Metody gromadzenia informacji

O pacjencie dla potrzeb pielęgnowania

Metody gromadzenia informacji o pacjencie to świadome, planowe i konsekwentne sposoby postępowania pielęgniarki dla osiągnięcia określonego celu, jakim jest uzyskanie takiego zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta i jego środowiska, dzięki którym jest możliwe sformułowanie rozpoznania pielęgniarskiego (diagnozy pielęgniarskiej)

Metody gromadzenia W pielęgniarstwie wykorzystywane są następujące metody gro- danych madzenia informacji o pacjencie:

1. obserwacja pielęgniarska;

2. wywiad pielęgniarski;

3. analiza dokumentacji;

4. pomiar (Górajek- Jóźwik 1993).

| Obserwacja

Obserwacja - uważne oglądanie, spostrzeganie elementów wyglądu i zachowania człowiek

obserwacja to świadome dostrzeganie wyglądu Obserwacja zewnętrznego pacjenta, zachowania, funkcjonowania poszczególnych w pielęgnowaniu układów i narządów w stanie zdrowia i choroby, celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego, planowania, realizacji i oceny osiągniętych celów pielęgnowania.
Podmiotem obserwacji pielęgniarskiej jest pacjent, ale także rodzina i osoby bliskie pacjentowi.
Cel obserwacji, pielęgniarskiej jest uzyskanie informacji o pacjencie i jego rodzinie. Istota obserwacji to obiektywne postrzeganie takich objawów, zmian w zachowaniu u podmiotu opieki, których nie można uzyskać drogą wywiadu czy analizy dokumentacji, a nawet pomiaru. W przypadku dzieci i/lub pacjentów, których stan zdrowia uniemożliwia werbalny kontakt, obserwacja niejednokrotnie jest podstawową metodą, od której w dużej mierze zależy postępowanie pielęgniarskie i terapeutyczne pozwalające na ratowanie zdrowia i życia pacjenta.
W początkowym okresie opieki nad pacjentem wstępna obserwacja ma często charakter swobodny, natomiast jej wyniki mają wpływ na kontynuowanie kolejnej obserwacji, już bardziej ukierunkowanej, celowej. W takiej sytuacji obserwacja swobodna ma bardzo szeroki zakres, jest źródłem istotnych dla pielęgnowania danych - pod warunkiem świadomego i umiejętnego obserwowania.

Rodzaje obserwacji
Możemy wyróżnić różne rodzaje obserwacji:
Ze względu na kierunek obserwacji wyróżniamy obserwację:

1. celową - obserwacja określonego objawu, zmiany jego nasilenia, wyglądu;

2. swobodną - spostrzeganie podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy pacjencie, w czasie przeprowadzania wywiadu lub dokonywania pomiaru u pacjenta.

Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:

3. bezprzyrządową - dokonywanie obserwacji za pomocą narządu wzroku osoby obserwującej;

4. przyrządową - obserwowanie i zapisywanie obserwacji, np. na taśmie wideo.

Ze względu na czas trwania obserwacji:

7. fotograficzną - ściśle określony czas obserwacji danej cechy lub zjawiska;

8. próbki czasowe - obserwowanie danej cechy lub zjawiska przez dłuższy okres, np. tydzień, miesiąc;

9. próbki zdarzeń - w ciągu ustalonego okresu rejestruje się zachowania świadczące o danym objawie występującym u pacjenta, np. bólu, lęku, strachu (Formański 1998).

Zakres i charakter Dla celów pielęgnowania, obserwacja podmiotu opieki i jego ro- obserwacji rodziny obejmuje następujące elementy:

10. wygląd ogólny: budowa ciała, proporcje, stan higieny, wady budowy, ubiór, sposób poruszania się;

11. mowa ciała, w tym mimika twarzy;

12. zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach: zmiany zabarwienia, patologiczne wytwory skóry;

13. zachowanie pacjenta i jego rodziny, cechy temperamentu (wrażliwość, wydolność, tempo np. ruchów, mowy, umiejętność wysłuchania do końca wypowiedzi innych, impulsywność);

14. emocje - ekspresyjne cechy mimiki, fizjologiczne cechy napięcia (napięcie mięśniowe, tempo oddechu, pocenie się, wydzielanie śliny i inne);

15. zachowanie się pacjenta w czasie rozmowy - intensywność głosu, dynamika, tembr, cechy artykulacji słów);

16. reakcje pacjenta i jego rodziny w różnych sytuacjach;

17. aktywność życiową pacjenta.

Cechy obserwacji Obserwacja pielęgniarska cechuje się :

18. celowością - ścisłe określenie celu obserwacji pielęgniarskiej: podmiot i przedmiot obserwacji, zakres oraz charakter obserwacji;

19. systematycznością - określenie planu obserwacji i jego realizacja w określonym czasie;

20. obiektywnością - spostrzeganie i rejestrowanie faktów będących podstawą do interpretacji łącznie z innymi informacjami uzyskanymi np. drogą wywiadu, analizy dokumentów lub pomiaru;

22. selektywnością - skupianie uwagi na obserwowaniu najbardziej istotnych i ważnych zjawisk i zachowań pacjenta i/lub jego rodziny w danej sytuacji zdrowotnej pacjenta.

Informacje uzyskane metodą obserwacji tworzą określoną bazę danych, których zakres i charakter uzależniony jest od tego, na ile udało się poznać podmiot opieki i jego środowisko. Dane uzyskane w momencie pierwszego kontaktu traktowane są jako dane wyjściowe, które są systematycznie weryfikowane i uzupełniane. Ważne jest także zwrócenie uwagi na korelację pomiędzy danymi uzyskanymi metodą obserwacji przez różnych profesjonalistów, np. pielęgniarkę i lekarza dla ich zawodowych celów, ale także mogą być wykorzystywane jednocześnie dla celów pielęgnowania i leczenia (Górajek-Jóźwik 2004).

Zasady obserwacji pacjenta :

24. Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i niewerbalnego kontaktu pomiędzy pielęgniarką a pacjentem.

25. Określenie celu (celów) obserwacji.

26. Obserwowanie pacjenta i jego rodziny w sposób obiektywny.

27. Prowadzenie obserwacji w sposób dyskretny, z zachowaniem poczucia intymności u pacjenta.

28. Weryfikowanie uzyskanych, ale niepewnych informacji inną metodą.

29. Odnotowywanie informacji uzyskanych metodą obserwacji w dokumentacji pacjenta.

30. Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności podczas obserwacji.

31. Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia.

32. Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych osobowych.

Wywiad

Wywiad - to planowa rozmowa z pacjentem, ukierunkowana na osiągnięcie wcześniej założonego celu.

Cele wywiadu pielęgniarskiego:

5. uzyskanie możliwie największego zakresu informacji o pacjencie i jego środowisku, niezbędnych do sprawowania nad nim opieki;

6. nawiązanie profesjonalnego kontaktu (więzi) pomiędzy pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną, co ma niewątpliwy wpływ na współpracę pacjenta i rodziny w planowaniu i realizowaniu opieki.

W pielęgniarstwie możemy wyróżnić następujące rodzaje wywiadu:

7. planowy (zamierzony);

8. spontaniczny (niezamierzony).

Wywiad planowy jest ukierunkowaną (i/lub standaryzowaną) rozmową pielęgniarki z pacjentem na określony temat.

Wywiad spontaniczny to inaczej rozmowa, w trakcie której pielęgniarka otrzymuje szereg cennych informacji, których uzyskania nie zakładała przed jej rozpoczęciem. W tym przypadku rozmowa ma przede wszystkim charakter kontaktu interpersonalnego, a uzyskanie informacji o stanie pacjenta jest zdarzeniem wtórnym. Doświadczenia zawodowe pielęgniarek pokazują, że rozmowy o charakterze kontaktu interpersonalnego częściej pozwalają na uzyskanie informacji od pacjenta, szczególnie tych, które są istotne dla celów pielęgnowania.

Metody wywiadu Wyróżniamy następujące metody prowadzenia wywiadu pielęgniarskiego z pacjentem:

33. Ze względu na narzędzie wywiadu (jakim jest kwestionariusz pytań do wywiadu):

9. wywiad skategoryzowany - prowadzony przy użyciu wcześniej przygotowanej listy pytań, ułożonych według określonych zasad i kolejności, na które odpowiedzi zapisywane są w trakcie prowadzenia wywiadu;

10. wywiad nieskategoryzowany - polega na określeniu celu i zakresu treści wywiadu, ale bez wcześniejszego przygotowania zestawu pytań (Lutyńska 1994).

11. Ze względu na osobę, z którą jest prowadzony wywiad dotyczący pacjenta:

12. bezpośredni - prowadzony przez pielęgniarkę z pacjentem;

13. pośredni - prowadzony przez pielęgniarkę z osobami z najbliższego kręgu rodzinnego pacjenta, w sytuacji gdy wiek (małe dziecko) lub stan pacjenta (np. nieprzytomny) uniemożliwia przeprowadzenie z nim wywiadu.

Zakres pytań Ogólnie zakres pytań formułowanych dla celu wywiadu pielęgniarskiego w wywiadzie obejmuje dwie grupy pytań:

1. o fakty - funkcjonowanie człowieka w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznym, czyli objawy, zaburzenia funkcjonowania organizmu, dane osobowe i inne;

2. o opinie pacjenta i/lub jego rodziny na temat np. własnego stylu życia, stanu zdrowia, wydolności opiekuńczej rodziny, czyli odpowiedzi na pytania, co pacjent i/lub rodzina sądzi o  własnym stanie zdrowia.

Formułowanie pytań w planowym wywiadzie pielęgniarskim obejmuje następujące elementy:

Treść pytań:

14. trafne, dotyczące konkretnej informacji, jaką zakłada się uzyskać;

15. dostosowane do poziomu wiedzy pacjenta.

34. Sposób sformułowania pytań:

16. prosty i jasny, dostosowany do możliwości percepcyjnych pacjenta;

17. treść pytań powinna być tak sformułowana, aby możliwe było uzyskanie odpowiedzi pomocnych w ustaleniu rozpoznania pielęgniarskiego.

35. Kolejność i liczba pytań:

18. pierwsze pytania zadane pacjentowi powinny dotyczyć danych znajdujących się w dokumentacji pacjenta, w celu nawiązania kontaktu, sprawdzenia danych w dokumentacji oraz wprowadzenia do wywiadu;

każde pytanie powinno dotyczyć jednego zagadnienia;

należy stosować zasadę przechodzenia od pytań ogólnych do szczegółowych;

36. pytania tzw. kłopotliwe, np. dotyczące osobistych, intymnych spraw pacjenta, należy zadawać w końcowej części wywiadu.

Technika prowadzenia wywiadu to sposób formułowania i zadawania pytań tak, aby możliwe było uzyskanie cennych, właściwych odpowiedzi, istotnych dla postawienia diagnozy pielęgniarskiej i zaplanowania działań.

Można wyróżnić dwie grupy technik pomocnych w prowadzeniu wywiadu z pacjentem:

19. Techniki zadawania pytań.

20. Techniki nawiązywania i utrzymywania kontaktu z pacjentem w trakcie wywiadu.

Wśród technik prowadzenia wywiadu, które może wykorzystać pielęgniarka, wymienia się następujące sposoby zadawania pytań:

37. uszczegóławianie zakresu pytań - czyli przechodzenie od pytań ogólnych do szczegółowych: np. „Co spowodowało, że Pa- n(i) zgłosił(a) się na badania?” „Czy może Pan(i) powiedzieć coś więcej o swoich problemach związanych ze zdrowiem?^

„Z czym miał(a) Pan(i) najwięcej problemów?”;

38. progresja pytań - rozpoczynanie od pytań niezwiązanych bezpośrednio z celem wywiadu, a następnie stopniowe przechodzenie do tych, których treść wynika z założonego celu wywiadu, np.

„Czy Pan(i) po raz pierwszy został(a) skierowana do szpitala?” „Czy chętnie i szybko zdecydował(a) się Pan(i) na pobyt w szpitalu?” „Czy problemy zdrowotne przyczyniły się do tej decyzji?”, „Jak długo utrzymują się obecne dolegliwości?”;

39. zadawanie pytań w formie naprowadzającej - zadawanie pacjentowi pytań pomocniczych lub sugerujących rodzaj oczekiwanej odpowiedzi - technika pomocna w prowadzeniu wywiadu, zwłaszcza z pacjentami, którzy z reguły w porozumiewaniu się z innymi ograniczają ilościowo zakres przekazywanych informacji, np. „Czy ból stawu kolanowego, o którym Pan(i) wspomniana), pojawia się w ciągu dnia czy w nocy?”, „Jeśli w nocy, czy uniemożliwia zaśnięcie i utrudnia sen?”;

40. odraczanie pytań - zadawanie trudnych pytań przy końcu wywiadu, najczęściej dotyczących życia osobistego lub innej sfery życia, która może wywoływać negatywne emocje u pacjenta lub uniemożliwiać udzielanie na nie odpowiedzi (wskazane jest tutaj krótkie uzasadnienie przez pielęgniarkę znaczenia odpowiedzi na pytanie, uzyskanie zgody pacjenta na zadanie tego pytania);

projekcyjny sposób formułowania pytań - polega na formułowaniu i zadawaniu pytań pacjentowi o opinię w danej kwestii, w sytuacji, gdy nie jest możliwe zadawanie mu pytań wprost

Analiza dokumentów

Analiza dokumentów - to metoda gromadzenia danych, polegająca na ilościowej i jakościowej analizie poszczególnych dokumentów składających się na dokumentację pacjenta, której celem jest uzyskanie jak największego zakresu informacji o pacjencie i jego rodzinie.
Dokumentacja pacjenta podczas pobytu w szpitalu obejmuje hi storię choroby, która składa się z formularza historii choroby oraz dokumentów dodatkowych: karty obserwacji, karty gorączkowej, wyników badań diagnostycznych, karty zleceń lekarskich oraz wyników konsultacji.

W zależności od stanu pacjenta, wieku, specyfiki leczenia i pielęgnowania, prowadzona jest dodatkowa dokumentacja, uwzględniająca powyższe zmienne, np. u pacjenta po zabiegu chirurgicznym dodatkową dokumentacją będzie karta obserwacji pooperacyjnej, u dziecka - karta obserwacji i rozwoju itp.

Dla celów opieki pielęgniarskiej dokumentacja pacjenta jest:

41. źródłem informacji o pacjencie i jego rodzinie;

42. źródłem informacji o metodach i środkach terapeutycznych;

43. narzędziem do przekazywania informacji o pacjencie i jego rodzinie wśród członków zespołu opiekuńczego (w tym terapeutycznego).

Dokumentacja pacjenta zawiera także informacje na temat Rola dokumentacji optymalnych metod terapii zaleconych u każdego pacjenta. Dane w pielęgnowaniu te są bardzo istotne dla pielęgniarki, ponieważ pozwalają ukierunkować i rozszerzyć zakres i charakter gromadzonych informacji

Pomiar w pielęgnowaniu to określona czynność podejmowana w pielęgnowaniu na przez pielęgniarkę w celu ilościowego opisu cechy lub wartości występującej u podmiotu opieki. Następnie uzyskany wynik jest porównywany z przyjętą normą ustaloną dla danej populacji lub grupy ludzi z uwzględnieniem ich wieku (Kachaniuk 1991).

Wyznaczniki pomiaru Pomiar służy do ilościowego opisu stanu zdrowia i/lub choroby podmiotu opieki oraz szczegółowych wyznaczników tego stanu, np. objawów, dolegliwości, aktywności.

Określenie wyznaczników stosowania pomiaru w pielęgnowaniu to poszukanie odpowiedzi na następujące pytania:

44. Co mierzyć ? - czyli właściwości (cechy), które mają być poddane pomiarowi, np. tętno, temperatura ciała.

45. Kiedy mierzyć ? - sytuacje, w jakich ujawniają się te właściwości, np. duszność, niepełnosprawność.

46. Czym mierzyć ? - metody, techniki, dzięki którym zaobserwowane jakości można wyrazić za pomocą wskaźników ilościowych, np. skale, kwestionariusze, testy do oceny stanu zdrowia (np. świadomości), jakości życia pacjentów, zagrożenia odleżynami i wiele innych. Mogą mieć one charakter obiektywny (są wtedy miarodajne dla pielęgniarki), ale również mogą służyć do subiektywnej oceny dokonanej przez pacjenta, np. skala Lovetta

21. do subiektywnej oceny siły mięśniowej.

Metody pomiaru Ze względu na rodzaj uzyskanego wyniku, metody pomiaru dzielimy na:

3. bezpośrednie;

4. pośrednie.

Metoda bezpośrednia Metoda bezpośrednia polega na przyrządowym lub bezprzyrządowym mierzeniu danej cechy (wartości u człowieka), odczytaniu wartości liczbowej i jednoczesnej ocenie tego wyniku. Zaletą tej metody jest to, że cecha poddawana pomiarowi ma konkretną wartość liczbową i/lub dopuszczalny przedział normy oraz to, że istnieje możliwość bardzo szybkiej oceny badanej cechy. Tuż po wykonaniu pomiaru można ocenić, czy dana cecha jest prawidłowa.

Pomiary dokonywane przez pielęgniarki metodą bezpośrednią to m.in.:

5. pomiar tętna (częstość, rytm, napięcie);

6. pomiar oddechu (częstość, głębokość, rytm, charakter, tor oddychania);

7. pomiar temperatury ciała;

8. pomiar ciśnienia tętniczego krwi;

pomiar ciężaru ciała i wzrostu;

47. pomiar obwodów ciała;

48. pomiar glikemii;

49. pomiar glikozurii;

50. pomiar dobowego wydalania moczu.

Metoda pośrednia polega na tym, iż uzyskany wskutek pomiaru Metoda pośrednia wynik wymaga przeniesienia na odpowiedni wzorzec, na podstawie którego można dopiero odczytać wynik i dokonać oceny tego wyniku. Przykładem może być ocena rozwoju fizycznego dzieci

22. młodzieży na podstawie pomiaru wagi ciała i wzrostu w oparciu

o        wzorce, jakimi są siatki centylowe lub u osób dorosłych ocena należnej masy ciała, np. wg normogramów lub wskaźnika BMI.

W pielęgniarstwie większość pomiarów dokonywanych przez pielęgniarkę opiera się na metodzie pośredniej. Należą do nich m.in. pomiary:

51. oceny ryzyka rozwoju odleżyn, np. Norton, Douglas;

52. wydolności samoobsługowej, np. skala Barthel;

53. bilansu wodnego;

54. stanu świadomości pacjenta, np. skala Glasgow;

55. poziomu aktywności człowieka, np. skala aktywności pacjentów oddziałów zabiegowych (Górajek-Jóźwik 1991);

56. wydolności pacjenta i jego rodziny (środowiska), np. skala wydolności samoopiekuńczej pacjenta i opiekuna (Zarzycka 1999);

57. poziomu wiedzy pacjenta, np. testy wiadomości.

W praktyce pielęgniarskiej rolę wzorca w pomiarze metodą pośrednią dosyć często pełnią różnego rodzaju skale: skala aktywności pacjentów hospitalizowanych, skala aktywności mieszkańców domu pomocy społecznej, skala wsparcia społecznego, skala oceny stanu świadomości - Glasgow, skala oceny ryzyka rozwoju odleżyn

9. Douglas, Norton.

Dla celów pielęgnowania, pomiar dokonany metodą pośrednią Etapy pomiaru odbywa się na trzech etapach: metodą pośrednią

1. Przygotowanie narzędzi/skal do pomiaru.

2. Wybór optymalnego narzędzia pomiaru.

3. Dokonanie pomiaru i odczytanie wyniku.

Zbiór informacji liczbowych uzyskanych w rezultacie pomiarów Znaczenie pomiaru dokonywanych przez pielęgniarkę ma podwójną wartość:

58. służy do ilościowego mierzenia badanej cechy, wartości występującej u pojedynczego pacjenta objętego opieką pielęgniarską;

pozwala pielęgniarce wnioskować o wartości badanej cechy w analizowanej zbiorowości pacjentów.

Zasady prowadzenia pomiarów u pacjenta:
Nawiązanie i utrzymanie przez pielęgniarkę kontaktu werbalnego i niewerbalnego z pacjentem.

59. Poinformowanie pacjenta o celu, rodzaju, sposobie pomiaru

23. uzyskanie zgody na jego wykonanie.

60. Przygotowanie pacjenta do pomiaru.

61. Zagwarantowanie pacjentowi warunków do dokonania pomiaru (wygodne miejsce, pozycja, zachowanie intymności).

62. Sprawdzanie sprawności sprzętu, narzędzi używanych do pomiaru.

63. Odnotowanie wyników pomiaru w dokumentacji pacjenta.

64. Informowanie pacjenta o wyniku pomiaru.

65. Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności podczas wykonywania pomiaru.

66. Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia,

67. Przestrzeganie prawa pacjenta do ochrony danych osobowych.

W praktyce pielęgniarskiej trudno ściśle wyizolować oddzielnie metody gromadzenia danych. Wynika to z faktu konieczności zebrania szybkiego i pełnego zakresu danych niezbędnych do podjęcia opieki nad pacjentem, w tym pielęgniarskiej, lekarskiej i innej. Dlatego pielęgniarka często jednocześnie wykorzystuje nie jedną, a więcej metod gromadzenia danych. Najczęściej w trakcie wywiadu pielęgniarka obserwuje pacjenta, a nawet analizuje informacje zawarte w jego dokumentacji. Podobnie podczas różnego rodzaju pomiarów dokonuje obserwacji pacjentów i przeprowadza wywiad.

Zgromadzone dane podlegają ilościowej i jakościowej analizie pod kątem:

10. istotnych dla opieki pielęgniarskiej;

11. istotnych tylko częściowo dla opieki pielęgniarskiej;

12. wykraczających poza kompetencje zawodowe pielęgniarki, ale niezbędnych do leczenia bądź rehabilitacji pacjenta.

Diagnoza pielęgniarska: zasady planowania opieki, działania pielegniarki, ocena opieki. Dokumentowanie procesu pielęgnowania

Zasady planowania opieki:

-Diagnoza powinna być podstawą do planowania, działania i oceny troski o zdrowie człowieka.
-Diagnoza stanowi wskazania interwencji pielęgniarskiej
-Formułowanie  diagnozy pielęgniarskiej koncentruje się na sytuacji człowieka chorego, w której występują nieprawidłowości, zagrożenia , dysfunkcje: w pracy poszczególnych narządów, dysfunkcje fizyczne, w funkcjonowaniu psychicznym, w funkcjonowaniu społecznym
-Formułowanie diagnozy w kategoriach problemów: wyrażających troskę o zdrowie człowieka, a ich sprecyzowanie  ułatwia podjęcie interwencji pielęgniarskiej
- Diagnoza powinna uwzględniać prognozę czyli analizę czynników ryzyka i ryzyka powikłań choroby, na którą pacjent  aktualnie choruje i wynikające z tego zagrożenia  dla sprawnego funkcjonowania w przyszłości
- Diagnoza powinna uwzględniać  potencjał czyli  określenie aktualnych możliwości  człowieka, istniejących i zachowanych sprawności( które pielęgniarka może wykorzystać w działaniach aktywizujących, mobilizujących, stymulujących do samoopieki i samopielęgnacji) , potencjału zdrowia- możliwości  działania  pacjenta  na rzecz  współuczestniczenia  w terapii, likwidacji skutków choroby, zdolności do samoopieki.

Działania pielęgniarki

Charakter zadań jakie podejmuje pielęgniarka na rzecz konkretnego pacjenta warunkują
1. Cel główny diagnozy precyzujący , czy jest to diagnoza w celu:
realizacji promocji zdrowia i profilaktyki
wspierania terapii i pielęgnowania
opieki nad przewlekle chorym

Ocena opieki.

Na tym etapie dochodzi do oceny wyników uzyskanych po wprowadzeniu
w życie  założeń indywidualnego planu opieki.
Składają się na niego dwie fazy:

•        analiza wyników opieki;

•        formułowanie oceny

Analizując uzyskane wyniki należy porównać stany:

•        wyjściowy pacjenta w odniesieniu do konkretnej diagnozy pielęgniarskiej;

•        założony w celu;

•        uzyskany po zrealizowaniu planu opieki.

Pozwala to ocenić, w jakim stopniu udało się osiągnąć założony cel. W przypadku,

gdy został on zrealizowany jedynie częściowo, bądź wcale, konieczne jest przeanalizowanie przyczyn takiego stanu rzeczy

Formułowanie oceny polega na udokumentowaniu stopnia osiągnięcia założonego celu, poprzez pisemne stwierdzenie na ile udało się (lub też nie udało) osiągnąć pożądany wynik. Niezwykle ważne jest na tym etapie zachowanie racjonalizmu i obiektywizmu. Jako, że proces pielęgnowania ma charakter cykliczny, ocena staje się punktem wyjściowym do ponownego rozpoznania stanu podmiotu opieki oraz do postawienia nowych celów wynikających  z nowych diagnoz pielęgniarskich

Dokumentowanie procesu pielęgnowania
Prowadzenie dokumentacji stanowi podstawową metodę utrwalenia danych o podmiocie opieki. Powinna zawierać informacje obejmujące wszystkie etapy pielęgnowania zindywidualizowanego, a więc:

•zgromadzone dane i opartą na nich diagnozę pielęgniarską;

•cel opieki oraz zakres i charakter planowanych działań;

•czynności wykonane oraz przyczyny nie zezwalające na pełną realizację założonego planu;

•uzyskane wyniki wdrożonego systemu opieki.

Dokumentacja powinna być prowadzona w sposób czytelny i pozwalać na wyciąganie jednoznacznych wniosków

Pielęgniarska dok. pacjenta jest to zbiór dok. odzwierciedlających fakty istotne dla świadczenie opieki zdrowotnej. Najczęściej są to inf. dotyczące pacjenta i jego środowiska, zgromadzone w jednym miejscu i czasie

Podstawowe dok. pielęgniarskie:
-przewodnik do gromadzenia danych o pacjencie wraz z karta biżącej oceny stanu zdrowia
-karta opieki pielęgniarskiej
-karta wskazówek pielęgniarskich

Przewodnik do gromadzenia danych o pacjencie -zawiera inf.  dotyczące danych personalnych, dotychczasowej sytuacji zdrowotnej pacjenta, funkcjonowania układów anatomicznych pacjenta, jak również oceny stanu psychicznego i sytuacji rodzinno-społecznej karta bieżącej oceny stanu zdrowia-dotyczy zmian stanu zdrowia pacjenta i  jego przyczyny, konsekwencje choroby w życiu  i funkcjonowaniu człowieka, charakter wpływów czynników zewnętrznych na stan chorego w tym także podejmowanych działań pielęgniarskich wraz  z określeniem ich skuteczności
karta opieki pielęgniarskiej -przeznaczony do zapisywania diagnoz pielęgniarskich, celów opieki, planu pielęgnowania oraz oceny uzyskanych wyników
karta wskazówek pielęgniarskich -wypełnianie przy wypisie pacjenta  z oddziału w 3 egzemplarzach( dla pacjenta, pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, do dokumentacji szpitalnej)gwarantuje to ciągłość i kontynuacje profesjonalnej opieki poszpitalnej