Seminarium - Leczenie paliatywne w onkologii.

Leczenie paliatywne:

• Nie zakłada wyleczenia

• Ma korzystny wpływ na chorego

• Zmniejsza objawy związane z guzem

• Zahamowanie procesu nowotworowego

Cele leczenia w onkologii:

• Uzyskanie trwałego wyleczenia (leczenie radykalne)

• Wydłużenie przeżycia, zapobieganie dolegliwościom (leczenie paliatywne)

• Zmniejszenie dolegliwości (leczenie objawowe)

Podstawowe założenia leczenia onkologicznego:

• Leczenie radykalne: uzyskanie wyleczenia przy możliwie minimalnym okaleczeniu

• Leczenie paliatywne: objawy niepożądane leczenia nie mogą przeważać nad spodziewanymi korzyściami

• Leczenie objawowe: nie powinno powodować objawów niepożądanych

• Nie ma leczenia na kom. Nowotworowe

Czynniki warunkujące agresywność leczenia:

• Cechy biologiczne nowotworu (tempo wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń leczenia)

• Możliwość uzyskania wyleczenia

• Stan ogólny chorego i wydolność narządowa

• Rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych leczenia

Współzależność czynników warunkujących wybór metody leczenia:

• Chory

• Leczenie

• Nowotwór

Dylematy terapeutyczne:

• Granice możliwości leczenia radykalnego

• Celowość leczenia paliatywnego chorych z zaawansowanym nowotworem, ale bez dolegliwości

• Celowość przedłużania życia za wszelką cenę u chorych w końcowych stadiach choroby

Rak jajnika:

• 60 - 80% szansy odpowiedzi na leczenie

• Wyleczalność w krajach Unii Europejskiej przy pomocy różnych metod:

• Chirurgia 22%

• RT 18% !!

• CHT 5%

Przykład leczenia radykalnego:

• Resekcja miąższu płuc w raku płuc

• Doszczętne usunięcie raka piersi

• RT w raku szyjki macicy

• CHT w ziarnicy złośliwej

Przykład leczenia paliatywnego:

• RT w nieoperacyjnym raku płuca

• CHT lub hormonoterapia w rozsianym raku piersi

• Hormonoterapia w rozsianym raku stercza

• Resekcja przerzutu do OUN, wątroby

• BT w zaawansowanym raku płuca

Przykład leczenia objawowego:

• Napromienianie bolesnych przerzutów do kości

• Wyłonienie …

• Hormony zwiększające anabolizm u chorych z wyniszczeniem nowotworowym

Paliatywna radioterapia:

• Zmniejszenie masy guza:

• Ustępowanie objawów uciskowych

• Ustępowanie krwawienia

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych

• Zniszczenie kom. Wytwarzających mediatory stanu zapalnego

Niektóre wskazania do paliatywnej radioterapii - pozwala na szybkie uzyskanie efektu terapeutycznego:

• Bolesne przerzuty do kości

• Bóle nowotworowe w różnych lokalizacjach

• Krwioplucie, duszność w zaawansowanym raku płuca

• Przerzuty do OUN

• Zaawansowany neo rejonu głowy i szyi

• Zaawansowane guzy skóry i tkanek miękkich

• Zaawansowane guzy miednicy mniejszej

• Dysfagia związana ze zwężeniem lub uciskiem przełyku

Częstość występowania przerzutów do kości w zależności od lokalizacji pierwotnego guza:

• Pierś 80%

• Stercz 60%

• Płuco ok. 30%

• Nerka 20%

• Odbyt 10%

• Żołądek, okrężnica, jajnik < 10%

Umiejscowienie przerzutów do kości:

• Kończyna górna 10%

• Czaszka 14%

• Kość udowa 25%

• Miednica 41%

• Kręgosłup 69%

Przerzuty do kości - wskazania do radioterapii:

• Dolegliwości bólowe

• Zagrożenie złamania patologicznego

• Stan po zespoleniu chirurgicznym z powodu złamania patologicznego

• Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Obecność metalu nie jest przeciwwskazaniem do RT paliatywnej !!

Pochodzenie bólu związanego z przerzutami do kości:

Ból:

• Obciążeniowy

• Wydzielanie cytokin

• Ucisk lub naciekanie nerwów

Złamania patologiczne:

• Występują u ok. 10% chorych z przerzutami do kości

• Najczęściej dotyczą kości udowej i ramiennej

• Występują najczęściej w przypadku:

• Raka piersi 50%

• Raka nerki 10%

• Raka płuca 8%

Cele napromieniania przerzutów do kości:

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych

• Powstrzymanie lokalnego wzrostu guza

• Uwapnienie ognisk osteolitycznych

• Przeciwdziałanie wystąpieniu złamań patologicznych

• Przeciwdziałanie wystąpieniu objawów uciskowych

• Zapobieganie hiperkalcemii

Efekty napromieniania przerzutów do kości:

• Działanie p/ bólowe - efekt po kilku tyg. , zmniejszenie ilości kom. Wydzielających cytokiny ; niskie dawki wystarczają

• Uwapnienie ubytków kostnych (efekt po kilku/kilkunastu miesiącach) - warunkiem jest zniszczenie kom. Guza (wymagane wyższe dawki?)

Patofizjologia bólu kostnego:

• Ból biochemiczny

• Ból „mechaniczny” spowodowany micro…

Patomechanizm efektu p/bólowego:

• Zniszczenie promieniowrazliwych makrofagów i osteoklastów

• Wzrost aktywności osteoblastów - odpowiedź na napromienianie

• Możliwa interakcja z bisfosfonianami ze względu na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów

Napromienianie: !!

• Aparat:

• RTG

• Co

• Przyspieszcz

• Technika:

• Jednopolowa

• dwupolowa

• Najczęściej stosowane schematy: !!!

• 8Gy / 1 fr / 1 dzień

• 20Gy / 5 fr / 5 dni

• 30Gy / 10 fr / 12 dni (dawka frakcyjna 3Gy)

• 40Gy / 20 fr

Wysokość dawki frakcyjnej:

• Istotny czynnik wpływający na skuteczność leczenia

• U osób, które rokują wyleczenie: Małe dawki frakcyjne

• U osób, które nie rokują wyleczenia - ryzyko późnego odczynu mogą mieć, bo nie przeżyją

Późny odczyn radioterapii - układ neurologiczny

Napromienianie przerzutów do kości:

• Brak zależności dawka - efekt w odniesieniu do działania p/bólowego

• Efekt p/bólowy niezależny od typu nowotworu

• U chorych z pojedynczym ogniskiem przerzutowym i względnie dobrym rokowaniu można rozważyć podanie większej dawki.

Wynik napromieniania przerzutów do kości: !!

• Całkowite ustąpienie bólu 50 - 60%

• Częściowe ustąpienie bólu 20 - 30%

• Brak efektu 10 - 20%

• Czas do uzyskania poprawy 2 - 4 tyg (czas poprawy nie jest stały - trzeba by było podać wyższe dawki)

• Czas trwania poprawy 20 - 32 tyg

Powtórne napromienianie = reirradiacja :

• Powtórnej RT wymaga 10 - 20% chorych

• Stosowane jest częściej po napromienianiu jedną frakcją

• Odsetek uzyskiwanych remisji ok. 70%

• 8 Gy/ 1 frakcja - kości

• 20 Gy/ 5 fr- kości, węzły chłonne obwodowe , śródpiersie

• 30 Gy/ 10 fr- jelita, śródpiersie, narządy wew.

Promieniowanie wielkopolowe:

• Wskazania: mnogie przerzuty do kości

• Obejmuje połowę ciała

• Dawki: górna połowa ciała: 6 - 8Gy; dolna: 8Gy

• Efekt bólowy 60%

• Skuteczność podobna do leczenia 69Sr

Leczenie radioizotopowe:

Cel :

• Działanie p/bólowe

• Uwapnienie kości

	T1/2	MEV	Fotony MEV
Sr 89	50, 6 dni - mielotox.	1,46	-
Sm 153	46, 3 h	0,84	103
Rh 186	90, 6 h	1,07	157

Zespół ucisku rdzenia:

• Występuje u 20% chorych z przerzutami do kręgosłupa

• Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia

• Leczenie: napromienianie lub chirurgia + wysokie dawki steroidów (16- 24 mg)

• Wskazania do napromieniania:

• Brak technicznej możliwości leczenie chirurgicznego

• Promieniowrażliwe guzy

• Stabilny kręgosłup

• Dawki: 30Gy/10fr

Niedrobnokomórkowy rak płuca - wyniki leczenia:

1. operacyjnie - 20% ; 5-letnie przeżycie - 35%

2. nieoperacyjnie - 80% , 5-letnie przeżycie - …

Zaawansowany rak płuca- najważniejsze dolegliwości:

• Kaszel 90%

• Zmęczenie 80%

• Duszność 60%

• Brak apetytu 60%

• Ból w klp 55%

• Krwioplucie 40%

• Dysfagia 10% (wskazanie do paliatywnej terapii)

Leczenie dolegliwości w zaawansowanym raku płuca:

• Leczenie pierwotnego guza : Cht, Rt

• Leczenie zmian przerzutowych : CHT, RT

• Leczenie objawowe:

• Walka z bólem

• Leczenie duszności

• Leczenie anoreksji i kacheksji

• Leczenie zmęczenia

Radioterapia !! - najlepsza forma leczenia paliatywnego, szybka odpowiedź paliatywna - w zaawansowanym niedrobno komórkowym raku płuca:

• Rozpoznanych > 60% chorych ma dolegliwości związane z miejscowym wzrostem guza

• RT najlepszą formą paliatywnego leczenia

• ..

• Najlepszy schemat nie jest ustalony

Paliatywna radioterapia:

• Krwawienia

• Ucisk przełyku

• Duszność związana z naciekaniem

• Z. żyły głównej górnej

• Duszność związana z obstrukcją, z naciekaniem

• Bolesne przerzuty

• Przerzut do OUN

Rak płuca - poprawa subiektywna

! < 10% - Kaszel nie jest wskazaniem do paliatywnej radioterapii - ona może wywołać kaszel

40% - ból, duszność

80% - krwioplucie

Rak płuca: dawki napromieniania w paliatywnym leczeniu:

• 8 - 10Gy / 1fr

• 16 Gy/ 2 fr w odstępie tygodnia

• 24Gy / 3 fr, 1, 8 i 21 dzień

• 30Gy / 10fr

• 25Gy / 5 fr

Rak przełyku - paliatywna radioterapia:

• Miejscowo zaawansowany nowotwór

• Zaburzenia połykania

• Dawki 30Gy/10fr, 20Gy/5fr

Rak przełyku - paliatywna brachyterapia:

• Wskazania: zwężenie przełyku, trudność w połykaniu

• Dawki: 2 x 8 - 10Gy 1 x tyg

• Zalety: krótki czas trwania, możliwość zastosowania po wcześniejszej RT wiązką zewnętrzną

• p/w: przetoka przełykowo - oskrzelowa -> przetoki są p/w w RT

Radioterapia przerzutów do OUN:

• dawki: 30Gy/10fr; 20Gy/4fr

• wskazania: wzrost ciśnienia śródczaszkowego, napady padaczkowe, objawy ogniskowe - wybrane przypadki

• czaszka jest zamkniętym obszarem; wzrost dawki powoduje większe objawy popromienne -> obrzęk

RT zaawansowanych guzów miednicy mniejszej:

• wskazania:

• krwawienia z dróg rodnych , odbytu , krwiomocz

• Dolegliwości bólowe

• Niedrożność dolnego odcinka przewodu pokarmowego, dróg moczowych

• dawki:

• 30Gy/15fr

• 40Gy/20fr

RT przerzutowych węzłów chłonnych:

• Węzły zaotrzewnowe :

1. wskazania : ból, naciek naczyń, niedrożność dolnego p. pokarmowego , ukł. Moczowy

• Węzły obwodowe (lewy kąt nadobojczykowy) 20Gy