Seminarium 11 - kardiologia, rozwodowska

Infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia - proces zapalny destrukcyjno - proliferacyjny toczący się na zastawkach, rzadziej na wsierdziu ściennym. Najczęściej dotyczy serca lewego, rzadziej prawego. Czynnikami wywołującymi najczęściej są bakterii (paciorkowce, gronkowce) i grzyby.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia może obejmować:

• naturalne zastawki nie zmienione lub uprzednio zmienione

• sztuczne zastawki (IZW wcześnie - do 12 miesięcy po zabiegu, IZW późne - po 12 miesiącach od zabiegu)

Zapalenie serca prawego najczęściej:

• u chorych żywionych parenteralnie

• z cewnikiem w dużej żyle

• u narkomanów

Częstość IZW:

24 na milion mieszkańców / rocznie, a w tym:

• 30% nie ma współistniejącej wady serca

• 33% ma wadę serca

• 25% ma zastawki sztuczne

Czynniki ryzyka IZW:

• obecna wada wrodzona sinicza

• zastawka sztuczna

• rozrusznik

• przebyte IZW

• wypadanie płatka zastawki z niedomykalnością

• izolowana stenoza aortalna

• stenoza płucna

• kardiomiopatia przerostowa

• nieskorygowany przecieki lewo - prawo wyłączając przeciek międzyprzedsionkowy

• otwór międzyprzedsionkowy

• choroba niedokrwienna serca

• skorygowany przeciek lewo - prawo

• zwapnienie pierścienia zastawki

• pomostowanie

• stymulator

• defibrylator

• chorzy hemodializowanie

• cukrzycy

• nowotwory, cytostatyki

• choroby mieloproliferacyjne

• wiek starszy

w wywiadzie należy szukać momentu bakteriami (kiedy wtargnęły bakterie)

Zabiegi z ryzykiem IZW wymagające profilaktyki antybiotykowej:

• wszystkie zabiegi stomatologiczne

• górne drogi oddechowe (tonsilektomia, polipektomia)

• przewód pokarmowy (zabiegi na przełyku, poszerzanie lub operacje przełyku, leczenie laserem schorzeń przełyku, sklerotyzacja żylaków przełyku, zabiegi na jamie brzusznej)

• urologiczne (zabiegi na gruczole krokowym, biopsja, instrumentacja układu moczowego, biopsja nerki, operacje nerek, moczowodu)

Kryteria diagnostyczne IZW:

• duże:

• dodatnie posiewy krwi - 2 dodatnie posiewy krwi z wyhodowaniem typowych dla IZW bakterii (streptococcus viridans, HACEK, s. bovis, staphylococcus aureus, enterococcus) gdy niema innego pierwotnego ogniska lub kilkukrotne dodatnie posiewy w odstępach większych niż 12 godzin albo 3 lub więcej z 4 lub większej liczby posiewów wykonanych co godzinę.

• zajęcie wsierdzia w badaniu echo kardiograficznym (wegetacje na zastawce, aparacie zastawkowym, albo w drodze napływu lub z falą zwrotną, albo obecność elektrody endokawitarnej, ropień, nowy przeciek na sztucznej zastawce)

• małe:

• predyspozycje - wady serca, podawanie leków dożylnie

• gorączka >= 38^OC

• objawy naczyniowe - zatory tętnicze, septyczne zawały płuc, tętniaki mykotyczne, wylewy śródczaszkowe

• reakcje immunologiczne - glomerulonephritis, guz Oslera, plamki Rotha, czynnik reumatoidalny, plamki Janewaya

• Objawy echokardiograficzne sugerujące istnienie infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale inne niż w dużych kryteriach

• dodatni wynik posiewu krwi, lecz inny niż w kryteriach dużych

Rozpoznanie pewne:

2 duże kryteria lub

1 duże kryterium i 3 małe lub

5 małych kryteriów

Inne objawy IZW niespecyficzne:

• spadek łaknienia

• ubytek masy ciała

• poty nocne

• nasilenie objawów niewydolności serca

• oporność na leczenie

• białkomocz

• zespół nerczycowy

• niewydolność nerek

• posocznica

• DIC

• zaburzenia rytmu

• bloki AV II i III pilnie operować!

Ogólny schemat postępowania w IZW:

Leczenie:

• antybiotykoterapia

Wybór antybiotyku w gronkowcowym zapaleniu wsierdzia

Wybór antybiotykoterapii w enterokokowym zapaleniu wsierdzia:

Wybór chemioterapeutyku w grzybiczym zapaleniu wsierdzia

Wybór antybiotyku w paciorkowcowym zapaleniu wsierdzia:

• operacja

na każdym etapie leczenia IZW trzeba rozpatrywać leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• brak odpowiedzi na antybiotyki

• niewydolność serca

• zaburzenia przewodzenia AV II i III

• zakażenie enterokokami

• zakażenia grzybicze

• DIC

• zatory

• niewydolność nerek

• znaczna wielkość wegetacji

Wczesna/niepowikłana postać choroby

Brak poprawy

Progresja/nawrót choroby

szczepy wrażliwe na metacylinę i antybiotyki beta laktamowe

szczepy oporne na metacylinę i antybiotyki beta laktamowe

wankomycyna/teikoplanina lub imipenem (2 - 4 tyg. i.v.)

cefuroksym/cefoksytyna lub kloksacylina (4 tyg. i.v.) + netilmycyna (pierwsze 2 tyg. i.v.)

wankomycyna/teikoplanina (4 tyg. i.v.)

kontynuacja:

cefalosporyna lub ofloksacyna/pefloksacyna (2 tyg. p.o. lub i.v.)

kontynuacja:

ofloksacyna/pefloksacyna lub amoksycylina + kwas klawulanowy (2 tyg. p.o.)

kontynuacja:

cefalosporyna lub imipenem (1 - 2 tyg. i.v.)

następnie:

ofloksacyna/pefloksacyna lub amoksycylina + kwas klawulanowy lub cefalosporyna (p.o. lub i.v.)

kontynuacja:

amoksycylina + kwas klawulanowy (2 tyg. p.o. lub i.v.)

wankomycyna (4 tyg. i.v.)

+

netilmycyna

lub

wankomycynę (4 tyg. i.v.)

+

amoksycylina + kwas klawulanowy

wankomycynę/teikoplanina

(4 tyg. i.v.)

względna oporność na wankomycynę

szczepy wrażliwe na wankomycynę

nadkażenie rodzajem Candida

nadkażenie przez Aspergillus

flukonazol (200 - 400 mg/dobę przez 2 - 4 tyg. i.v.)

szczepy oporne

amfoterycyna B (1 mg/kg/dobę)

kontynuacja:

flukonazol (100 - 200 mg/dobę przez 2 tyg. i.v. lub p.o.)

wczesna/niepowikłana postać choroby

brak poprawy, progresja/nawrót choroby

ciężka/powikłana postać choroby, okres okołoperacyjny

bez uczulenia/oporności na penicylinę (MIC < 0,2 μg/ml)

amoksycylina lub benzylopenicylina (4 - 6 tyg. i.v.) + netilmycyna lub getnamycyna (pierwsze 2 tyg. i.v.)

uczulenie/oporność na penicylinę

cefuroksym lub cefotaxim (4 tyg. i.v.) + netilmycyna lub gentamycyna (pierwsze 2 tyg. i.v.)

wankomycyna lub imipenem (4 tyg. i.v.)

kontynuacja: cefalosporyna lub amoksycylina + kwas klawulanowy (3 tyg. p.o. lub i.v.)

podejrzenie IZW (obraz kliniczny, czynniki ryzyka)

Hospitalizacja, bad. dodatkowe (posiew, echo)

zapalenie bakteryjne

antybiotykoterapia

leczenie operacyjne

nadkażenie grzybicze

poprzedzająca chemioterapia

• nasilona, oporna na leczenie niewydolność serca związana z dysfunkcją zastawki

• wegetacja w zastawce

• ropnie około zastawkowe, śródmięśniowe, przerzutowe

• blok a/v II lub III

• perforacja przegrody międzykomorowej

• niestabilna sztuczna zastawka

• nawracające epizody zatorowe

nieskuteczna

---