Leczenie radioizotopami

Wykorzystanie destrukcyjnego wpływu promieniowania jonizującego (przede wszystkim beta) na zmienione chorobowo tkanki

Warunkiem zastosowania radiofarmaceutyku jest jego wybiórcze gromadzenie w tkankach zmienionych chorobowo lub taki sposób podania, aby działanie ograniczało się do zmienionej chorobowo okolicy

Nie jest możliwe całkowite uniknięcie wpływu promieniowania na zdrowe tkanki

Mimo to ten typ terapii stosunkowo rzadko wywołuje powikłania

Działanie terapeutyczne radiozotopu lub radiofarmaceutyku zależy od:

Całkowitej dawki pochłoniętej

Wrażliwości zmiany chorobowej na promieniowanie jonizujące

Mechanizmy wychwytu i gromadzenia radiofarmaceutyku

Bezpośrednio w cząsteczce dna lub cytoplazmie komórki (131-i, 131-i mibg)

Na powierzchni błony komórkowej (przeciwciała, radiofarmaceutyki receptorowe)

W substancji międzykomórkowej bezpośrednio w okolicy zmienionej chorobowo (89-sr)

W łożysku naczyniowym guza (mikrosfery podawane dotętniczo)

Radiofarmaceutyki

Zwykle emitery niskoenergetycznego promieniowania beta

Muszą odznaczać się wysoką czystością radiochemiczną

Konieczność izolacji chorego otrzymującego dawkę terapeutyczną 22 mci i powyżej!!!!

Przeciwwskazania: ciąża i okres laktacji

Działania uboczne

Działanie promieniowania jonizującego na szpik (przejściowa depresja czynności szpiku)

Działanie radiofarmaceutyku jako substancji chemicznej (reakcje alergiczne po przeciwciałach monoklonalnych)

Zastosowanie

Endokrynologia

Onkologia

Reumatologia - choroby zapalne

Choroby tarczycy - leczenie jodem radioaktywnym (131-i)

Choroby nienowotworowe

Nadczynność tarczycy

Wole obojętne

Raki tarczycy

131-i

Emiter promieniowania beta i gamma

T 1/2 - ok. 8 dni

Droga podania: doustne

Wprowadzony do leczenia w 1942 roku

Szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego

Gromadzi się w tarczycy, w nerkach, śliniankach, śluzówce żołądka, splocie naczyniowym

Jednakże największa dawka zaabsorbowana (poza tarczycą) - ściana pęcherza moczowego

Nienowotworowe choroby tarczycy

Nadczynność tarczycy

Choroba graves-basedowa

Wole wieloguzkowe nadczynne

Pojedynczy nadczynny (autonomiczny) guzek tarczycy

Wole obojętne celem zmniejszenia objętości gruczołu

Zakres dawki terapeutycznej 2-30 mci

Dawka 131-i zależy od:

Objętości gruczołu/guzka

% wychytu 131-i i szybkości zaniku radioizotopu z tkanki

Wrażliwości tkanki na promieniowanie jonizujace

Nie opracowano metody kalkulacji dawki, która zapewniałaby całkowity sukces terapeutyczny i nie powodowała powikłań

Metody ustalania dawki

Stosowanie dawki ustalonej empirycznie

3-5 mci tarczyca prawidłowej wielkości i średnio nasilonymi objawami nadczynności

7-12 mci tarczyca powiększona, objawy nadczynności średnio nasilone

20-30 mci znacznie powiększona tarczyca, nasilone objawy nadczynności

Metoda dawek frakcjonowanych:

2-3mci co 3 miesiące do uzyskania eutyreozy

Metoda mcci/g tkanki (40-80mcci/g)

Dawka lecznicza (mcci)= mcci/gxmasa (g)x100/%24

Metoda oparta na określaniu dawki pochłoniętej - wymaga dodatkowych pomiarów radioaktywności

Przygotowanie pacjenta

Informacja dla pacjenta (w tym także o zachowaniu minimalizującym narażenie otoczenia na promieniowanie)

W miarę możliwości dieta niskojodowa

Odpowiednie postępowanie z lekami

Próba ciążowa w przypadku kobiet

Zaprzestanie karmienia piersią - leczenie możliwe dopiero po zakończeniu laktacji - minimalna dawka promieniowania na pierś, kobieta nie może ponownie zacząć karmić, jest możliwe karmienie piersią kolejnego dziecka

Przeciwwskazania

Bezwzględne

Ciąża

Karmienie piersią

Rak tarczycy w okresie przedoperacyjnym

Względne

Niepoddające się leczeniu nietrzymanie moczu

Niekontrolowana nadczynność tarczycy

Aktywna orbitopatia

Leki - interakcje

Powikłania

Wczesne

Zaostrzenie nadczynności do przełomu włącznie

Zapalenie tarczycy

Późne

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność przytarczyc

Białaczka???? - równie często po farmakoterapii

Nie wykazano zależności pomiędzy leczeniem 131-i a zwiększonym ryzykiem zachorowania na chorobę nowotworową

Przyczyny niepowodzeń

Nieadekwatna ocena wielkości tarczycy, wychwytu131-i oraz nieprzewidywalna zmienność efektywnego t1/2 izotopu lub wrażliwości tkanki na promieniowanie

Rak tarczycy

Wskazania do 131-i terapii

Uzupełniające leczenie po strumektomii z powodu raka zróżnicowanego (brodawkowaty, pęcherzykowy)

Ablacja pozostałej tkanki tarczycowej (możliwe ogniska mikroca), lokalnych i odległych jodochwytnych przerzutów

Podanie dawki ablacyjnej po 4-6 tygodniach od odstawienia lewotyroksyny (należy też odstawić trójjodotyroninę) - w warunkach endogennej stymulacji tsh (tsh>30mciu/ml)

Zastosowanie stymulacji egzogennym rekombinowanym tsh

Podanie dawki ablacyjnej zwykle poprzedza scyntygrafia całego ciała z użyciem 1-3 mci (dawki 3mci lub większe mogą prowadzić do tzw. Ogłuszenia tarczycy i nieskuteczności następowej terapii)

Monitorowanie po leczeniu

Scyntygrafia całego ciała 131-i

Monitorowanie poziomu tsh, tyreoglobuliny (marker npl) (także przeciwciała przeciw tyreoglobulinie)

Ultrasonografia tarczycy i szyi

W miarę konieczności inne badania dodatkowe

Dawki

Pooperacyjna ablacja loży tarczycy - 60-100 mci

Wznowa w loży pooperacyjnej, przerzuty do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia (150-200 mci)

Przerzuty odległe - 200 mci

Aktywność po 24 godzinach nie powinna przekraczać 120 mci, a w przypadku rozległych przerzutów do płuc 80 mci

Powikłania

Zależne od dawki

Wczesne: nudności, rzadko wymioty, ból i tkliwość w rzucie ślinianek, utrata smaku, suchość w ustach, ból i obrzęk szyi, leukopenia (przejściowe)

Odległe: przejściowa niepłodność (może być trwała u mężczyzn, którzy otrzymali dawkę powyżej 300 mci); rzadko trwałe uszkodzenie ślinianek, b. Rzadko inne nowotwory (białaczka, ca żołądka, pęcherza moczowego, jelita grubego), zwłóknienie płuc

131-i mibg

Meta-jodobenzylguanidyna

Znakowany 131-i

Droga podania - dożylna

Mibg jest selektywnie kumulowany w tkance neuroektodermalnej

Wskazania

Nieoperacyjny lub złosliwy pheochromocytoma

Nieoperacyjny lub złośliwy paraganglioma

Nieoperacyjny lub złośliwy rakowiak

Neuroblastoma st. Iii lub iv

Nieoperacyjny złośliwy rak rdzeniasty tarczycy

Przeciwwskazania

Bezwzględne

Ciąża, karmienie piersią

Przewidywany czas życia < 1 roku

Mielosupresja: hb< 9g/l; l<4000/mcl; płytki< 100000/mcl

Szybko pogarszająca się czynność nerek- gfr< 30 ml/min

Względne

Nieakceptowalne ryzyko medyczne związane z izolacją pacjenta

Niepoddające się leczeniu nietrzymanie moczu

Przygotowanie

Scyntygrafia całego ciała z zastosowaniem mibg, ct/mri (obrazowanie anatomiczne) i ocena markerów nowotworowych

Interacje z lekami: labetalol, rezerpina, trójcykliczne antydepresanty, sympatykomimetyki, kokaina, blokery kanału wapniowego

Zablokowanie tarczycy: 100-200 mg ki 24 godziny przed podaniem mibg

Jednorazowa dawka 100-300 mci

Powtarzana nie częściej niż co 4 (dzieci) do 6 (dorośli) tygodni, konieczna jest odnowa płytek

Powinny być dostępne krótko działające alfa i beta blokery - możliwość gwałtownego wyrzutu katecholamin

Powikłania

Wczesne:

Przejściowe wymioty i nudności

Przejściowa mielosupresja trwająca zwykle 4-6 tygodni, zwykle izolowana trombocytopenia

Rzadko pogorszenie funkcji nerek

Przełom nadciśnieniowy

Napadowe zaczerwienienie twarzy

Późne:

Niedoczynnośc tarczycy

Utrzymująca się trombocytopenia, mielosupresja

Białaczka - nie było takich doniesień ale nie da się wykluczyć

Rakowiak, guzy neuroendokrynne

Analogi somatostatyny znakowane itrem lub lutetem

Itr 90 - czysty emiter promieniowania beta, zasięg 10-11 mm (nie można wykonywać scyntygrafii post-terapeutycznej), nefrotoksyczność - podawanie jednocześnie aminokwasów ograniczających toksyczny efekt itru

Lutet 177: emiter promieniowania beta (o zasięgu 4 mm) i gamma

Wskazania

Rakowiak

Vip-oma

Gastrinoma

Glucagonoma

Rak rdzeniasty

Insulinoma - jedynie około 50% guzów ma receptory dla somatostatyny

Dodatni wynik pre-terapeutycznej scyntygrafii z zastosowaniem analogu somatostatyny

Rozsiany proces npl - pojedyncze ognisko jest wskazaniem do leczenia operacyjnego

Granulocyty>1500/mcl, płytki> 100000/mcl

Objawy bólowe - meta do kości

Leczenie bólu związanego z mnogimi przerzutami do kości, które powodują odpowiedź osteoblastyczną i nie reagują na inne formy terapii

Radioterapeutyki

89-sr podawany i.v. Jako chlorek strontu

89-sr lexidronam - i.v.

186-re-etidronate

32-p w postaci fosforanu sodu podawany p.o. lub i.v.

Przeciwwskazania

Bezwzględne

Ciąża, karmienie piersią

Względne

Kobiety w wieku rozrodczym

Hb<9 g/l; l<4000/mcl; ptl< 100000/mcl

Szybko pogarszająca się czynność nerek gfr<30 ml/min

Nie mają zastosowania w leczeniu ostrego lub przewlekłego bólu związanego ze złamaniami kompresyjnymi kręgów, uciskiem na rdzeń kręgowy

Kwalifikacja do leczenia m.in. Na podstawie wyników scyntygrafii kości

Leczenie można kojarzyć z naświetlaniami

Skuteczność terapii może być zredukowana przez podawanie bifosfonianów (przerwa przynajmniej 48 godzinna)

Leczenie nie powinno być stosowane u pacjentów z oczekiwanym czasem przeżycia < 4 tygodni

Powikłania

Możliwe nasilenie bólu 1-3 dni po iniekcji

Przejściowa mielosupresja

W większości przypadków leczenie zmniejsza ból ale nie eliminuje go całkowicie

Inne zastosowania w onkologii

Czerwienica prawdziwa: 32-p

Pierwotny rak wątroby (hepatoca) - 131-i-lipodol podawany dotętniczo

Chłoniaki - znakowane 131-i lub 90-y przeciwciała monoklonalne

Schorzenia stawów - synowiektomia izotopowa

Dostawowe podanie:

Krzemianu/cytrynianu 90-y

Siarczku 186-re

cytrynianu 169-er

Wskazania

Bolesne artropatie w przebiegu:

Rzs

Spondyloartropatii m.in. W przebiegu łuszczycowego z.s.

Inne zapalne choroby stawów (borelioza, ch. Behceta)

Utrzymujący się wysięk w stawie

Artropatia w przebiegu hemofilii

Pigmented villonodular synovitis

Utrzymujący się wysięk po protezowaniu stawu

Zapalenie stawów o nieznanej etiologii wiążące się z wysiękiem, pogrubieniem maziówki lub jej zapaleniem

Efekt leczniczy zależny jest od martwicy i demarkacji powierzchniowej warstwy maziówki, ograniczając w ten sposób wysięk

Stosowane związki mają charakter koloidu

Przeciwwskazania

Bezwzględne

Ciąża, karmienie piersią

Infekcja skóry w miejscu podania

Pęknięcie torbieli bekera

Względne

Ograniczone wskazania u dzieci i dorosłych poniżej 20 r.ż. ryzyko związane z leczeniem nie powinno przewyższać korzyści z terapii

Znaczna niestabilność stawu związana z jego uszkodzeniem

Znaczne uszkodzenie lub utrata chrząstki stawowej

Ponieważ pacjent nie otrzyma przynajmniej 1 dawki sterydu dostawowo - dolegliwosci bólowe mogą się przejściowo zaostrzyć

Dokumentacja radiologiczna przed i po leczeniu

Odstęp pomiędzy artroskopią lub zabiegiem operacyjnym w zakresie stawu a synowiektomią: 2-6 tygodni, pomiędzy punkcją stawu a synowiektomią - 2 tygodnie

Powikłania

Wczesne: nasilenie stanu zapalnego

Późne: rzadko radionekroza

Efekt u 60-80% leczonych

Widoczny zwykle dopiero po 2 tygodniach

---