OPIEKA PALIATYWNA podstawowe pojęcia i definicje

Cierpienie: źródła, istota, reakcje

Opieka paliatywna (hospicyjna) - to aktywna całościowa („holistyczna”) opieka nastawiona na zaspokajanie wszystkich podstawowych potrzeb chorego w stanie terminalnym oraz jego rodziny, zarówno podczas choroby, jak i w okresie żałoby

Medycyna paliatywna - specjalność lekarska, a zarazem dziedzina medycyny, która zajmuje się opracowaniem standardów strukturalno- organizacyjnych opieki paliatywnej oraz wytycznych postępowania zapewniających jej skuteczność - zwłaszcza w zakresie łagodzenia dolegliwości.

Okres przedterminalny (preterminalny) - jest to faza choroby, w której zaprzestano już leczenia przedłużającego życie, lecz w której chory znajduje się w dość dobrym stanie ogólnym - nie ma dolegliwości i jest sprawny ruchowo ( aktywny).

Okres terminalny - następuje wówczas, gdy wyczerpały się możliwości dalszego przedłużania życia przewlekle chorego za pomocą bezpośredniego oddziaływania na przyczynę choroby, a stan chorego wymaga objęcia go opieką.

Okres umierania ( agonalny) - poprzedza bezpośrednio śmierć chorego. Trwa zwykle 2-3 doby i przejawia się stopniowo narastającą niewydolnością ważnych dla życia narządów, zaburzeniami metabolicznymi z towarzyszącymi im często zaburzeniami świadomości.

OPIEKA PALIATYWNA - AKTYWNA CAŁOŚCIOWA OPIEKA OTACZAJACA PŁASZCZEM CHOREGO I RODZINĘ, UDZIELANA PRZEZ ZESPÓŁ WIELODYSCYPLINARNY CHOREMU, KTÓREGO SCHORZENIE NIE ODDZIAŁYWUJE NA TERAPIĘ PRZYCZYNOWĄ A ŚMIERĆ JEST BLISKO (WHO)

CEL: POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA - UŚMIERZANIE/ ŁAGODZENIE CIERPIEŃ

Cierpienie - przykre, bolesne odczucia uwarunkowane utratą, chorobą, zwłaszcza długotrwałą, postępującą, zagrażającą życiu. Źródłem cierpienia są te wszystkie przykre doświadczenia, przeżycia, które obniżają jakość życia, wpływają dezintegrująco na całość osoby ludzkiej, dotyczą nie tylko ciała ale wszystkich obszarów ludzkiej egzystencji, w tym: myślenia, emocji, więzi socjalnych, sytuacji finansowej i nade wszystko zranionej duchowości ( ból egzystencjalny).

„Empatia - najwyższy możliwy do osiągnięcia przez opiekujących się stopień zrozumienia cierpień osoby otaczanej płaszczem opieki, jest niezbędnym czynnikiem budującym pomosty wzajemnego zaufania i bezpieczeństwa. Szczególnego znaczenia nabiera zatem posiadanie tak niezwykle ważnej i trudnej umiejętności, jaką jest poznanie codziennego języka cierpiących, umierających, obfitującego w niedomówienia, bogactwo przekazywania emocji gestem, postawą, zachowaniem, milczeniem. Ten język cierpiących znacznie bliższy jest pielęgniarce, która częściej dotyka obolałego ciała, ona może dostąpić również zaszczytu powierzenia tajemnic, przyjąć pierwszą spowiedź od cierpiącego i pomóc mu w spotkaniu z kapłanem.

CIERPIENIE:
ŹRÓDŁA - ISTOTA - REAKCJE

ŹRÓDŁA CIERPIENIA- CIERPIENIE

CZYNNIKI OBNIŻAJĄCE UŚWIADAMIANIE

JAKOŚĆ ŻYCIA PRZYKRE, ”NIEZNOŚNE”

ODCZUCIA, EMOCJE, UDRĘKI

BĘDĄCE UDZIAŁEM CAŁEJ OSOBY

A NIE WYŁĄCZNIE CIAŁA

Somatyczne: ból, duszność,

osłabienie, inne dokuczliwe

objawy, zmiana wyglądu ciała

Psychiczne: lęki, strach,

Przygnębienie

Duchowe: udręki egzystencjalne;

Obawa przed cierpieniem, utratą

sensu życia, śmiercią ciała i duszy

Socjalne: współuczestniczenie

w cierpieniach najbliższych, bycie

dla nich ciężarem, problemy

finansowe, izolacja społeczna

Związane z dostępnością

opieki paliatywnej: niedostępność

lekarza, pielęgniarki, wsparcia

psychosocjalnego, kapłana

REAKCJE, ZACHOWANIA, POSTAWY

Poczucie zagrożenia

Odrzucenia prawdy o chorobie i cierpieniu

Złość. Targowanie się. Rozpacz. Wołanie o pomoc bliskich, personelu medycznego, przyjaciół, Boga

Depresja. Przygnębienie. Pragnienie szybkiej śmierci, prośba skierowana do Boga, ludzi (eutanazja)

Akceptacja cierpienia

Obszary, domeny cierpienia:

Rawhnson zidentyfikował typologię przyczyn cierpienia w 4 zakresach:

Ciała - ciało niesprawne ogranicza autonomię jednostki ludzkiej i ogranicza stawiane cele, osiągnięcia.
Utrata funkcji wynika z ograniczeń cielesnych - niesprawności. Utrata funkcji ciała jak również ból i inne dolegliwości wywołują cierpienie poprzez ograniczenie zdolności ciała do wykonywania czynności, które są ważne w osiągnięciu celów.

Międzyosobowych związkach - Identyfikacja osoby ludzkiej i jej funkcjonowanie w reakcjach z innymi w życiu społecznym i rodzinnym. Nasze role, które pełnimy w życiu innych osób i role innych
w naszym życiu. Gdy nasz przyjaciel, który nas najbardziej krytykował i zarazem wspierał umiera - wtedy musimy szukać wsparcia w nas samych lub znaleźć inną ważną dla nas i pomocną osobę. Mówimy o tzw. wsparciu wewnętrznym i zewnętrznym ( energia własna, wsparcie społeczne).

Woli -dążenie do realizacji celów życiowych, doskonalenia, historia życia, moralność zasady.

Spójności - połączeniu - zgodnie ze sobą - spójność w sobie, zgoda ze sobą samym odnosi się do zmagań osoby związanych
z określeniem celów i znaczeń w życiu, poszukiwanie sensu zgody, jedności:

„Zadaniem stawianym cierpiącemu jest akceptacja jego przeznaczenia w spełnianiu i służeniu Bogu i ludziom. Śmierć stanowi naturalny proces a nie kwintesencję życia”.

Natężenie cierpienia

Nawet w tak prostym stwierdzeniu jak: „Nigdy dotąd nie cierpiałem tak w moim życiu” zawarte jest stwierdzenie, że natężenie cierpienia zmienia się podczas różnych epizodów cierpienia.

Travelbee opisuje cierpienie jako zmieniające się w nasileniu, czasie trwania i głębokości.

Istotny wpływ na natężenie cierpienia mają właściwości chorób prowadzących do śmierci, takich jak rak i AIDS oraz towarzyszące im uświadomienie sobie bliskości śmierci.

Do kluczowych składników cierpienia należy:

• uświadomienie sobie bliskości własnej śmierci,

• lęk,

• smutek,

• strach przed śmiercią - rozstaniem z bliskimi.

Bezradność wobec cierpień umierającego nasila cierpienia jego bliskich.

Podobnie jak w epidemiach i raku - zachorowanie na AIDS wywołuje odrzucenie, odsuwanie, później lęk i histerię z następującą postawą szukania kozła ofiarnego.

Cierpienia osób bliskich i zespołu opiekującego się

Cierpienia dotyczą również rodziny współodczuwającej bóle, zniedołężnienie i niezadowalające efekty leczenia ukochanej osoby, często zmęczonej fizycznie, bezradnej wobec bezmiaru nowych obowiązków i porażającej wizji śmierci najbliższego. Cierpienia są udziałem lekarzy, pielęgniarek i tych wszystkich osób, które zajmują się leczeniem chorych na nowotwory złośliwe i inne nieuleczalne choroby.
Źródłami cierpień są: rozstanie z umierającymi chorymi, współuczestniczenie w dramatach rodziców, bliskich członków rodzin opiekujących się swoich bliskich oraz jakże często poczucie niedostatecznego zaspokojenia ich potrzeb.

Podstawowe zasady i cele opieki paliatywnej / hospicyjnej

„paliatywny” - słowo wywodzi się od łacińskiego słowa „paliatus”
(okryty płaszczem) i w kontekście medycznym oznacza: „skrywający, łagodzący przykre oznaki choroby”.

„hospicyjny” - słowo wywodzi się od nazwy ruchu hospicyjnego sięgającego swymi korzeniami tradycji pogańskich. Łacińskie słowo „hospes” oznaczało początkowo osobę udzielającą innej osobie gościny (gospody).

Zasady postępowania:

Opieka paliatywna jest opieką całościową (holistyczną). Obejmuje wszystkie ważne sfery życia chorego: somatyczną, psychiczną, społeczną i duchową.

Głównym celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia chorych. Temu celowi należy podporządkować wszystkie formy leczenia i opieki. Uznanie tej zasady za priorytetową oznacza próbę zaspokojenia
w sposób zindywidualizowany głównych potrzeb chorego.

Ze względu na wieloaspektowy charakter opieki paliatywnej powinna być ona sprawowana zespołowo.
Główną zasadą pracy zespołowej jest harmonijna współpraca jej członków,
z uwzględnieniem roli kierownika zespołu. Członkowie zespołu nie zastępują rodziny w jej obowiązkach, lecz jej pomagają, m.in. przez:

Odpowiedni instruktaż dotyczący sposobu pielęgnacji, leczenia i zachowania się wobec chorego,

Okresowe odciążenie od obowiązków, zwłaszcza gdy rodzina jest przemęczona, mało zaradna, gdy są małe dzieci itp.

Wsparcie psychiczne i duchowe; nie należy zapominać, że rodzina znajduje się często przez długi czas w stanie dużego stresu,

Pomoc w załatwieniu spraw bytowych, np. w uzyskaniu zasiłku, renty itp.

Akceptacja nieuchronności śmierci. Oznacza to powstrzymanie się od wszelkich działań nadzwyczajnych
w okresie agonii. Należy uznać prawdę, że możliwości działań medycznych
w kierunku „przywracania” życia na siłę są ograniczone, a w pewnych sytuacjach mogą okazać szkodliwe, przedłużając agonię, a nie życie

Akceptacja nieuchronności cierpienia. Podejmując wszelkie możliwe starania, aby złagodzić dolegliwości chorego i zaspokoić wszystkie ważne dla niego potrzeby, dochodzimy do bariery własnych ograniczeń. Okazuje się, że nie jesteśmy w stanie sprawić, by człowiek nie odczuwał żadnych przykrości. Musimy uznać, że cierpienie, żal i lęk są odczuciami głęboko ludzkimi, naturalnymi, i że mogą one odegrać pozytywną rolę w życiu.

Akceptacja właściwej pory śmierci - oznacza powstrzymanie się od działań mających na celu przyśpieszenie śmierci. Opieka paliatywna jest alternatywą dla eutanazji - przeciwstawiając pojęciu
„eu-thanatos”
( śmierć łatwa, bezbolesna) pojęcie „kalos-thanatos” (śmierć piękna, wzorcowa).

Opieka paliatywna powinna obejmować nie tylko pacjenta, ale i jego rodzinę

- podczas całego czasu trwania choroby i w okresie żałoby.

Podstawowymi zasadami etycznymi opieki paliatywnej są:

• Poszanowanie niezależności poglądów chorego, respektowanie jego prawa do prawdy, prywatności, podejmowania decyzji i działania;

• Respektowanie zasady sprawiedliwości, tj. możliwości udzielania opieki paliatywnej wszystkim tym chorym, którzy jej potrzebują;

• Uznawanie zasady primum non nocere, co oznacza w praktyce „ nie szkodzić i nie sprawiać niepotrzebnego cierpienia”( fizycznego, psychicznego, duchowego).

• Przestrzegania zasady czynienia dobra, tj. udzielanie pomocy, leczenie, zmniejszanie cierpienia, zaspokajanie pragnień, towarzyszenie choremu.

FORMY OPIEKI PALIATYWNEJ OPIEKA TERMINALNA W WARUNKACH DOMOWYCH
I STACJONARNYCH

Istotę opieki paliatywnej stanowi praca zespołu ludzi tj.:

Pacjentów

Lekarzy

Pielęgniarek

Wolontariuszy

Duchownych

Innych osób zawodów pozamedycznych

FORMY OPIEKI PALIATYWNEJ:

Opieka domowa:

Dom to miejsce wyjątkowe dla każdego człowieka, tym bardziej w życiu człowieka śmiertelnie chorego. Opieka ta jest możliwa dzięki udzielanym w poradniach opieki paliatywnej konsultacjom.

Kompetentne osoby udzielają informacji i porad zarówno chorym, jak i ich rodzinom w zakresie zwalczania bólu, pielęgnacji, profilaktyki.

W poradniach planuje się także wizyty domowe oraz wspólnie omawia się problemy chorych.

Bardzo ważną rolę w domowej opiece paliatywnej odgrywają wolontariusze, którzy czuwają niejednokrotnie przez wiele godzin przy łóżku chorego niosąc pomoc
i wsparcie duchowe.

Ośrodki stacjonarne:

Wchodzą w skład struktur szpitalnych.

Ks. Antoni Bartoszek stwierdza, że „ do zadań ośrodka stacjonarnego należy bądź krótkotrwała hospitalizacja chorych, u których kontrola objawów jest bardzo trudna, bądź opieka nad chorymi umierającymi, którym można zapewnić bardziej dogodne warunki niż w domu”.

Zadania te w rzeczywistości realizuje zespół ludzi, którzy tworzą : lekarz, pielęgniarka, duchowny, psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant, terapeuta zajęciowy, farmaceuta, pracownik administracyjny, wolontariusz.

Każda z tych osób działa w zakresie swoich kompetencji, jednakże są to działania zmierzające do jednego celu, jakim jest łagodzenie bólu i cierpienia u człowieka śmiertelnie chorego.

W ośrodkach stacjonarnych stosowane są wszelkiego rodzaju zabiegi medyczne, pielęgnacyjne i rehabilitacyjne.

Ośrodki stacjonarne poza opieką zamkniętą świadczą także opiekę dzienną
i domową oraz profilaktyczno-edukacyjną

Ośrodek opieki dziennej:

Chory jest przywożony do takiego ośrodka samochodem i spędza w nim praktycznie cały dzień, po czym jest odwożony do swojego domu. Jest to bardzo korzystna forma w przypadku chorych samotnych lub
w przypadku, gdy chory musi zostać w domu sam ponieważ pozostali członkowie rodziny udają się do pracy.

W takich domach dziennego pobytu oferowane są zabiegi pielęgnacyjne, medyczne, kosmetyczne, fryzjerskie, rehabilitacyjne i inne.

Poszczególne formy opieki paliatywnej działają w ramach państwowej opieki zdrowotnej lub też jako jednostki od niej niezależne. Te ostatnie posiadają status samodzielnych stowarzyszeń z osobowością prawną lub grup nieformalnych bez osobowości prawnej. Wiele z nich działa pod egidą kościoła katolickiego przynależąc do zakonów, zgromadzeń zakonnych, wspólnot parafialnych lub do struktur „Caritas”.

Opieką objęty jest cały człowiek cielesno-duchowy we wszystkich płaszczyznach swojego życia. Ważnym czynnikiem opieki paliatywnej jest praca z rodziną w czasie trwania choroby, jak i po jej zakończeniu.

Opieka paliatywna w warunkach domowych i stacjonarnych jest i powinna być sprawowana całodobowo przez wykwalifikowany zespół ludzi.

LECZENIE BÓLU I OPIEKA PALIATYWNA NAD DZIEĆMI

Wiele obaw i błędnych przekonań doprowadziło do niewłaściwego leczenia bólu u dzieci cierpiących na chorobę nowotworową.

Można do nich zaliczyć:

• Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci pozbawione zostają silnych leków, które mogą skutecznie uśmierzać dotkliwy ból nowotworowy

• Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i farmakokinetyki analgetyków opioidowych u dzieci, prowadzący w konsekwencji do stosowania zbyt niskich dawek, w niewłaściwych odstępach czasu, podawanych drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało efektywnymi

• Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i choroby przez dzieci, prowadzący w konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić wszystkich czynników wywołujących lub nasilających ból, co uniemożliwia podjecie właściwego leczenia

• Brak informacji o prostych metodach behawioralnych, poznawczych i wspomagających, którymi można zmniejszyć ból, skutkiem czego pracownicy służby zdrowia nie mogą nauczyć dzieci oraz członków ich rodzin stosowania tych wartościowych metod.

Specyfika bólu u dzieci

Ból jest zawsze subiektywny. Ból doświadczany przez dzieci z chorobą nowotworową jest zwykle związany z chorobą lub jej leczeniem.

Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u różnych dzieci, lub u tego samego dziecka w różnych sytuacjach, może być przyczyną bólu o różnym charakterze lub nasileniu.

Środowisko fizyczne oraz podejście i zachowanie opiekunów, jak również zachowanie samego dziecka, jego refleksje i stany emocjonalne mogą znamiennie zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu nowotworowego.

Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym na nowotwór obejmuje terapie lecznicze, leczenie bólu i innych objawów oraz pełne współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i ich rodzin.

Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich przekonań na temat życia i śmierci, a także aktualnych źródeł emocjonalnego wsparcia, warunkuje skuteczność udzielanego wsparcia i pomocy.

Nic nie odniesie większego wpływu na jakość życia dzieci cierpiących na nowotwór niż rozpowszechnienie i wdrożenie obecnych zasad opieki paliatywnej, obejmującej leczenie bólu i innych objawów choroby.

Strategie terapeutyczne

Oceń dziecko Przeprowadź badanie przedmiotowe Określ pierwotną przyczynę ( przyczyny) bólu Oceń drugoplanowe źródła bólu ( środowiskowe i wewnętrzne)

Określ plan leczenia ( obejmujący leczenie przeciwnowotworowe, jeżeli jest dostępne) Leki analgetyczne i inne rodzaje terapii „ zgodnie z drabiną” wspomagające „zgodnie z zegarem” behawioralne „zgodnie z najlepsza drogą podania” fizyczne „ zgodnie z dzieckiem” poznawcze

Zastosuj plan

Regularnie oceniaj stan dziecka i w razie potrzeby modyfikuj plan

Podstawowe zasady oceny bólu u dzieci:

• Ocena. Oceniając dziecko chore na nowotwór, zawsze bierz pod uwagę możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w stanie przekazać to słowami. Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać ból tylko przez swój wygląd i zachowanie. Starsze dzieci mogą zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.

• Ciało. Zwracaj uwagę na ból podczas badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe powinno obejmować wnikliwą ocenę wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu bolesnych miejsc. Zaobserwowane w trakcie badania reakcje dziecka takie jak grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą wskazywać na obecność bólu.

• Kontekst. Weź pod uwagę wpływ czynników: rodzinnego, medycznego i środowiskowego - na ból dziecka

• Dokumentacja. W regularnych odstępach czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka. Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i dostosowana do poziomu rozwojowego dziecka oraz kontekstu kulturowego, w którym jest stosowana.

• Weryfikacja. Regularnie weryfikuj skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy ból zostanie uśmierzony lub zminimalizowany.

Podstawowe behawioralne objawy bólu u dzieci:

• Płacz

• Cierpiący wyraz twarzy

• Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i dotyczące całego ciała)

• Brak zainteresowania otoczeniem

• Obniżona zdolność koncentracji

• Trudności w zasypianiu

Niefarmakologiczne metody przeciwbólowe:

Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu nowotworowego u dzieci.

Powinny uzupełniać, a nie zastępować, odpowiednią farmakoterapię.

Można je sklasyfikować jako:

1. metody wspomagające- wspierają dziecko i jego rodzinę

2. metody poznawcze - wpływają na jego sposób myślenia

3. metody behawioralne - zmieniają zachowanie

4. metody fizykalne - oddziałują na układy czuciowe

Ad. 1. metody wspomagające - ich celem jest promowanie odpowiedniej opieki psychologicznej i socjalnej na d dzieckiem. Podstawową zasadą jest skupienie opieki na rodzinie, co oznacza, że opiera się ona na potrzebach rodziny i dziecka.

Ad 2. metody poznawcze mają na celu oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki, które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć, zrobić. W przypadku starszych dzieci korzystne jest skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę, stanowi uniwersalny środek uspokajający i odwracający uwagę.

• Tworzenie wyobrażeń - to proces, którego dziecko koncentruje się na wyobrażeniu przyjemnych i interesujących doznań, zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki, zapachy, smaki, jak i miła atmosfera, mogą być doświadczane w wyobraźni.

• Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę wymawiane w szczególny sposób np. „ zauważ, że im głębiej oddychasz, tym bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy. Zobacz, że czujesz się już lepiej”.

Ad. 3 metody behawioralne

• Głębokie oddychanie - stanowi prostą metodę pomagającą dzieciom w zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli. Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.

• Stopniowa relaksacja- to metoda napinania i rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji leżącej. Jet to technika przydatna dla nastolatków. Relaksacja jest często łączona z sugestią i głębokim oddychaniem.

Ad. 4 metody fizykalne

• Dotyk - jest bardzo ważny dla wszystkich dzieci, a szczególnie dla nie umiejących mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie. Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie, kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk, palców, stóp, głowy, brzucha, jak również przewijanie.

• Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów obwodowych (TENS) - jest uzyskiwana za pomocą zasilanego bateryjnie urządzenia, stymulującego elektrycznie skórę przez umieszczone na niej elektrody. Zabieg jest odczuwany przez dzieci jako mrowienie lub łaskotanie.

Analgetyki nieopioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego u dzieci

Drogi podawania leków - zalety i wady

1. Doustna:

• bezbolesna

• preferowana przez dzieci

• Przezskórna:

• bezbolesna

• ograniczona do fentanylu

• nie wskazana w przypadku leczenia ostrego bólu

• nie wskazana w przypadku bólu narastającego

• może być stosowana jeżeli ból się ustabilizuje

• Dożylna:

• szybkie opanowanie bólu

• najłatwiejsze dopasowanie dawki do szybko zmieniającego się natężenia bólu

• przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji

• odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja kontrolowana przez pacjenta)

4. Podskórna:

• pozwala uniknąć wlewu dożylnego

• użyteczna w warunkach domowych

• przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji

• odpowiednia dla PCA

5. Domięśniowa:

• bolesna

• nie zalecana

• duża zmienność poziomów leku we krwi

6. Doodbytnicza:

• na ogół nie lubiana przez dzieci

• duża zmienność poziomów leku we krwi

• zmienna absorpcja

• może być doraźnie stosowana w przypadku wymiotów

Analgetyki nieopioidowe są stosowane do opanowania słabego bólu lub w połączeniu z opioidami, bólu umiarkowanego i silnego.

Wszystkie te leki posiadają działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i - poza Paracetamolem - przeciwzapalne.

Paracetamol jest lekiem z wyboru, ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6 godzin.

Alternatywnymi lekami z tej grupy są Naproksen ( podawany doustnie w dawce 5 mg/kg co 8-12 godzin) i Tolmetyna ( podawana doustnie w dawce 5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).

Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu słabego i umiarkowanego

KODEINA - jest opioidem z wyboru stosowanym w przypadku słabego i umiarkowanego bólu nowotworowego u dzieci. Zalecana dawka początkowa dla dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy wynosi 0,5 - 1 mg/kg doustnie w odstępach 3-4 godzinnych.

Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego

Morfina -jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego u większości dzieci. Jest lekiem standardowym. Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie aż do uśmierzenia bólu.

Metadon -jest syntetycznym, długo działającym analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych ( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.

Fentanyl - jest syntetycznym opioidem, który w przypadku podawania pojedynczych dawek charakteryzuje się krótszym niż morfina czasem działania. W przypadku infuzji dożylnej zalecana dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na godzinę. Fentanyl jest również oferowany w postaci plastrów zapewniających przezskórną absorpcję leku.

Działania niepożądane opioidów:

1. zaparcia

2. nudności i wymioty

3. świąd

4. depresja oddechowa

5. splątanie i halucynacje

6. mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze mięśni kończyn, głowy lub tułowia)

7. senność

CO TO JEST CHEMIOTERAPIA NOWOTWORÓW?

Chemioterapia nowotworów polega na stosowaniu różnych leków, które uszkadzają lub niszczą komórki nowotworowe. Niestety leki te działają także na komórki zdrowe, zwłaszcza te, które ulegają szybkim podziałom komórkowym.

Należą do nich komórki:

• Szpiku kostnego ( krwinki czerwone - erytrocyty, krwinki białe - leukocyty i płytki krwi - trombocyty);

• Cebulek włosowych;

• Nabłonków przewodu pokarmowego;

• Gonad

Leki stosowane w czasie chemioterapii nazywamy lekami przeciwnowotworowymi, lekami cytotoksycznymi, chemioterapeutykami lub cytostatykami. Ta ostatnia nazwa jest najczęściej używana przez onkologów.

Większość dostępnych leków jest stosowana dożylnie.

Podanie może polegać na:

• wstrzyknięciu leku za pomocą strzykawki do żyły - jest to tzw podanie z ręki;

• podaniu wlewu, który może trwać kilka minut, kilka godzin, lub nawet kilka dni ( im dłuższy wlew, tym częściej do podawania leku stosowane są pompy infuzyjne pozwalające na precyzyjne wyliczenie dawki leku, która w okresowym czasie ma zostać podana choremu);

Coraz więcej leków jest stosowana doustnie, co poprawia komfort leczenia dzięki uniknięciu konieczności wkłuć dożylnych i możliwość prowadzenia leczenia w warunkach domowych

Istnieją też leki przeciwnowotworowe podawane domięśniowo, podskórnie
i czasami do jam ciała ( dotkankowo - do płynu znajdującego się wokół rdzenia kręgowego, doopłucnowo lub dootrzewnowo).

Niezależnie od drogi podania cytostatyki są wchłaniane do krwi i z nią docierają do innych komórek ustroju.

Kiedy stosuje się chemioterapię, a kiedy radioterapię?

Rodzaj stosowanego leczenia zależy w głównej mierze od:

• rodzaju nowotworu

• jego zaawansowania (zasięgu w ustroju)

• Stanu chorego

Niektóre nowotwory wykazują większą wrażliwość na leki przeciwnowotworowe, a inne na napromienianie.

Chemioterapia stanowi metodę leczenia ogólnoustrojowego ( systemowego), a więc ma większe zastosowanie przypadku nowotworów uogólnionych.

Radioterapia natomiast jest metodą leczenia miejscowego, co oznacza jej oddziaływanie jedynie w okolicy napromienianej.

Coraz częściej stosowane jest też leczenie skojarzone, tzn. połączenie obu tych metod, ponieważ może ono wzajemnie potęgować działanie przeciwnowotworowe.

Co to jest terapia celowana i czy można ją u mnie zastosować?

Jest to nowy kierunek leczenia przeciwnowotworowego wykorzystujący jako leki substancje, które przynajmniej teoretycznie powinny działać bardziej wybiórczo na komórki nowotworowe. Np. mogą one blokować receptory dla czynników wzrostu nowotworu lub hamować tworzenie naczyń krwionośnych zaopatrujących guz nowotworowy

Czy zastosowanie chemioterapii jest zawsze uzasadnione?

Chemioterapia , jak każde inne leczenie, nie może być skuteczna w przypadku każdego nowotworu, jednak, zdając sobie sprawę z zagrożeń i niedogodności związanych z jej zastosowaniem, lekarze proponują takie leczenie w tych wybranych przypadkach, w których szansa na uzyskane korzyści ( wyleczenia, przedłużenia życia lub złagodzenia dolegliwości związanych z chorobą) przewyższa spodziewane ryzyko.

Czy zastosowanie chemioterapii prowadzi do wyniszczenia organizmu?

Czy częściej chorzy umierają z powodu chemioterapii niż z powodu nowotworu?

• Czasami może się wydawać, że do wyniszczenia prowadzi nie sama choroba nowotworowa, lecz chemioterapia, głównie przez powodowanie zaburzeń łaknienia w związku z nudnościami, wymiotami, zmianą smaku
  i powonienia, jednak większość zaburzeń związanych z zastosowaniem leków ma charakter przejściowy, a leczenie ma na celu zniszczenie Komorek nowotworowych, które „pasożytują” w organizmie pacjenta.

Ile cykli chemioterapii należy przyjąć?

• Niekiedy wystarczają 2-3 cykle, a wyjątkowo przyjmowanie chemioterapii trwa rok lub dłużej. Na ogół jest stosowana 3-6 miesięcy. Zwykle w leczeniu pooperacyjnym uzupełniającym ( np. po operacji raka piersi czy jelita grubego) podawanie cytostatyków odbywa się w ramach 4-6 cykli powtarzanych w odstępach 3-4 tygodni.

Czy lepiej stosować leczenie chirurgiczne, ponieważ jest skuteczniejsze niż chemioterapia

Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą metodą leczenia nowotworów, chociaż powoduje nieodwracalne zmiany wskutek wycięcia narządu dotkniętego chorobą. Jeśli choroba jest zaawansowana i z góry wiadomo, że zabieg nie będzie mógł zostać wykonany radykalnie, czyli z całkowitym usunięciem guza, to czasami próbuje się w pierwszej fazie zmniejszyć zasięg raka za pomocą chemioterapii

Co się będzie działo w trakcie chemioterapii?

Produkty rozpadu guza, wydalane w dużych ilościach przez organizm, mogą doprowadzić do uszkodzenia nerek. Jest to tzw. zespół rozpadu guza, obserwowany głównie podczas leczenia białaczek i innych nowotworów hematologicznych lub niektórych tzw. nowotworów litych ( np. drobnokomórkowego raka płuca)

Komórki nowotworowe mogą także uwalniać pewne substancje, tzw. pirogeny, powodujące stany gorączkowe bez współistniejącego zakażenia. Gorączka tego rodzaju zwykle szybko ustępuje samoistnie i nie wymaga leczenia.

Na początku terapii zdarza się, że przejściowo nasilają się dolegliwości bólowe w okolicach zajętych przez nowotwór. Jest to wyrazem działania cytostatyku i mija w miarę zmniejszania się guza. Bóle tego typu można łagodzić ogólnie dostępnymi lekami np. Paracetamolem.

Trudne, kilkumiesięczne leczenie może prowadzić do postępującego osłabienia organizmu jako całości, a zwłaszcza do zmniejszenia wydolności szpiku kostnego.

W ciągu kilku dni po zastosowaniu chemioterapii może pojawić się zapalenie błon śluzowych jamy ustnej lub gardła oraz innych odcinków przewodu pokarmowego, którego następstwem mogą trudności w przyjmowaniu pokarmu i płynów.

Po upływie kilkunastu dni od podania chemioterapii może wystąpić wypadanie włosów. Niemal zawsze włosy odrastają po zakończeniu leczenia.

Inne objawy związane ze stosowaniem chemioterapii to: nudności i wymioty, występowanie szeregu nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, wczesne objawy naruszenia prawidłowości działania ważnych narządów ( np. nerek lub wątroby).

Czy można w jakiś sposób złagodzić niepożądane skutki chemioterapii?

Zasady, które należy przestrzegać:

należy prowadzić oszczędzający tryb życia i zachować umiarkowaną aktywność fizyczną z unikaniem dużych wysiłków czy sportów urazowychstosowana dieta powinna być lekkostrawna, ale jednocześnie wysokokaloryczna i bogata w białko. Należy spożywać 5-6 posiłków dziennie o mniejszej objętości jednorazowej. Dzienna porcja wypijanych płynów nie może być mniejsza niż 2-2,5 litra należy dbać o higienę osobistą i czystość otoczenia należy unikać potencjalnych źródeł zakażenia, to znaczy osób z infekcjami ( gorączkujących, kaszlących, kichających, zakatarzonych) bezwzględnie należy przestrzegać wyznaczonych przez lekarza terminów badań kontrolnych i leczenia.

Co to jest radioterapia?

Jest miejscową metodą leczenia nowotworów złośliwych, wykorzystującą energię promieniowania jonizującego elektromagnetycznego lub cząsteczkowego, wytwarzaną i emitowaną przez specjalne urządzenia. Często na ciele chorego tatuuje się kropki, określające charakterystyczne miejsca, pozwalające na dokładne skierowanie wiązki promieniowania.

Jakie są różnice między radioterapią, brachyterapią i terapią izotopową?

Termin radioterapia lub teleradioterapia odnosi się do sytuacji, gdy źródło ( urządzenie) emitujące promieniowanie niszczące komórki nowotworowe znajduje się na zewnątrz ciała chorego - jest najczęściej stosowane leczenie promieniami.

Brachyterapią nazywamy napromienianie ze źródła położonego w bezpośredniej styczności ze zmianą leczoną na powierzchni ciała chorego lub wewnątrz jego organizmu ( np. brachyterapia raków skóry, okolic głowy i szyi, piersi, narządu rodnego, prostaty, dróg oddechowych).

Terapia izotopowa -źródło promieniowania, czyli izotop promieniotwórczy, jest podawane dożylnie. Jest to postępowanie stosowne w nowotworach tarczycy oraz leczeniu przeciwbólowym.

Czy radioterapia będzie stosowana przed, w trakcie czy po chemioterapii?

Istnieją różne schematy kojarzenia radio- i chemioterapii w zależności od rodzaju nowotworu i konkretnej sytuacji klinicznej. Najczęściej radioterapia następuje po chemioterapii lub jest prowadzona w tym samym czasie.

PYTANIA O RAKA

Skąd się wziął rak?

Rozwinięcie się choroby nowotworowej jest złożonym , wieloetapowym procesem, niestety nie do końca jeszcze poznanym.

Niektóre czynniki zewnętrzne odgrywają uznaną rolę w powstaniu raka. Najważniejszym z nich jest palenie papierosów. Do nowotworów tytoniozależnych, czyli takich, w których możemy szukać bezpośredniego związku miedzy paleniem i powstaniem choroby, należą nowotwory jamy ustnej, gardła, przełyku, krtani, płuca, pęcherza moczowego, trzustki oraz nerki.

Jak rozpoznać, że nowotwór jest złośliwy?

Dokładną odpowiedź można postawić po badaniu patomorfologicznym, czyli po obejrzeniu pod mikroskopem tkanek pobranych z guza nowotworowego.

Na podstawie badania klinicznego przeprowadzonego przez lekarza oraz badań obrazowych ( Bad. Radiologiczne, mammografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) można jedynie przypuszczać, że mamy do czynienia z chorobą o charakterze złośliwym.

Po co się leczyć, jeśli i tak umrę?

To bardzo ważne pytanie i trudno je pozostawić bez odpowiedzi. Mimo, że leczenie nie zawsze prowadzi do wyleczenia, to może pozwolić na wydłużenie życia lub przynajmniej złagodzenie stopnia nasilenia objawów choroby. Dlatego należy cały czas się starać, aby choroba jak najmniej zaburzała życie chorego i dopóki ona nie zwycięży, dopóty cieszyć się każdym kolejnym dniem.

Czy lepiej nie stosować chirurgicznego leczenia nowotworu, bo może być gorzej?

To pogląd, który jest przesądem. W niektórych przypadkach rzeczywiście może dojść do przyśpieszenia postępu choroby, ale dotyczy to jedynie niefachowo przeprowadzonych zabiegów diagnostycznych lub leczniczych.

Całą odpowiedzialnością należy podkreślić, że tylko szybkie postawienie właściwego rozpoznania patomorfologicznego na podstawie mikroskopowego badania pobranych tkanek nowotworu pozwala na właściwe zaplanowanie dalszego leczenia.

Czy można w trakcie leczenia przyjmować preparaty ziołowe lub wielowitaminowe oraz inne preparaty naturalne?

Można stosować, ale zawsze należy informować o tym swojego lekarza.

W żadnym wypadku leki niekonwencjonalne nie mogą zastępować leczenia, które ma ustaloną wartość w określonym nowotworze i zostało zalecone przez lekarza.

LECZENIE BÓLU I OPIEKA PALIATYWNA NAD DZIEĆMI

Wiele obaw i błędnych przekonań doprowadziło do niewłaściwego leczenia bólu u dzieci cierpiących na chorobę nowotworową.

Można do nich zaliczyć:

• Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci pozbawione zostają silnych leków, które mogą skutecznie uśmierzać dotkliwy ból nowotworowy

• Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i farmakokinetyki analgetyków opioidowych u dzieci, prowadzący w konsekwencji do stosowania zbyt niskich dawek, w niewłaściwych odstępach czasu, podawanych drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało efektywnymi

• Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i choroby przez dzieci, prowadzący w konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić wszystkich czynników wywołujących lub nasilających ból, co uniemożliwia podjecie właściwego leczenia

• Brak informacji o prostych metodach behawioralnych, poznawczych i wspomagających, którymi można zmniejszyć ból, skutkiem czego pracownicy służby zdrowia nie mogą nauczyć dzieci oraz członków ich rodzin stosowania tych wartościowych metod.

Specyfika bólu u dzieci

• Ból jest zawsze subiektywny. Ból doświadczany przez dzieci z chorobą nowotworową jest zwykle związany z chorobą lub jej leczeniem.

• Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u różnych dzieci, lub u tego samego dziecka w różnych sytuacjach, może być przyczyną bólu o różnym charakterze lub nasileniu.

• Środowisko fizyczne oraz podejście i zachowanie opiekunów, jak również zachowanie samego dziecka, jego refleksje i stany emocjonalne mogą znamiennie zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu nowotworowego.

• Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym na nowotwór obejmuje terapie lecznicze, leczenie bólu i innych objawów oraz pełne współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i ich rodzin.

• Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich przekonań na temat życia i śmierci, a także aktualnych źródeł emocjonalnego wsparcia, warunkuje skuteczność udzielanego wsparcia i pomocy.

• Nic nie odniesie większego wpływu na jakość życia dzieci cierpiących na nowotwór niż rozpowszechnienie i wdrożenie obecnych zasad opieki paliatywnej, obejmującej leczenie bólu i innych objawów choroby.

Strategie terapeutyczne

Oceń dziecko

• Przeprowadź badanie przedmiotowe

• Określ pierwotną przyczynę ( przyczyny) bólu

• Oceń drugoplanowe źródła bólu

( środowiskowe i wewnętrzne )

Określ plan leczenia

• ( obejmujący leczenie przeciwnowotworowe, jeżeli jest dostępne)

Leki analgetyczne i inne rodzaje terapii

• zgodnie z drabiną” wspomagające

• „zgodnie z zegarem” behawioralne

• „zgodnie z najlepsza drogą podania” fizyczne

• „ zgodnie z dzieckiem” poznawcze

Zastosuj plan

Podstawowe zasady oceny bólu u dzieci:

• Ocena. Oceniając dziecko chore na nowotwór, zawsze bierz pod uwagę możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w stanie przekazać to słowami. Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać ból tylko przez swój wygląd i zachowanie. Starsze dzieci mogą zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.

• Ciało. Zwracaj uwagę na ból podczas badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe powinno obejmować wnikliwą ocenę wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu bolesnych miejsc. Zaobserwowane w trakcie badania reakcje dziecka takie jak grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą wskazywać na obecność bólu.

• Kontekst. Weź pod uwagę wpływ czynników: rodzinnego, medycznego i środowiskowego - na ból dziecka

• Dokumentacja. W regularnych odstępach czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka. Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i dostosowana do poziomu rozwojowego dziecka oraz kontekstu kulturowego, w którym jest stosowana.

• Weryfikacja. Regularnie weryfikuj skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy ból zostanie uśmierzony lub zminimalizowany.

Podstawowe behawioralne objawy bólu u dzieci:

• Płacz

• Cierpiący wyraz twarzy

• Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i dotyczące całego ciała)

• Brak zainteresowania otoczeniem

• Obniżona zdolność koncentracji

• Trudności w zasypianiu

Niefarmakologiczne metody przeciwbólowe:

Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu nowotworowego u dzieci.

Powinny uzupełniać, a nie zastępować, odpowiednią farmakoterapię.

Można je sklasyfikować jako:

• metody wspomagające- wspierają dziecko i jego rodzinę

• metody poznawcze - wpływają na jego sposób myślenia

• metody behawioralne - zmieniają zachowanie

• metody fizykalne - oddziałują na układy czuciowe

• Ad. 1. metody wspomagające - ich celem jest promowanie odpowiedniej opieki psychologicznej i socjalnej na d dzieckiem. Podstawową zasadą jest skupienie opieki na rodzinie, co oznacza, że opiera się ona na potrzebach rodziny i dziecka.

Ad 2. metody poznawcze mają na celu oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki, które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć, zrobić.

W przypadku starszych dzieci korzystne jest skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę, stanowi uniwersalny środek uspokajający i odwracający uwagę.

• Tworzenie wyobrażeń - to proces, którego dziecko koncentruje się na wyobrażeniu przyjemnych i interesujących doznań, zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki, zapachy, smaki, jak i miła atmosfera, mogą być doświadczane w wyobraźni.

• Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę wymawiane w szczególny sposób np.

„ zauważ, że im głębiej oddychasz, tym bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy. Zobacz, że czujesz się już lepiej”.

Ad. 3 metody behawioralne

• Głębokie oddychanie - stanowi prostą metodę pomagającą dzieciom w zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli. Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.

• Stopniowa relaksacja- to metoda napinania i rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji leżącej. Jet to technika przydatna dla nastolatków. Relaksacja jest często łączona z sugestią i głębokim oddychaniem.

Ad. 4 metody fizykalne

• Dotyk - jest bardzo ważny dla wszystkich dzieci, a szczególnie dla nie umiejących mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie. Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie, kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk, palców, stóp, głowy, brzucha, jak również przewijanie.

• Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów obwodowych (TENS) - jest uzyskiwana za pomocą zasilanego bateryjnie urządzenia, stymulującego elektrycznie skórę przez umieszczone na niej elektrody. Zabieg jest odczuwany przez dzieci jako mrowienie lub łaskotanie.

Analgetyki nieopioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego
u dzieci

Drogi podawania leków - zalety i wady

• Doustna:

• bezbolesna

• preferowana przez dzieci

Przezskórna:

• bezbolesna

• ograniczona do fentanylu

• nie wskazana w przypadku leczenia ostrego bólu

• nie wskazana w przypadku bólu narastającego

• może być stosowana jeżeli ból się ustabilizuje

Dożylna:

• szybkie opanowanie bólu

• najłatwiejsze dopasowanie dawki do szybko zmieniającego się natężenia bólu

• przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji

• odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja kontrolowana przez pacjenta)

Podskórna:

• pozwala uniknąć wlewu dożylnego

• użyteczna w warunkach domowych

• przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji

• odpowiednia dla PCA

Domięśniowa:

• bolesna

• nie zalecana

• duża zmienność poziomów leku we krwi

Doodbytnicza:

• na ogół nie lubiana przez dzieci

• duża zmienność poziomów leku we krwi

• zmienna absorpcja

• może być doraźnie stosowana w przypadku wymiotów

Analgetyki nieopioidowe są stosowane do opanowania słabego bólu lub w połączeniu z opioidami, bólu umiarkowanego i silnego.

Wszystkie te leki posiadają działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i - poza Paracetamolem - przeciwzapalne.

Paracetamol jest lekiem z wyboru, ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6 godzin.

Alternatywnymi lekami z tej grupy są Naproksen ( podawany doustnie w dawce 5 mg/kg co 8-12 godzin) i Tolmetyna ( podawana doustnie w dawce
5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).

Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu słabego i umiarkowanego

KODEINA - jest opioidem z wyboru stosowanym w przypadku słabego i umiarkowanego bólu nowotworowego u dzieci. Zalecana dawka początkowa dla dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy wynosi 0,5 - 1 mg/kg doustnie w odstępach 3-4 godzinnych.

Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego

• Morfina -jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego u większości dzieci. Jest lekiem standardowym. Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie aż do uśmierzenia bólu.

• Metadon -jest syntetycznym, długo działającym analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych
  ( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.

• Fentanyl - jest syntetycznym opioidem, który w przypadku podawania pojedynczych dawek charakteryzuje się krótszym niż morfina czasem działania.
  W przypadku infuzji dożylnej zalecana dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na godzinę. Fentanyl jest również oferowany w postaci plastrów zapewniających przezskórną absorpcję leku.

Działania niepożądane opioidów:

• zaparcia

• nudności i wymioty

• świąd

• depresja oddechowa

• splątanie i halucynacje

• mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze mięśni kończyn, głowy lub tułowia)

• senność

OBJAWY ZE STRONY UKŁADU MOCZOWEGO

Najczęściej zgłaszane dolegliwości ze strony układu moczowego to:

- nieotrzymanie moczu

- częstomocz

- bolesne skurcze pęcherza moczowego

- trudności w oddawaniu moczu

Pęcherz moczowy posiada potrójne unerwienie:

• współczulne z poziomu Th 10 - L 1- odpowiadające za skurcz zwieracza wewnętrznego cewki i rozkurcz wypielacza moczu. Mediatorem jest noradrenalina.

• przywspółczulny z poziomu S 2 - S 4 odpowiedzialny za skurcz wypielacza moczu i rozkurcz zwieracza wewnętrznego cewki. Mediatorem jest acetylocholina.

• Z poziomu S 2 - S 4 poprzez nerw sromowy, który unerwia zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Mechanizm ten warunkuje zależną od woli kontrolę nad oddawaniem moczu.

NIETRZYMANIE MOCZU - mimowolne oddawanie moczu

Przyczyny:

• Spowodowane istnieniem nowotworu:

• Hiperkalcemia ( poliuria)

• Mechaniczne drażnienie pęcherza

• Skurcze pęcherza

• Uszkodzenie splotu krzyżowego

• Jatrogenne:

• Popromienne

• Zapalenie pęcherza po cyklofosfamidzie

• Leki ( moczopędne i opioidy)

• Inne:

• Zakażenia pęcherza

• Dysfunkcja mięśnia wypielacza

• Choroby OUN ( zespół otępienny, SM, zespoły porażenne)

• Choroby metaboliczne ( cukrzyca, mocznica, moczówka prosta)

Czasem nieotrzymanie moczu jest spowodowane powstrzymywaniem fikcji mimo potrzeby oddania moczu. Przyczyny to z reguły osłabienie, trudności z dojściem do toalety, zobojętnienie, splątanie i senność.

Leczenie:

• Usunięcie przyczyn odwracalnych:

• Zmniejszenie dawki diuretyków

• Leczenie infekcji i cukrzycy

• Środki niefarmakologiczne:

• Bliskość toalety, zapewnienie podsuwacza

• Leki cholinergiczne ( hamują skurcz wypieracza moczu i rozkurcz zwieracza pęcherza):

• Cystrin, Ditropan 3 razy dziennie 5 mg

• Amitryptylina - 25 - 50 mg na noc

• Scopolan - 3 razy 10 mg

• NLPZ - inhibitory cykloksygenezy - zmniejszają wrażliwość mięśnia wypieracza moczu.

• Ibuprofen - 2 razy 100 mg

• Naproxen - 2 razy 250 mg

• leki miejscowo znieczulające:

• Nefrektil - 100 - 200 mg dziennie ( wydala się w postaci niezmienionej przez nerki działając znieczulająco na błonę śluzową pęcherza)

• Cewnik do pęcherza w razie nieskuteczności innego leczenia

• Urokondomy ( nakładka na prącie w kształcie prezerwatywy połączenia z workiem na mocz

TRUDNOŚCI W ODDAWANIU MOCZU - znaczne wydłużenie czasu między próbą oddania moczu a mikcją

Przyczyny:

• Spowodowane przez nowotwór:

• Powiększenie stercza

• Naciek szyi pęcherza

• Uszkodzenie splotu krzyżowego

• Kompresja rdzenia kręgowego

Jatrogenne:

- Leki cholinergiczne ( np. aminotryptylina)

- Znieczulenie zewnątrzoponowe

Inne:

- Wypełnienie odbytnicy kałem

- Infekcje

- Niemożność stania przy mikcji

- Łagodny przerost prostaty

Leczenie:

• Usunięcie przyczyn odwracalnych:

• Odstawienie lub zmniejszenie dawek leków cholinergicznych

• Podanie leków przeciw zaparciom

• Umożliwienie oddawania moczu w pozycji stojącej

• Częściowa resekcja przezcewkowa

• Środki farmakologiczne:

• Blokery receptorów al.-adrenergicznych ( hamują skurcz zwieracza wewnętrznego i rozkurcz mięśnia wypielacza:

• Parasymatykomimetyki ( zwiększają napięcie wypieracza i zmniejszają zwieracza wewnętrznego cewki) Betanechol - 10-30 mg 2-4 razy dziennie

• Cewnik

BOLESNE SKURCZE PĘCHERZA

Przyczyny:

• Spowodowane istnieniem nowotworu wewnątrz lub zewnątrzpęcherzowego:

• Podrażnienie

• Jatrogenne:

• Zwłóknienie pęcherza po radioterapii

• Inne:

• Zapalenie pęcherza

• Drażnienie przez cewnik

• Niepokój

Leczenie:

• Usunięcie przyczyn odwracalnych ( leczenie zakażenia, zmiana rozmiaru cewnika, zmniejszenie objętości balonu cewnika)

• Leki p/bólowe

• leki zmniejszające wrażliwość mięśnia wypielacza moczu ( Cystrin, Ditropan, Amitryptylina, NLPZ, )

• Wlewy do pęcherza 0,25% roztwór Bupivacainy ( znieczulenie miejscowe). Przez cewnik moczowy podaje się 50-100 ml roztworu Bupivacainy. Płyn pozostaje w pęcherzu przez 30 min. W tym czasie cewnik jest zamknięty. Zabieg ten można powtarzać kilka razy dziennie.

• Przerwanie dróg przewodzenia bólu.

KRWAWIENIE Z DRÓG MOCZOWYCH

Przyczyny:

• Nowotwory dróg moczowych ( najczęściej pęcherza)

• Przewlekłe zapalenie pęcherza po radioterapii

Leczenie:

• Środki farmakologiczne: Cyclonamina, Exacyl

• Płukanie pęcherza zimną solą fizjologiczną ( +4 st.C)

• Płukanie roztworem 0,1% azotanu srebra w wodzie destylowanej

• radioterapia paliatywna

• elektrokoagulacja ( w przypadku bardzo silnego krwawienia)

ZMIANY ZABARWIENIA MOCZU

Przyczyny:

• dieta: rabarbar, buraki ( kolor czerwony)

• leki: adriamycyna ( kolor czerwony)

• bakterie: Pseudomonas aeruginosa ( kolor niebieski w zasadowym moczu)

OBRZĘK LIMFATYCZNY

Definicja:

Jest to gromadzenie się w przestrzeniach śródtkankowych płynu, białek, lipidów, komórek oraz produktów przemiany materii związane z zaburzeniami funkcji układu limfatycznego.

Długotrwała kumulacja tych substancji powoduje powstanie przewlekłego procesu zapalnego powodującego:

• wzrost liczby limfocytów, makrofagów, fibroblastów, adipocytów, komórek warstwy podstawnej skóry;

• pobudzenie procesu włóknienia tkanki podskórnej oraz struktur położonych głębiej - powięzi, ścięgien i torebek stawowych

Występowanie:

Obrzęk limfatyczny dotyczy nie tylko chorych z chorobami nowotworowymi w terminalnym stadium choroby. Może być:

• chorobą wrodzoną: zespołem Turnera, zespołem Meigsa, chorobą Miiroya;

• zmianą nabytą związaną z uszkodzeniem układu chłonnego w przebiegu: zmian bliznowatych po operacjach, po oparzeniach, po urazach, włóknienia po naświetlaniach, po zakażeniach tkanki podskórnej, w przebiegu chorób pasożytniczych układu chłonnego oraz dość często u chorych niepełnosprawnych.

Umiejscowienie:

Obrzęk limfatyczny dotyczyć może każdego regionu ciała również narządów miąższowych. Najczęściej jednak manifestuje się w obrębie kończyn. Jest to spowodowane istnieniem ograniczonej ilości dróg odpływu chłonki.

OBRZĘK LIMFATYCZNY U CHORYCH Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Obrzęk limfatyczny u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej może być spowodowany:

• postępem choroby ( chorzy z aktywnym procesem chorobowym)

• terapią ( chorzy uznani za wyleczonych lub w okresie remisji choroby)

Najczęściej obrzęk dotyczy kobiet po mastektomii ( zapadalność - 25%) oraz po mastektomii z następową radioterapią
( zapadalność - 36%).

Pozostałe typy nowotworów w których to schorzenie występuje dość często to:

czerniak złośliwy, chłoniaki, nowotwory umiejscowione w miednicy małej.

Diagnostyka:

Do postawienia prawidłowej diagnozy nie są konieczne skomplikowane badania.

Elementy postępowania diagnostycznego:

• szczegółowo zebrany wywiad dotyczący przebiegu choroby, czasu narastania objawów, zaostrzeń, przyjmowanych leków i innych schorzeń mogących mieć wpływ na przebieg choroby i terapii;

• niewydolność krążenia;

• niewydolność nerek;

• niewydolność wątroby;

• niewydolność układu żylnego i epizody zakrzepłych naczyń głębokich w wywiadzie;

• nadciśnienie tętnicze;

• cukrzyca;

• choroby naczyń obwodowych;

• badanie przedmiotowe;

• ocena stanu skóry ( ocieplenie, kolor, napięcie, wilgotność);

• ocena tkanki podskórnej ( obrzęk twardy) obrzęk miękki);

• ocena ruchomości stawów;

• pomiary objętości kończyn;

Obrzęk limfatyczny narasta jak zwykle powoli w ciągu tygodni dystalnie do miejsca uszkodzenia i nie zmienia się znacząco w ciągu dnia.

Pacjenta skarży się na: uczucie ciężkości, bolesnego napięcia skóry.

Skóra jest chłodna, blada, zazwyczaj sucha, ze skłonnością do nadmiernego łuszczenia i rogowacenia.

W początkowej fazie choroby tkanka

podskórna jest stosunkowo miękka,

ale w miarę trwania choroby wykazuje

tendencję do włóknienia i obrzęk staje

się bardzo twardy.

Duże i długo trwające obrzęki doprowadzają do ograniczenia ruchomości stawów, zaników mięśniowych i limfotoku.

Pomiary objętości kończyn i procentowa różnica objętości między kończyną chorą, a zdrową ostatecznie upewnia nas co do rozpoznania i stanu zaawansowania choroby.

Terapia:

Leczenie obrzęku zależy od rokowania i od stopnia zaawansowania choroby.

U chorych w terminalnym stadium choroby celem leczenia jest łagodzenia najbardziej dokuczliwych dla chorego objawów oraz zapewnienie maksymalnego komfortu życia w danej sytuacji.

W tym przypadku stosujemy przede wszystkim odpowiednie ułożenie kończyny ułatwiające odpływ chłonki i krwi żylnej z kończyny.

W przypadku dolegliwości bólowych związanych z przykrym uczuciem ciężkości i napięcia skóry możemy zastosować bandażowanie uciskowe bandażami o małej rozciągliwości ( 70%), elastyczności.

U chorych z pomyślnym rokowaniem o rodzaju podejmowanej terapii decyduje stopień zaawansowania choroby i procentowa różnica w objętości między kończyną zdrową a chorą. Celem leczenia jest zapewnienie maksymalnej sprawności kończyny.

Zawsze terapia obejmuje cztery podstawowe składowe:

• drobiazgowa dbałość o stan skóry;

• automasaż/ drenaż limfatyczny;

• pończochy lub rękawy uciskowe/ bandażowanie wielowarstwowe;

• ćwiczenia poprawiające przepływ chłonki i ruchomość w stawach.

Intensywna terapia, która obejmuje drenaż limfatyczny, bandażowanie wielowarstwowe i ćwiczenia stosowania jest u chorych z obrzękiem przekraczającym 30% różnicy objętości. Po uzyskaniu poprawy - zmniejszenie różnicy do 20% - prowadzimy terapię podtrzymującą.

Zespoły szczególne:

W poniższych przypadkach występuje obrzęk limfatyczny z dużą komponentą naczyniową:

• zespół żyły głównej górnej - obrzęk twarzy, szyi oraz kończyny górnej wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych w okolicy wnęki płucnej i śródpiersia ( rak płuca, guzy śródpiersia) - życiowe wskazania do paliatywnej radioterapii

• zespół żyły głównej dolnej - obrzęk kończyn dolnych, okolicy krocza, często również przedniej ściany brzucha wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych jamy brzusznej i miednicy małej lub po naświetlaniach tych okolic ( rak szyjki macicy, rak prostaty, nowotwory przewodu pokarmowego).

Na jakie objawy należy zwracać uwagę u chorych z rozpoznanym obrzękiem limfatycznym?

• Lokalne zaczerwienienie i wzmożone ocieplenie, gorączka, dreszcze, objawy rzekomo grypowe, leukocytoza, podwyższone ASO - wymaga leczenia antybiotykami ( penicyliny lub makrolity);

• Nagłe wystąpienie dolegliwości bólowych, szybki wzrost obwodu kończyny, bolesność uciskowa, poszerzenie naczyń żylnych powierzchownych, dodatni objaw Homansa - wymaga leczenia przeciwzakrzepowego;

• UWAGA! w przypadku wystąpienia w/w objawów należy odroczyć terapię przeciwobrzękową co najmniej na czas 6 tygodni

• Zmiany grzybicze na skórze zwłaszcza w głębokich fałdach skórnych i między palcami stóp;

• Ślady ukąszeń przez insekty, zadrapania, skaleczenia - zdezynfekować i zaopatrzyć opatrunkiem;

• zaburzenia czucia skórnego o charakterze neuropatycznym - utrudniają prowadzenie leczenia podstawowego;

Leki:

Środki farmakologiczne nie są skuteczne w leczeniu obrzęku limfatycznego. Stosujemy:

• diuretyki - w przypadku obrzęku z dużą komponentą naczyniową

• sterydy - zespoły żyły głównej dolnej i górnej, obrzęk twarzy w nowotworach okolicy głowy i szyi

• flawonoidy - w przypadku zaawansowanej choroby i dużej ilości zwłóknień podskórnych ułatwia i przyśpiesza prowadzenie intensywnej terapii przeciwobrzekowej

Wskazówki dla pacjentów

Jak dbać o skórę?

• Do mycia należy używać jedynie mydeł hipoalergicznych oraz bezzapachowych;

• Po myciu nawilżać skórę obficie, powinna być gładka i elastyczna;

• Dokładnie oglądać skórę na kończynie, jeżeli zauważysz jakiekolwiek zadrapania, ślady ukąszenia przez komary i zaczerwienienia skontaktuj się z poradnią;

• Nie dokonuj pomiarów ciśnienia tętniczego na tej kończynie oraz nie pozwalaj zakładać tam wenflonów, motylków lub podawać zastrzyków;

• Uważaj przy wycinaniu skórek i obcinaniu paznokci - pamiętaj, że każde zranienie może być przyczyną groźnej infekcji;

• jeżeli myjesz naczynia lub pracujesz w ogródku zakładaj gumowe rękawice - chroń ręce przed zadrapaniami;

• nie noś ciężkich siatek w chorej ręce i staraj się jej nie przeciążać pracą fizyczną, powodującą stałe napięcie mięśni np. prasowanie, pisanie na maszynie;

• Jeżeli depilujesz nogi używaj raczej łagodnych kremów - nie używaj depilatora mechanicznego ani zwykłej golarki;

• Nie chodź do sauny i unikaj gorących długich kąpieli - mogą nasilać obrzęk. (To samo dotyczy opalania).

OSTRY STAN SPLĄTANIA ( DELIRIUM ) W TERMINALNEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ

• Jednymi z najczęściej pojawiających się zaburzeń psychicznych u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej są - obok leku i depresji - zaburzenia świadomości, które określane są terminem delirium. Tłumaczony jest on dotychczas jako majaczenie.

• Majaczenie jest to zespół zaburzeń świadomości powstających na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych.

• Występuje ono u 15 - 30% chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych i u około 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, a przed śmiercią wzrasta do 80-90%.

• Zaburzenia te mogą mieć charakter odwracalny ( uzyskiwano poprawę stanu psychicznego w 20 - 30% przypadków).

Przyczyny ogólne:

• Niewydolność narządowa ( wątroby, płuc, nerek)

• Zaburzenia biochemiczne ( hipokalemia, hiponatremia, hipoglikemia, hiperkalcemia, odwodnienie, przewodnienie)

Infekcje wirusowe, bakteryjne przebiegające ze stanami gorączkowymi, choroby sercowo-naczyniowe

• Choroby hematologiczne, powikłania sterydo-, chemio-.radio-immunoterapii

• Abstynencja alkoholowa, lękowa

Przyczyny związane z CUN:

• Pierwotne i przerzutowe ogniska w CUN

• Meningoencefalopatie

• Infekcje

• Urazy ( np. po radioterapii)

• Zespoły paraneoplastyczne

• Choroby degeneracyjne

Przyczyny związane z nowotworem:

• Ogólny skutek choroby

• Ból i zmęczenie

• Zaparcia

• Zatrzymanie moczu

• Świąd

• Depresja

• Niepokój

Leki:

• Opioidy ( morfina fentanyl, metadon, buprenorfina, pentazocyna, petydyna, oxycodon)

• Antycholinergiczne ( przeciwhistaminowe, spazmolityczne, trójpierścieniowe antydepresyjne, przeciwparkinsonowskie, antyarytmiczne)

• Uspokajająco-nasenne ( benzodwuazepiny, barbiturany)

• Nasercowe ( Digoksyna)

• Nadciśnieniowe ( propranolol, metyldopa,)

• Antybiotyki ( aminoglikozydy, penicyliny, cefalosporyny)

• Cytostatyki

• Inne ( przeciwdrgawkowe, cymetydyna, ranitydyna, lit, lewodopa, acyclovir, NLPZ)

Majaczenie jest stanem nagłym w opiece paliatywnej.

Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi ( morfologia, rozmaz, poziom glikemii, elektrolity z wapniem, próby wątrobowe i nerkowe, gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej, EKG. Czasami wskazane jest badanie KT głowy.

Równocześnie należy mieć na względzie stan pacjenta i ewentualne obciążenia jakim będzie dla niego diagnostyka.

Objawy - czyli jak rozpoznać majaczenie?

• Trudności w koncentracji i przerzutności uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych;

• Zaburzenia toku myślenia o czym świadczy rozerwanie wątków myślowych, chaotyczna mowa, powierzchowne skojarzenia oraz treści myślenia ( urojenia);

Co najmniej dwa z pośród wymienionych objawów:

• zaburzenia spostrzegania ( iluzje, omamy),

• zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania ( bezsenność lub senność w ciągu dnia),

• wzrost lub spadek aktywności psychomotorycznej ( często chory, który jest bardzo słaby, w momencie pojawienia się zaburzeń świadomości staje się nadspodziewanie silny),

• dezorientacja w czasie i miejscu, błędne rozpoznawanie osób, utrudnienie kontaktu z otoczeniem,

• upośledzenie pamięci głównie o charakterze trudności w przyswajaniu nowego materiału

UWAGA!

ROZPOZNANIE TYLKO JEDNEGO Z OBJAWÓW NIE UPOWAŻNIA DO DIAGNOZY MAJACZENIA

• Zaburzenia pojawiają się nagle w przeciągu kilku godzin lub dni, wykazują zmienne nasilenie w ciągu doby
  ( zaostrzają się wieczorem i w nocy);

• Stwierdzenie tła organicznego objawów na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego lub laboratoryjnego lub wykluczenie przyczyn nieorganicznych ( epizod maniakalny);

Rozróżnia się trzy kategorie splątania:

• Nadaktywność - pobudzenie

• Zmniejszoną aktywność

• Postać mieszaną

OTĘPIENIE ( dementia) -

jest także zaburzeniem psychicznym o charakterze globalnym. Obok majaczenia, jest drugim podstawowym zespołem organicznym różniącym się głównie dynamiką zmian i obecnością objawów wytwórczych.

W otępieniu pierwotnie pojawiają się zaburzenia myślenia, koncentracji i pamięci, a wtórnie nieprawidłowe odczucia i zachowania.

Przebiegają one w sposób przewlekły, o podstępnym początku z powoli postępującymi objawami ( chociaż także mogą one mieć charakter odwracalny). Zaburzenia pamięci dotyczą głównie wydarzeń świeżych - informacje są przyjęte, ale nie zachowane ( w odróżnieniu od splątania, gdzie nie są przyswojone).

Pacjenta ma problem z oceną nowych dla niego sytuacji. W późniejszym okresie dochodzi do zaburzeń orientacji w miejscu i czasie. Mowa ulega dezintegracji stając się bezsensowna i żargonowa. Rzadziej pojawiają się omamy.

Pacjent staje się stopniowo nieświadomy tego, co się dzieje, obojętny, zaniedbuje swój wygląd, zanieczyszcza się.

Otępienie może być wynikiem pierwotnego lub przerzutowego ogniska nowotworowego w OUN, chorób zwyrodnieniowych lub naczyniowych mózgu, chorób metabolicznych i niedoborowych, zaburzeń biochemicznych, ale także stosowania leków.

Leczenie majaczenia :

Wymaga przede wszystkim postępowania ogólnego. Pacjent jest przerażony, zaniepokojony tym, co się z nim dzieje. Należy wytłumaczyć choremu, że nie „zwariował”, traktować go uprzejmie i z szacunkiem, tłumaczyć co się dzieje, zapewnić spokój, właściwe oświetlenie, nie ograniczać w sposób nieadekwatny do sytuacji jego swobody
( poręcze przy łóżku, wiązanie).

Pacjent hospitalizowany często wymaga szczególnie uważnego nadzoru pielęgniarskiego, pomocą może być także obecność rodziny i przyjaciół.

Decyzję o podaniu leków sedatywnych lub neuroleptyków należy rozważać bardzo szczegółowo i z dużą ostrożnością, gdyż mogą one spowodować dalsze pogorszenie stanu psychicznego.

Włączenie leczenia farmakologicznego jest jednak konieczne w przypadkach pobudzenia, halucynacji, zaburzenia cyklu czuwanie - sen.

W leczeniu objawowym stosuje się leki anksjolityczne o słabszym ( lorazepam), lub silniejszym ( midazolam) działaniu. Jeśli dochodzi do zaburzeń zachowania konieczne jest zastosowanie neuroleptyków
( haloperidol, lewomepromazyna, promazyna lub chloropromazyna w stanach silnego pobudzenia).

Leki stosuje się początkowo na żądanie, do uzyskania zamierzonego efektu. Jeśli objawy trwają dłużej, leczenie musi odbywać się w sposób regularny (np. co 4-6 godzin lub w stałym wlewie podskórnym).

OSIEROCENIE

Zespół opieki paliatywnej obejmuje opieką także osoby osierocone.

Cel ten jest realizowany przede wszystkim przez tworzenie przy hospicjach grup wsparcia dla osób, przeżywających utratę bliskiej osoby.

• Grupa wsparcia wydaje się potrzebna zwłaszcza tym osieroconym, którzy są pozbawieni innych naturalnych grup wsparcia, takich, jak rodzina, sąsiedzi czy przyjaciele, a także tym, u których proces przeżywania żałoby przebiega w sposób patologiczny, trwając bardzo długo i uniemożliwiając powrót do normalnego funkcjonowania.

• Żałoba jest procesem przejściowym. W miarę upływu czasu intensywność przeżywanych uczuć słabnie, a rozpacz stopniowo ustępuje miejsca akceptacji straty bliskiej osoby.

Zauważono, że przeżywanie żałoby może wpłynąć między innymi na:

zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych,

zwiększenie ryzyka śmierci,

nasilenie dotychczasowych chorób,

podjęcie albo nasilenie zachowań zagrażających życiu, takich na przykład, jak palenie papierosów, picie alkoholu, nadużywanie leków.

Śmierć stanowi ważne wydarzenie w życiu rodzinnym. Z pożegnaniem zmarłego wiązało się wiele obrzędów i obyczajów, zwanych przedpogrzebowymi. Obrzędy te wprowadzały w atmosferę majestatu śmierci, jej tajemniczości i nieuchronności, ale także oswajały pozostałych przy życiu
z faktem, który stanie się ich udziałem.

To, w jakich okolicznościach nastąpiła śmierć, ma ważne znaczenie dla przebiegu żałoby. Każda żałoba jest wypadkową bardzo wielu czynników, stąd też odczucia różnych osób, związanych ze śmiercią tej osoby, będą odmienne, nawet jeżeli łączyłaby je taka sama więź z osobą zmarłą.

Za najbardziej istotne dla sposobu przeżywania żałoby uważa się trzy kategorie czynników:

czynniki związane z okolicznościami śmierci: okres dzielący wiadomość o zbliżającej się śmierci od faktycznego zgonu, dramatyzm okoliczności śmierci, dotychczasowe doświadczenia w przeżywaniu realności śmierci, przeżyte straty;

czynniki psychiczne: natura relacji ze zmarłym, siła emocjonalnej więzi, antycypacja tej śmierci, ilość nie zakończonych spraw pomiędzy osobą zmarłą, a pozostałą przy życiu, sposób radzenia sobie w sytuacjach trudnych.;

czynniki społeczne: relacje społeczne ze zmarłym, istniejące normy i wzory reagowania na śmierć, istnienie systemu społecznego wspierającego osoby w żałobie

Szczególnie znaczącą rolę w przeżywaniu żałoby odgrywa struktura rodziny, a z nią sposób funkcjonowania w okresie choroby. Rodziny o elastycznej strukturze i otwartej komunikacji nie przeżywają żałoby jako głębokiego kryzysu, gdyż ciągle są w stanie budowania coraz to nowych struktur osobowych oraz są w stanie radzić sobie z przeżywanymi emocjami poprzez otwarte ich komunikowanie. Z kolei w rodzinach o sztywnej strukturze i o ograniczonej komunikacji śmierć wyzwala „zmowę milczenia” co do przeżywanych w rodzinie uczuć, stąd czasami patologiczny przebieg procesu żałoby u całej rodziny albo u któregoś z jej członków.

Wśród najbardziej charakterystycznych reakcji psychologicznych, wyrażających to, jak śmierć jest przeżywana przez osierocenie osoby, wymienia się między innymi następujące reakcje:

Wyparcie - zaprzeczenie. Jest to silny i powszechnie stosowany mechanizm obronny. Pojawia się zazwyczaj w sytuacji, gdy śmierć przychodzi nagle, niespodziewanie. Powoduje zaprzeczenie rzeczywistości, która wydaje się być nie do przyjęcia i zbyt trudna do zniesienia.

Ból i złość. Kiedy mija pierwsza, najbardziej gwałtowna reakcja, ból po stracie staje się coraz bardziej realny. Osoba osierocona uświadamia sobie stratę i powoli wraca do rzeczywistości. Często odczuwa złość z tego powodu, że nie jest w stanie znaleźć racjonalnego uzasadnienia - i wtedy poszukuje winnych za ten stan rzeczy.

Poczucie winy. Złość, którą odczuwa osoba osierocona, może zostać skierowana nie na zewnątrz, ale do wewnątrz. Ma to miejsce wtedy, gdy osierocony przeżywa poczucie winy, którego przyczyną jest wzięcie na siebie przynajmniej części odpowiedzialności za śmierć bliskiej osoby

Depresja -rozpacz. Depresja jest najłatwiej dostrzegalna z zewnątrz. Pojawia się wówczas, gdy osoba osierocona uświadamia sobie, że strata jest rzeczywista, ale jeszcze nie próbowała przemyśleć i zaplanować dalszego życia. Rozpacz pojawia się wtedy, gdy już dłużej nie można uciekać od trudnej rzeczywistości;

Akceptacja. Jeśli prze osieroconym pojawia się możliwość otrzymania wsparcia emocjonalnego, może to wzmocnić jego zdolność do - w miarę szybkiego - zaakceptowania realności śmierci. Akceptacja śmierci nie ma nic wspólnego z zapomnieniem o ukochanej osobie, ani przedwczesnym zastąpieniem jej kimś innym. Zaakceptowanie straty polega na tym, że można skoncentrować się już na czymś innym, niż tylko na przeżywaniu żalu.

Fazy żałoby

Pierwszym badaczem, który dostrzegł, jakie znaczenie dla praktyki terapeutycznej ma wiedza na temat przeżywania żałoby, był Erich Lindemann.

Za normalne albo typowe reakcje występujące w okresie żałoby uznał on następujące reakcje:

dolegliwości somatyczne, na przykład osłabienie, utrata apetytu, oddechu,

zaabsorbowanie wyobrażeniami: częste poczucie, że widzi się albo słyszy zmarłą osobę,

poczucie winy, oskarżanie siebie za to, co się stało,

gniewna irytacja, odczuwanie obecności innych osób jako drażniącej,

pobudzone

E. ENGEL sugeruje istnienie trzech charakterystycznych etapów przeżywania żałoby:

Zaprzeczenie i żal

Rozpacz i stopniowe uzmysłowienie sobie realności śmierci

Rozwiązanie i ponowna adaptacja poprzez wchodzenie w nowe role życiowe, , angażowanie w nowe rodzaje aktywności oraz dostosowanie poprzednich wzorów zachowania do nowej sytuacji

Fazy żałoby wg J. Makselona

Faza początkowa, która trwa od chwili śmierci do czterech tygodni po pogrzebie. Reakcjami dominującymi w tej fazie są szok i zaprzeczenie. Dominującą emocją jest zgeneralizowany smutek.

Faza pośrednia. W fazie tej dominuje rozpacz, mogą pojawiać się takie zachowania, jak obsesyjne przypominanie sobie zmarłego, szukanie zrozumienia sensu śmierci. Jest to okres przeżywania bardzo silnych emocji: żalu ( do Boga, do innych ludzi), gniewu ( na siebie, na zmarłego), lęku ( przed przyszłością, przed poradzeniem sobie), czasami poczucia winy. Może trwać nawet do kilku miesięcy.

Faza odzyskiwania równowagi ( akceptacja). Osoby osierocone stopniowo powracają do równowagi emocjonalnej, powoli słabnie koncentracja na zmarłym i na własnym położeniu, a wzrasta zainteresowanie sprawami otoczenia. Jest to powrót do życia

Pomoc osobie osieroconej

Wystarczającą pomocą udzielaną osobie osieroconej w okresie żałoby jest:

Życzliwa obecność bliskiej osoby

Pozwolenie na ekspresję bolesnych przeżyć, życzliwe wysłuchanie

Rozmawianie o zmarłej osobie

Pomoc w organizowaniu życia na nowo

Naturalną grupą wsparcia w okresie żałoby jest rodzina.

PODSTAWY PATOFIZJOLOGII I DIAGNOSTKI BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

BÓL - jest przykrym zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem wywołanym rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, bądź jedynie opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia .

Ból zawiera dwie składowe:

• proces czuciowy zapewniający czasowa, przestrzenną i jakościową informacje przekazywana do mózgu - wrażenie zmysłowe oraz …

• proces afektywny związany z wywołanym uszkodzeniem tkanek odczuciami w postaci negatywnie zabarwionych emocji ( niepokój, strach, smutek) wyrażających zagrożenie dla całej osobowości ludzkiej - sfery cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.

Elementy patofizjologii bólu nowotworowego:

Powstawanie bólu nocyceptywnego zachodzi w czterech etapach.

Transdukcja - oznacza proces powtarzania bodźca bólowego ( mechanicznego, chemicznego) na impuls elektryczny, przewodzony do wyższych pięter układu nocycepcji w procesie transmisji.

Na etapie transmisji informacja nocyceptywna podlega modulacji, czyli oddziaływaniu procesów torujących oraz hamujących. W ostatnim etapie informacja bólowa przekazywana jest do kory mózgowej, gdzie ma miejsce percepcja bólu.

Transdukcja bodźców bólowych:

Bóle nocyceptywne - powstają na skutek aktywacji receptorów bólowych, które znajdują się m.in. w skórze, mięśniach, tkance łącznej, w tkankach okołonaczyniowych, okostnej, podwięziach, ścięgnach, torebkach stawowych,
w ścianie i torebkach narządów wewnętrznych, w błonach surowiczych, oponach mózgowo-rdzeniowych, w ścianie zatok żylnych mózgu, w rogówce i innych strukturach organizmu.

Receptory te są wrażliwe na bodźce mechaniczne, chemiczne lub termiczne. Niektóre z nich odpowiadają na bodźce mechaniczne dopiero po wystąpieniu reakcji zapalnej w otoczeniu. Uszkodzenie tkanki prowadzi do uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej, takich jak: prostaglandyny, leukotreiny, bradykinina, serotonina, histamina i inne.

Jedne z nich prowadza do wystąpienia bezpośrednio reakcji bólowej poprzez aktywację nocyceptorów, inne ( np. prostaglandyny) wywołują uwrażliwienie receptorów bólowych, czyli tzw. sensytyzację obwodową.

Zjawisko to cechuje obniżenie progu bólowego, nasilenie odpowiedzi na bodźce ponadprogowe oraz aktywność spontaniczna.

Diagnostyka bólu

Już często dokładne zebranie wywiadu ( odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu trwania, natężenia, czynników nasilających ból oraz dotychczasowych efektów leczenia z uwzględnieniem objawów ubocznych ) i badanie przedmiotowe

( określenie miejsc bolesnych, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian troficznych przy włączeniu w proces patologiczny układu współczulnego) pozwalają na ustalenie rodzaju bólu składającego się na określony zespół bólowy.

Dla sprecyzowania przyczyny bólu może być jednak niekiedy konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz TK lub MR.

Lokalizację i promieniowanie bólu odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała. Ocenie natężenia bólu służą: skala słowna - od braku bólu (0), poprzez ból lekki (1), umiarkowany (2), silny (3), do bardzo silnego(4). Prosta i i przydatna w rozmowie z każdym chorym, jest wizualna skala analogowa (VAS) -(odcinek o długości 10 cm., którego punkt początkowy oznacza brak bólu, natomiast końcowy - najsilniejszy możliwy ból oraz coraz powszechniej używana skala numeryczna (NRS 0-10; 0 - brak bólu, 10 - ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić.

Bóle nocyceptywne. Rodzaje i charakterystyka.

Bóle trzewne.

Mogą powstawać w następstwie gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu
( np. wątroby) , rozstrzeni, kurczu i niedokrwienia mięśni trzewi, drażnienia błony surowiczej lub śluzowej pod wpływem różnorodnych czynników chemicznych lub ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej martwicy tkanek.

Mogą manifestować się jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane. Stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu jest charakterystyczny dla przerzutów do wątroby ( zespół bólowy wątroby).

Uporczywy, często trudny do opanowania ból występujący
w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w śródbrzuszu i promieniuje do kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego. Bóle kolkowe lokalizowane przez chorych w śród - lub podbrzuszu występują najczęściej

w przebiegu niepełnej lub dokonanej niedrożności jelit.

Wywołane są rozciągnięciem krezki na skutek gwałtownych kurczów jelita powyżej przeszkody. Występują nagle, napadowe („przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta powoli, przez wiele dni, niekiedy tygodni.

Bóle somatyczne:

• bóle kostne - tępe, głębokie, intensywne, nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i palpacji. Często towarzyszy im odruchowy - obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle rzutowane ( np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej i rzadziej objawy ucisku na nerw.

Przerzuty do kręgów - rozwijają się najczęściej w trzonach kręgów piersiowych. Charakteryzują się silnymi, dobrze zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej kompresji rdzenia.

Przerzuty do kości długich - mogą być przyczyną złamań patologicznych, które występują najczęściej w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej lub udowej.

• bóle skóry - Występują w przebiegu raków skóry, a także owrzodzeń odleżynowych. Stanowią przykład bólów somatycznych z naciekania tkanek miękkich.

• Bóle somatyczne inne -Przyczynę bólów głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub rozciąganie receptorów bólowych zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza podstawie mózgu i innych strukturach wewnątrzczaszkowych. Są z reguły silne i mają nagły początek. W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach rannych) senność i zaburzenia świadomości.

Bóle neuropatyczne - rodzaje i charakterystyka. Wybrane zespoły bólowe.

Przyczyny bólów neuropatycznych pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej:

• Ucisk i naciekanie prze nowotwór

• Przerwanie struktur układu nerwowego na skutek rozrostu guza lub zabiegów operacyjnych

• Niepożądane działanie chemioterapii

• Zwłóknienie w otoczeniu struktur układu nerwowego po radioterapii.

Bóle z ucisku na korzenie nerwowe ( bóle korzeniowe)

U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową występują powszechnie, w postaci bólów w okolicy przykręgosłupowej promieniujących wzdłuż przebiegu nerwu. Istotną rolę w ich generowaniu odgrywa stymulacja w osłonkach nerwów.

Bóle neuropatyczne obwodowe.

Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”) manifestuja się jako:

• przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe na powierzchni skóry
  w postaci parzenia, pieczenia, cierpnięcia i mrowienia ( parestezji), które nazywamy dyzestezjami,

• napadowe, występujące bardzo gwałtownie bóle o charakterze rwącym, przeszywającym, niekiedy porównywane przez pacjentów do „ rażeń prądem” ( najczęściej w obrębie kończyn).

Dyzestezje	Przykre, nieprawidłowe wrażenia bólowe powstające na wskutek działania bodźca lub spontanicznie, charakterystyczne nie tyko dla bólu neuropatycznego obwodowego, ale również pleksopatii, bólu ośrodkowego i współczulnego.
Allodynia	Ból wywołany zadziałaniem bodźca, który normalnie do powstania bólu; nie prowadzi, np. delikatnym dotykiem ( allodynia mechaniczna)
Hyperpatia	Nadmierna reakcja na bodziec bólowy, zwłaszcza powtarzający się w obszarze o podwyższonym progu, pobudliwości bólowej
Hyperalgezja	Nieproporcjonalnie silna odpowiedź na bodziec bólowy

Uszkodzenie splotów nerwowych.

Uszkodzenie w obrębie splotów nerwowych prowadzi do powstania bólów neuropatycznych w postaci dyzystezji ( z towarzyszącą allodynią, hyperpatią
i hyperagezją) i napadowych bólów przeszywających, zwykle o znacznym nasileniu.

Bóle neuropatyczne ośrodkowe.

Są to bóle spowodowane zmianami anatomicznymi lub czynnościowymi
w obrębie dróg nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Ból centralny jest w swym charakterze podobny do bólu neuropatycznego obwodowego ( piekący, występujący spontanicznie lub po niewielkich bodźcach - allodynia, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia).

Obejmuje zwykle rozległy obszar ciała np. prawą lub lewa połowę, jednakże może być ograniczony wyłącznie np. do dłoni lub jej części.

Kompresja rdzenia kręgowego

To bardzo groźne powikłanie występuje w wysokim odsetku pacjentów
z chorobą nowotworową. Najczęściej jest konsekwencją przerzutów do trzonów kręgów piersiowych, rzadziej szyjnych i lędźwiowych. W dokonanej kompresji rdzenia ból występuje w postaci słabo zlokalizowanych dyzestezji.

Badaniem przedmiotowym w dokonanej kompresji rdzenia stwierdza się porażenie dwu-, rzadziej cztero-kończynowe ( przy ucisku w odcinku szyjnym), całkowity ubytek czucia poniżej miejsca uszkodzenia.

Zespoły bólowe związane z chorobą nowotworową.

Bóle jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego mogą wystąpić
w trakcie, bezpośrednio po terapii ( np. ból pooperacyjny, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po chemioterapii - bardzo trudno poddające się leczeniu, zapalenie śluzówki przełyku po radioterapii) lub po kilku tygodniach, miesiącach, a nawet latach, od zakończenia leczenia.

U pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej leczenie onkologiczne stanowo przyczynę aż ok. 20% bólów.

Bóle jako powikłanie zabiegów operacyjnych występują najczęściej u pacjentów po mastektomii, torakotomii oraz amputacji kończyn; bóle jako powikłanie radioterapii na skutek zwłóknienia w otoczeniu splotów nerwowych.

Polineuropatie obwodowe po chemioterapii mogą występować w następstwie leczenia winkrystyną, winblastyną, cysplatyną, prokarbazyną lub paklitakselem. Charakteryzują je parestezje, osłabienie czucia powierzchniowego oraz piekący ból w obrębie dłoni i stóp.

ZAPARCIE

Zaparcie- udrażnianie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Zaparcie może być przykrym i dokuczliwym problemem przysparzającym poważnego dyskomfortu choremu.
Jest też objawem, który jeżeli nie jest leczony i trwa dłużej niż 7 dni może być przyczyną zaburzeń wodnoelektrolitowych, zakażenia bakteryjnego p/pokarmowego i całego organizmu, do niedrożności pasażu p/pokarmowego włącznie.

Najczęściej występujące przyczyny zaparć i tworzenia się złogów kamieni kałowych w dolnym odcinku przewodu pokarmowego to:

• zmniejszone ilości przyjmowanych pokarmów i płynów

• zmniejszenie aktywności ruchowej chorego

• działanie uboczne przyjmowanych leków - najczęściej opioidy powodują zwolnienie perystaltyki jelit

• niedobory potasu, sodu i magnezu

• zmiany patologiczne w jamie brzusznej i miednicy małej stanowiące przeszkodę mechaniczną w przesuwaniu się mas kałowych

• zmiany patologiczne w obrębie odbytu

• złe warunki w zaspakajaniu potrzeb fizjologicznych - chory podczas defekacji przebywa w niedogodnej pozycji lub nie ma zapewnionych odpowiednich warunków intymności.

Częstotliwość wypróżnień w zaparciach nie ma znaczącego wpływu na fakt tworzenia się kamieni kałowych. I tak mogą one powstawać przy już 5 dniowym zaparciu ale też mogą powstawać po dłuższym okresie bez defekacji.

Na podstawie przekazów chorego i jego opiekunów możemy zdecydować o formie pomocy z naszej strony.

Wskazania do badania manualnego bańki odbytu w celu sprawdzenia zalegania kamieni kałowych:

• brak stolca dłużej niż 5 dni

• ciągły wyciek płynnej treści kałowej

Badanie per rectum jest dla pacjenta krępujące i nieodpowiednio przeprowadzone może być bolesne. Dlatego też trzeba chorego przygotować, tłumacząc na czym badanie polega i czemu ma służyć.
Należy zapewnić pacjentowi intymne warunki i maksymalnie znieczulić obszar badany.

I tak odbyt należy smarować cienką warstwą 2% Lignokainy ogrzanej do temp. ciała chorego.
Następnie po 10-15 minutach palec z dodatkową porcją 2% Lignokainy w żelu delikatnie wprowadzić do bańki odbytu.
Jeżeli bańka jest wypełniona kamieniami kałowymi należy przed ich usunięciem, podać choremu środki uspokajające i przeciwbólowe. Np. dodatkową porcję leków, które chory zażywa regularnie + Relanium lub Dormicum.

Po odczekaniu czasu potrzebnego do zadziałania środków należy ułożyć chorego najlepiej na prawym boku i po rozdrobnieniu wewnątrz bańki odbytu, usunąć masy kałowe.

Jeżeli po usunięciu czopu kałowego stwierdzamy, że masy kałowe zalegają w jelicie grubym - należy wykonać głęboką enemę - wlewkę o objętości około 150-200 ml z wody, wody mydlanej, wody z parafiną lub oliwą.

U chorych z długotrwałym zaparciem ( ponad 7 dni ) jest konieczność usuwania kamieni i powtarzania wlewek nawet przez 3-5 dni z rzędu.

Po odblokowaniu dolnego odcinka p/pokarmowego może wystąpić biegunka reaktywna, która trwa nie dłużej niż 1-2 dni, po czym samoistnie powinna ustąpić.

UWAGA!

Jeżeli chory cierpi na nowotwór odbytnicy, szyjki macicy, pęcherza moczowego lub inny umiejscowiony w miednicy małej i okolicy odbytu badanie per rectum należy wykonywać bardzo ostrożnie.

ZASADY POSTĘPOWANIA W LECZENIU BÓLÓW NOWOTWOROWYCH WG ŚWIATOWEJ ORGANIZACJI ZDROWIA

Komentarz do tabeli:

1 Leczenie przeciwbólowe należy wdrażać jak najszybciej, nie czekając na potwierdzenie przyczyny bólu przy pomocy badań dodatkowych. Nie należy też zwlekać z przejściem na kolejny szczebel drabiny WHO przy nieskuteczności dotychczasowej terapii ( godziny - dni, a nie dni, tygodnie).

2 Wiele analgetyków, np. powszechnie stosowane tramadol i morfina w postaci roztworu wodnego, należy dawkować co 4 godziny.

3 Igła - „ motylek” wkłuta podskórnie w okolicę podobojczykową ( rzadziej - ramię lub powłoki brzuszne) wymaga z reguły wymiany nie częściej niż co 7-10 dni. Nie zaleca się podawania leków przeciwbólowych domięśniowo ( jest to bolesne ). Wskazania do podania wstrzyknięć dożylnych analgetyków stanowią: trudne do kontroli, silne bóle przebijające i incydentalne, zwłaszcza w sytuacji, gdy zaburzenia krążenia obwodowego mogą utrudniać wchłanianie leków podawanych podskórnie. W wybranych przypadkach bólu trudnego do leczenia stosuje się opioidy dożylnie w systemie PCA - leczenie przeciwbólowe nadzorowane przez pacjenta, wymaga to jednak specjalistycznego sprzętu.

PCA - w ścisłym znaczeniu termin ten odnosi się do dożylnego wlewu opioidów ze stałą prędkością przy pomocy przenośnych infuzorów z możliwością wykonania dodatkowych wstrzyknięć przez samego pacjenta, jednak w ramach całkowitej dawki dodatkowej określonej przez lekarza

4 „ Zapotrzebowanie” na silne opioidy u pacjentów z bólami o różnej patofizjologii jest bardzo zróżnicowane ( najniższa skuteczna dawka morfiny może wynosić 2-5 mg co 4 godziny). Bóle neuropatyczne, a także kostne nasilające się przy ruchu wymagają z reguły zastosowania wyższych dawek, często przewyższających 1 g.).

5 Określenie: leki wspomagające - adjuwanty analgetyczne - odnosi się do leków o podstawowym przeznaczeniu różnym od leczenia bólu, jednak wywierających działanie przeciwbólowe w określonych rodzajach bólu, np. leki przeciwdepresyjne w bólach neuropatycznych. Termin: leki wspomagające obejmuje równocześnie środki stosowane rutynowo profilaktycznie w celu uniknięcia działań niepożądanych analgetyków ( np. leki przeciwwymiotne i przeczyszczające w uzupełnieniu terapii morfinowej).

6 Terapia przeciwbólowa winna być monitorowana. Na początku terapii, po upływie doby, a następnie co najmniej raz w tygodniu należy ocenić skuteczność przeciwbólową oraz obecność objawów, których wystąpienie lub nasilenie może mieć związek z zastosowanym leczeniem przeciwbólowym ( wymioty, zaparcie stolca). U pacjentów
z bólem niestabilnym ocena winna być dokonywana codziennie! Wdrożenie leczenia winno być poprzedzone objaśnieniem choremu i rodzinie przyczyny bólu, przedstawieniem propozycji planowanego postępowania oraz informacji dotyczącej właściwości zalecanych analgetyków, w tym również objawów ubocznych. Proponowane leczenie wymaga akceptacji chorego! Oprócz potrzeb medycznych i pielęgnacyjnych należy każdorazowo ocenić problemy psychosocjalne i duchowe, mające istotny wpływ na odczuwanie bólu ( „ból wszechogarniający”) oraz stopień ich zaspokojenia.

Analgetyki nieopioidowe i opioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego

1 Leki I szczebla drabiny WHO (NLPZ i Paracetamol)

Do leków I szczebla drabiny WHO należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i Paracetamol.

Z dostępnym w kraju najczęściej stosuje się: Diklofenak w postaci preparatów o przedłużonym działaniu po 100 mg ( Majamil prol., Voltaren SR, Dicloratio Retard), rzadziej Ibuprofen i Ketoprofen
( Profenid prol., Ketonal).

Metamizol ( Pyralginum tbl. 05, 1,0/2ml i 2,5/5 ml, czopki 0,75 - Polfa) - traktowany jest z rezerwą.

Aspiryna ze względu na powszechną dostępność uznana został przez WHO za lek podstawowy na I szczeblu drabiny analgetycznej. Z uwagi na znaczne ryzyko wystąpienia objawów ubocznych nie jest zalecana przez autorów.

Z uwagi na efekt pułapowy oraz objawy uboczne NLPZ stosowane są
w monoterapii bólu słabego do umiarkowanego oraz jako koanalgetyki
w leczeniu skojarzonym z opioidem w bólach somatycznych, zwłaszcza kostnych, gdzie wyrzut prostaglandyn uwrażliwiających zakończenia receptorów bólowych stanowi ważne ogniwo w patomechanizmie bólu.

Paracetamol - mechanizm działania leku tłumaczy się inhibicją cyklooksygenezy w mózgu lub inhibicją syntezy tlenku azotu odpowiedzialnej za powstawanie tlenku azotu, neuroprzekaźnika biorącego udział w procesie sensytyzacji i hyperalgezji.

2 Opioidy - znane są trzy klasy receptorów opioidowych mających znaczenie dla analgezji. W leczeniu bólu nowotworowego znajdują zastosowanie niemal wyłącznie opioidy o czystym działaniu agonistycznym. Opioidy o działaniu agonistyczno-antagonistycznym manifestują właściwości agonistyczne, o ile stosuje się je jako jedyne opioidy. Mogą powodować objawy odstawienia, gdy zostaną zastosowane w skojarzeniu z czystym agonistą, jak np. buprenorfina.

Leki II szczebla drabiny WHO - słabe opioidy

Podział opioidów na słabe i silne ma charakter umowny i nie wynika
z posiadania przez te pierwsze efektu pułapowego w ścisłym znaczeniu.
Na polskim rynku, za słaby opioid z wyboru należy uznać Tramadol ( Tramal, Tramadol, krople 01/1 ml = 40 kropli, kaps., amp., czopki 0,1, Tramal Retard

tbl. 01, 0,15, 02).W leczeniu bólu przewlekłego najbardziej dogodną postać leku stanowią krople umożliwiające precyzyjny dobór dawki.

Kodeina - to niedawna uważana była za środek podstawowy na II stopniu drabiny analgetycznej, jednak z uwagi na silne działanie zapierające stolec została w Polsce niemal całkowicie wyparta przez Tramadol.

Dawka zalecana: od 20 do 60 mg co 4 godz. w ciągu dnia oraz o 50-100%większa przed snem ( tbl.0,02). Wymaga równoczesnego regularnego stosowania leków rozluźniających stolec!

Leki III stopnia drabiny WHO - silne opioidy.

Morfina - silny agonista receptorów opioidowych µ- podawana doustnie, często przez wiele miesięcy, jest najczęściej stosowanym i najskuteczniejszym analgetykiem w zwalczaniu przewlekłych bólów nowotworowych. Oprócz efektu przeciwbólowego morfina łagodzi również kaszel i duszność.

Oceny skuteczności morfiny doustnej dokonujemy nie wcześniej niż po upływie doby. Skracanie się efektu przeciwbólowego morfiny jest wskazaniem do zwiększenia dawki, a nie częstości podawania leku.

Preparaty i drogi podawania morfiny

1 roztwór wodny przygotowywany w aptece wg receptury tani dla pacjentów z bólem nowotworowym wydawany bezpłatnie

Rp. ( wzór recepty)

Morphini hchl. 1,0 Morphini hchl.2,0

Ag.dest. ad 200.0 Ag. Dest.ad 200,0

2 preparaty morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu ( MST Continus - tbl.10,30,60,100,200 mg.., Vendal tbl.10,30,60,100,200 mg.) przeznaczone są do stosowania w odstępach 12-godzinnych ( w wyjątkowych przypadkach zachodzi potrzeba podawania leku co 8 godzin).

3 ampułki ( 0,01/1ml i 0,02/1ml) - przeznaczone do podskórnego podawania morfiny łącznie z innymi pożądanymi lekami w postaci wstrzyknięć co 4-godzinnych lub w stałym wlewie za pomocą przenośnego infuzora bateryjnego.

Wskazanie do zmiany drogi podawania morfiny na podskórną stanowią uporczywe wymioty, utrudnienie połykania oraz utrata przytomności.

4 czopki doodbytnicze przygotowywane wg receptury

5 roztwór do stosowania miejscowego u chorych z rozległymi, bolesnymi owrzodzeniami

Fentanyl - działa podobnie jak morfina. W Polsce obecnie dostępny preparat przezskórny ( Durogesic) uwalniający 25,50, 75 i 100 µg leku/godz. przez okres 72 godzin.

Wskazania do zastosowania fentanylu przezskórnego stanowią:

• nasilone objawy uboczne po morfinie

• trudności przy połykaniu

• niechęć do przyjmowania leków doustnie

Warunkiem zastosowania plastrów przezskórnych jest ból o względnie stałym nasileniu i współpraca pacjenta.

Aby obliczyć wymaganą dawkę fentanylu u pacjentów otrzymujących morfinę doustną, należy dawkę dobową tego opioidu w miligramach podzielić przez 3 i wybrać plaster o najbardziej zbliżonej wartości względnej, np. plaster uwalniający 25 µg/godz. fentanylu stanowi odpowiednik 60-90 mg doustnej morfiny na dobę.

PODSTAWY PATOFIZJOLOGII I DIAGNOSTKI BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

• BÓL - jest przykrym zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem wywołanym rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, bądź jedynie opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia .

Ból zawiera dwie składowe:

• proces czuciowy zapewniający czasowa, przestrzenną i jakościową informacje przekazywana do mózgu - wrażenie zmysłowe oraz …

• proces afektywny związany z wywołanym uszkodzeniem tkanek odczuciami w postaci negatywnie zabarwionych emocji ( niepokój, strach, smutek) wyrażających zagrożenie dla całej osobowości ludzkiej - sfery cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.

Elementy patofizjologii bólu nowotworowego:

Powstawanie bólu nocyceptywnego zachodzi w czterech etapach.

Transdukcja - oznacza proces powtarzania bodźca bólowego ( mechanicznego, chemicznego) na impuls elektryczny, przewodzony do wyższych pięter układu nocycepcji w procesie transmisji. Na etapie transmisji informacja nocyceptywna podlega modulacji, czyli oddziaływaniu procesów torujących oraz hamujących. W ostatnim etapie informacja bólowa przekazywana jest do kory mózgowej, gdzie ma miejsce percepcja bólu.

Transdukcja bodźców bólowych:

Bóle nocyceptywne - powstają na skutek aktywacji receptorów bólowych, które znajdują się m.in. w skórze, mięśniach, tkance łącznej, w tkankach okołonaczyniowych, okostnej, podwięziach, ścięgnach, torebkach stawowych,
w ścianie i torebkach narządów wewnętrznych, w błonach surowiczych, oponach mózgowo-rdzeniowych, w ścianie zatok żylnych mózgu, w rogówce i innych strukturach organizmu. Receptory te są wrażliwe na bodźce mechaniczne, chemiczne lub termiczne. Niektóre z nich odpowiadają na bodźce mechaniczne dopiero po wystąpieniu reakcji zapalnej w otoczeniu. Uszkodzenie tkanki prowadzi do uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej, takich jak: prostaglandyny, leukotreiny, bradykinina, serotonina, histamina i inne. Jedne z nich prowadza do wystąpienia bezpośrednio reakcji bólowej poprzez aktywację nocyceptorów, inne ( np. prostaglandyny) wywołują uwrażliwienie receptorów bólowych, czyli tzw. sensytyzację obwodową. Zjawisko to cechuje obniżenie progu bólowego, nasilenie odpowiedzi na bodźce ponadprogowe oraz aktywność spontaniczna.

Diagnostyka bólu

Już często dokładne zebranie wywiadu ( odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu trwania, natężenia, czynników nasilających ból oraz dotychczasowych efektów leczenia z uwzględnieniem objawów ubocznych ) i badanie przedmiotowe

( określenie miejsc bolesnych, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian troficznych przy włączeniu w proces patologiczny układu współczulnego) pozwalają na ustalenie rodzaju bólu składającego się na określony zespół bólowy. Dla sprecyzowania przyczyny bólu może być jednak niekiedy konieczne wykonanie scyntygrafii kości oraz TK lub MR.

Lokalizację i promieniowanie bólu odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała. Ocenie natężenia bólu służą: skala słowna - od braku bólu (0), poprzez ból lekki (1), umiarkowany (2), silny (3), do bardzo silnego(4). Prosta i i przydatna w rozmowie z każdym chorym, jest wizualna skala analogowa (VAS) -(odcinek o długości 10 cm., którego punkt początkowy oznacza brak bólu, natomiast końcowy - najsilniejszy możliwy ból oraz coraz powszechniej używana skala numeryczna (NRS 0-10; 0 - brak bólu, 10 - ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić.

Bóle nocyceptywne. Rodzaje i charakterystyka.

Bóle trzewne.

Mogą powstawać w następstwie gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu
( np. wątroby) , rozstrzeni, kurczu i niedokrwienia mięśni trzew, drażnienia błony surowiczej lub śluzowej pod wpływem różnorodnych czynników chemicznych lub ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej martwicy tkanek. Mogą manifestować się jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane. Stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu jest charakterystyczny dla przerzutów do wątroby ( zespół bólowy wątroby).

Uporczywy, często trudny do opanowania ból występujący
w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w śródbrzuszu i promieniuje do kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego. Bóle kolkowe lokalizowane przez chorych w śród - lub podbrzuszu występują najczęściej w przebiegu niepełnej lub dokonanej niedrożności jelit. Wywołane są rozciągnięciem krezki na skutek gwałtownych kurczów jelita powyżej przeszkody. Występują nagle, napadowe („przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta powoli, przez wiele dni, niekiedy tygodni.

Bóle somatyczne:

• - bóle kostne - tępe, głębokie, intensywne, nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i palpacji. Często towarzyszy im odruchowy - obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle rzutowane ( np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej i rzadziej objawy ucisku na nerw.

Przerzuty do kręgów - rozwijają się najczęściej w trzonach kręgów piersiowych. Charakteryzują się silnymi, dobrze zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej kompresji rdzenia.

Przerzuty do kości długich - mogą być przyczyną złamań patologicznych, które występują najczęściej w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej lub udowej.

• bóle skóry - Występują w przebiegu raków skóry, a także owrzodzeń odleżynowych. Stanowią przykład bólów somatycznych z naciekania tkanek miękkich.

• Bóle somatyczne inne -Przyczynę bólów głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub rozciąganie receptorów bólowych zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza podstawie mózgu i innych strukturach wewnątrzczaszkowych. Są z reguły silne i mają nagły początek. W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach rannych) senność i zaburzenia świadomości.

Bóle neuropatyczne - rodzaje i charakterystyka. Wybrane zespoły bólowe.

Przyczyny bólów neuropatycznych pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej:

• Ucisk i naciekanie prze nowotwór

• Przerwanie struktur układu nerwowego na skutek rozrostu guza lub zabiegów operacyjnych

• Niepożądane działanie chemioterapii

• Zwłóknienie w otoczeniu struktur układu nerwowego po radioterapii.

Bóle z ucisku na korzenie nerwowe ( bóle korzeniowe)

U pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową występują powszechnie, w postaci bólów w okolicy przykręgosłupowej promieniujących wzdłuż przebiegu nerwu. Istotną rolę w ich generowaniu odgrywa stymulacja w osłonkach nerwów.

Bóle neuropatyczne obwodowe.

Bóle deaferentacyjne ( z „odnerwienia”) manifestuja się jako:

• przykre, nieprawidłowe wrażenia czuciowe na powierzchni skóry w postaci parzenia, pieczenia, cierpnięcia i mrowienia ( parestezji), które nazywamy dyzestezjami,

• napadowe, występujące bardzo gwałtownie bóle o charakterze rwącym, przeszywającym, niekiedy porównywane przez pacjentów do „ rażeń prądem” ( najczęściej w obrębie kończyn).

Uszkodzenie splotów nerwowych.

Uszkodzenie w obrębie splotów nerwowych prowadzi do powstania bólów neuropatycznych w postaci dyzystezji

( z towarzyszącą allodynią, hyperpatią i hyperagezją) i napadowych bólów przeszywających, zwykle o znacznym nasileniu.

Bóle neuropatyczne ośrodkowe.

SA to bóle spowodowane zmianami anatomicznymi lub czynnościowymi
w obrębie dróg nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Ból centralny jest w swym charakterze podobny do bólu neuropatycznego obwodowego ( piekący, występujący spontanicznie lub po niewielkich bodźcach - allodynia, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia).Obejmuje zwykle rozległy obszar ciała np. prawą lub lewa połowę, jednakże może być ograniczony wyłącznie np. do dłoni lub jej części.

Kompresja rdzenia kręgowego

To bardzo groźne powikłanie występuje w wysokim odsetku pacjentów
z chorobą nowotworową. Najczęściej jest konsekwencją przerzutów do trzonów kręgów piersiowych, rzadziej szyjnych i lędźwiowych. W dokonanej kompresji rdzenia ból występuje w postaci słabo zlokalizowanych dyzestezji. Badaniem przedmiotowym w dokonanej kompresji rdzenia stwierdza się porażenie dwu-, rzadziej cztero-kończynowe ( przy ucisku w odcinku szyjnym), całkowity ubytek czucia poniżej miejsca uszkodzenia.

Zespoły bólowe związane z chorobą nowotworową.

Bóle jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego mogą wystąpić
w trakcie, bezpośrednio po terapii ( np. ból pooperacyjny, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po chemioterapii - bardzo trudno poddające się leczeniu, zapalenie śluzówki przełyku po radioterapii) lub po kilku tygodniach, miesiącach, a nawet latach, od zakończenia leczenia. U pacjentów
w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej leczenie onkologiczne stanowo przyczynę aż ok. 20% bólów.

Bóle jako powikłanie zabiegów operacyjnych występują najczęściej u pacjentów po mastektomii, torakotomii oraz amputacji kończyn; bóle jako powikłanie radioterapii na skutek zwłóknienia w otoczeniu splotów nerwowych. Polineuropatie obwodowe po chemioterapii mogą występować w następstwie leczenia winkrystyną, winblastyną, cysplatyną, prokarbazyną lub paklitakselem. Charakteryzuja je parestezje, osłabienie czucia powierzchniowego oraz piekacy ból w obrębie dłoni i stóp.

ZASADY PRACY HOSPICYJNEJ

1.zasada subsydiarności - wyraża ona pomocniczy charakter opieki hospicyjnej i to w dwojakim sensie:

a) opieka hospicyjna jest zwykle sprzężona z procesem leczenia przez kontynuację zabiegów medycznych;

b) odwołuje się do naturalnych więzi społecznych oraz podkreśla ich trwałość i znaczenie dla efektywności działań wspierających;

Wynikają z tego następujące rekomendacje praktyczne:

• - kompetencyjna i prestiżowa rywalizacja między wykonawcami czynności służących dobru pacjenta jest bezpodstawna i szkodliwa;

• - opieka hospicyjna nie wyręcza i nie zwalnia osób najbliższych z obowiązku dbania o chorego, lecz zastępuje je w czynnościach przekraczających ich faktyczne możliwości;

• - hospicjant powinien dobrze rozpoznać rzeczywisty stosunek członków rodziny lub osób najbliższych do chorego i stosownie do sytuacji starać się oddziaływać na to otoczenie metodami ukierunkowującymi, stymulującymi bądź intensyfikującymi ich aktywność;

• - domownicy sprawujący bezpośrednią
  i bieżącą pieczę nad chorym powinni być instruowani co do sposobu postępowania
  z nim i uczeni wykonywania podstawowych czynności pielęgnacyjnych;

• - doradza się włączenie dzieci, zwykle izolowanych od osób chorych terminalnie, do udziału w opiece i pielęgnacji

2 Zasada integracji oddziaływań wspierających - wynika ona z diagnozy psychosomatycznego stanu pacjentów w okresie terminalnym i klinicznej obserwacji zmian właściwych procesowi umierania.

Opieka hospicyjna musi mieć charakter kompleksowy, a zatem łączyć w całość rozmaite działania neutralizujące zarówno ból fizyczny, jak i psychiczny we wszystkich jego przejawach. Wynikają z tego następujące rekomendacje:

• oddziaływania opiekuńcze powinna bezwzględnie poprzedzić diagnoza fizycznych, psychicznych i duchowych potrzeb pacjenta;

• - należy uznać równowartość oraz równorzędność wszystkich ról i czynności przyczyniających się do zaspokojenia potrzeb pacjenta;

• - usunięcie albo złagodzenie bólu, choć jest pierwszym zadaniem w porządku pracy hospicyjnej, nie może ani wyczerpać, ani przesłaniać innych potrzeb pacjenta;

3 Zasada pracy zespołowej - Ważne są tu dwie przesłanki:

• - ustawiczna opieka i pełna dyspozycyjność wobec pacjenta, co ma utwierdzić go w przekonaniu, że zawierzając opiekunom hospicyjnym nigdy nie zostanie opuszczony, pozostawiony sam sobie ze swoimi problemami;

• - opiekun hospicyjny nie tylko świadczy usługi, ale przede wszystkim czuwa razem z pacjentem, stale towarzysząc mu u kresu jego życia;

• Zasada dobrowolności i otwartości służby - Opieka hospicyjna otwiera się ku każdemu i na każdego, co oznacza, że nie wybiera pacjentów, lecz stawia się do dyspozycji wszystkich, a wszystkim którzy są w stanie sprostać zadaniu, stwarza szansę spełnienia swego powołania.

Przebieg służby i odpowiedzialności zostawia pod kontrolą sumienia i wrażliwości etycznej zespołu.

Jakie cechy?

- wysokie kwalifikacje moralne

- szczególne predyspozycje osobowościowe

• Dojrzałość psychiczna

• Spokój wewnętrzny

• Cierpliwość

• Tolerancja

• Wytrwałość

• Dyskrecja

• Wrażliwość

• Wyrozumiałość

• Odpowiedzialność

Jaka reguła?

Hospicjant pomaga umierającym, a nie sobie i zaspakaja potrzeby chorych, a nie swoje.

Zasady co do postępowania z pacjentem:

1 Zasada respektowania podmiotowości pacjenta

Nakaz traktowania chorego jako osoby, a nie jak leczonego przypadku, jednostki chorobowej;

- zapewnienie umierającemu godnych człowieka warunków bytu

- bezwzględne poszanowanie własnej tożsamości, poglądów, przekonań pacjenta

Uszanowanie prawa do śmierci, co z jednej strony narzuca zaprzestanie bezcelowych, uciążliwych zabiegów diagnostycznych, z drugiej zaś - ochronę przed eutanazją, ale i odmowa eutanazji.

Zasada samokontroli hospicjanta

Ciągłe analizowanie swojego życia wewnętrznego i zachowań z punktu widzenia dobra pacjenta;

- hospicjant powinien mieć zawsze czas na cierpliwe wysłuchanie chorego

- rozmowy na temat stanu zdrowia i rokowań mogą być podejmowane tylko z inicjatywy pacjenta, od niego tez zależy ich treść i on kieruje ich przebiegiem. Nie należy wyjaśniać mu niczego, o co sam nie pyta

- nigdy nie należy udzielać kłamliwych odpowiedzi na zadawane pytania, natomiast ostrość prawdy łagodzić nie prze jej omijanie, ale przez sposób, w jaki zostaje podana

- zaleca się także podtrzymywanie kontaktu z umierającym nawet wówczas, gdy nie ma szans na porozumienie się za pośrednictwem słowa, zawsze zostaje jeszcze życzliwa obecność wraz ze wszystkimi możliwymi przejawami syntonii ( dotykowe przekazywanie uczuć)

Zasady co do oddziaływania na środowisko:

Zasada rozciągania opieki na rodzinę pacjenta

Wspomaganie osób tworzących najbliższe otoczenie chorego

- hospicjant powinien wyczuć, czy i w jakim zakresie otoczenie chorego oczekuje od niego wsparcia

- w kontaktach z członkami rodziny obowiązują wszystkie reguły odnoszące się do sposobu postępowania z pacjentem

- hospicjant nie powinien angażować się w problemy rodziny wykraczające poza zakres jego misji i powinien poczuwać się do zachowania w tajemnicy informacji, których stał się minimalnym odbiorcą

Zasada pozyskiwania sojuszników

- promowanie tej formy i metody opieki nad ludźmi nieuleczalnie chorymi

- zdobywanie niezbędnych ku temu środków materialnych

- inicjowanie budowy obiektów i zarządzanie posiadanymi obiektami

- współpraca z różnymi instytucjami, innymi placówkami

ZESPÓŁ WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO ( KACHEKSJA) BRAK ŁAKNIENIA ( ANOREKSJA)

Kacheksja - wyniszczenie - jest to spadek apetytu i masy ciała towarzyszący nieprawidłowościom metabolicznym. Słowo wywodzi z greckiego kakos ( zły) i hexis ( kondycja). Costa określił to jako „postępujący fizyczny zanik organizmu”.

Anoreksja - ( jadłowstręt) jest to obniżenie apetytu powodujace zmniejszenie ilości spożywanych pokarmów.

Wyniszczenie nowotworowe

Do charakterystycznych objawów zespołu wyniszczenia nowotworowego należą:

• Spadek apetytu

• Spadek masy ciała

• Osłabienie

• Łatwe męczenie się

• Osłabienie odporności

Wyniszczenie najczęściej występuje w przebiegu raka trzustki, żołądka, płuc, i chłoniaków nieziarniczych.

Ocenia się, że u 33-72% chorych na raka występuje utrata masy ciała, jadłowstręt lub zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu.

Patomechanizm zespołu wyniszczenia

Za wystąpienie tego zespołu odpowiedzialny jest brak apatytu.

Tymczasem kacheksja nie jest jedynie efektem zmniejszonego apetytu. Może wyprzedzić stwierdzenie nowotworu, lub wystąpić we wczesnej fazie choroby, kiedy apetyt nie jest jeszcze upośledzony.

Głodujące zdrowe osoby tracą głównie tkankę tłuszczową ( organizm stara się oszczędzać białko),

w przypadku zespołu wyniszczenia nowotworowego tracone jest zarówno białko jak i tłuszcze.

Przyczyną tego faktu wydają się być zaburzenia metaboliczne spowodowane przez cytokiny.

Anoreksja występuje u 78% pacjentów w ostatnim roku choroby nowotworowej.

Do w dużej mierze usuwalnych przyczyn anoreksji należy zaliczyć:

• Nudności

• Wymioty

• Zmiany w jamie ustnej

• Zaburzenia smaku i połykania

• Zaparcie stolca

• Biegunka

• Ból

• Depresja

• Niektóre leki

• Chemioterapia i radioterapia

Dodatkową przyczyną zaburzeń odżywiania może być też miejscowe działanie guza powodujące mechaniczne utrudnienie połykania oraz przyswajania pokarmów i oddawania stolca.

Za wystąpienie kacheksji i tak zwanej „prawdziwej” anoreksji w dużej mierze odpowiedzialne są,

produkowane przez komórki nowotworowe substancje, stymulujące organizm gospodarza do produkcji cytokin i limfokin,

oraz wywołujące nieprawidłową odpowiedź układu hormonalnego na stres metaboliczny wywołany nowotworem.

Substancje te powodują zaburzenia metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów.

Należą do nich:

- uwalniany przez makrofagi w obecności stanu zapalnego, infekcji lub uszkodzenia tkanek czynnik martwicy guza zwany kachetyną;

- produkowane przez guz czynniki indukujące liolizę - działają bezpośrednio na tkankę tłuszczową powodując zwiększone uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu;

- czynniki indukujące proteolizę - powodują spadek masy ciała związany głównie ze zmniejszeniem masy mięśni poprzecznie prążkowanych

Na powstanie kacheksji wpływ ma także zachwiana gospodarka hormonalna oranizmu, wyrażająca się zwiększeniem poziomu glikagonu, epinefryny, adrenaliny, i serotoniny we krwi.

Wszystkie te substancje przyczyniają się do powstania zaburzeń metabolicznych prowadzących do wyniszczenia organizmu.

Metabolizm węglowodanów

Większość guzów litych z powodu słabego unaczynienia i związanego z tym niedotlenienia, czerpie energię głównie z beztlenowego spalania glukozy.

Komórki guza potrzebują bardzo dużo glukozy.

W związku z tym w wątrobie występuje wzmożona produkcja glukozy
z mleczanów, glicerolu i alaniny. Proces ten przyczynia się do utraty masy ciała.

Metabolizm tłuszczów

Zwiększona lioliza powoduje podwyższenie poziomu trójglicerydów
i cholesterolu we krwi.

Zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej spowodowana istnieniem produkowanego przez guz czynnika zwanego kachetyną prowadzi do spadku litogenezy.

Metabolizm białek

Nieprawidłowy wzmożony metabolizm polega na mobilizacji białka z tkanki mięśniowej i wzmożonej syntezie

w wątrobie nowych białek, głównie białek ostrej fazy. W osoczu obserwuje się zmniejszone stężenie aminokwasów.

LECZENIE:

Należy zacząć od wyjaśniania pacjentowi i jego rodzinie na czym polega zespół wyniszczenia nowotworowego, ze szczególnym podkreśleniem, że zwiększony dowóz pokarmów nie jest w stanie przywrócić dawnej wagi.

Zrozumienie tego zapobiegnie w przyszłości karmieniu „ na siłę”, co często zdarza się w ostatnich dniach życia pacjentów chorych na nowotwór.

Następnie należy usunąć odwracalne przyczyny braku apetytu do których należą:

Suchość i bolesność w obrębie jamy ustnej

Uboczne efekty leków ( opioidy, leki antycholinergiczne, inhibitory serotoniny, antybiotyki) oraz leczenia onkologicznego

Zła kontrola bólu i innych objawów np. duszności

Nudności , wymioty

Ból podczas połykania

Szybko występujące uczucie sytości ( zespół uciśniętego żołądka)

Zaparcie stolca

Zmieniony smak

Strach przed umieraniem

Depresja

Bezsenność

Uczucie osamotnienia

Problemy rodzinne

Jeżeli istnieje mechaniczna przeszkoda, utrudniająca połykanie, a chory jest w dobrym stanie ogólnym wskazane jest rozważenie gastrostomii.

W przypadku pacjentów będących u kresu życia nie poleca się karmienia przez sondę.

Leczenie farmakologiczne wdraża się odpowiednio wcześnie, zanim utrata masy ciała będzie zbyt duża.

Żywienie pozajelitowe - badania wykazały brak wpływu na przyrost masy ciała, poprawę jakości życia i wydłużenie okresu przeżycia.

ZMIANY PATOLOGICZNE w JAMIE USTNEJ - profilaktyka, pielęgnacja i leczenie

U ok. 80% chorych w terminalnej fazie choroby nowotworowej, występują patologiczne zmiany
w obrębie jamy ustnej i przełyku.

Są one przyczyną dodatkowego cierpienia. Często towarzyszy im obrzęk i ból, który uniemożliwia przyjmowanie pokarmów, płynów, a także jest przeszkodą w komunikacji werbalnej.

Zmiany patologiczne zaobserwowane u chorych w terminalnym okresie choroby nowotworowej:

suchość - uczucie braku śliny,

śluzówki i i język bez nawilżenia,

często zmiana odczuć smakowych; przyjmowanie nawet dużych ilości płynów nie likwiduje objawów;

pieczenie - uczucie szczypania, palenia, gorąca w całej jamie ustnej,
a także w przełyku i żołądku ( „zgaga”); nieprzyjemne odczucie, śluzówki są wrażliwe na smak i temperaturę pokarmów, pokarmy kwaśne, pikantne
i zbyt ciepłe powodują nasilenie dolegliwości.; objaw ten jest niekiedy przeszkodą w przyjmowaniu leków także w postaci płynnej.

Owrzodzenia nowotworowe lub inne:

Najczęściej występują zmiany spowodowane rozrostem nowotworu w obrębie jamy ustnej.
Towarzyszy im obrzęk, usztywnienie stawów, deformacje, ból, wyciek treści ropnej, przykry zapach. Niekiedy tworzą się różnego rodzaju przetoki.

Występują trudności w przyjmowaniu pokarmów, płynów i w przełykaniu własnej śliny do nie przyjmowania pokarmów włącznie.

Często występuje deformacja twarzy, niekiedy ślinotok lub wyciekanie treści ropnej na zewnątrz przez usta, nos lub przez przetoki.

Nadżerki

Ubytki śluzówki - bardzo bolesne zmiany. Niekiedy może występować obrzęk. Chory bardzo cierpi podczas przyjmowania czegokolwiek doustnie. Cała jama ustna bardzo wrażliwa na smak, temperaturę
i konsystencję pokarmów. U chorych w trakcie leczenia cytostatykami nadżerki są często pierwszym objawem leukopenii.

Grzybica - drożdżyca

Białe kożuchowate naloty na śluzówkach i języku, mogące także obejmować przełyk.

Często występuje ból, zaburzenia smaku, upośledzenie przełykania

Najczęściej obserwowane przyczyny powstawania zmian patologicznych w jamie ustnej to:

wynikające z samego faktu wystąpienia nowotworu:

• niepokój

• depresja

• hyperkalcemia

• zniszczenie śluzówek

• owrzodzenie śluzówki

• rozrost nowotworu w obrębie jamy ustnej

• owrzodzenie na skutek wymiotów, biegunki, gorączki nowotworowej

• niedobory elektrolitowe i witaminowe, niski poziom potasu, wysoki poziom mocznika, brak żelaza, brak Vit .A i C

wynikające z leczenia przyczynowego:

- miejscowa radioterapia

- radykalne zabiegi chirurgiczne

- zapalenie śluzówki w przebiegu leczenia

choroby współistniejące:

- cukrzyca

- nadczynność tarczycy

- infekcja ropna zębów, migdałków

leki:

- moczopędne ( Furosemid)

- antycholinergiczne ( Buscolizyna, Scopolamina)

- antyhistaminowe ( Promazyna, Hydroxizina)

- opioidy ( Morfina, Tramal)

- tlen podawany bez nawilżenia

- kortykosterydy ( Dexamethason, Dexaven)

inne:

- obniżona odporność chorego

- oddychanie przez otwarte usta ( chory z dusznością, chory umierający)

- nie przyjmowanie pokarmów stałych - brak możliwości mechanicznego oczyszczenia jamy ustnej

Postępowanie w likwidowaniu zmian w jamie ustnej wymaga skojarzonego działania pielęgnacyjnego z działaniem leczniczym.

Dlatego też poza podawaniem odpowiednich preparatów farmaceutycznych niezbędna jest szczegółowa pielęgnacja dostosowana indywidualnie do każdego chorego i jego dolegliwości.

Należy również pamiętać o profilaktyce.

Profilaktyka i leczenie:

postępowanie podstawowe i wspólne dla wszystkich zmian patologicznych:

• usunięcie resztek pokarmowych z jamy ustnej

• usunięcie protez zębowych

• znieczulenie śluzówek przed każdym zabiegiem

• indywidualne dostosowane częstotliwości zabiegów pielęgnacyjnych ( od co ½ godz. do częstotliwości 3 razy dziennie)

suchość i pieczenie:

- do płukania jamy ustnej i picia mieszaniny wywaru z ziół ( mięta, rumianek, siemię lniane w proporcjach 1:1).

Rumianek działa kojąco i przeciwzapalnie, mięta powoduje uczucie świeżości
a siemię lniane działa kojąco i osłaniająco na śluzówkę jamy ustnej i przełyku. Częstotliwość od 15 minut 1 łyżka do 3 razy dziennie kilka łyków

- do ssania schłodzone lub zmrożone cząstki owocu ananasa. Enzymy proteolityczne uaktywniają pracę ślinianek, częstotliwość co 15-30 minut.

- do ssania kostki lodu lub zamrożonego soku owocowego

- woda w aerozolu

- napoje chłodne, mogą być gazowane

- należy unikać napojów gorących, drażniących

- konsystencja potraw dostosowania do wymogów chorego

nadżerki i owrzodzenia:

- płukanie jamy ustnej wywarami z ziół ( rumianek, szałwia, Septosan) lub innymi preparatami, jak np. rozcieńczony Azulan, Dentosept

- płukanie jamy ustnej: 1% woda utleniona, 0,5% Hibitanu roztwór wodny różowym roztworem KMNO4

grzybice:

- płukanie jamy ustnej - jak wyżej

- podawanie do ssania kostek lodu lub zamrożonego soku owocowego
z dodatkiem Nystatyny w zawiesinie

- płukanie

W działaniach profilaktycznych i pielęgnacyjnych należy także pamiętać o pielęgnacji warg i częstych ich natłuszczaniem wazeliną, pomadką ochronną lub inną substancją natłuszczającą.
W przypadku „zajadów” w kącikach ust, można je smarować Neomycyną w maści lub Oxycortem „A”

Jeżeli chory używa protezy zębowej - należy ją po uprzednim dokładnym umyciu, poddać dezynfekcji przez zanurzenie w 1% wodzie utlenionej lub 0,5% Hibitanie - wodnym na około 1 godzinę.

LECZENIE:

suchość i pieczenie:

• 2% Methyloceluloza ( sztuczna ślina) - lek recepturowy
  o konsystencji gliceryny, z zawartością olejków smakowych np. mięty, anyżku. Podaje się lub smaruje język i całą jamę ustną z częstotliwością dostosowaną indywidualnie

• 2% Lignocaina - żel lub Xylokaina aerozol - miejscowe działania znieczulającw

• 1% Polocaina - 20 ml w ½ szklanki wody przegotowanej
  ( objawowo)

• 0,25% Bupivacaina około 50-100 ml ( objawowo)

nadżerki i owrzodzenia:

- Tantum Verde - aerozol lub płyn co 3-6 razy na dobę

- Sachol - żel stomatologiczny 3 razy dziennie smarowanie miejsc patologicznie zmienionych

- Metindonum ( Indometycyna,3-6 razy na dobę) smarowanie śluzówki jamy ustnej

- jeżeli jest silny obrzęk spowodowany rozrostem masy guza nowotworowego można podawać kortykosterydy w celu zmniejszenia obrzęku.

3. Grzybice:

- Nystatyna zawiesina miejscowo na śluzówki + tabletki

- Nystatyna zawiesina miejscowo + doustnie lub parenteralnie Ketokonazol, Diflukan lub inne

W leczeniu zmian patologicznych w jamie ustnej nie stosujemy Boraxu
z gliceryną, nie stosujemy też Pyctaniny - środek ten powoduje silne wysuszanie oraz poprzez swój ciemny kolor uniemożliwia obserwacje chorego ogniska, w przypadku silnie rozwiniętego procesu ropnego w obrębie jamy ustnej zalecana jest antybiotykoterapia.

OBRZĘK LIMFATYCZNY

Jest to gromadzenie się w przestrzeniach śródtkankowych płynu, białek, lipidów, komórek oraz produktów przemiany materii związane z zaburzeniami funkcji układu limfatycznego.

Długotrwała kumulacja tych substancji powoduje powstanie przewlekłego procesu zapalnego powodującego:

• wzrost liczby limfocytów, makrofagów, fibroblastów, adipocytów, komórek warstwy podstawnej skóry;

• pobudzenie procesu włóknienia tkanki podskórnej oraz struktur położonych głębiej - powięzi, ścięgien i torebek stawowych

Występowanie:

Obrzęk limfatyczny dotyczy nie tylko chorych z chorobami nowotworowymi w terminalnym stadium choroby. Może być:

• chorobą wrodzoną: zespołem Turnera, zespołem Meigsa, chorobą Miiroya;

• zmianą nabytą związaną z uszkodzeniem układu chłonnego w przebiegu: zmian bliznowatych po operacjach, po oparzeniach, po urazach, włóknienia po naświetlaniach, po zakażeniach tkanki podskórnej, w przebiegu chorób pasożytniczych układu chłonnego oraz dość często u chorych niepełnosprawnych.

Umiejscowienie:

Obrzęk limfatyczny dotyczyć może każdego regionu ciała również narządów miąższowych. Najczęściej jednak manifestuje się w obrębie kończyn. Jest to spowodowane istnieniem ograniczonej ilości dróg odpływu chłonki.

OBRZĘK LIMFATYCZNY U CHORYCH Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Obrzęk limfatyczny u chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej może być spowodowany:

• postępem choroby ( chorzy z aktywnym procesem chorobowym)

• terapią ( chorzy uznani za wyleczonych lub w okresie remisji choroby)

Najczęściej obrzęk dotyczy kobiet po mastektomii ( zapadalność - 25%) oraz po mastektomii z następową radioterapią ( zapadalność - 36%).

Pozostałe typy nowotworów w których to schorzenie występuje dość często to:

czerniak złośliwy, chłoniaki, nowotwory umiejscowione w miednicy małej.

Diagnostyka:

Do postawienia prawidłowej diagnozy nie są konieczne skomplikowane badania.

Elementy postępowania diagnostycznego:

• szczegółowo zebrany wywiad dotyczący przebiegu choroby, czsu narastania objawów, zaostrzeń, przyjmowanych leków i innych schorzeń mogących mieć wpływ na przebieg choroby i terapii;

• niewydolność krążenia;

• niewydolność nerek;

• niewydolność wątroby;

• niewydolność układu żylnego i epizody zakrzepłych naczyń głębokich w wywiadzie;

• nadciśnienie tętnicze;

• cukrzyca;

• choroby naczyń obwodowych;

• badanie przedmiotowe;

• ocena stanu skóry ( ocieplenie, kolor, napięcie, wilgotność);

• ocena tkanki podskórnej ( obrzęk twardy/ obrzęk miękki);

• ocena ruchomości stawów;

• pomiary objętości kończyn;

Obrzęk limfatyczny narasta jak zwykle powoli w ciągu tygodni dystalnie do miejsca uszkodzenia i nie zmienia się znacząco w ciągu dnia.

Pacjenta skarży się na: uczucie ciężkości, bolesnego napięcia skóry.

Skóra jest chłodna, blada, zazwyczaj sucha, ze skłonnością do nadmiernego łuszczenia i rogowacenia. W początkowej fazie choroby tkanka podskórna jest stosunkowo miękka, ale w miarę trwania choroby wykazuje tendencję do włóknienia i obrzęk staje się bardzo twardy.

Duże i długo trwające obrzęki doprowadzają do ograniczenia ruchomości stawów, zaników mięśniowych i limfotoku.

Pomiary objętości kończyn i procentowa różnica objętości między kończyną chorą, a zdrową ostatecznie upewnia nas co do rozpoznania i stanu zaawansowania choroby.

Terapia:

Leczenie obrzęku zależy od rokowania i od stopnia zaawansowania choroby.

U chorych w terminalnym stadium choroby celem leczenia jest łagodzenia najbardziej dokuczliwych dla chorego objawów oraz zapewnienie maksymalnego komfortu życia w danej sytuacji.

W tym przypadku stosujemy przede wszystkim odpowiednie ułożenie kończyny ułatwiające odpływ chłonki i krwi żylnej z kończyny.

W przypadku dolegliwości bólowych związanych z przykrym uczuciem ciężkości i napięcia skóry możemy zastosować bandażowanie uciskowe bandażami o małej rozciągliwości ( 70%), elastyczności.

U chorych z pomyślnym rokowaniem o rodzaju podejmowanej terapii decyduje stopień zaawansowania choroby i procentowa różnica w objętości między kończyną zdrową a chorą. Celem leczenia jest zapewnienie maksymalnej sprawności kończyny.

Zawsze terapia obejmuje cztery podstawowe składowe:

• drobiazgowa dbałość o stan skóry;

• automasaż/ drenaż limfatyczny;

• pończochy lub rękawy uciskowe/ bandażowanie wielowarstwowe;

• ćwiczenia poprawiające przepływ chłonki i ruchomość w stawach.

Intensywna terapia, która obejmuje drenaż limfatyczny, bandażowanie wielowarstwowe i ćwiczenia stosowania jest u chorych z obrzękiem przekraczającym 30% różnicy objętości. Po uzyskaniu poprawy - zmniejszenie różnicy do 20% - prowadzimy terapię podtrzymującą.

Zespoły szczególne:

W poniższych przypadkach występuje obrzęk limfatyczny z dużą komponentą naczyniową:

• zespół żyły głównej górnej - obrzęk twarzy, szyi oraz kończyny górnej wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych w okolicy wnęki płucnej i śródpiersia ( rak płuca, guzy śródpiersia) - życiowe wskazania do paliatywnej radioterapii

• zespół żyły głównej dolnej - obrzęk kończyn dolnych, okolicy krocza, często również przedniej ściany brzucha wywołany zmianami przerzutowymi w węzłach chłonnych jamy brzusznej i miednicy małej lub po naświetlaniach tych okolic ( rak szyjki macicy, rak prostaty, nowotwory przewodu pokarmowego).

Na jakie objawy należy zwracać uwagę u chorych z rozpoznanym obrzękiem limfatycznym?

1. Lokalne zaczerwienienie i wzmożone ocieplenie, gorączka, dreszcze, objawy rzekomo grypowe, leukocytoza, podwyższone ASO - wymaga leczenia antybiotykami ( penicyliny lub makrolity);

2. Nagłe wystąpienie dolegliwości bólowych, szybki wzrost obwodu kończyny, bolesność uciskowa, poszerzenie naczyń żylnych powierzchownych, dodatni objaw Homansa - wymaga leczenia przeciwzakrzepowego;

UWAGA! w przypadku wystąpienia w/w objawów należy odroczyć terapię przeciwobrzękową co najmniej na czas 6 tygodni

3. Zmiany grzybicze na skórze zwłaszcza w głębokich fałdach skórnych i między palcami stóp;

4. Ślady ukąszeń przez insekty, zadrapania, skaleczenia - zdezynfekować i zaopatrzyć opatrunkiem;

5. zaburzenia czucia skórnego o charakterze neuropatycznym - utrudniaja prowadzenia leczenia podstawowego;

Leki:

Środki farmakologiczne nie są skuteczne w leczeniu obrzęku limfatycznego. Stosujemy:

• diuretyki - w przypadku obrzęku z dużą komponentą naczyniową

• sterydy - zespoły żyły głównej dolnej i górnej, obrzęk twarzy w nowotworach okolicy głowy i szyi

• flawonoidy - w przypadku zaawansowanej choroby i dużej ilości zwłóknień podskórnych ułatwia i przyśpiesza prowadzenie intensywnej terapii przeciwobrzekowej

Wskazówki dla pacjentów . Jak dbać o skórę?

1. Do mycia należy używać jedynie mydeł hipoalergicznych oraz bezzapachowych;

2. Po myciu nawilżać skórę obficie, powinna być gładka i elastyczna;

3. Dokładnie oglądać skórę na kończynie, jeżeli zauważysz jakiekolwiek zadrapania, ślady ukąszenia przez komary i zaczerwienienia skontaktuj się z poradnią;

4. Nie dokonuj pomiarów ciśnienia tętniczego na tej kończynie oraz nie pozwalaj zakładać tam wenflonów, motylków lub podawać zastrzyków;

5. Uważaj przy wycinaniu skórek i obcinaniu paznokci - pamiętaj, że każde zranienie może być przyczyną groźnej infekcji;

6. jeżeli myjesz naczynia lub pracujesz w ogródku zakładaj gumowe rękawice - chroń ręce przed zadrapaniami;

7. nie noś ciężkich siatek w chorej ręce i staraj się jej nie przeciążać pracą fizyczną, powodującą stałe napięcie mięśni np. prasowanie, pisanie na maszynie;

8. Jeżeli depilujesz nogi używaj raczej łagodnych kremów - nie używaj depilatora mechanicznego ani zwykłej golarki;

9. Nie chodź do sauny i unikaj gorących długich kąpieli - mogą nasilać obrzęk. (To samo dotyczy opalania).

OSTRY STAN SPLĄTANIA ( DELIRIUM )

W TERMINALNEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ

Jednymi z najczęściej pojawiających się zaburzeń psychicznych u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej są - obok leku i depresji - zaburzenia świadomości, które określane są terminem delirium. Tłumaczony jest on dotychczas jako majaczenie.

Majaczenie jest to zespół zaburzeń świadomości pows tających na podłożu organicznym, o ostrym przebiegu, z globalnym upośledzeniem czynności poznawczych.

Występuje ono u 15 - 30% chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych i u około 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej, a przed śmiercią wzrasta do 80-90%.

Zaburzenia te mogą mieć charakter odwracalny ( uzyskiwano poprawę stanu psychicznego w 20 - 30% przypadków).

Przyczyny ogólne:

• Niewydolność narządowa ( wątroby, płuc, nerek)

• Zaburzenia biochemiczne ( hipokalemia, hiponatremia, hipoglikemia, hiperkalcemia, odwodnienie, przewodnienie)

• Infekcje wirusowe, bakteryjne przebiegające ze stanami gorączkowymi, choroby sercowo-naczyniowe

• Choroby hematologiczne, powikłania sterydo-, chemio-.radio-immunoterapii

• Abstynencja alkoholowa, lękowa

Przyczyny związane z CUN:

• Pierwotne i przerzutowe ogniska w CUN

• Meningoencefalopatie

• Infekcje

• Urazy ( np. po radioterapii)

• Zespoły paraneoplastyczne

• Choroby degeneracyjne

Przyczyny związane z nowotworem:

• Ogólny skutek choroby

• Ból i zmęczenie

• Zaparcia

• Zatrzymanie moczu

• Świąd

• Depresja

• Niepokój

Leki

• Opioidy ( morfina fentanyl, metadon, buprenorfina, pentazocyna, petydyna, oxycodon)

• Antycholinergiczne ( przeciwhistaminowe, spazmolityczne, trójpierścieniowe antydepresyjne, przeciwparkinsonowskie, antyarytmiczne)

• Uspokajająco-nasenne ( benzodwuazepiny, barbiturany)

• Nasercowe ( Digoksyna)

• Nadciśnieniowe ( propranolol, metyldopa,)

• Antybiotyki ( aminoglikozydy, penicyliny, cefalosporyny)

• Cytostatyki

• Inne ( przeciwdrgawkowe, cymetydyna, ranitydyna, lit, lewodopa, acyclovir, NLPZ)

Majaczenie jest stanem nagłym w opiece paliatywnej.

Należy wykonać w miarę możliwości przynajmniej podstawowe badania laboratoryjne krwi ( morfologia, rozmaz, poziom glikemii, elektrolity z wapniem, próby wątrobowe i nerkowe, gazometria), badanie ogólne moczu, rtg klatki piersiowej, EKG. Czasami wskazane jest badanie KT głowy.
Równocześnie należy mieć na względzie stan pacjenta i ewentualne obciążenia jakim będzie dla niego diagnostyka.

Objawy - czyli jak rozpoznać majaczenie?

1. Trudności w koncentracji i przerzutności uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych;

2. Zaburzenia toku myślenia o czym świadczy rozerwanie wątków myślowych, chaotyczna mowa, powierzchowne skojarzenia oraz treści myślenia ( urojenia);

3. Co najmniej dwa z pośród wymienionych objawów:

• zaburzenia spostrzegania ( iluzje, omamy),

• zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania ( bezsenność lub senność w ciągu dnia),

• wzrost lub spadek aktywności psychomotorycznej ( często chory, który jest bardzo słaby, w momencie pojawienia się zaburzeń świadomości staje się nadspodziewanie silny),

• dezorientacja w czasie i miejscu, błędne rozpoznawanie osób, utrudnienie kontaktu z otoczeniem,

• upośledzenie pamięci głównie o charakterze trudności w przyswajaniu nowego materiału

UWAGA! ROZPOZNANIE TYLKO JEDNEGO Z OBJAWÓW NIE UPOWAŻNIA DO DIAGNOZY MAJACZENIA

---