Seminarium - Leczenie paliatywne w onkologii.
Leczenie paliatywne:
Nie zakłada wyleczenia
Ma korzystny wpływ na chorego
Zmniejsza objawy związane z guzem
Zahamowanie procesu nowotworowego
Cele leczenia w onkologii:
Uzyskanie trwałego wyleczenia (leczenie radykalne)
Wydłużenie przeżycia, zapobieganie dolegliwościom (leczenie paliatywne)
Zmniejszenie dolegliwości (leczenie objawowe)
Podstawowe założenia leczenia onkologicznego:
Leczenie radykalne: uzyskanie wyleczenia przy możliwie minimalnym okaleczeniu
Leczenie paliatywne: objawy niepożądane leczenia nie mogą przeważać nad spodziewanymi korzyściami
Leczenie objawowe: nie powinno powodować objawów niepożądanych
Nie ma leczenia na kom. Nowotworowe
Czynniki warunkujące agresywność leczenia:
Cechy biologiczne nowotworu (tempo wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń leczenia)
Możliwość uzyskania wyleczenia
Stan ogólny chorego i wydolność narządowa
Rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych leczenia
Współzależność czynników warunkujących wybór metody leczenia:
Chory
Leczenie
Nowotwór
Dylematy terapeutyczne:
Granice możliwości leczenia radykalnego
Celowość leczenia paliatywnego chorych z zaawansowanym nowotworem, ale bez dolegliwości
Celowość przedłużania życia za wszelką cenę u chorych w końcowych stadiach choroby
Rak jajnika:
60 - 80% szansy odpowiedzi na leczenie
Wyleczalność w krajach Unii Europejskiej przy pomocy różnych metod:
Chirurgia 22%
RT 18% !!
CHT 5%
Przykład leczenia radykalnego:
Resekcja miąższu płuc w raku płuc
Doszczętne usunięcie raka piersi
RT w raku szyjki macicy
CHT w ziarnicy złośliwej
Przykład leczenia paliatywnego:
RT w nieoperacyjnym raku płuca
CHT lub hormonoterapia w rozsianym raku piersi
Hormonoterapia w rozsianym raku stercza
Resekcja przerzutu do OUN, wątroby
BT w zaawansowanym raku płuca
Przykład leczenia objawowego:
Napromienianie bolesnych przerzutów do kości
Wyłonienie …
Hormony zwiększające anabolizm u chorych z wyniszczeniem nowotworowym
Paliatywna radioterapia:
Zmniejszenie masy guza:
Ustępowanie objawów uciskowych
Ustępowanie krwawienia
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Zniszczenie kom. Wytwarzających mediatory stanu zapalnego
Niektóre wskazania do paliatywnej radioterapii - pozwala na szybkie uzyskanie efektu terapeutycznego:
Bolesne przerzuty do kości
Bóle nowotworowe w różnych lokalizacjach
Krwioplucie, duszność w zaawansowanym raku płuca
Przerzuty do OUN
Zaawansowany neo rejonu głowy i szyi
Zaawansowane guzy skóry i tkanek miękkich
Zaawansowane guzy miednicy mniejszej
Dysfagia związana ze zwężeniem lub uciskiem przełyku
Częstość występowania przerzutów do kości w zależności od lokalizacji pierwotnego guza:
Pierś 80%
Stercz 60%
Płuco ok. 30%
Nerka 20%
Odbyt 10%
Żołądek, okrężnica, jajnik < 10%
Umiejscowienie przerzutów do kości:
Kończyna górna 10%
Czaszka 14%
Kość udowa 25%
Miednica 41%
Kręgosłup 69%
Przerzuty do kości - wskazania do radioterapii:
Dolegliwości bólowe
Zagrożenie złamania patologicznego
Stan po zespoleniu chirurgicznym z powodu złamania patologicznego
Zespół ucisku rdzenia kręgowego
Obecność metalu nie jest przeciwwskazaniem do RT paliatywnej !!
Pochodzenie bólu związanego z przerzutami do kości:
Ból:
Obciążeniowy
Wydzielanie cytokin
Ucisk lub naciekanie nerwów
Złamania patologiczne:
Występują u ok. 10% chorych z przerzutami do kości
Najczęściej dotyczą kości udowej i ramiennej
Występują najczęściej w przypadku:
Raka piersi 50%
Raka nerki 10%
Raka płuca 8%
Cele napromieniania przerzutów do kości:
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Powstrzymanie lokalnego wzrostu guza
Uwapnienie ognisk osteolitycznych
Przeciwdziałanie wystąpieniu złamań patologicznych
Przeciwdziałanie wystąpieniu objawów uciskowych
Zapobieganie hiperkalcemii
Efekty napromieniania przerzutów do kości:
Działanie p/ bólowe - efekt po kilku tyg. , zmniejszenie ilości kom. Wydzielających cytokiny ; niskie dawki wystarczają
Uwapnienie ubytków kostnych (efekt po kilku/kilkunastu miesiącach) - warunkiem jest zniszczenie kom. Guza (wymagane wyższe dawki?)
Patofizjologia bólu kostnego:
Ból biochemiczny
Ból „mechaniczny” spowodowany micro…
Patomechanizm efektu p/bólowego:
Zniszczenie promieniowrazliwych makrofagów i osteoklastów
Wzrost aktywności osteoblastów - odpowiedź na napromienianie
Możliwa interakcja z bisfosfonianami ze względu na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów
Napromienianie: !!
Aparat:
RTG
Co
Przyspieszcz
Technika:
Jednopolowa
dwupolowa
Najczęściej stosowane schematy: !!!
8Gy / 1 fr / 1 dzień
20Gy / 5 fr / 5 dni
30Gy / 10 fr / 12 dni (dawka frakcyjna 3Gy)
40Gy / 20 fr
Wysokość dawki frakcyjnej:
Istotny czynnik wpływający na skuteczność leczenia
U osób, które rokują wyleczenie: Małe dawki frakcyjne
U osób, które nie rokują wyleczenia - ryzyko późnego odczynu mogą mieć, bo nie przeżyją
Późny odczyn radioterapii - układ neurologiczny
Napromienianie przerzutów do kości:
Brak zależności dawka - efekt w odniesieniu do działania p/bólowego
Efekt p/bólowy niezależny od typu nowotworu
U chorych z pojedynczym ogniskiem przerzutowym i względnie dobrym rokowaniu można rozważyć podanie większej dawki.
Wynik napromieniania przerzutów do kości: !!
Całkowite ustąpienie bólu 50 - 60%
Częściowe ustąpienie bólu 20 - 30%
Brak efektu 10 - 20%
Czas do uzyskania poprawy 2 - 4 tyg (czas poprawy nie jest stały - trzeba by było podać wyższe dawki)
Czas trwania poprawy 20 - 32 tyg
Powtórne napromienianie = reirradiacja :
Powtórnej RT wymaga 10 - 20% chorych
Stosowane jest częściej po napromienianiu jedną frakcją
Odsetek uzyskiwanych remisji ok. 70%
8 Gy/ 1 frakcja - kości
20 Gy/ 5 fr- kości, węzły chłonne obwodowe , śródpiersie
30 Gy/ 10 fr- jelita, śródpiersie, narządy wew.
Promieniowanie wielkopolowe:
Wskazania: mnogie przerzuty do kości
Obejmuje połowę ciała
Dawki: górna połowa ciała: 6 - 8Gy; dolna: 8Gy
Efekt bólowy 60%
Skuteczność podobna do leczenia 69Sr
Leczenie radioizotopowe:
Cel :
Działanie p/bólowe
Uwapnienie kości
|
T1/2 |
MEV |
Fotony MEV |
Sr 89 |
50, 6 dni - mielotox. |
1,46 |
- |
Sm 153 |
46, 3 h |
0,84 |
103 |
Rh 186 |
90, 6 h |
1,07 |
157 |
Zespół ucisku rdzenia:
Występuje u 20% chorych z przerzutami do kręgosłupa
Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia
Leczenie: napromienianie lub chirurgia + wysokie dawki steroidów (16- 24 mg)
Wskazania do napromieniania:
Brak technicznej możliwości leczenie chirurgicznego
Promieniowrażliwe guzy
Stabilny kręgosłup
Dawki: 30Gy/10fr
Niedrobnokomórkowy rak płuca - wyniki leczenia:
operacyjnie - 20% ; 5-letnie przeżycie - 35%
nieoperacyjnie - 80% , 5-letnie przeżycie - …
Zaawansowany rak płuca- najważniejsze dolegliwości:
Kaszel 90%
Zmęczenie 80%
Duszność 60%
Brak apetytu 60%
Ból w klp 55%
Krwioplucie 40%
Dysfagia 10% (wskazanie do paliatywnej terapii)
Leczenie dolegliwości w zaawansowanym raku płuca:
Leczenie pierwotnego guza : Cht, Rt
Leczenie zmian przerzutowych : CHT, RT
Leczenie objawowe:
Walka z bólem
Leczenie duszności
Leczenie anoreksji i kacheksji
Leczenie zmęczenia
Radioterapia !! - najlepsza forma leczenia paliatywnego, szybka odpowiedź paliatywna - w zaawansowanym niedrobno komórkowym raku płuca:
Rozpoznanych > 60% chorych ma dolegliwości związane z miejscowym wzrostem guza
RT najlepszą formą paliatywnego leczenia
..
Najlepszy schemat nie jest ustalony
Paliatywna radioterapia:
Krwawienia
Ucisk przełyku
Duszność związana z naciekaniem
Z. żyły głównej górnej
Duszność związana z obstrukcją, z naciekaniem
Bolesne przerzuty
Przerzut do OUN
Rak płuca - poprawa subiektywna
! < 10% - Kaszel nie jest wskazaniem do paliatywnej radioterapii - ona może wywołać kaszel
40% - ból, duszność
80% - krwioplucie
Rak płuca: dawki napromieniania w paliatywnym leczeniu:
8 - 10Gy / 1fr
16 Gy/ 2 fr w odstępie tygodnia
24Gy / 3 fr, 1, 8 i 21 dzień
30Gy / 10fr
25Gy / 5 fr
Rak przełyku - paliatywna radioterapia:
Miejscowo zaawansowany nowotwór
Zaburzenia połykania
Dawki 30Gy/10fr, 20Gy/5fr
Rak przełyku - paliatywna brachyterapia:
Wskazania: zwężenie przełyku, trudność w połykaniu
Dawki: 2 x 8 - 10Gy 1 x tyg
Zalety: krótki czas trwania, możliwość zastosowania po wcześniejszej RT wiązką zewnętrzną
p/w: przetoka przełykowo - oskrzelowa -> przetoki są p/w w RT
Radioterapia przerzutów do OUN:
dawki: 30Gy/10fr; 20Gy/4fr
wskazania: wzrost ciśnienia śródczaszkowego, napady padaczkowe, objawy ogniskowe - wybrane przypadki
czaszka jest zamkniętym obszarem; wzrost dawki powoduje większe objawy popromienne -> obrzęk
RT zaawansowanych guzów miednicy mniejszej:
wskazania:
krwawienia z dróg rodnych , odbytu , krwiomocz
Dolegliwości bólowe
Niedrożność dolnego odcinka przewodu pokarmowego, dróg moczowych
dawki:
30Gy/15fr
40Gy/20fr
RT przerzutowych węzłów chłonnych:
Węzły zaotrzewnowe :
1. wskazania : ból, naciek naczyń, niedrożność dolnego p. pokarmowego , ukł. Moczowy
Węzły obwodowe (lewy kąt nadobojczykowy) 20Gy