AEROZOLOTERAPIA

praktyczne wskazówki

Dr n. med. Joanna Goździk, lek. med. Marcin Grabicki

Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii

Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Aerozol - zawiesina cieczy lub substancji stałej

na nośniku gazowym (powietrze lub tlen)

Inhalator - urządzenie

wytwarzające aerozol

Nebulizator - część składowa jednego

z rodzajów inhalatora, pojemnik na lek

w postaci płynnej

WARUNKI SKUTECZNEJ AEROZOLOTERAPII – 1

1.

Odpowiednia dawka leku dostarczona do miejsca jego
działania

2.

Wielkość cząstek aerozolu umożliwiająca penetrację do:



pęcherzyków

1 - 2 m



oskrzelików

3 - 6 m



oskrzeli

7 - 15m



górnych dróg oddechowych

> 10m



aerozole o średnicy < 1 m - usuwane podczas wydechu



najkorzystniejsza średnica cząsteczek

2 - 5 m

WARUNKI SKUTECZNEJ AEROZOLOTERAPII -

2

3.

Optymalna temperatura aerozolu - 28 - 30

o

C

4.

Ładunki elektryczne ujemne pobudzają ruchy aparatu

rzęskowego

5.

Optymalne pH: 7,2 -7,5

6.

Minimalne wchłanianie leku przez układ oddechowy do

krążenia obwodowego i przez układ pokarmowy

7.

Zwężenie oskrzeli i turbulentny przepływ powietrza może

powodować nierównomierną depozycję aerozolu w płucach

z obszarami mniejszej i większej depozycji

MECHANIZMY DEPOZYCJI AEROZOLU

1.

Bezwładność (inercja) – odchylenie trajektorii ruchu
cząstek w stosunku do kierunku przepływu gazu nośnego,
na skutek zmiany pierwotnego toru ruchu (duże)

2.

Sedymentacja – osadzanie się cząstek pod wpływem sił
grawitacji (duże i średnie)

3.

Dyfuzja brownowska – przemieszczanie się cząstek m.in.
w kierunku ściany przewodu na skutek uderzania ich
przez molekuły gazu nośnego (małe)

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA DEPOZYCJĘ

PŁUCNĄ AEROZOLU

1.

Technika inhalacji

2.

Temperatura i wilgotność otoczenia

3.

Średnica i kształt cząstek

4.

Gęstość i objętość aerozolu

5.

Częstość oddychania, natężenie przepływu

6.

Objętość oddechowa i TLC

7.

Układ anatomiczny dróg oddechowych:



Anatomiczna przestrzeń martwa



Fizjologiczne przeszkody



Patologie dróg oddechowych

AEROZOLOTERAPIA VS INNE METODY

LECZENIA

Zalety:



bezpośredni i nieinwazyjny dostęp do narządu docelowego



stosowanie mniejszej dawki leku w porównaniu

z leczeniem systemowym



wyższe stężenia leku w płucach - podobna lub

większa skuteczność



szybki początek działania



mniejsze działanie ogólne



tańsza

Wady:



metoda czaso- i pracochłonna



wciąż niedoskonałe urządzenia rozpraszające aerozol

WSKAZANIA DO TERAPII

AEROZOLOWEJ



Astma oskrzelowa



POChP



Mukowiscydoza



Rozstrzenia oskrzeli



Zespół nieruchomych rzęsek



Ostre i nawracające zapalenia oskrzeli



Zapalenie płuc



Infekcje grzybicze układu oddechowego



Stany zapalne krtani



Stany pooperacyjne

PRZECIWWSKAZANIA DO TERAPII

AEROZOLOWEJ



Przeciwwskazania do leków



Ostre stany infekcyjne z nadwrażliwością



Nowotwory



Krwawienia z dróg oddechowych



Gruźlica

TECHNIKI STOSOWANIA LEKÓW

W INHALACJI

1.

MDI (metered dose inhalers) – indywidualny

inhalator dozujący, np. steroidy,

bronchodilatatory

2.

DPI (dry powder inhalers) –

inhalatory proszkowe

3. Nebulizatory – pneumatyczne i

ultradźwiękowe

MDI

1.

Lek

2.

Substancja nośnikowa:



HFA (hydrofluoroalkan)

3.

Substancja rozpraszająca (powierzchniowo czynna

- umożliwia właściwą dyspersję leku)

4.

Substancja smarująca

5.

Substancja zapachowa

INDYWIDUALNY INHALATOR DOZUJĄCY

- MDI

Zasada działania: wciśnięcie pojemnika z lekiem do obudowy
prowadzi do automatycznego uwolnienia określonej porcji
leku (objętość: 25-100 μl, z prędkością 30 km/godz.)

Depozycja aerozolu przy prawidłowej technice:



dolne drogi oddechowe

8-10%



gardło i jama ustna

80%



ścianki inhalatora

10%



krtań i tchawica

5%



pęcherzyki płucne

4%



wydychany z powrotem

1%

MDI

ZALETY



Mały, przenośny,
szybki
w użyciu, tani



Wielodawkowy (120-
200)



Dawka terapeutyczna
1-2 inhalacje



40-50 % cząsteczek
o średnicy 1-6 m

WADY



Koordynacja wdechu z

uwolnieniem leku (klasyczny

MDI)



Duże znaczenie prawidłowej

techniki inhalacji



Mała depozycja płucna, duża

gardłowa (klasyczny MDI)



Zmienność uwalnianej dawki

(wilgotność, temp.)



Efekt „zimnego freonu” (CFC)



Drażniące działanie substancji

dodatkowych



Brak licznika dawek

TECHNIKA INHALACJI PRZY UŻYCIU MDI

30-50 % potrafi prawidłowo wykonać inhalacje z MDI

Pacjent stoi lub siedzi w pozycji zapewniającej optymalną ruchomość

przepony

1.

Zdjąć kapturek z ustnika

2.

Potrząsnąć inhalatorem

3.

Trzymać inhalator pionowo, ustnikiem w dół

4.

Odchylić głowę do tyłu o 10 - 15 stopni

5.

Trzymać inhalator przy otwartych ustach

6.

Wykonać spokojny wydech

7.

Objąć ustnik wargami

8.

Zacząć wdech i nacisnąć inhalator

9.

Wolno i głęboko wdychać aerozol

10.

Zamknąć usta i zatrzymać oddech na 5-10 s

11.

Wydychać wolno przez nos

12.

Wdychać za każdym razem tylko jedną porcję leku, odczekać 1-5

min przed kolejnym wdechem

MDI - NAJCZĘSTSZE BŁĘDY

Starsi, z upośledzeniem sprawności ruchowej

- korzystanie z pustego inhalatora

- język i/ lub zęby blokują wdech

- niedokładne objęcie ustnika wargami

- głowa zgięta do przodu

- inhalator włożony za głęboko do jamy

ustnej

- zbyt szybki wdech

- brak wstrzymania oddechu na wdechu

- liczne inhalacje bez co najmniej 30 s przerw

KOMORY INHALACYJNE - podział

 Wg wielkości:

–

Niskoobjętościowe (<400 ml) np. Babyhaler



,

Optimiser



, AeroChamber Plus



, Syncroner



–

Wysokoobjętościowe (>400 ml) np. Volumatic



,

Nebuhaler



.

 Wg obecności zastawek:

–

Bezzastawkowe, np. Optimiser



, Syncroner



–

Jednozastawkowe, np. Volumatic



, Nebuhaler



–

Dwuzastawkowe, np. Babyhaler



, AeroChamber Plus



KOMORA INHALACYJNA

(spacer, mieszalnik, przedłużacz)



ułatwienie techniki inhalacji



o 80 - 100% depozycję płucną czyli ok.15%



wychwytuje większość dużych cząsteczek aerozolu - zmniejsza

nawet do

10 - 30 % ilość leku osadzającego się w jamie ustnej, gardle,

połykanego



zmniejszenie objawów ubocznych



obowiązkowe przy stosowaniu sterydów wziewnych



korzystne cechy spacer’a: pojemność 500- 750 ml, wykonany z

tworzywa

o niewielkim ładunku elektrostatycznym i zaopatrzony w

zastawkę zwrotną

KOMORY INHALACYJNE

ZALETY



 potrzeba koordynacji

wdech-uwolnienie leku



 depozycja płucna leku



 depozycja ustno-

gardłowa,  działanie

systemowe



 działania drażniące

nośnika



Dzieci, osoby
niewspółpracujące

WADY



Nieporęczność,

dodatkowe

urządzenie



Zużywanie się



Trudność z

utrzymaniem

czystości



Różnorodność

konstrukcji



Dodatkowe koszty

przy zakupie

TECHNIKA INHALACJI PRZY UŻYCIU

MDI I KOMORY INHALACYJNEJ

Pacjent stoi lub siedzi tak, by zapewnić optymalną ruchomość przepony

1.

Zdjąć kapturek z ustnika

2.

Potrząsnąć inhalatorem

3.

Trzymać inhalator pionowo, ustnikiem w dół

4.

Połączyć ustnik z przedłużaczem

5.

Wykonać spokojny wydech

6.

Nacisnąć inhalator i uwolnić jedną porcję leku

7.

Objąć wargami ustnik lub wsunąć twarz w maskę przedłużacza

8.

Wolno i głęboko wdychać aerozol

9.

Na końcu wdechu zatrzymać oddech na 5-10 s

10.

Wydychać wolno przez nos

11.

Ponownie wykonać kilka głębokich wdechów zatrzymując oddech na 5-10 s

12.

Odczekać 3 - 5 min przed kolejną inhalacją leku

MDI + SPACER - NAJCZĘSTSZE BŁĘDY



Podanie kilku dawek leku do komory przed wykonaniem

inhalacji



Wydłużenie czasu pomiędzy podaniem leku do

przedłużacza

i inhalacją - kilkukrotne zmniejszenie dawki leku

INHALATORY PROSZKOWE

DPI- DRY POWDER INHALERS



Depozycja płucna leku: 15- 40%



Proszek = lek lub lek z nośnikiem (glukoza lub

laktoza)



Porcja leku uwalniana w czasie wdechu pacjenta -

średnica

cząsteczek zależna od możliwości oddechowych

pacjenta

(konieczność wytworzenia przepływów 15- 90 l/min)



Lek uzyskuje śr. 5 μm - dostaje się do oskrzelików,

nośnik

tworzy cząsteczki o śr. 50-90 μm - osiada w jamie

ustnej



Zmniejszenie biodostępności leku przy znacznej

wilgotności

otoczenia

DPI

ZALETY



 współpraca chory-inhalator



Małe wymiary



Dość stabilny lek



Stosunkowo szybkie

w użyciu



Wskaźniki inhalacji: licznik

dawek, efekty dźwiękowe,

słodki posmak laktozy



Brak rozpuszczalnika,

ekologiczny

WADY



Wymaga

zastosowania dość

silnego wdechu



Kilka czynności

przed inhalacją (1-

dawkowe)



Koszty

NEBULIZATORY

ZASTOSOWANIE



Konieczność podawania dużych dawek leków



Zły stan chorego i brak możliwości korzystania

z innych metod leczenia wziewnego (dzieci)



Niedostępności leków w innej formie wziewnej

(np. antybiotyki, lignokaina)



Wskazania do maksymalnie obwodowej

penetracji
leku (np. pentamidyna w profilaktyce PCP w
chorych
na AIDS)

NEBULIZACJE W PRAKTYCE

KLINICZNEJ

1.

Diagnostyka



nadwrażliwość drzewa oskrzelowego (histamina, metacholina)



odwracalność skurczu drzewa oskrzelowego (bronchodilatatory)



prowokacja odkrztuszania wydzieliny (3% NaCl)

2.

Badania fizjologii układu oddechowego

3.

Leczenie



bronchodilatatory



antybiotyki



sterydy



mukolityki



leki miejscowo znieczulające (kaszel)



opioidy (duszność)

NEBULIZATORY:

 Pneumatyczne:

– Konwencjonalne (constant-output)
– Sterowane oddechem (breath-assisted):

• Wzmacniane wdechem (breath-enhanced, open vent)
• Dozujące, uruchamiane wdechem (dosimetric,

breath-actuated)

• Z adaptacją do wzorca oddechowego (breath-

adapted)

 Ultradźwiękowe

NEBULIZATORY PNEUMATYCZNE

ZASADA DZIAŁANIA:



rozpraszanie za pomocą sprężonego powietrza, tlenu (z butli

lub sprężarki elektrycznej)



sprężone powietrze przechodzi pod wysokim ciśnieniem i z

bardzo
dużą prędkością przez wąski otwór w nebulizatorze (dyszę
Venturiego)



tuż za dyszą znajduje się ujście tzw. szczeliny zasilającej



powietrze przedostające się do komory nebulizatora ulega

gwałtownemu
rozprężeniu wytwarzając podciśnienie zasysające roztwór leku
do
szczeliny zasilającej, gdzie jest on rozpylany na drobne
cząsteczki



duże krople roztworu uderzając w zastawkę i ścianki

nebulizatora wracają
do roztworu i są ponownie rozbijane

NEBULIZATORY ULTRADŹWIĘKOWE

ZASADA DZIAŁANIA:



generator drgań akustycznych (z tytanu baru, kwarcu lub

materiałów

ceramicznych) – produkuje fale ultradźwiękowe, które

powodują

powstanie tzw. fontanny akustycznej na granicy leku z

powietrzem



z powierzchni zewnętrznej fontanny odrywają się leki i

rozpraszają

w powietrzu



właściwości aerozolu podobne do pneumatycznych



większa wydajność

NEBULIZATORY

ZALETY



Stosowane w różnym

wieku



Kilka leków

równocześnie



Szeroki przedział

dawek



Umożliwia

zastosowanie

antybiotyków oraz

dornazy 

WADY



Duże rozmiary, koszty



Zależność od źródła energii



Dość długi czas inhalacji



Czyszczenie, dezynfekcja



Zmienność dawki, niska

ekspozycja płucna

(konwencjonalne)



Negatywny wpływ na

pewne leki



Hałas (pneumatyczne)

OBJAWY UBOCZNE NEBULIZACJI

PROBLEM

1.

Zawroty głowy

2.

Świsty

3.

Świsty przy stosowaniu
antybiotyków

4.

Podrażnienie skóry
dookoła maski

5.

Zapalnie błony śluzowej
j. ustnej

6.

Tachykardia i drżenia
mięśniowe

ROZWIĄZANIE

- zmień sposób oddychania - kontroluj

hyperwentylację

- sprawdź temperaturę roztworu

(za zimny?), wskazana próba prowokacyjna

- sprawdź czy roztwór nie jest

hypertoniczny, podaj najpierw
bronchodilatator

- czy odpowiednio dobrana maska?, myj

twarz po każdej inhalacji, zabezpiecz
np. wazeliną

- płucz usta i myj zęby po każdym

stosowaniu, zbyt duża dawka?

-

przedawkowanie

LEKI MUKOLITYCZNE



Cel - upłynnienie
wydzieliny oskrzelowej



Najefektywniejsze w
inhalacji



Zastosowanie: PZO,
rozstrzenie oskrzeli,
mukowiscydoza, zespół
dyskinezy rzęsek.

LEKI MUKOLITYCZNE

Przykłady leków:



N-acetylocysteina



Ambroksol



Mesna



Hipertoniczne (5-7,5%) roztwory NaCl



Dornaza alfa (ludzka rekombinowana
dezoksyrybonukleaza)

BRONCHODILATATORY

Najczęściej zastosowanie mają:



ß2-mimetyki o krótkim okresie działania
(np. salbutamol, fenoterol, terbutalina)



Antycholinergiki (np. bromek ipratropium,
tiotropium)



ß2-mimetyki długo działające (np. salmeterol,
formoterol)

BRONCHODILATATORY

1.

Zastosowanie u chorych:



z objawami odwracalnej obturacji oskrzeli



przed planowanym wysiłkiem fizycznym



10-20min przed fizjoterapią



przed podaniem antybiotyku w nebulizacji

2.

Przy ich stosowaniu zalecana jest okresowa

kontrola skuteczności leczenia za pomocą testu

odwracalności obturacji

STERYDY WZIEWNE



Stosowane metodą MDI, DPI i w nebullizacji



Podawanie w nebulizacji tylko przez inhalator
pneumatyczny



Powinny być zażywane po zabiegach
fizjoterapeutycznych tj. na „oczyszczone” drzewo
oskrzelowe



Dostępne sterydy w postaci wziewnej: dwupropionian
beklometazonu, budezonid, propionian flutikazonu,
cyklezonid.

ANTYBIOTYKOTERAPIA

Zastosowanie w

przypadku:



Nowych zakażeń
oskrzelowo-płucnych



Zaostrzenia
przewlekłych zmian
zapalnych

ANTYBIOTYKOTERAPIA WZIEWNA –

ZASADY

1.

Wprowadzanie inhalacji z antybiotyku w

warunkach szpitalnych

2.

Wykonanie badania spirometrycznego przed i po

podaniu antybiotyku w celu ustalenia czy nie

powoduje skurczu oskrzeli

3.

Podanie leku rozszerzającego oskrzela i wykonanie

zabiegu fizjoterapeutycznego przed

zastosowaniem antybiotyku

4.

Prawidłowa technika inhalacji (nebulizatory z

filtrem

lub usuwanie powietrza wydechowego na zewnątrz

pomieszczenia)

ANTYBIOTYKOTERAPIA
WZIEWNA

DAWKOWANIE

Lek

Dawka

jednorazowa

Liczba

dawek /dobę

Colistin

250 000 -

1 000 000

2

Tobramycyna

40 - 300mg

2

Gentamycyna

40 - 160mg

2

JAK DOBRAĆ WŁAŚCIWY

INHALATOR ?

• Zalecać leki do stosowania z inhalatora tego

samego typu

• Należy wziąć pod uwagę:

– Wiek pacjenta, Czas pacjenta vs czas inhalacji

danym urządzeniem

– Rodzaj i stopień nasilenia schorzenia
– Kompatybilność różnych części sprzętu do

inhalacji

– Koszt terapii i trwałość sprzętu

• Zapisywać inhalatory o znanej zasadzie działania
• EBM

JAK DOBRAĆ WŁAŚCIWY

INHALATOR ? - EBM

Podobna skuteczność:

– 

2

-mimetyków u dzieci i dorosłych z astmą

oskrzelową:

• (MDI + spacer ) vs Nebulizacja

na oddziale pomocy doraźnej i w szpitalu

• (MDI + spacer) vs DPI oraz (MDI + spacer) vs

MDI

w warunkach ambulatoryjnych

– GKS u dorosłych z astmą oskrzelową w war.

ambulator.:

• (MDI + spacer) vs DPI

– 

2

-mimetyków i a-Ch w POChP w war. ambulator.:

• MDI vs (MDI + spacer) vs DPI vs Nebulizacja