LECZENIE BÓLU I OPIEKA PALIATYWNA NAD DZIEĆMI
Wiele obaw i błędnych przekonań doprowadziło do niewłaściwego leczenia bólu u dzieci cierpiących na chorobę nowotworową.
Można do nich zaliczyć:
Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci pozbawione zostają silnych leków, które mogą skutecznie uśmierzać dotkliwy ból nowotworowy
Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i farmakokinetyki analgetyków opioidowych u dzieci, prowadzący w konsekwencji do stosowania zbyt niskich dawek, w niewłaściwych odstępach czasu, podawanych drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało efektywnymi
Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i choroby przez dzieci, prowadzący w konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić wszystkich czynników wywołujących lub nasilających ból, co uniemożliwia podjecie właściwego leczenia
Brak informacji o prostych metodach behawioralnych, poznawczych i wspomagających, którymi można zmniejszyć ból, skutkiem czego pracownicy służby zdrowia nie mogą nauczyć dzieci oraz członków ich rodzin stosowania tych wartościowych metod.
Specyfika bólu u dzieci
Ból jest zawsze subiektywny. Ból doświadczany przez dzieci z chorobą nowotworową jest zwykle związany z chorobą lub jej leczeniem.
Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u różnych dzieci, lub u tego samego dziecka w różnych sytuacjach, może być przyczyną bólu o różnym charakterze lub nasileniu.
Środowisko fizyczne oraz podejście i zachowanie opiekunów, jak również zachowanie samego dziecka, jego refleksje i stany emocjonalne mogą znamiennie zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu nowotworowego.
Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym na nowotwór obejmuje terapie lecznicze, leczenie bólu i innych objawów oraz pełne współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i ich rodzin.
Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich przekonań na temat życia i śmierci, a także aktualnych źródeł emocjonalnego wsparcia, warunkuje skuteczność udzielanego wsparcia i pomocy.
Nic nie odniesie większego wpływu na jakość życia dzieci cierpiących na nowotwór niż rozpowszechnienie i wdrożenie obecnych zasad opieki paliatywnej, obejmującej leczenie bólu i innych objawów choroby.
Strategie terapeutyczne
Oceń dziecko
Przeprowadź badanie przedmiotowe
Określ pierwotną przyczynę ( przyczyny) bólu
Oceń drugoplanowe źródła bólu
( środowiskowe i wewnętrzne)
Określ plan leczenia
( obejmujący leczenie przeciwnowotworowe, jeżeli jest dostępne)
Leki analgetyczne i inne rodzaje terapii
„ zgodnie z drabiną” - wspomagające
„zgodnie z zegarem” - behawioralne
„zgodnie z najlepsza drogą podania” - fizyczne
„ zgodnie z dzieckiem” - poznawcze
Zastosuj plan
Regularnie oceniaj stan dziecka i w razie potrzeby modyfikuj plan
Podstawowe zasady oceny bólu u dzieci:
Ocena. Oceniając dziecko chore na nowotwór, zawsze bierz pod uwagę możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w stanie przekazać to słowami. Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać ból tylko przez swój wygląd i zachowanie. Starsze dzieci mogą zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.
Ciało. Zwracaj uwagę na ból podczas badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe powinno obejmować wnikliwą ocenę wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu bolesnych miejsc. Zaobserwowane w trakcie badania reakcje dziecka takie jak grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą wskazywać na obecność bólu.
Kontekst. Weź pod uwagę wpływ czynników: rodzinnego, medycznego i środowiskowego - na ból dziecka
Dokumentacja. W regularnych odstępach czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka. Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i dostosowana do poziomu rozwojowego dziecka oraz kontekstu kulturowego, w którym jest stosowana.
Weryfikacja. Regularnie weryfikuj skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy ból zostanie uśmierzony lub zminimalizowany.
Podstawowe behawioralne objawy bólu u dzieci:
Płacz
Cierpiący wyraz twarzy
Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i dotyczące całego ciała)
Brak zainteresowania otoczeniem
Obniżona zdolność koncentracji
Trudności w zasypianiu
Niefarmakologiczne metody przeciwbólowe:
Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu nowotworowego u dzieci.
Powinny uzupełniać, a nie zastępować, odpowiednią farmakoterapię.
Można je sklasyfikować jako:
metody wspomagające- wspierają dziecko i jego rodzinę
metody poznawcze - wpływają na jego sposób myślenia
metody behawioralne - zmieniają zachowanie
metody fizykalne - oddziałują na układy czuciowe
Ad. 1. metody wspomagające - ich celem jest promowanie odpowiedniej opieki psychologicznej i socjalnej na d dzieckiem. Podstawową zasadą jest skupienie opieki na rodzinie, co oznacza, że opiera się ona na potrzebach rodziny i dziecka.
Ad 2. metody poznawcze mają na celu oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki, które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć, zrobić. W przypadku starszych dzieci korzystne jest skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę, stanowi uniwersalny środek uspokajający i odwracający uwagę.
Tworzenie wyobrażeń - to proces, którego dziecko koncentruje się na wyobrażeniu przyjemnych i interesujących doznań, zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki, zapachy, smaki, jak i miła atmosfera, mogą być doświadczane w wyobraźni.
Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę wymawiane w szczególny sposób np. „ zauważ, że im głębiej oddychasz, tym bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy. Zobacz, że czujesz się już lepiej”.
Ad. 3 metody behawioralne
Głębokie oddychanie - stanowi prostą metodę pomagającą dzieciom w zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli. Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.
Stopniowa relaksacja- to metoda napinania i rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji leżącej. Jet to technika przydatna dla nastolatków. Relaksacja jest często łączona z sugestią i głębokim oddychaniem.
Ad. 4 metody fizykalne
Dotyk - jest bardzo ważny dla wszystkich dzieci, a szczególnie dla nie umiejących mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie. Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie, kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk, palców, stóp, głowy, brzucha, jak również przewijanie.
Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów obwodowych (TENS) - jest uzyskiwana za pomocą zasilanego bateryjnie urządzenia, stymulującego elektrycznie skórę przez umieszczone na niej elektrody. Zabieg jest odczuwany przez dzieci jako mrowienie lub łaskotanie.
Analgetyki nieopioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego u dzieci
Drogi podawania leków - zalety i wady
Doustna:
bezbolesna
preferowana przez dzieci
Przezskórna:
bezbolesna
ograniczona do fentanylu
nie wskazana w przypadku leczenia ostrego bólu
nie wskazana w przypadku bólu narastającego
może być stosowana jeżeli ból się ustabilizuje
Dożylna:
szybkie opanowanie bólu
najłatwiejsze dopasowanie dawki do szybko zmieniającego się natężenia bólu
przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji
odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja kontrolowana przez pacjenta)
Podskórna:
pozwala uniknąć wlewu dożylnego
użyteczna w warunkach domowych
przydatna do pojedynczych wstrzyknięć i stałej infuzji
odpowiednia dla PCA
Domięśniowa:
bolesna
nie zalecana
duża zmienność poziomów leku we krwi
Doodbytnicza:
na ogół nie lubiana przez dzieci
duża zmienność poziomów leku we krwi
zmienna absorpcja
może być doraźnie stosowana w przypadku wymiotów
Analgetyki nieopioidowe są stosowane do opanowania słabego bólu lub w połączeniu z opioidami, bólu umiarkowanego i silnego.
Wszystkie te leki posiadają działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i - poza Paracetamolem - przeciwzapalne.
Paracetamol jest lekiem z wyboru, ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6 godzin.
Alternatywnymi lekami z tej grupy są Naproksen ( podawany doustnie w dawce 5 mg/kg co 8-12 godzin) i Tolmetyna ( podawana doustnie w dawce 5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).
Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu słabego i umiarkowanego
KODEINA - jest opioidem z wyboru stosowanym w przypadku słabego i umiarkowanego bólu nowotworowego u dzieci. Zalecana dawka początkowa dla dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy wynosi 0,5 - 1 mg/kg doustnie w odstępach 3-4 godzinnych.
Analgetyki opioidowe stosowane w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego
Morfina -jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego u większości dzieci. Jest lekiem standardowym. Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie aż do uśmierzenia bólu.
Metadon -jest syntetycznym, długo działającym analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych ( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.
Fentanyl - jest syntetycznym opioidem, który w przypadku podawania pojedynczych dawek charakteryzuje się krótszym niż morfina czasem działania. W przypadku infuzji dożylnej zalecana dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na godzinę. Fentanyl jest również oferowany w postaci plastrów zapewniających przezskórną absorpcję leku.
Działania niepożądane opioidów:
zaparcia
nudności i wymioty
świąd
depresja oddechowa
splątanie i halucynacje
mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze mięśni kończyn, głowy lub tułowia)
senność