ich skuteczność jest ograniczona.

Przerzuty do kości kręgosłupa należy leczyć jak przerzuty do kości długich. W przypadku złamania kręgosłupa przebiegającego z uciskiem rdzenia kręgowego (ból, niedowład, porażenie kończynowe) konieczna jest natychmiastowa interwencja neurochirurgiczna lub ortopedyczna w celu usunięcia przyczyny ucisku. Im szybsza tym większe prawdopodobieństwo odzyskania upośledzonej sprawności.

Izolowanie złamania kości udowej można leczyć po rozważeniu założenia protez stawu biodrowego. Niewskazane jest unieruchamianie chorego w łóżku ze względu na możliwość powstania powikłań zakrzepowo-zatorowych, które mogą być przyczyną śmierci chorego. Jeśli nie ma innej możliwości, należy podawać choremu heparynę drobnocząsteczkową jako profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe.

Zaburzenia krzepnięcia krwi u chorych objętych opieką paliatywną

Zaburzenia czynności układu krzepnięcia krwi związane z chorobami nowotworowymi są powodowane przez wiele czynników:

- zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC

- niedobór wit K (długotrwała antybiotykoterapia, uszkodzenie wątroby, wyniszczenie)

- małopłytkowość spowodowane :

zajęciem przez proces chorobowy szpiku (białaczki ostre)

mielosupresją w trakcie i po chemio i radioterapii guzów litych

- nadpłytkowość:

w przypadku guzów wytwarzających mucynę

odczynową ( po splenektomii )

wyrównawcza (w DIC)

w chorobach nieloproliferacyjnych ( przewlekła białaczka szpikowa)

- pojawienie się we krwi paraprotein wiążących się z białkami układu krzepnięcia

- polekowe zahamowanie syntezy białek

Zmiany prowadzące do zaburzeń w krzepliwości krwi

- zakrzepica u chorych na nowotwory sięga od 5 – 15%. Najczęstsze nowotwory to gruczolakoraki wytwarzające mucynę. Pierwsze ich oznaki to nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych ( nieprawidłowe stężenia czynników krzepnięcia, zła koagulacja). U 90% chorych z nowotworami stwierdza się następujące błędy:

- szybkie tworzenie się skrzepu, który rozpuszcza się (fybrynoliza)

- rozmazy krwi obwodowej :

Fragmentacja erytrocytów

Mała liczba płytek krwi

- zmniejszona liczba płytek krwi

- testy krzepnięcia :

Obniżone stężenie fibrynogenu

Wydłużony PTT

Wydłużony TT

Wydłużony PT

Obecne FDP

W rozwoju DIC (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)

- wartość prognostyczną mają: podwyższone stężenie fibrynogenu i FDP, zmniejszona zawartość antytrombiny III i czynnika VII, dodatnie wyniki testów parakoagulacji oraz występowanie fragmentów krwinek czerwonych. U chorych z takimi wskaźnikami wskazane jest podawanie heparyn niskocząsteczkowych.

- DIC potęguje zakażenia, powodowane przez endotoksyny bakteryjne ( zwłaszcza drobnoustrojów gram ujemnych lub candida). Narażeni na nie sa przede wszystkim chorzy intensywnie leczeni ( immunosupresja) lub z rozległymi wrotami zakażeń (odleżyny)

Powikłania zakrzepowe związane z nowotworami

- zakrzepy żylne, w nowotworach trzustki, płuc, żołądka, prostaty, sutka; czasami zakrzepica może mieć charakter nawracający ( rak trzustki); mogą ustąpić po usunięciu nowotworu lub zmniejszeniu masy guaza,

- zatory tętnicy płucnej,

- zakrzepy tętnicze, głównie przy nowotworach wytwarzających mucynę

- zespół DIC

- powikłania zatorowe w wyniku zmian na zastawkach sercowych

Powikłania kliniczne zaburzeń krzepliwości krwi

- krwawienia różnego pochodzenia stanowią problem u mniej niż 20% chorych z nowotworami i są przyczyną zgonów u mniej niż 5%. Masywne krwotoki zewnętrzne zdarzają się znacznie rzadziej niż krwotoki wewnętrzne.

Krwawienia powierzchowne

Dotyczą najczęściej guzów egzofitycznych, rzadziej uszkodzeń skóry (popromiennych). Działania doraźne to zastosowanie miejscowe gazy nasączonej 10% EACA, roztworem azotanu srebra, pałeczek lapisu przy krwawieniach punktowych. Czasami stosuje się koagulacje elektryczną lub krio – czy laseroterapie. Przy powtarzających się krwawieniach stosuje się opatrunki hemostatyczne.

Krwotoki z uszkodzonych naczyń:

Guzy mogą naciekać ściany naczyń przebiegających w pobliżu i powodować krwotoki. Stanowią one duży stres dla pacjenta i rodziny. Doraźnym postepowaniem jest opatrunek uciskowy na miejsce krwawienia, zmienia się tylko warstwy powierzchniowe. Ze względu na stres podaje się leki uspokajające. Przy masywnym krwotoku z tętnicy szyjnej lub pachowej śmierć może nastąpić w ciągu kilku minut, jedynym sensownym postępowaniem jest pozostanie z chorym do końca.

Krwioplucie

Nie każda krew w wydzielinie pochodzi z płuc. Może pochodzić z nosogardzieli, lub z górnych oskrzeli. Krwioplucie z pojedynczego guza jest wskazaniem do paliatywnej radioterapii, można też zastosować przez bronchoskop brachyterapie. Przy mnogich przerzutach proponowaną metoda jest chemio – hormonoterapie. Jedynie guz powyżej 10% mogą krwawić.

Proponowane postępowanie:

- uspokojenie chorego: midazolan 5-10mg dziennie

- zastosowanie kortykosteroidów – deksametazon 2-4mg dziennie

- exacyl 1.5g dziennie

- cyclolamina 500mg 4razy dzinnie

- masywne krwotoki sa powikłaniem przewlekłego stanu zapalnego, powodują zgon przez zatkanie dróg oddechowych, a nie przez wykrwawienie. U chorych u których objętość krwi odkrztuszonej w ciągu 3 godzin przekracza 400ml lub w ciągu doby 600ml, śmiertelność sięga 75%.

- Ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej, wysokiej, z zabezpieczeniem brody i z broda przygięta ku klatce piersiowej. Nie zostawiać chorego samego.

Krwiomocz

- obecność krwi w moczu zazwyczaj spowodowana jest przez guzy ulokowane na całej długości dróg moczowych, albo naciekiem nowotworowym szyjki macicy lub rectum, stany zapalne. Rzadziej przez uszkodzenie błon śluzowych – popromienne, lub przez uboczne działanie cytostatyków.

- stosuje się leki przeciwkrwotoczne, płukanie pęcherza roztworem azotanu srebra. Przy krwawieniu punktowym wykonuje się koagulację krwawiących naczyń

Krwawienie z przewodu pokarmowego

- mogą przybierać postać krwawych wymiotów, smolistych stolców, świeżej krwi w stolcu w zależności od lokalizacji zmiany. Najczęściej krwawią guzy pierwotne żołądka i jelita grubego. Krwawienia z żylaków w przełyku zdarzają się przy zajęciu całej wątroby przez przerzuty. Krwawienia z rectum mogą pojawić się przy naciekaniu na ścianę jelita nowotworu pęcherza lub macicy. Zastosowanie leków NLPZ nasila krwawienie. Dobrze działają.

- doustne leki przeciwkrwotoczne. Można rozważyć miejscową koagulację naczyń w trakcie gastroskopii. Podaje się dożylnie płyny w celu wyrównania ubytków krwi krążącej.

Wskazania i przeciwskazania do przetaczania krwi

Wskazania: objawy związane z anemią (męczliwość, duszność wysiłkowa, osłabienie), które sprawiają duże dolegliwości choremu – ograniczają aktywność dzienną, mogą być zmniejszone przez transfuzję

- efekt transfuzji będzie trwał około 2 tyg

- pacjent domaga się transfuzji i ma wszystkie potrzebne badania

Przeciwwskazania: pacjent umiera bądź jest w stanie terminalnym. Transfuzja będzie tylko przedłużeniem procesu umierania.

- Brak poprawy po poprzednich transfuzjach

- Powodem jest żądanie rodziny aby „wszystko zostało zrobione”

Stany nagłe w opiece paliatywnej

Są to objawy bezpośredniego zagrożenia życia. Związane sa z chorobą podstawową jak i z chorobami współistniejącymi. Postepowanie jest uzależnione od stanu klinicznego chorego, odwracalności zmian, rokowania chorego.

Podział stanów nagłych

- ogólne:

-zespoły bólowe – silny nieuśmierzony ból

- przełomy metaboliczne, hiperkalcemia, zespół lizy guza z hiperurykemią, hiponatermią i hipokaliemią

- stany uciśnięcia, niedrożności, złamania – nadciśnienie śródczaszkowe, zespół żyły głównej górnej, zespół ucisku rdzenia kręgowego, niedrożność jelit, moczowodu, wysięk osierdziowy, złamania kości

- cytopenie obwodowe – trombocytopenia, neutropenia, niedokrwistość

Silny ból >6pkt w skali 0-10pkt

- etiologia i objawy

Przyczyny związane z chorobą podstawową:

- złamania patologiczne

– ucisk na rdzeń nerwowy lub korzenie nerwowe

- przerzuty do mózgu

– niedrożność jelit

Przyczyny związane z chorobami współistniejącymi

- zawał serca

- ostre niedokrwienie kończyny

Diagnostyka i postępowanie:

Jeśli chory przyjmował wcześniej przeciwbólowe leki nieoploidowe stosuje się tramadol 25mg IV co 5 minut ( do łącznej dawki max 200mg) – jeśli ww. nieskuteczne: morfina IV (lub SC) 1-2mg morfiny co 5 – 10 minut do opanowania bólu lub pojawienia się objawów ubocznych. Po podaniu konieczne monitorowanie chorego. W razie przedawkowania: nalokson - jeśli ból nie minie dalsza diagnostyka ( rtg kości, konsultacje itp.). Zwiększenie dawek oploidów, ewentualne dołączenie metamizolu, midazolamu, ketoprofenu IV – brak ulgi w leczeniu domowym to wskazanie do hospitalizacji paliatywnej – jeśli u chorego występuje ból głowy w związku z przerzutami do mózgu – podaje się mannitol i deksametazon – ból z ucisku na korzenie nerwowe – deksametazon 8-16mg IV – ból kolkowy brzucha – dodatkowo leki rozkurczowe – jeśli nie uzyskano złagodzenia bólu korzeniowego – analgezja zewnątrzoponowa – bupiwakaina + morfina.

Zespół żyły głównej górnej

Etiologia i objawy

Zwężenie żyły głównej górnej – ucisk z zewnątrz ( rak płuca, chłoniaki) – zakrzepica – guz prawego przedsionka. Objawy związane z uciskiem powyżej miejsca zwężenia – obrzęk twarzy, szyi, obrzęk kończyn górnych, rzadziej drgawki i zaburzenia widzenia związane ze wzrostem zaburzenia ciśnienia śródczaszkowego. Objawy związane z uciskiem tchawicy, przełyku, nerwu krtaniowego wstecznego:

- duszność, chrypka, trudności w połykaniu, stridor

Hiperkalcemia >3,2 mmol/l

Etiologia i objawy

Często w przebiegu szpiczaka, raka piersi, oskrzeli, nerki. Wysokie stężenie wapnie powoduje uszkodzenie narządów, największe ryzyko zgonu wiąże się z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek. Jeśli hiperkalcemia > 3.7 mmol/l może nastąpić zgon – zatrzymanie serca – śpiączka.

Objawy przełomu hiperkalcemicznego:

- zaburzenie czynności nerek ( wielomocz, hiperkalciuria)

- zaburzenia w przewodzie pokarmowym ( brak apetytu, nudności, wymioty)

- zaburz. Funkcji serca ( tachykardia, niemiarowość, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy)

- adynamia, osłabienie siły mięśniowej ( ból głowy, depresja, odwodnienie, złogi wapnia narządowe)

Hiponatermia

Etiologia i objawy

Dochodzi do tego zaburzenia w SIADH – zespół nieadekwatnego / nadmiernego wydzielania wazopresyny. Objawy kliniczne : jadłowstręt, nudności, gdy niedobór sodu większy wystepuje splątanie, śpiączka i napady drgawkowe.