Metody gromadzenia
informacji: wywiad,
obserwacja, pomiar

Romuald Krajewski

Etyka

2

Jakie to ma znaczenie dla
etyki?

Etyka

3

• Podejmowanie decyzji o charakterze

etycznym powinno opierać się na jak
najlepiej sprawdzonych i rzetelnych
faktach.

• Fałszywe informacje nieuchronnie

prowadzą do fałszywych decyzji,
prawidłowe zbieranie informacji i
prowadzenie dokumentacji ma więc
wymiar etyczny.

• W przebiegu opieki i leczenia trudno

jest przewidzieć jaka informacja będzie
przydatna lub niezbędna w przyszłości.

Etyka

4

• Wiele informacji ma charakter

tymczasowy i nie daje się później
zweryfikować – od rzetelności
obserwatora zależy, czy zapisze
informację i czy będzie ona
prawdziwa.

• Informacje źle interpretowane i źle

zastosowane mogą szkodzić
pacjentom.

• Problemem również może być

ujawnienie informacji poufnej – to jest
oddzielne zagadnienie etyczne.

Etyka

5

Po co gromadzimy
informacje?

Etyka

6

• Aby umożliwić wszystkim (licznym)

osobom uczestniczącym w leczeniu

podejmowanie jak najlepszych

decyzji.

• Aby umożliwić analizę naukową i

poprawę stosowanych metod opieki.

• Aby zapewnić bezpieczeństwo

leczenia, zwłaszcza w leczeniu

zespołowym, z udziałem wielu osób.

• Aby udokumentować co zostało

wykonane – zgromadzone informacje

ułatwiają sprawdzenie/udowodnienie

poprawności postępowania.

Etyka

7

Sposoby gromadzenia
informacji o pacjencie

• Wywiad
• Badanie i obserwacja
• Analiza dokumentacji

Etyka

8

Wywiad

• Pełny wywiad obejmuje objawy i

przebieg obecnej choroby, choroby
towarzyszące, choroby przebyte, tryb i
warunki życia, wywiad rodzinny.

• Wywiad pielęgniarski rozszerza

wywiad środowiskowy o potrzeby
pielęgnacyjne pacjenta.

• Zakres wywiadu jest dostosowany do

potrzeb i sytuacji, ale powtarzanie
zbierania wywiadu jest przydatne,
ponieważ może ujawnić dodatkowe
ważne informacje.

Etyka

9

Wywiad pielęgniarski

• Struktura rodziny
• Sytuacja mieszkaniowa
• Wydolność opiekuńcza

rodziny/środowiska

• Rozpoznane problemy

pielęgnacyjne

Etyka

10

Badanie i obserwacja

• Badanie przedmiotowe (fizykalne) –

oglądanie, palpacja, osłuchiwanie.

• Badania „dodatkowe” –

laboratoryjne, radiologiczne –
obrazowe, elektrofizjologiczne,
izotopowe i inne.

• Obserwacja – powtarzane badanie

przedmiotowe, ale również
informacje o zachowaniu i różnych
ważnych lub potencjalnie ważnych
zdarzeniach.

Etyka

11

Analiza dokumentacji

• Przejrzenie wszystkich

dostępnych informacji o
dotychczasowym leczeniu,
działaniach profilaktycznych.

• Skłanianie pacjentów do

uporządkowanego
prowadzenia dokumentacji
własnego leczenia.

Etyka

12

Dokumentacja medyczna

• Rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 10 sierpnia
2001r. w sprawie rodzajów
dokumentacji medycznej w
zakładach opieki zdrowotnej,
sposobu jej prowadzenia oraz
szczegółowych warunków jej
udostępniania (Dz. U. Nr 88,
poz. 966).

Etyka

13

§ 3. Zbiory informacji objętych dokumentacją mogą

być sporządzane i utrwalane także na

komputerowych nośnikach informacji pod

warunkiem:

1) zachowania selektywności dostępu do zbioru

informacji,

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem

osób nieuprawnionych,

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed

zniszczeniem,

4) sporządzania zbioru informacji w zakresie

pozwalającym na prowadzenie dokumentacji, o

której mowa w § 2 ust. 2, w postaci formularzy lub

druków,

5) sporządzania i przechowywania wydruków

podpisanych przez osoby uprawnione do

udzielania świadczeń zdrowotnych.

Etyka

14

§ 4. 1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na

dokumentację indywidualną wewnętrzną

przeznaczoną na potrzeby zakładu oraz

dokumentację indywidualną zewnętrzną

przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego

ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są w

szczególności: historia zdrowia i choroby oraz

historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w

szczególności: skierowania do szpitala, innego

zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń

zdrowotnych poza zakładem, a także inne

skierowania na badania diagnostyczne i

konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie

lekarskie, karta przebiegu ciąży oraz karty

informacyjne z leczenia szpitalnego.

4. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej

dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji

indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

Etyka

15

§ 26. Księga raportów pielęgniarskich

opatrzona danymi identyfikującymi

zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt

1, nazwą oddziału albo komórki

organizacyjnej i jej kodem

identyfikacyjnym, określonym na

podstawie odrębnych przepisów, zawiera:

1) numer kolejny wpisu,
2) datę sporządzenia raportu,
3) treść raportu uwzględniającą w

szczególności: opis zdarzenia, jego

okoliczności i podjęte działania,

4) dane identyfikujące pielęgniarkę lub

położną dokonującą wpisu oraz jej

podpis.

Etyka

16

§ 46. Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za

stworzenie warunków organizacyjnych i

technicznych przechowywania dokumentacji

zapewniających jej poufność, zabezpieczających

przed dostępem osób nieupoważnionych,

zniszczeniem lub zgubieniem oraz

umożliwiających jej wykorzystanie bez zbędnej

zwłoki.

§ 47. Sposób i miejsce przechowywania bieżącej

dokumentacji wewnętrznej określają kierownicy

poszczególnych komórek organizacyjnych w

porozumieniu z kierownikiem zakładu.

§ 48. Zakończoną dokumentację indywidualną

wewnętrzną oraz zakończoną dokumentację

zbiorczą wewnętrzną przechowuje archiwum

zakładu.

§ 49. Archiwum posiada odpowiednie warunki

zabezpieczające dokumentację przed

zniszczeniem i dostępem osób trzecich.

Etyka

17

§ 53. 1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna

jest udostępniana na wniosek: pacjenta, którego

dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub

osoby przez niego upoważnionej, a w razie

śmierci pacjenta - osoby przez niego

upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w

przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,

za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

2. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana na

wniosek: pacjenta, którego dotyczy, jego

przedstawiciela ustawowego lub osoby przez

niego upoważnionej, a w razie śmierci pacjenta -

osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania

dokumentacji w przypadku jego zgonu, jedynie

w zakresie wpisów dotyczących pacjenta, za

pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Etyka

18

Rodzaje informacji

• Tekstowa (opisowa) – pozwala ująć

bardzo różne sytuacje, ale wiąże się z

dużą dowolnością formy, błędami i

trudnością w opracowywaniu.

• Obrazowa – jest dokładna, ale zwykle

zajmuje dużo miejsca i często bez

dodatkowych informacji jest trudna do

interpretacji.

• Uporządkowana – wykorzystuje

formularze, skale, klasyfikacje. Osoba

wprowadzająca dane dokonuje ich

oceny. Łatwość obróbki jest główną

zaletą informacji strukturalnych. Wadą

jest utrata informacji oryginalnej.

Etyka

19

Informacja
uporządkowana

• Np. dokładny wywiad – zastosowanie

formularza zmniejsza liczbę informacji

pominiętych i zapewnia uzyskanie informacji,

na których nam szczególnie zależy.

• Jakość życia – tylko uporządkowane i

zweryfikowane pod kątem jednoznaczności i

powtarzalności pytania pozwalają porównywać

i oceniać jakość życia.

• Formularze ułatwiają zarejestrowanie

standardowych informacji i czynności, ale

jednocześnie przypominają, że informacje

należy uzyskać lub czynności należy wykonać.

Poprawiają w ten sposób jakość informacji

oraz jakość opieki i bezpieczeństwo pacjentów.

Etyka

20

• Problem z użyciem formularzy

w badaniach typu ankietowego
polega na trudnościach z
uzyskaniem odpowiedzi od
wszystkich badanych i na
reprezentatywności wyników.

• Na przykład badania jakości

życia byłych pacjentów dają
odpowiedzi od około 60%.

Etyka

21

SF-36

• Najpopularniejszy formularz

oceny ogólnej jakości życia.

1. Ogólnie powiedzieliby Państwo, że ich

zdrowie jest:

(zakreśl jedno)

Doskonałe

1

Bardzo dobre

2

Dobre

3

Niezłe

4

Złe

5

Etyka

22

Czy informacje o wynikach
badań dodatkowych
stwarzają szczególny
problem etyczny?

Etyka

23

• Tak – problem zachowania należytej

staranności i ostrożności.

• Zabezpieczenie przed pomyłką/błędem

na każdym etapie badania – od

zlecenia, przez pobranie, wykonanie,

po sporządzenie wyniku i przekazanie

go wymaga poświęcenia uwagi i

staranności od wielu osób.

• Zapewnienie właściwej reakcji na

nieprawidłowe wyniki pozwala na

odpowiednio wczesne podjęcie

leczenia.

• Problemy te powinno się rozwiązywać

przede wszystkim organizacyjnie.

Etyka

24

Bazy danych

• Najczęstszy obecnie sposób

gromadzenia informacji i
prowadzenia dokumentacji.

• Podstawową formą bazy danych jest

tabela, w formie elektronicznej jest
to najczęściej arkusz kalkulacyjny.

• Największe możliwości dają

relacyjne bazy danych. >

• Podstawową zasadą każdego

systemu przetwarzania danych jest
„trash in -trash out”.

Etyka

25

Struktura relacyjnej bazy
danych

• Tabele – miejsce przechowywania

informacji. Jeden wiersz tabeli jest

zwykle zwany rekordem – stanowi

zapis pojedynczego zdarzenia.

• Powiązania – każdy wpis w tabeli jest

w jakiś sposób (na przykład numerem

identyfikującym) powiązany – w

relacji - z jednym lub wieloma

wpisami w jednej lub wielu tabelach.

• Indeksy – tabele tworzone przez

system bazy danych i przyspieszające

znajdowanie informacji.

Etyka

26

Korzystanie z bazy
danych

• Do korzystania z bazy danych

służą:

• formularze - wprowadzanie i

oglądanie informacji

• kwerendy (zapytania) – doraźnie

tworzone tabele zawierające

określone informacje z wielu

tabel podstawowych

• raporty – opracowane graficznie

w formie do wydruku informacje

z wielu tabel.

Etyka

27

Jakie problemy etyczne
stwarza powszechne
używanie baz danych?

Etyka

28

• Elektroniczna baza danych

stwarza możliwości przejęcia

dużej liczby informacji przez

osoby nieuprawnione i wymaga

szczególnej troski o

zabezpieczenia.

• Zapis elektroniczny można

dowolnie modyfikować i powstaje

większa możliwość fałszowania

dokumentacji, przed którą bazę

należy odpowiednio zabezpieczyć.

Etyka

29

Elektroniczna historia
choroby

• Zapis najważniejszych

informacji medycznych na

karcie

• Miejsce w sieci dostępne dla

uprawnionych osób i

umożliwiające przechowanie

pełnej informacji medycznej

• Wstępne doświadczenia w USA

wskazują, że zainteresowanie

pacjentów i świadczeniodawców

nie jest duże

Etyka

30

Rola informacji

• Żyjemy w wieku informacji i

informatyki, która jest technologią

gromadzenia i przetwarzania

informacji.

• Szczegółowość i ilość gromadzonej

informacji o pacjentach będzie

szybko wzrastać.

• Problemem jest wykorzystanie

ogromnej ilości informacji. Bez

narzędzi informatycznych nie jest to

możliwe – większość informacji

byłaby stracona, bo nikt nie będzie jej

widział ani z niej korzystał.