PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (CIRCULATORY HEART FAILURE) (CHF)

(wg wytycznych European Society Cardiology 2005)

Definicje:

1)Niewydolność serca jest to stan, w którym serce nie może dostarczyć odpowiedniej ilości krwi do tkanek i narządów, zgodnie z ich bieżącym zapotrzebowaniem (Braunwald 1980).

2)Niewydolność krążenia (serca) jest to zespół objawów, spowodowanych nieprawidłową czynnością serca i rozpoznawany na podstawie charakterystycznych zmian hemodynamicznych, hormonalnych, funkcji nerek i układu nerwowego.(Pool-Wilson 1987)

3)Niewydolność serca - jest to zespół zmian molekularnych, defektów białek kurczliwych i organelli miocytów, a także zaburzeń humoralnych, zmian w układzie krążenia i układzie nerwowym, do których dochodzi w trakcie uszkodzenia serca występującego w przebiegu różnych chorób

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA (CHF) I JEJ ZAOSTRZEŃ

Przyczyny CHF

1. Dysfunkcja mięśnia sercowego w przebiegu choroby wieńcowej lub nadciśnienia tętniczego (najczęstsze przyczyny)

2. Zaburzenia rytmu serca

3. Wady zastawkowe

4. Choroby osierdzia

Przyczyny zaostrzeń CHF

1. Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym zawał serca

2. Wzrost ciśnienia tętniczego

3. Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza migotanie przedsionków

4. Nasilenie niedomykalności zastawki

5. Zatorowość płucna

6. Nadmierne spożycie płynów, sodu

7. Niedokrwistość

8. Dysfunkcja nerek

9. Zaburzenia czynności tarczycy

10.Nadużycie alkoholu

11.Zakażenia

12.Działania uboczne leków

W większości przypadków CHF, zwłaszcza o etiologii niedokrwiennej, dominuje dysfunkcja skurczowa lewej komory, wyrażająca się zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction- LVEF).U większości chorych z dysfunkcją skurczową zaburzona jest również czynność rozkurczowa.

Dominująca dysfunkcja rozkurczowa występuje częściej u osób w wieku starszym, zwłaszcza u kobiet, a przyczynia się do niej nadciśnienie tętnicze oraz przerost mięśnia serca z włóknieniem.

Rozkurczową niewydolność serca należy podejrzewać, gdy podmiotowe i przedmiotowe objawy CHF występują przy zachowanej czynności skurczowej lewej komory (prawidłowej LVEF).

W zależności od tego czy dominują objawy zastoju w żyłach dużego krążenia, czy w żyłach płucnych, wyróżnia się niewydolność prawokomorową i niewydolność lewokomorową.

DO OPISANIA CIĘŻKOŚCI CHF UŻYWA SIĘ:

1.)Klasyfikacji New York Heart Assotiation (NYHA)

I klasa NYHA- bez ograniczenia podstawowej wydolności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna nie powoduje zmęczenia, duszności, kołatania serca.

II klasa NYHA- niewielkie ograniczenie wydolności fizycznej. W spoczynku brak objawów. Podstawowa aktywność fizyczna powoduje niewielkie zmęczenie, duszność, kołatanie serca.

III klasa NYHA- znaczne ograniczenie wydolności fizycznej. W spoczynku nadal brak objawów. Mniejsza niż podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, duszność, kołatanie serca.

IV klasa NYHA- bardzo duże ograniczenie wydolności fizycznej, objawy występują praktycznie już w spoczynku

2).Określeń

- łagodna - chory może wykonywać codzienne czynności bez istotnych trudności

- umiarkowana - stan pośredni pomiędzy CHF łagodną a ciężką

- ciężka - chory z bardzo nasilonymi objawami, często wymagający pomocy medycznej

-

KRYTERIA ROZPOZNANIA CHF

1) Objawy podmiotowe niewydolności serca (w spoczynku lub podczas wysiłku

2) Obiektywny dowód dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej serca (w spoczynku)

3) Gdy rozpoznanie budzi wątpliwości-odpowiedź na leczenie właściwe w niewydolności serca.

Przeciwko niewydolności serca silnie przemawiają:

1- nieobecność objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz cech dysfunkcji serca w badaniach obrazowych

2- brak odpowiedzi na leczenie

3- prawidłowe EKG

4- prawidłowe stężenie peptydów natriuretycznych (BNP, ANP)

5- prawidłowy wynik próby wysiłkowej

6- prawidłowy rzut serca, zwłaszcza w czasie wysiłku

7- prawidłowe ciśnienie w lewym przedsionku, zwłaszcza u chorych nieleczonych.

BADANIA POMOCNICZE WYKONYWANE RUTYNOWO

Badania laboratoryjne

1) pełna morfologia krwi obwodowej,

2) badania biochemiczne krwi: stężenia elektrolitów, kreatyniny i glukozy oraz aktywność enzymów wątrobowych surowicy krwi,

3) badanie ogólne moczu,

4) w przypadku nagłego zaostrzenia CHF należy oznaczyć markery martwicy mięśnia sercowego w celu wykluczenia lub potwierdzenia ostrego zawału serca,

5) peptydy natriuretyczne-prawidłowe i małe stężenie BNP lub

NT-proBNP w osoczu u nieleczonego sprawia, że rozpoznanie CHF jest mało prawdopodobne. Zwiększone stężenie BNP lub NT-proBNP jest silnym predyktorem zgonu i poważnych incydentów sercowych.

6) dodatkowe badania laboratoryjne (do rozważenia): oznaczenie w surowicy stężeń białka C-reaktywnego (CRP), tyreotropiny (TSH), kwasu moczowego i mocznika.

Elektrokardiogram (EKG)- wartość predykcyjna prawidłowego EKG w wykluczeniu skurczowej dysfunkcji lewej komory przekracza 90%. Jeśli EKG jest prawidłowy, to trzeba dokładnie przeanalizować rozpoznanie CHF i wziąć pod uwagę inną przyczynę dolegliwości.

Radiogram klatki piersiowej- jest przydatny w wykrywaniu powiększenia serca, zastoju w krążeniu płucnym i płynu w jamie opłucnej, ale nie może stanowić jedynej podstawy podejmowania decyzji terapeutycznych.

Echokardiografia przezklatkowa jest preferowaną metodą obiektywnego wykrywania dysfunkcji serca w spoczynku. Najważniejszym parametrem w ocenie czynności lewej komory jest LVEF.

Echokardiografia przezprzełykowa jest wskazana w diagnostyce CHF

- złożone wady zastawkowe

- podejrzenie dysfunkcji mechanicznej protezy zastawki mitralnej

- potwierdzenie lub wykluczenie obecności skrzepliny w uszku lewego przedsionka.

DODATKOWE BADANIA NIEINWAZYJNE

Echokardiograficzna próba obciążeniowa (wysiłkowa lub farmakologiczna) bywa przydatna w wykrywaniu niedokrwienia jako przyczyny odwracalnej lub trwałej dysfunkcji serca oraz w ocenie żywotności kinetycznego mięśnia sercowego.

Badania radioizotopowe:

- wentrykulografia radioizotopowa-umożliwia dość dokładny pomiar frakcji wyrzutowej lewej komoryi, w mniejszym stopniu, prawej komory oraz parametrów objętościowych serca.

- tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) w spoczynku lub obciążenia umożliwia wykrycie i ocenę rozległości niedokrwienia mięśnia sercowego.

Rezonans magnetyczny serca umożliwia bardzo dokładną ocenę objętości lewej i prawej komory, globalnej i odcinkowej czynności ścian, zastawek serca, osierdzia.

Koronarografia-należy ją rozważyć u chorych, którzy mogą odnieść korzyść z rewaskularyzacji:

- z ostrą lub nagle zrekompensowaną CHF

- z ciężką niewydolnością serca (wstrząsem lub ostrym obrzękiem płuc) nieodpowiadającą na rozpoczęte leczenie,

- z dławicą piersiową, jeśli właściwe leczenie przeciwniedokrwienne jest nieskuteczne,

- z podejrzeniem idiomatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej w celu wykluczenia choroby niedokrwiennej serca,

- z oporną na leczenie niewydolnością serca o nieznanej etiologii,

- z ciężką niedomykalnością mitralną lub wadą zastawki aortalnej.

Monitorowanie parametrów hemodynamicznych parametrów hemodynamicznych za pomocą cewnika w tętnicy płucnej jest wskazane u chorych hospitalizowanych we wstrząsie kardiogennym lub w CHF nieodpowiadającej szybko na rozpoczęte właściwie leczenie.

Biopsja endomiokardialna bywa użyteczna u wybranych chorych z niewyjaśnioną (po wykluczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego) niewydolnością serca.

Próba wysiłkowa ma ograniczoną wartość w rozpoznawaniu niewydolności serca. Prawidłowy wynik maksymalnej próby wysiłkowej u pacjenta dotychczas nieleczonego z powodu niewydolności serca pozwala wykluczyć takie rozpoznanie. Główne zastosowanie próby wysiłkowej

w CHF polega na ocenie:

- wydolności fizycznej

- skuteczności leczenia

- rokowania

Holterowskie monitorowanie EKG jest przydatne wyłącznie w przypadku diagnostyki zaburzeń rytmu, mogących wywoływać lub nasilać objawy niewydolności serca.

Badania czynności płuc są przydatne w wykluczeniu chorób układu oddechowego jako przyczyny duszności. Spirometria może być przydatna do oceny nasilenia obturacji, która często współistnieje u chorych z niewydolnością serca.

LECZENIE

Rozwój niewydolności serca można opóźnić poprzez wczesne leczenie chorób prowadzących do rozwoju niewydolności serca,zwłaszcza nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej u chorych obciążonych dużym ryzykiem.

LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE

Kontrola masy ciała.- waga ciała nie powinna przyrastać o ≥2 kg

w ciągu 3 dni. Konieczne może być zwiększenie dawki leku moczopędnego i/lub ograniczenie ilości wypijanych płynów, szczególnie jeśli chory wypija ich nadmiar.

Podaż soli w diecie. Ograniczenie podaży soli w diecie ma większe znaczenie w zaawansowanej CHF. Substytuty soli trzeba stosować ostrożnie ponieważ mogą zawierać potas, co w połączeniu z inhibitorami ACE i antagonistami aldosteronu może prowadzić do hiperkaliemii.

Podaż płynów. Chorych z zaawansowaną CHF, z hiponatremią lub bez hiponatremii, należy pouczyć o konieczności ograniczenia podaży płynów. Chociaż zakres tego ograniczenia nie jest ściśle ustalony, to w praktyce poleca się przyjmowanie nie więcej niż 1,5-2 litrów na dobę.

Alkohol. Dozwolone jest picie alkoholu w umiarkowanych ilościach

(1 piwo lub 1-2 lampek wina dziennie).Jeśli się podejrzewa kardiomiopatię alkoholową, to picie alkoholu jest całkowicie zabronione.

Masa ciała i stan odżywienia. U chorych otyłych (wskaźnik masy ciała

>30 kg/m² )należy dążyć do zmniejszenia masy ciała. Kliniczne lub subkliniczne niedożywienie występuje u około 50% chorych z ciężką CHF. W krańcowej niewydolności serca przybiera postać tzw. wyniszczenia sercowego. Celem leczenia jest uzyskanie przyrostu masy ciała bez obrzęków, najlepiej poprzez zwiększenie masy mięśni dzięki odpowiednim ćwiczeniom fizycznym. Zaleca się częste przyjmowanie niewielkich ilości pokarmów.

Palenie tytoniu. Zawsze należy odradzać palenie tytoniu.

Aktywność seksualna. Chorzy w II klasie NYHA są obciążeni pośrednim, a chorzy w klasie III i IV- dużym ryzykiem dekompensacji serca podczas aktywności seksualnej.

Aktywność fizyczna. Jeśli stan chorego stabilny, należy go zachęcać do podejmowania zwykłych codziennych zajęć oraz form czynnego wypoczynku. Trzeba odradzać wykonywanie ćwiczeń wyczerpujących lub izometrycznych, jak również wyczynowego i męczącego sportu.

U chorych ze stabilną niewydolnością serca w II lub III klasie NYHA regularny wysiłek fizyczny jest bezpieczny i może zwiększyć wydolność fizyczną o 15-25%, zmniejszyć objawy podmiotowe oraz poprawić jakość życia. Odpoczywanie lub leżenie w łóżku jest konieczne w sytuacji ostrej lub niewyrównanej CHF.

Podróżowanie. Należy odradzać pobyt na dużych wysokościach nad poziomem morza oraz w miejscach bardzo ciepłych bądź o dużej wilgotności. Chorzy powinni wybierać raczej krótkotrwałe podróże lotnicze niż długotrwałe podróże jakimkolwiek innym środkiem transportu.

Szczepienia przeciwko zakażeniom pneumokokowym i przeciwko grypie mogą zmniejszyć częstość występowania zakażeń układu oddechowego, które nasilają CHF.

Unikanie leków. U chorych z CHF należy unikać stosowania następujących leków lub stosować je z ostrożnością:

- niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ)

- leki antyarytmiczne grupy I

• blokery kanału wapniowego (werapamil, diltiazem, krótko działające pochodne dihydropirydyny)

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• kortykosteroidy

• lit

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Uwagi ogólne

Należy chorego poinformować, że:

• poprawa po zastosowanym u niego leczeniu może zachodzić stopniowo i osiągać swój pułap dopiero po kilku tygodniach, a w przypadku niektórych leków po kilku miesiącach leczenia;

• konieczne jest stopniowe zwiększanie dawek inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) i β-blokera, aż do osiągnięcia dawek docelowych;

• w przypadku odwodnienia (biegunki, wymioty, obfite pocenie się trzeba zmniejszyć dawkę diuretyku;

• jak się zachować w przypadku niedociśnienia tętniczego (zmniejszenie dawki diuretyku iw razie potrzeby przejściowe(!) zmniejszenie dawki inhibitora ACE);

• inhibitor ACE może być przyczyną kaszlu i upośledzenia smaku;

• należy unikać łączenia NSLPZ z inhibitorami ACE;

• istnieje możliwość stosowania azotanów w postaci podjęzykowej lub w aerozolu w celu doraźnego opanowania objawów, w momencie wystąpienia duszności lub zapobiegawczo w pewnych sytuacjach.

INHIBITORY ACE

Są wskazane jako leki pierwszego wyboru u wszystkich chorych z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory (LVEF <40-45%) niezależnie od obecności objawów podmiotowych, w celu

• poprawy przeżycia

• poprawy wydolności czynnościowej

• zmniejszenia objawów podmiotowych

• zmniejszenie częstości hospitalizacji

Są wskazane u chorych po ostrej fazie zawału serca w celu:

• poprawy przeżycia

• zmniejszenia częstości ponownych zawałów serca

• zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca

Dawkę inhibitora ACE należy zwiększać stopniowo, jeśli to możliwe aż do osiągnięcia takiej, która okazała się skuteczna w dużych badaniach z grupą kontrolną, a nie kierować się jedynie zmniejszeniem objawów podmiotowych

Inhibitory ACE są przeciwwskazane u chorych:

• z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych (a także ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki)

• z obrzękiem naczynioruchowym podczas wcześniejszego leczenia inhibitorem ACE

• z hiperkaliemią >5,5mmol/l

• u kobiet w ciąży

Ciśnienie tętnicze, parametry wydolności nerek oraz stężenia elektrolitów w surowicy krwi należy kontrolować:

• przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE

• po upływie 1-2 tygodni od zwiększenia dawki inhibitora ACE lub dodania blokera receptora angiotensynowego (ARB) lub dodania antagonisty aldosteronu

• po 3 miesiącach leczenia blokerem ACE

• dalej co 6 miesięcy leczenia blokerem ACE

Do częściej stosowanych inhibitorów ACE należą:

• Peryndopryl (Prestarium tbl.a 4mg; Prestarium Forte tbl.a 8mg)

• Enalapryl (Enarenal tbl. a 5mg; 10mg; 20mg)

• Cilazapryl (Inhibace tbl. a 0,5mg; 1mg; 2,5mg; 5mg)

• Quinapryl (Accupro tbl. a 5mg; 10mg; 20mg )

• Captopryl (Captopril tbl. a 12,5mg; 25mg; 50mg)

Blokery receptora angiotensynowego (ARB)

Można je stosować:

• jako alternatywę dla inhibitorów ACE u chorych nietolerujących inhibitorów ACE

• w połączeniu z inhibitorami ACE u chorych z objawami podmiotowymi utrzymującymi się pomimo standardowego leczenia w celu zmniejszenia śmiertelności i częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Do częściej stosowanych w Polsce blokerów receptora angiotensynowego należy:

• Losartan (Xartan tbl. a 50mg, Cozaar tbl. a 50mg)

Antagoniści aldosteronu

Zaleca się ich stosowanie w celu zwiększenia przeżywalności i zmniejszenia chorobowości:

• w zaawansowanej CHF (III-IV klasa NYHA) jako uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE (± ARB), β-blokerem i diuretykami

• w niewydolności serca po zawale serca z dysfunkcją lewej komory i objawami przedmiotowymi niewydolności serca lub z cukrzycą, jako uzupełnienie leczenia inhibitorem ACE i β-blokerem.

Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i zwiększać ją stopniowo. Jeżeli stężenie potasu w surowicy wynosi 5,0 - 5,5 mmol/l, dawkę należy zmniejszyć o połowę, a jeśli przekracza 5,5 mmol/l - należy lek odstawić.

β-blokery

Leczenie β-blokerami zaleca się:

• u wszystkich chorych (o ile nie ma przeciwwskazań) ze zmniejszoną LVEF i stabilną łagodną, umiarkowaną lub ciężką niewydolnością serca w II-IV klasie NYHA), spowodowaną przez miokardiopatię niedokrwienną lub o innej etiologii, otrzymujących standardowe leczenie, obejmujące diuretyki i inhibitor ACE.

Leczenie β-blokerem

• zmniejsza częstość hospitalizacji z dowolnej przyczyny, z przyczyn sercowo-naczyniowych i z powodu niewydolności serca)

• poprawia klasę czynnościową CHF

• zwalnia pogarszanie się niewydolności serca

Zaleca się stosowanie następujących leków z tej grupy:

• bisoprololu (Concor, Bisocard tabl. a 5mg i 10mg)

• karwedilolu (Dilatrend, Vivacor tbl. a 6,25mg; 12,5mg; 25mg )

• metoprololu (Metocard tbl. a 50mg; 100mg )

• nebiwololu (Nebilet tbl. a 5mg)

Leczenie β-blokerem może spowodować początkowe pogorszenie, dlatego leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i stopniowo (w zależności od odpowiedzi klinicznej) zwiększać ją do dawki docelowej.

Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów w CHF:

• astma lub inna ciężka obturacyjna choroba płuc

• objawowa bradykardia

• objawowa hipotonia

Leki moczopędne

Diuretyki są niezbędne w leczeniu objawowym, gdy występuje przewodnienie objawiające się zastojem w krążeniu płucnym lub obrzękami obwodowymi. Stosowanie diuretyków powoduje szybkie ustąpienie duszności i zwiększenie tolerancji wysiłku.Diuretyki należy stosować ostrożnie, aby nie zmniejszyć nadmiernie obciążenia wstępnego, a w konsekwencji rzutu serca.

W razie niedostatecznej odpowiedzi na leczenie moczopędne należy:

• zwiększyć dawkę diuretyku

• dodać diuretyk pętlowy do tiazydowego

• przy utrzymującej się retencji wody stosować diuretyk pętlowy 2 razy dziennie

Glikozydy naparstnicy

Są one wskazane u chorych:

• z migotaniem przedsionków i objawową CHF, niezależnie od jej nasilenia

• z rytmem zatokowym i CHF spowodowaną dysfunkcją skurczową lewej komory, u leczonych inhibitorem ACE, β-blokerem, diuretykami, gdy pomimo tego leczenia utrzymują się objawy niewyrównanej niewydolności serca.

Digoksyna nie wpływa na śmiertelność, ale może zmniejszyć częstość hospitalizacji, zwłaszcza z powodu pogorszenia CHF.

Przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy dawka digoksyny wynosi zwykle 0,125-0,25mg/dobę doustnie (w podeszłym wieku 0,0625-0,125mg/dobę)

Blokery kanału wapniowego

Nowsze leki z tej grupy (felodypina, amlodypina) można rozważyć u chorych z CHF i współistniejącą dławicą piersiową lub nadciśnieniem tętrniczym w razie nieskuteczności standardowego leczenia.

Leki o działaniu inotropowym

Stosowanie doustnych leków inotropowych zwiększało śmiertelność u chorych z CHF.

Wpływ dożylnych leków inotropowych na powikłania i rokowanie jest niepewny.

Leki przeciwzakrzepowe

Chorzy z CHF są obciążeni dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych z powodu:

• upośledzonej kurczliwości mięśnia sercowego

• nieprawidłowej ruchomości ścian

• zwolnionego przepływu krwi przez poszerzone jamy serca

• częstego współistnienia migotania przedsionków

Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w CHF jest wskazane:

• u chorych ze współistniejącym migotaniem przedsionków lub przebytym incydentem zakrzepowo-zatorowym, lub ruchomą skrzepliną w lewej komorze

• u chorych po zawale serca z przyścienną skrzepliną w lewej komorze oraz w prewencji wtórnej zawału serca.

Leczenie zaburzeń rytmu serca u chorych z CHF

Podstawowe znaczenie ma:

• rozpoznanie i wyeliminowanie czynników wyzwalających arytmię

• poprawa czynności serca

• zmniejszenie aktywacji neuroendokrynnej poprzez β-blokadę, zahamowanie ACE

Jedynymi lekami antyarytmicznymi, które można stosować u chorych z niewydolnością serca są:

• β-blokery

• Amiodaron (Opacorden, Cordaron)- jest jedynym lekiem antyarytmicznym bez klinicznie istotnego ujemnego działania inotropowego

Leczenie antyarytmiczne może być wskazane w migotaniu przedsionków, natomiast w komorowych zaburzeniach rytmu uzasadnione jest wyłącznie w przypadku ciężkiego, objawowego, trwałego częstoskurczu komorowego. Rutynowe stosowanie leków antyarytmicznych w leczeniu bezobjawowych przedwczesnych złożonych pobudzeń komorowych lub nietrwałych częstoskurczów komorowych nie jest uzasadnione.

U chorych z migotaniem przedsionków bez objawów podmiotowych można rozważyć zastosowanie β-blokerów lub glikozydów naparstnicy, lub obu tych leków w celu kontroli częstotliwości rytmu komór. U chorych z dysfunkcją skurczową z objawami podmiotowymi lekiem z wyboru jest glikozyd naparstnicy.

U chorych z CHF należy unikać leków antyarytmicznych klasy I, ponieważ mogą one wywołać śmiertelne komorowe zaburzenia rytmu, mają niekorzystne działanie hemodynamiczne i zmniejszają przeżycie.

Stymulatory serca

Leczenie resynchronizacyjne z zastosowaniem stymulacji dwukomorowej można rozważyć u chorych ze zmniejszoną frakcją wyrzutową i dyssynchronią komorową (zespół QRS ≥ 120msec.), u których objawy podmiotowe (III-IV klasa NYHA) utrzymują się pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego-w celu złagodzenia objawów podmiotowych, zmniejszenia częstości hospitalizacji i śmiertelności.

Wszczepialny kardiowerter-defibrylator

Wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter defibrilator-ICD) w CHF obejmują wyłącznie chorych z zagrażającymi życiu komorowymi zaburzeniami rytmu, tzn. z migotaniem komór lub trwałym częstoskurczem komorowym oraz wybranych chorych, obciążonych dużym ryzykiem nagłego zgonu.

Rewaskularyzacja wieńcowa

Obecnie nie zaleca się rewaskularyzacji wieńcowej (operacyjnej lub przezskórnej) jako rutynowego leczenia u chorych z CHF i chorobą wieńcową

Leczenie operacyjne

Należy rozważyć:

• zabiegi operacyjne na zastawce mitralnej u wybranych chorych z ciężką dysfunkcją lewej komory i ciężką niedomykalnością mitralną spowodowaną powiększeniem lewej komory

• wycięcie tętniaka lewej komory jest wskazane u chorych z dużym, wyraźnie zaznaczonym tętniakiem lewej komory, u których rozwija się CHF

• nie zaleca się wykonywania plastyki mięśnia sercowego ani częściowej wentrykulotomii lewostronnej (operacja Batisty) w leczeniu chorych z CHF, jako alternatywy dla przeszczepu serca

Przeszczep serca, urządzenia wspomagające pracę komór oraz sztuczne serce

Przeszczep serca jest uznaną metodą leczenia schyłkowej niewydolności serca. Panuje pogląd, że przeszczep serca istotnie zwiększa przeżywalność, zdolność do wysiłku, możliwość powrotu do pracy zawodowej oraz poprawia jakość życia.

Aktualne wskazania do stosowania urządzeń wspomagających czynność komór lub sztucznego serca obejmują:

• wspomaganie serca w oczekiwaniu na przeszczep

• ostre zapalenie mięśnia sercowego

• trwałe wspomaganie hemodynamiczne

Ultrafiltracja

Ultrafiltracja u chorych z ciężką CHF, obrzękiem płuc i przewodnieniem opornym na leczenie farmakologiczne może spowodować przejściowe złagodzenie dolegliwości.

---