Leczenie przeciwkrzepliwe -
przeciwwskazania i powikłania
W celu uzyskania efektu przeciwkrzepliwego stosuje się
leki:
1) hamujące powstawanie trombiny lub jej aktywność:
a) pośrednio - poprzez wiązanie się z naturalnymi
inhibitorami aktywnych czynników krzepnięcia,
głównie czynnika Xa i trombiny (przede wszystkim
z antytrombiną) i potęgowanie ich aktywności in-
hibitorowej (heparyny, syntetyczne pentasachary-
dy [fondaparynuks, idraparynuks])
b) bezpośrednio - niezależnie od antytrombiny, bloku-
jące miejsce katalityczne lub miejsce rozpoznawania
substratu w cząsteczce trombiny (rekombinowana
hirudyna i jej analogi)
2) hamujące potranslacyjną modyfikację czynników krzep-
nięcia II, VII, IX i X oraz białka C i białka S, konieczną
dla ich prawidłowej aktywności (antagoniści witaminy
K, tzw. doustne antykoagulanty, np. acenokumarol).
Heparyny
Stosuje się heparynę niefrakcjonowaną (HNF i.v. lub s.c.)
lub heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz s.c.). Efekt
przeciwkrzepliwy HNF monitoruje się, oznaczając APTT
a HDCz - oznaczając aktywność anty-
-Xa (badanie trudno dostępne, wskazane tylko w nie-
których sytuacjach, np. w ciąży, niewydolności nerek
[przy klirensie kreatyniny <30 ml/min], u bardzo oty-
łych osób; w ogromnej większości przypadków nie ma po-
trzeby laboratoryjnego monitorowania efektu przeciw-
krzepliwego HDCz).
P R Z E C I W W S K A Z A N I A
1) bezwzględne
a) skaza krwotoczna
b) objawy krwawienia z przewodu pokarmowego
c) choroba przewodu pokarmowego związana z dużym
ryzykiem krwawienia
d) objawowe nadciśnienie wrotne
e) rozwarstwienie aorty
2) względne
a) świeży udar krwotoczny lub pourazowy krwiak śród-
czaszkowy (do 2 miesięcy)
b) operacja lub uraz głowy (do 20 dni)
c) guz mózgu
d) do 24 h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu
lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności
z hemostazą w trakcie zabiegu)
e) nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze
(w ciągu 24 h)
f) źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze (>200/110
mm Hg)
g) małopłytkowość immunologiczna zależna od hepa-
ryny (HIT) w wywiadach
h) retinopatia cukrzycowa
i) ciężka niewydolność wątroby lub nerek
j) ostre zapalenie osierdzia
P O W I K Ł A N I A
Krwawienia
Po podaniu s.c. bardzo często występują wylewy krwawe
w miejscu wkłucia. Krwawienia zagrażające życiu lub
zdrowiu (najczęściej krwawienia z przewodu pokarmo-
wego, wewnątrzczaszkowe i do przestrzeni zaotrzewno-
wej) występują u 5% chorych leczonych HNF we wlewie
ciągłym i.v. oraz u 2% chorych otrzymujących HDCz
w dawce terapeutycznej s.c. Poważne krwawienia stano-
wią wskazanie do zastosowania leczenia znoszącego
efekt przeciwkrzepliwy heparyny.
Heparyna niefrakcjonowana (HNF)
1) Na każde 100 j.m. HNF powinno się wstrzyknąć i.v.
1mg siarczanu protaminy (np. bezpośrednio po jed-
norazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF - 50 mg
protaminy).
2) Protaminę należy wstrzykiwać powoli (w ciągu 1-3 min)
w celu zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych (hipo-
tonii, bradykardii).
Doustne antykoagulanty
Najczęściej stosuje się pochodne kumaryny - warfarynę,
a w Polsce acenokumarol. Efekt przeciwkrzepliwy poja-
wia się po upływie 3-5 dni, co wynika ze zróżnicowane-
go czasu półtrwania czynników krzepnięcia, najdłuższe-
go w przypadku protrombiny (2-3 dni); efekt ten moni-
toruje się, oznaczając czas protrombinowy (PT), zwykle
wyrażony jako INR.
Zależność między dawką doustnego antykoagulantu
a efektem przeciwkrzepliwym zależy od czynników:
l) genetycznych (bardzo rzadko)
a) zwiększone ryzyko krwawień u osób z .mutacjami
genu kodującego cytochrom P450 2C9, biorącego
udział w metabolizmie kumaryn
b) wrodzona oporność na doustne antykoagulanty
- potrzeba stosowania 5-20 razy większych dawek
wynika ze zmniejszonego powinowactwa leku do
receptora na powierzchni komórki
2) środowiskowych (często)
a) diety - słabsze działanie przeciwkrzepliwe, gdy
dieta jest bogata w witaminę K (np. groszek, kala-
fior, kapusta, sałata, szpinak, wątroba, ziarna soi)
b) chorób współistniejących - silniejsze działanie
przeciwkrzepliwe w czasie długotrwałej antybioty-
koterapii, biegunki lub stosowania płynnej parafi-
ny (zmniejszenie endogennego źródła witaminy K)
c) jednocześnie stosowanych leków
PRZECIWWSKAZANIA
Takie same jak w przypadku heparyn (z wyjątkiem prze-
bytej HIT), a ponadto ciąża.
POWIKŁANIA
Krwawienia
Ryzyko poważnego krwawienia u chorych stosujących
acenokumarol w zalecanej dawce wynosi ~1% rocznie.
Ryzyko to jest większe w przypadku jednoczesnego sto-
sowania różnych leków
Postępowanie w sytuacji, gdy wartości INR są za duże
Martwica skóry
Martwica skóry, najczęściej na tułowiu, występuje rzad-
ko między 3. i 8. dniem stosowania doustnych antyko-
agulantów. Przyczyną jest zakrzepica w naczyniach wło-
sowatych i małych żyłkach podskórnej tkanki tłuszczo-
wej. Występuje częściej u osób z niedoborem białka C lub
białka S. W razie wystąpienia tego powikłania należy na
kilka dni lub tygodni zastąpić acenokumarol heparyną.
Jeśli chory wymaga przewlekłej antykoagulacji, zaleca
się powrót do stosowania acenokumarolu, zaczynając od
małej dawki i stopniowo ją zwiększając.
Inne
Reakcje uczuleniowe, najczęściej pokrzywka.
Teratogenność
Acenokumarol (jak wszystkie pochodne kumaryny) prze-
chodzą przez łożysko. Upośledzenie y-karboksylacji białek
w kościach może powodować chondrodysplazję punktową
i niedorozwój nosa u dzieci, których matki przyjmowały
go od 6. do 12. tygodnia ciąży. Opisano także przypadki
wad układu nerwowego u dzieci matek przyjmujących
i doustny antykoagulant w I i II trymestrze ciąży.