Leczenie paliatywne

w onkologii

Jacek Jassem

Krystyna Serkies

Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii

AM w Gdańsku

Cele leczenia w onkologii

uzyskanie trwałego wyleczenia
(leczenie radykalne)
wydłużenie przeżycia, zapobieganie
dolegliwościom (leczenie paliatywne)
zmniejszenie dolegliwości (leczenie

objawowe)

Podstawowe założenia leczenia

onkologicznego

leczenie radykalne:

uzyskanie wyleczenia

przy możliwie minimalnym okaleczeniu

leczenie paliatywne:

objawy niepożądane leczenia

nie mogą przeważać nad spodziewanymi korzyściami

leczenie objawowe:

nie powinno powodować objawów

niepożądanych

Czynniki warunkujące

agresywność leczenia

cechy biologiczne nowotworu (tempo

wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń

leczenia)
możliwość uzyskania wyleczenia
stan ogólny chorego i wydolność narządowa
rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych

leczenia

Współzależność czynników warunkujących

wybór metody leczenia

.

Nowotwór

Chory

Leczenie

Dylematy terapeutyczne

granice możliwości leczenia radykalnego
celowość leczenia paliatywnego

chorych z zaawansowanym

nowotworem ale bez dolegliwości
celowość przedłużania życia za wszelką

cenę u chorych w końcowych stadiach

choroby

Wyleczalność w krajach Unii

Europejskiej przy pomocy

różnych metod

Chirurgia

22%

Radioterapia

18%

Chemioterapia

5%

Przykłady leczenia

radykalnego

•

resekcja miąższu płucnego w raku płuca

•

doszczętne usunięcie raka piersi

•

radioterapia w raku szyjki macicy

•

chemioterapia w ziarnicy złośliwej

Przykłady leczenia paliatywnego

radioterapia w nieoperacyjnym raku płuca
chemioterapia lub hormonoterapia

w rozsianym raku piersi
hormonoterapia w rozsianym raku stercza
resekcja przerzutu do OUN, wątroby
brachyterapia w zaawansowanym raku płuca

Przykłady leczenia objawowego

chirurgia

•

wyłonienie przetoki (kałowej,

żywieniowej) w zaawansowanych

nowotworach przewodu pokarmowego

•

paracenteza, tokarocenteza

•

nefrostomia, stenty

•

stabilizacja złamań kości

Przykłady objawowego leczenia

systemowego

•

chemioterapia

•

immunoterapia

•

leczenie celowane

•

farmakologiczne leczenie przeciwbólowe

•

hormony zwiększające anabolizm u chorych

z wyniszczeniem nowotworowym

•

leczenie zaburzeń metabolicznych

Przykłady leczenia objawowego

radioterapia

•

napromienianie bolesnych przerzutów do

kości

•

napromienianie odbarczające

•

napromienianie zwalniające postęp guza

Paliatywna radioterapia

Zmniejszenie masy guza

– ustąpienie objawów uciskowych
– ustąpienie krwawienia
– zmniejszenie dolegliwości bólowych

Zniszczenie komórek wytwarzających

mediatory stanu zapalnego

Niektóre wskazania

do paliatywnej radioterapii

Bolesne przerzuty

do kości
Bóle nowotworowe

w różnych lokalizacjach
Krwioplucie, duszność

w zaawansowanym

raku płuca
Przerzuty

do ośrodkowego układu

nerwowego

Zaawansowane

nowotwory rejonu

głowy i szyi
Zaawansowane guzy

skóry i tkanek miękkich
Zaawansowane guzy

miednicy mniejszej
Dysfagia związana ze

zwężeniem lub uciskiem

przełyku

Częstość występowania przerzutów do kości
w zależności od lokalizacji pierwotnego guza

0%

20%

40%

60%

80%

pierś

s t e r c z

p łu c o

n e r k a

o d b y t n i c a

ż o łą d e k

o k r ę ż n ic a

ja jn i k

Umiejscowienie przerzutów do kości

10%

14%

25%

41%

69%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

kończyny górne

czaszka

kość udowa

miednica

kręgosłup

Przerzuty do kości:

wskazania do radioterapii

Dolegliwości bólowe
Zagrażające złamanie patologiczne
Stan po zespoleniu chirurgicznym

z powodu złamania patologicznego
Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Pochodzenie bólu związanego

z przerzutami do kości

WYDZIELANIE CYTOKIN

UCISK LUB NACIEKANIE

NERWÓW

OBCIĄŻENIOWY

BÓL

Złamania patologiczne

Występują u ok. 10% chorych z przerzutami do kości

Najczęściej dotyczą kości udowej i ramieniowej

Występują najczęściej w przypadku:

raka piersi -

50%

raka nerki

-

10%

raka płuca -

8%

Cele napromieniania

przerzutów do kości

Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Powstrzymanie lokalnego wzrostu guza

- uwapnienie ognisk osteolitycznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu złamań

patologicznych

- przeciwdziałanie wystąpieniu objawów

uciskowych

- zapobieganie hyperkalcemii

Efekty napromieniania

przerzutów do kości

- zniszczenie komórek

wydzielających cytokiny

(niskie dawki są wystarczające)

- warunkiem jest zniszczenie

komórek guza

(wymagane wyższe dawki)?

Działanie przeciwbólowe

(efekt po kilku tygodniach)

Uwapnienie ubytków kostnych

(efekt po kilku/kilkunastu miesiacach)

Patofizjologia bólu kostnego

Ból „biochemiczny” spowodowany cytokinami

wydzielanymi przez makrofagi

•

Prostaglandyny PGE

1

, PGE

2

•

Serotoniny

•

Bradykininy

Ból „mechaniczny” spowodowany mikrozłamaniami

wynikającymi z dużej aktywności osteoklastów

Patomechanizm efektu

przeciwbólowego

Efekt przeciwbólowy napromieniania wynika

ze zniszczenia promieniowrażliwych makrofagów

i osteoklastów

Podwyższona aktywność osteoblastów

związana z odpowiedzią na napromienianie

Możliwa interakcja z bifosfonianami ze względu

na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów

Napromienianie

Aparat:

•

rtg

•

60

Co

•

przyspieszacz

Technika

•

jednopolowa

•

dwupolowa

Najczęściej stosowane

schematy:

•

8 Gy/1fr./1 dzień

•

20 Gy/5 fr./5 dni

•

30 Gy/10 fr./12 dni

Napromienianie

przerzutów do kości

Brak zależności dawka–efekt w odniesieniu

do działania przeciwbólowego

Efekt przeciwbólowy niezależny od typu nowotworu

U chorych z pojedynczym ogniskiem przerzutowym

i względnie dobrym rokowaniem można rozważyć

podanie wyższej dawki

Wyniki napromieniania

przerzutów do kości

Całkowite ustąpienie bólu

50-60%

Częściowe ustąpienie bólu

20-30%

Brak efektu

10-20%

Czas do uzyskania poprawy

2-4 tygodni

Czas trwania poprawy

20-32 tygodni

Powtórne napromienianie

Ponownej radioterapii wymaga 10-20%

chorych

Stosowane jest częściej po napromienianiu

jedną frakcją

Odsetek uzyskiwanych remisji: ok. 70%

Napromienianie wielkopolowe

Wskazania: mnogie przerzuty do kości
Obejmuje połowę ciała
Dawki: górna połowa:

6 do 8 Gy

dolna połowa ciała:

8 Gy

Efekt przeciwbólowy: 60%
Skuteczność podobna do leczenia

89

Sr

Leczenie radioizotopowe

T1/2

MeV

fotony keV

St 89

50,6 dni

1,46

-

Sm 153

46,3 godz 0,84

103

Rh 186

90,6 godz 1,07

137

Cel:

• działanie p/bólowe

• uwapnienie kości

Zespół ucisku rdzenia

Występuje u 20% chorych z przerzutami

do kręgosłupa
Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia

– stan naglący
Leczenie: napromienianie lub chirurgia + wysokie

dawki steroidów
Wskazania do napromieniania

•

Brak technicznych możliwości leczenia

chirurgicznego

•

Promieniowrażliwe guzy

•

Stabilny kręgosłup

Dawki: 30 Gy/ 10 frakcji

Patologiczne złamanie kręgów Th2-3

z uciskiem rdzenia

Chirurgiczna stabilizacja

i dekompresja

Stan po zabiegu

Niedrobnokomórkowy rak płuca:

wyniki leczenia

Kategoria

Udział

5-letnie przeżyciel

Operacyjny

20%

35%

Nieoperacyjny

80%

3%

Ogółem:

9,4%

Objaw

Częstość



kaszel

90%

zmęczenie

80%



duszność

60%

brak apetytu

60%



ból w kl. piersiowej

55%



krwioplucie

40%



dysfagia

10%

Zaawansowany rak płuca:

najważniejsze dolegliwości



związane ze wzrostem guza w klatce piersiowej

Leczenie pierwotnego guza

chemioterapia

radioterapia

leczenie wewnątrzoskrzelowe

Leczenie zmian przerzutowych

chemioterapia

radioterapia

Leczenie objawowe

walka z bólem

leczenie duszności

leczenie anoreksji i kacheksji

leczenie zmęczenia

Leczenie dolegliwości

w zaawansowanym raku płuca

Radioterapia w zaawansowanym

niedrobnokomórkowym raku płuca

W momencie rozpoznania >60% chorych ma dolegliwości

związane z miejscowym wzrostem guza
Napromienianie stanowi najlepszą formę paliatywnego

leczenia
Wątpliwy wpływ na czas przeżycia
Najlepszy schemat nie jest ustalony

Paliatywna

radioterapia

zespół żyły

głównej górnej

duszność

związana

z obstrukcją

duszność

związana

z naciekaniem

krwawienie

bolesne

przerzuty

przerzuty

do OUN

ucisk

przełyku

1

2

3

4

S1

0

20

40

60

80

Rak płuca: poprawa subiektywna

pod wpływem radioterapii

1 - krwioplucie

2 - ból

3 - duszność

4 - kaszel

(n=205)

Jassem i wsp, 1986

Rak płuca: dawki napromieniania

w paliatywnym leczeniu

8-10 Gy/1 frakcja
16 Gy/2fr w odstępie tygodnia
24 Gy w 3 frakcjach: 1, 8 i 21 dzień
30 Gy /10 frakcji
25 Gy/5 frakcji

Rak przełyku:

paliatywna radioterapia

Miejscowo zaawansowany nowotwór

Zaburzenia połykania

Dawki: 30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji

Rak przełyku:

paliatywna brachyterapia

Wskazania: zwężenie przełyku, trudności

w połykaniu
Dawki: 2 x 8-10 Gy 1 x tyg.
Zalety: krótki czas trwania, możliwość

zastosowania po wcześniejszej radioterapii

wiązką zewnętrzną
Przeciwwskazania: przetoka

przełykowo–oskrzelowa

Radioterapia przerzutów do OUN

Wskazania

– Wzrost ciśnienia

śródczaszkowego

– Napady padaczkowe
– Objawy ogniskowe – wybrane

przypadki

Dawki:

30 Gy/10 frakcji

20 Gy/4 frakcje

Radioterapia zaawansowanych guzów

miednicy mniejszej

Wskazania

•

Krwawienia z dróg rodnych, odbytnicy,

krwiomocz

•

Dolegliwości bólowe

•

Niedrożność dolnego odcinka przewodu

pokarmowego lub dróg moczowych

Dawki

30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji

Radioterapia przerzutowych węzłów

chłonnych

Węzłów zaotrzewnowych

Wskazania:

•

Dolegliwości bólowe

•

Naciekanie dużych naczyń

•

Niedrożność dolnego odcinka przewodu

pokarmowego lub dróg moczowych
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji

Węzłów obwodowych (lewy kąt nadobojczykowy)

20 Gy/4 frakcjach
8 Gy