LECZENIE RADIOIZOTOPAMI

• WYKORZYSTANIE DESTRUKCYJNEGO WPŁYWU PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO (PRZEDE WSZYSTKIM BETA) NA ZMIENIONE CHOROBOWO TKANKI

• WARUNKIEM ZASTOSOWANIA RADIOFARMACEUTYKU JEST JEGO WYBIÓRCZE GROMADZENIE W TKANKACH ZMIENIONYCH CHOROBOWO LUB TAKI SPOSÓB PODANIA, ABY DZIAŁANIE OGRANICZAŁO SIĘ DO ZMIENIONEJ CHOROBOWO OKOLICY

• NIE JEST MOŻLIWE CAŁKOWITE UNIKNIĘCIE WPŁYWU PROMIENIOWANIA NA ZDROWE TKANKI

• MIMO TO TEN TYP TERAPII STOSUNKOWO RZADKO WYWOŁUJE POWIKŁANIA

DZIAŁANIE TERAPEUTYCZNE RADIOZOTOPU LUB RADIOFARMACEUTYKU ZALEŻY OD:

• CAŁKOWITEJ DAWKI POCHŁONIĘTEJ

• WRAŻLIWOŚCI ZMIANY CHOROBOWEJ NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE

MECHANIZMY WYCHWYTU I GROMADZENIA RADIOFARMACEUTYKU

• BEZPOŚREDNIO W CZĄSTECZCE DNA LUB CYTOPLAZMIE KOMÓRKI (131-I, 131-I MIBG)

• NA POWIERZCHNI BŁONY KOMÓRKOWEJ (PRZECIWCIAŁA, RADIOFARMACEUTYKI RECEPTOROWE)

• W SUBSTANCJI MIĘDZYKOMÓRKOWEJ BEZPOŚREDNIO W OKOLICY ZMIENIONEJ CHOROBOWO (89-Sr)

• W ŁOŻYSKU NACZYNIOWYM GUZA (MIKROSFERY PODAWANE DOTĘTNICZO)

RADIOFARMACEUTYKI

• ZWYKLE EMITERY NISKOENERGETYCZNEGO PROMIENIOWANIA BETA

• MUSZĄ ODZNACZAĆ SIĘ WYSOKĄ CZYSTOŚCIĄ RADIOCHEMICZNĄ

• KONIECZNOŚĆ IZOLACJI CHOREGO OTRZYMUJĄCEGO DAWKĘ TERAPEUTYCZNĄ 22 mCi I POWYŻEJ!!!!

PRZECIWWSKAZANIA: CIĄŻA I OKRES LAKTACJI

DZIAŁANIA UBOCZNE:

• DZIAŁANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO NA SZPIK (PRZEJŚCIOWA DEPRESJA CZYNNOŚCI SZPIKU)

• DZIAŁANIE RADIOFARMACEUTYKU JAKO SUBSTANCJI CHEMICZNEJ (REAKCJE ALERGICZNE PO PRZECIWCIAŁACH MONOKLONALNYCH)

ZASTOSOWANIE

• ENDOKRYNOLOGIA

• ONKOLOGIA

• REUMATOLOGIA - CHOROBY ZAPALNE

CHOROBY TARCZYCY - LECZENIE JODEM RADIOAKTYWNYM (131-I)

• CHOROBY NIENOWOTWOROWE

• NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

• WOLE OBOJĘTNE

• RAKI TARCZYCY

131-I

• EMITER PROMIENIOWANIA BETA I GAMMA

• T 1/2 - OK. 8 DNI

• DROGA PODANIA: DOUSTNE

• WPROWADZONY DO LECZENIA W 1942 ROKU

• SZYBKO WCHŁANIANY Z PRZEWODU POKARMOWEGO

• GROMADZI SIĘ W TARCZYCY, W NERKACH, ŚLINIANKACH, ŚLUZÓWCE ŻOŁĄDKA, SPLOCIE NACZYNIOWYM

• JEDNAKŻE NAJWIĘKSZA DAWKA ZAABSORBOWANA (POZA TARCZYCĄ) - ŚCIANA PĘCHERZA MOCZOWEGO

NIENOWOTWOROWE CHOROBY TARCZYCY

• NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

• CHOROBA GRAVES-BASEDOWA

• WOLE WIELOGUZKOWE NADCZYNNE

• POJEDYNCZY NADCZYNNY (AUTONOMICZNY) GUZEK TARCZYCY

• WOLE OBOJĘTNE CELEM ZMNIEJSZENIA OBJĘTOŚCI GRUCZOŁU

• ZAKRES DAWKI TERAPEUTYCZNEJ 2-30 mCi

• DAWKA 131-I ZALEŻY OD:

• OBJĘTOŚCI GRUCZOŁU/GUZKA

• % WYCHYTU 131-I I SZYBKOŚCI ZANIKU RADIOIZOTOPU Z TKANKI

• WRAŻLIWOŚCI TKANKI NA PROMIENIOWANIE JONIZUJACE

NIE OPRACOWANO METODY KALKULACJI DAWKI, KTÓRA ZAPEWNIAŁABY CAŁKOWITY SUKCES TERAPEUTYCZNY I NIE POWODOWAŁA POWIKŁAŃ

METODY USTALANIA DAWKI

• STOSOWANIE DAWKI USTALONEJ EMPIRYCZNIE

• 3-5 mCi TARCZYCA PRAWIDŁOWEJ WIELKOŚCI I ŚREDNIO NASILONYMI OBJAWAMI NADCZYNNOŚCI

• 7-12 mCi TARCZYCA POWIĘKSZONA, OBJAWY NADCZYNNOŚCI ŚREDNIO NASILONE

• 20-30 mCi ZNACZNIE POWIĘKSZONA TARCZYCA, NASILONE OBJAWY NADCZYNNOŚCI

• METODA DAWEK FRAKCJONOWANYCH:

• 2-3mCi CO 3 MIESIĄCE DO UZYSKANIA EUTYREOZY

• METODA mcCi/g TKANKI (40-80mcCi/g)

• DAWKA LECZNICZA (mcCi)= mcCi/gxMASA (g)x100/%₂₄

• METODA OPARTA NA OKREŚLANIU DAWKI POCHŁONIĘTEJ - WYMAGA DODATKOWYCH POMIARÓW RADIOAKTYWNOŚCI

PRZYGOTOWANIE PACJENTA

• INFORMACJA DLA PACJENTA (W TYM TAKŻE O ZACHOWANIU MINIMALIZUJĄCYM NARAŻENIE OTOCZENIA NA PROMIENIOWANIE)

• W MIARĘ MOŻLIWOŚCI DIETA NISKOJODOWA

• ODPOWIEDNIE POSTĘPOWANIE Z LEKAMI

• PRÓBA CIĄŻOWA W PRZYPADKU KOBIET

• ZAPRZESTANIE KARMIENIA PIERSIĄ - LECZENIE MOŻLIWE DOPIERO PO ZAKOŃCZENIU LAKTACJI - MINIMALNA DAWKA PROMIENIOWANIA NA PIERŚ, KOBIETA NIE MOŻE PONOWNIE ZACZĄĆ KARMIĆ, JEST MOŻLIWE KARMIENIE PIERSIĄ KOLEJNEGO DZIECKA

PRZECIWWSKAZANIA

• BEZWZGLĘDNE

• CIĄŻA

• KARMIENIE PIERSIĄ

• RAK TARCZYCY W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM

• WZGLĘDNE

• NIEPODDAJĄCE SIĘ LECZENIU NIETRZYMANIE MOCZU

• NIEKONTROLOWANA NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

• AKTYWNA ORBITOPATIA

POWIKŁANIA

• WCZESNE

• ZAOSTRZENIE NADCZYNNOŚCI DO PRZEŁOMU WŁĄCZNIE

• ZAPALENIE TARCZYCY

• PÓŹNE

• NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

• NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

• BIAŁACZKA???? - RÓWNIE CZĘSTO PO FARMAKOTERAPII

NIE WYKAZANO ZALEŻNOŚCI POMIĘDZY LECZENIEM 131-I A ZWIĘKSZONYM RYZYKIEM ZACHOROWANIA NA CHOROBĘ NOWOTWOROWĄ

PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ

• NIEADEKWATNA OCENA WIELKOŚCI TARCZYCY, WYCHWYTU131-I ORAZ NIEPRZEWIDYWALNA ZMIENNOŚĆ EFEKTYWNEGO T1/2 IZOTOPU LUB WRAŻLIWOŚCI TKANKI NA PROMIENIOWANIE

RAK TARCZYCY

• WSKAZANIA DO 131-I TERAPII

• UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE PO STRUMEKTOMII Z POWODU RAKA ZRÓŻNICOWANEGO (BRODAWKOWATY, PĘCHERZYKOWY)

• ABLACJA POZOSTAŁEJ TKANKI TARCZYCOWEJ (MOŻLIWE OGNISKA MIKROCA), LOKALNYCH I ODLEGŁYCH JODOCHWYTNYCH PRZERZUTÓW

• PODANIE DAWKI ABLACYJNEJ PO 4-6 TYGODNIACH OD ODSTAWIENIA LEWOTYROKSYNY (NALEŻY TEŻ ODSTAWIĆ TRÓJJODOTYRONINĘ) - W WARUNKACH ENDOGENNEJ STYMULACJI TSH (TSH>30mcIU/ml)

• ZASTOSOWANIE STYMULACJI EGZOGENNYM REKOMBINOWANYM TSH

• PODANIE DAWKI ABLACYJNEJ ZWYKLE POPRZEDZA SCYNTYGRAFIA CAŁEGO CIAŁA Z UŻYCIEM 1-3 mCi (DAWKI 3mCi LUB WIĘKSZE MOGĄ PROWADZIĆ DO TZW. OGŁUSZENIA TARCZYCY I NIESKUTECZNOŚCI NASTĘPOWEJ TERAPII)

MONITOROWANIE PO LECZENIU

• SCYNTYGRAFIA CAŁEGO CIAŁA 131-I

• MONITOROWANIE POZIOMU TSH, TYREOGLOBULINY (MARKER NPL) (TAKŻE PRZECIWCIAŁA PRZECIW TYREOGLOBULINIE)

• ULTRASONOGRAFIA TARCZYCY I SZYI

• W MIARĘ KONIECZNOŚCI INNE BADANIA DODATKOWE

DAWKI

• POOPERACYJNA ABLACJA LOŻY TARCZYCY - 60-100 mCi

• WZNOWA W LOŻY POOPERACYJNEJ, PRZERZUTY DO WĘZŁÓW CHŁONNYCH SZYI I ŚRÓDPIERSIA (150-200 mCi)

• PRZERZUTY ODLEGŁE - 200 mCi

• AKTYWNOŚĆ PO 24 GODZINACH NIE POWINNA PRZEKRACZAĆ 120 mCi, A W PRZYPADKU ROZLEGŁYCH PRZERZUTÓW DO PŁUC 80 mCi

POWIKŁANIA

• ZALEŻNE OD DAWKI

• WCZESNE: NUDNOŚCI, RZADKO WYMIOTY, BÓL I TKLIWOŚĆ W RZUCIE ŚLINIANEK, UTRATA SMAKU, SUCHOŚĆ W USTACH, BÓL I OBRZĘK SZYI, LEUKOPENIA (PRZEJŚCIOWE)

• ODLEGŁE: PRZEJŚCIOWA NIEPŁODNOŚĆ (MOŻE BYĆ TRWAŁA U MĘŻCZYZN, KTÓRZY OTRZYMALI DAWKĘ POWYŻEJ 300 mCi); RZADKO TRWAŁE USZKODZENIE ŚLINIANEK, B. RZADKO INNE NOWOTWORY (BIAŁACZKA, CA ŻOŁĄDKA, PĘCHERZA MOCZOWEGO, JELITA GRUBEGO), ZWŁÓKNIENIE PŁUC

131-I MIBG

• META-JODOBENZYLGUANIDYNA

• ZNAKOWANY 131-I

• DROGA PODANIA - DOŻYLNA

• MIBG JEST SELEKTYWNIE KUMULOWANY W TKANCE NEUROEKTODERMALNEJ

WSKAZANIA

• NIEOPERACYJNY LUB ZŁOSLIWY PHEOCHROMOCYTOMA

• NIEOPERACYJNY LUB ZŁOŚLIWY PARAGANGLIOMA

• NIEOPERACYJNY LUB ZŁOŚLIWY RAKOWIAK

• NEUROBLASTOMA ST. III LUB IV

• NIEOPERACYJNY ZŁOŚLIWY RAK RDZENIASTY TARCZYCY

PRZECIWWSKAZANIA

• BEZWZGLĘDNE

• CIĄŻA, KARMIENIE PIERSIĄ

• PRZEWIDYWANY CZAS ŻYCIA < 1 ROKU

• MIELOSUPRESJA: Hb< 9G/L; L<4000/mcL; PŁYTKI< 100000/mcL

• SZYBKO POGARSZAJĄCA SIĘ CZYNNOŚĆ NEREK- gfr< 30 ml/min

• WZGLĘDNE

• NIEAKCEPTOWALNE RYZYKO MEDYCZNE ZWIĄZANE Z IZOLACJĄ PACJENTA

• NIEPODDAJĄCE SIĘ LECZENIU NIETRZYMANIE MOCZU

PRZYGOTOWANIE

• SCYNTYGRAFIA CAŁEGO CIAŁA Z ZASTOSOWANIEM MIBG, CT/MRI (OBRAZOWANIE ANATOMICZNE) I OCENA MARKERÓW NOWOTWOROWYCH

• INTERACJE Z LEKAMI: LABETALOL, REZERPINA, TRÓJCYKLICZNE ANTYDEPRESANTY, SYMPATYKOMIMETYKI, KOKAINA, BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

• ZABLOKOWANIE TARCZYCY: 100-200 mg KI 24 GODZINY PRZED PODANIEM MIBG

• JEDNORAZOWA DAWKA 100-300 mCi

• POWTARZANA NIE CZĘŚCIEJ NIŻ CO 4 (DZIECI) DO 6 (DOROŚLI) TYGODNI, KONIECZNA JEST ODNOWA PŁYTEK

• POWINNY BYĆ DOSTĘPNE KRÓTKO DZIAŁAJĄCE ALFA I BETA BLOKERY - MOŻLIWOŚĆ GWAŁTOWNEGO WYRZUTU KATECHOLAMIN

POWIKŁANIA

• WCZESNE:

• PRZEJŚCIOWE WYMIOTY I NUDNOŚCI

• PRZEJŚCIOWA MIELOSUPRESJA TRWAJĄCA ZWYKLE 4-6 TYGODNI, ZWYKLE IZOLOWANA TROMBOCYTOPENIA

• RZADKO POGORSZENIE FUNKCJI NEREK

• PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

• NAPADOWE ZACZERWIENIENIE TWARZY

• PÓŹNE:

• NIEDOCZYNNOŚC TARCZYCY

• UTRZYMUJĄCA SIĘ TROMBOCYTOPENIA, MIELOSUPRESJA

• BIAŁACZKA - NIE BYŁO TAKICH DONIESIEŃ ALE NIE DA SIĘ WYKLUCZYĆ

RAKOWIAK, GUZY NEUROENDOKRYNNE

• ANALOGI SOMATOSTATYNY ZNAKOWANE ITREM lub LUTETEM

• Itr 90 - czysty emiter promieniowania beta, zasięg 10-11 mm (nie można wykonywać scyntygrafii post-terapeutycznej), NEFROTOKSYCZNOŚĆ - podawanie jednocześnie aminokwasów ograniczających toksyczny efekt itru

• Lutet 177: emiter promieniowania beta (o zasięgu 4 mm) i gamma

WSKAZANIA

• RAKOWIAK

• Vip-OMA

• GASTRINOMA

• GLUCAGONOMA

• RAK RDZENIASTY

• INSULINOMA - JEDYNIE OKOŁO 50% GUZÓW MA RECEPTORY DLA SOMATOSTATYNY

• DODATNI WYNIK PRE-TERAPEUTYCZNEJ SCYNTYGRAFII z zastosowaniem analogu somatostatyny

• ROZSIANY PROCES NPL - POJEDYNCZE OGNISKO JEST WSKAZANIEM DO LECZENIA OPERACYJNEGO

• GRANULOCYTY>1500/mcl, PŁYTKI> 100000/mcl

OBJAWY BÓLOWE - META DO KOŚCI

• LECZENIE BÓLU ZWIĄZANEGO Z MNOGIMI PRZERZUTAMI DO KOŚCI, KTÓRE POWODUJĄ ODPOWIEDŹ OSTEOBLASTYCZNĄ I NIE REAGUJĄ NA INNE FORMY TERAPII

RADIOTERAPEUTYKI

• 89-Sr PODAWANY i.v. JAKO CHLOREK STRONTU

• 89-Sr LEXIDRONAM - i.v.

• 186-Re-ETIDRONATE

• 32-P W POSTACI FOSFORANU SODU PODAWANY P.O. LUB I.V.

PRZECIWWSKAZANIA

• BEZWZGLĘDNE

• CIĄŻA, KARMIENIE PIERSIĄ

• WZGLĘDNE

• KOBIETY W WIEKU ROZRODCZYM

• Hb<9 g/l; L<4000/mcL; Ptl< 100000/mcL

• SZYBKO POGARSZAJĄCA SIĘ CZYNNOŚĆ NEREK GFR<30 ML/MIN

• NIE MAJĄ ZASTOSOWANIA W LECZENIU OSTREGO LUB PRZEWLEKŁEGO BÓLU ZWIĄZANEGO ZE ZŁAMANIAMI KOMPRESYJNYMI KRĘGÓW, UCISKIEM NA RDZEŃ KRĘGOWY

• KWALIFIKACJA DO LECZENIA M.IN. NA PODSTAWIE WYNIKÓW SCYNTYGRAFII KOŚCI

• LECZENIE MOŻNA KOJARZYĆ Z NAŚWIETLANIAMI

• SKUTECZNOŚĆ TERAPII MOŻE BYĆ ZREDUKOWANA PRZEZ PODAWANIE BIFOSFONIANÓW (PRZERWA PRZYNAJMNIEJ 48 GODZINNA)

• LECZENIE NIE POWINNO BYĆ STOSOWANE U PACJENTÓW Z OCZEKIWANYM CZASEM PRZEŻYCIA < 4 TYGODNI

POWIKŁANIA

• MOŻLIWE NASILENIE BÓLU 1-3 DNI PO INIEKCJI

• PRZEJŚCIOWA MIELOSUPRESJA

• W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW LECZENIE ZMNIEJSZA BÓL ALE NIE ELIMINUJE GO CAŁKOWICIE

INNE ZASTOSOWANIA W ONKOLOGII

• CZERWIENICA PRAWDZIWA: 32-P

• PIERWOTNY RAK WĄTROBY (HEPATOCA) - 131-I-LIPODOL PODAWANY DOTĘTNICZO

• CHŁONIAKI - ZNAKOWANE 131-I LUB 90-Y PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE

• SCHORZENIA STAWÓW - SYNOWIEKTOMIA IZOTOPOWA

• DOSTAWOWE PODANIE:

• KRZEMIANU/CYTRYNIANU 90-Y

• SIARCZKU 186-Re

• CYTRYNIANU 169-Er

WSKAZANIA

• BOLESNE ARTROPATIE W PRZEBIEGU:

• RZS

• SPONDYLOARTROPATII M.IN. W PRZEBIEGU ŁUSZCZYCOWEGO Z.S.

• INNE ZAPALNE CHOROBY STAWÓW (BORELIOZA, CH. BEHCETA)

• UTRZYMUJĄCY SIĘ WYSIĘK W STAWIE

• ARTROPATIA W PRZEBIEGU HEMOFILII

• PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS

• UTRZYMUJĄCY SIĘ WYSIĘK PO PROTEZOWANIU STAWU

• ZAPALENIE STAWÓW O NIEZNANEJ ETIOLOGII WIĄŻĄCE SIĘ Z WYSIĘKIEM, POGRUBIENIEM MAZIÓWKI LUB JEJ ZAPALENIEM

• EFEKT LECZNICZY ZALEŻNY JEST OD MARTWICY I DEMARKACJI POWIERZCHNIOWEJ WARSTWY MAZIÓWKI, OGRANICZAJĄC W TEN SPOSÓB WYSIĘK

• STOSOWANE ZWIĄZKI MAJĄ CHARAKTER KOLOIDU

PRZECIWWSKAZANIA

• BEZWZGLĘDNE

• CIĄŻA, KARMIENIE PIERSIĄ

• INFEKCJA SKÓRY W MIEJSCU PODANIA

• PĘKNIĘCIE TORBIELI BEKERA

• WZGLĘDNE

• OGRANICZONE WSKAZANIA U DZIECI I DOROSŁYCH PONIŻEJ 20 R.Ż. RYZYKO ZWIĄZANE Z LECZENIEM NIE POWINNO PRZEWYŻSZAĆ KORZYŚCI Z TERAPII

• ZNACZNA NIESTABILNOŚĆ STAWU ZWIĄZANA Z JEGO USZKODZENIEM

• ZNACZNE USZKODZENIE LUB UTRATA CHRZĄSTKI STAWOWEJ

• PONIEWAŻ PACJENT NIE OTRZYMA PRZYNAJMNIEJ 1 DAWKI STERYDU DOSTAWOWO - DOLEGLIWOSCI BÓLOWE MOGĄ SIĘ PRZEJŚCIOWO ZAOSTRZYĆ

• DOKUMENTACJA RADIOLOGICZNA PRZED I PO LECZENIU

• ODSTĘP POMIĘDZY ARTROSKOPIĄ LUB ZABIEGIEM OPERACYJNYM W ZAKRESIE STAWU A SYNOWIEKTOMIĄ: 2-6 TYGODNI, POMIĘDZY PUNKCJĄ STAWU A SYNOWIEKTOMIĄ - 2 TYGODNIE

POWIKŁANIA

• WCZESNE: NASILENIE STANU ZAPALNEGO

• PÓŹNE: RZADKO RADIONEKROZA

• EFEKT U 60-80% LECZONYCH

• WIDOCZNY ZWYKLE DOPIERO PO 2 TYGODNIACH

---