Przewlekła niewydolność

Przewlekła niewydolność

serca (PNS)

serca (PNS)

Definicja

Definicja

•

PNS jest to stan, w którym wskutek trwałej

PNS jest to stan, w którym wskutek trwałej

dysfunkcji serca pojemność minutowa

dysfunkcji serca pojemność minutowa

serca jest zmniejszona w stosunku do

serca jest zmniejszona w stosunku do

zapotrzebowania metabolicznego tkanek

zapotrzebowania metabolicznego tkanek

co powoduje wystąpienie objawów

co powoduje wystąpienie objawów

podmiotowych, bądź właściwa pojemność

podmiotowych, bądź właściwa pojemność

minutowa utrzymywana jest kosztem

minutowa utrzymywana jest kosztem

podwyższonego ciśnienia napełniania

podwyższonego ciśnienia napełniania

lewej komory.

lewej komory.

Klasyfikacja

Klasyfikacja

1. skurczowa ( ze zmniejszonym lub

1. skurczowa ( ze zmniejszonym lub

zwiększonym rzutem serca) i rozkurczowa

zwiększonym rzutem serca) i rozkurczowa

2. lewo i prawokomorowa lub obukomorowa

2. lewo i prawokomorowa lub obukomorowa

Etiologia i patogeneza

Etiologia i patogeneza

1. Pierwotne upośledzenie kurczliwości (choroba

1. Pierwotne upośledzenie kurczliwości (choroba

niedokrwienna serca lub kardiomiopatia

niedokrwienna serca lub kardiomiopatia

rozstrzeniowa serca)

rozstrzeniowa serca)

2. Przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe komór

2. Przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe komór

(nadciśnienie tętnicze, wady serca)

(nadciśnienie tętnicze, wady serca)

3. Upośledzenie rozkurczu (choroby osierdzia,

3. Upośledzenie rozkurczu (choroby osierdzia,

kardiomiopatia restrykcyjna lub przerostowa)

kardiomiopatia restrykcyjna lub przerostowa)

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe

•

zmniejszona tolerancja wysiłku

zmniejszona tolerancja wysiłku

•

duszność

duszność

•

kaszel

kaszel

•

nykturia

nykturia

•

obrzęki

obrzęki

•

ból lub uczucie dyskomfortu w jamie

ból lub uczucie dyskomfortu w jamie

brzusznej

brzusznej

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

•

bladość i wzmożona potliwość

bladość i wzmożona potliwość

•

tachykardia i III lub IV ton serca

tachykardia i III lub IV ton serca

•

zmniejszenie amplitudy ciśnienia

zmniejszenie amplitudy ciśnienia

tętniczego

tętniczego

•

nadmierne wypełnienie żył szyjnych

nadmierne wypełnienie żył szyjnych

•

objaw Kussmaula

objaw Kussmaula

•

oddech Cheyne’a Stokesa

oddech Cheyne’a Stokesa

•

trzeszczenia i rzężenia nad podstawą płuc

trzeszczenia i rzężenia nad podstawą płuc

Objawy przedmiotowe cd

Objawy przedmiotowe cd

•

płyn przesiękowy w jamie opłucnej i jamie

płyn przesiękowy w jamie opłucnej i jamie

brzusznej

brzusznej

•

powiększenie i tkliwość wątroby

powiększenie i tkliwość wątroby

•

zaparcia

zaparcia

•

objawy zaburzeń przepływu mózgowego

objawy zaburzeń przepływu mózgowego

•

stan podgorączkowy

stan podgorączkowy

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

•

wzrost BNP

wzrost BNP

•

niedokrwistość lub zwiększony hematokryt

niedokrwistość lub zwiększony hematokryt

•

Hiponatremia, hipokaliemia, wzrost stężenia

Hiponatremia, hipokaliemia, wzrost stężenia

kreatyniny

kreatyniny

•

zwiększona aktywność aminotransferaz i bilirubiny

zwiększona aktywność aminotransferaz i bilirubiny

•

TSH- nadczynność lub niedoczynność może być

TSH- nadczynność lub niedoczynność może być

przyczyna PNS

przyczyna PNS

•

troponiny, CK-MB w razie podejrzenia zawału serca

troponiny, CK-MB w razie podejrzenia zawału serca

EKG

EKG

•

cechy niedokrwienia mięśnia sercowego

cechy niedokrwienia mięśnia sercowego

•

inne np. bloki odnóg pęczka Hissa, brady i

inne np. bloki odnóg pęczka Hissa, brady i

tachyarytmie nadkomorowe i komorowe

tachyarytmie nadkomorowe i komorowe

•

cechy przerostu lewej komory i lewego

cechy przerostu lewej komory i lewego

przedsionka

przedsionka

RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej

•

powiększenie serca (z wyjątkiem stanów

powiększenie serca (z wyjątkiem stanów

hiperkinetycznych i niewydolności

hiperkinetycznych i niewydolności

rozkurczowej)

rozkurczowej)

•

cechy zastoju żylnego w krążeniu płucnym

cechy zastoju żylnego w krążeniu płucnym

•

czasem płyn w jamach opłucnych

czasem płyn w jamach opłucnych

Echokardiografia

Echokardiografia

•

LVEF < 45-50% świadczy o istotnej

LVEF < 45-50% świadczy o istotnej

dysfunkcji skurczowej lewej komory

dysfunkcji skurczowej lewej komory

•

ocena czynności rozkurczowej lewej

ocena czynności rozkurczowej lewej

komory

komory

Koronarografia

Koronarografia

•

Wskazana w dysfunkcji skurczowej lewej

Wskazana w dysfunkcji skurczowej lewej

komory w celu wykluczenia lub

komory w celu wykluczenia lub

potwierdzenia choroby wieńcowej

potwierdzenia choroby wieńcowej

Algorytm rozpoznawania

Algorytm rozpoznawania

niewydolności serca

niewydolności serca

wg wytycznych ESC

wg wytycznych ESC

1. Podejrzenie PNS na podstawie objawów

1. Podejrzenie PNS na podstawie objawów

2. EKG, RTG klatki piersiowej, oznaczanie

2. EKG, RTG klatki piersiowej, oznaczanie

peptydów natriuretycznych

peptydów natriuretycznych

3. Badanie echokardiograficzne

3. Badanie echokardiograficzne

4. Ocena etiologii, nasilenia, czynników

4. Ocena etiologii, nasilenia, czynników

wyzwalających oraz rodzaju dysfunkcji

wyzwalających oraz rodzaju dysfunkcji

serca ( jeśli wskazane- koronarografia)

serca ( jeśli wskazane- koronarografia)

5. Wybór leczenia

5. Wybór leczenia

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie różnicowe

•

Astma

Astma

•

POCHP

POCHP

•

Obrzęk płuc

Obrzęk płuc

•

Zatorowość płucna- oznaczyć D-dimer

Zatorowość płucna- oznaczyć D-dimer

Postępowanie

Postępowanie

niefarmakologiczne

niefarmakologiczne

•

Ograniczenie podaży sodu do 2g/d i

Ograniczenie podaży sodu do 2g/d i

płynów do 2l/d

płynów do 2l/d

•

Kontrola masy ciała

Kontrola masy ciała

•

Abstynencji i zaprzestanie palenia

Abstynencji i zaprzestanie palenia

papierosów

papierosów

•

Unikanie leków nasilających PNS (NLPZ,

Unikanie leków nasilających PNS (NLPZ,

GKS, antyarytmiczne klasy I, TLDP, alfa1-

GKS, antyarytmiczne klasy I, TLDP, alfa1-

blokery, werapamil i diltiazem)

blokery, werapamil i diltiazem)

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne

•

Diuretyki pętlowe, tiazydowe stosuje się w leczeniu

Diuretyki pętlowe, tiazydowe stosuje się w leczeniu

początkowym

początkowym

•

Diuretyki oszczędzające potas powinno się stosować

Diuretyki oszczędzające potas powinno się stosować

w przypadku utrzymującej się hipokalemii po

w przypadku utrzymującej się hipokalemii po

rozpoczęciu leczeni ACE lub diuretykami pętlowymi i

rozpoczęciu leczeni ACE lub diuretykami pętlowymi i

tiazydowymi

tiazydowymi

•

Inhibitory ACE, sartany- podstawowe leki w leczeniu

Inhibitory ACE, sartany- podstawowe leki w leczeniu

chorych z dysfunkcja skurczową lewej komory

chorych z dysfunkcja skurczową lewej komory

•

Beta-blokery- hamują postęp dysfunkcji serca oraz

Beta-blokery- hamują postęp dysfunkcji serca oraz

zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej

zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej

•

Glikozydy naparstnicy- u chorych z migotaniem lub

Glikozydy naparstnicy- u chorych z migotaniem lub

trzepotaniem przedsionków

trzepotaniem przedsionków

Leczenie inwazyjne

Leczenie inwazyjne

•

Terapia resynchronizacyjna (CRT)

Terapia resynchronizacyjna (CRT)

•

Rewaskularyzacja wieńcowa

Rewaskularyzacja wieńcowa

•

Układy wspomagające pracę lewej

Układy wspomagające pracę lewej

komory

komory

•

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne