Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej

Ewa Sznajder

Ewa Sznajder

Zapalenie otrzewnej –

Zapalenie otrzewnej –

definicja:

definicja:

Jest to ciężka choroba, w której odczyn

Jest to ciężka choroba, w której odczyn

zapalny dotyczy całej otrzewnej lub

zapalny dotyczy całej otrzewnej lub

jej części, a jej przyczyną jest

jej części, a jej przyczyną jest

najczęściej czynnik zakaźny lub

najczęściej czynnik zakaźny lub

chemiczny.

chemiczny.

Klasyfikacja zapaleń

Klasyfikacja zapaleń

otrzewnej:

otrzewnej:

1.

1.

Pierwotne

Pierwotne

-

Nie stwierdza się pierwotnej przyczyny

Nie stwierdza się pierwotnej przyczyny

brzusznej zapalenia otrzewnej, czynnik

brzusznej zapalenia otrzewnej, czynnik

infekcyjny dostaje się do otrzewnej na

infekcyjny dostaje się do otrzewnej na

drodze krwiopochodnej

drodze krwiopochodnej

-

Z posiewów płynu izolowany jest jeden

Z posiewów płynu izolowany jest jeden

szczep bakterii

szczep bakterii

-

Leczenie zachowawcze –

Leczenie zachowawcze –

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

2. Wtórne

2. Wtórne

Wywołane przez pierwotny proces

Wywołane przez pierwotny proces

chorobowy toczący się w obrębie jamy

chorobowy toczący się w obrębie jamy

brzusznej (perforacja, zapalenie,

brzusznej (perforacja, zapalenie,

niedokrwienie) lub wprowadzenie

niedokrwienie) lub wprowadzenie

zakażenia z zewnątrz (powikłanie

zakażenia z zewnątrz (powikłanie

dializy otrzewnej, uraz przenikający)

dializy otrzewnej, uraz przenikający)

Kilka szczepów bakterii

Kilka szczepów bakterii

Leczenie operacyjne (oprócz z.o.

Leczenie operacyjne (oprócz z.o.

towarzyszącego dializie otrzewnowej)

towarzyszącego dializie otrzewnowej)

3. Trzeciorzędowe

3. Trzeciorzędowe

Przetrwałe zapalenie otrzewnej po

Przetrwałe zapalenie otrzewnej po

leczeniu wtórnego zapalenia otrzewnej

leczeniu wtórnego zapalenia otrzewnej

Drobnoustroje o małej zjadliwości, a

Drobnoustroje o małej zjadliwości, a

dużej antybiotykooporności (gronkowce,

dużej antybiotykooporności (gronkowce,

grzyby)

grzyby)

Utrzymujące się objawy septyczne przy

Utrzymujące się objawy septyczne przy

niewielkich miejscowych objawach

niewielkich miejscowych objawach

zapalenia otrzewnej

zapalenia otrzewnej

Leczenie - operacyjne

Leczenie - operacyjne

Ostre zapalenie otrzewnej

Ostre zapalenie otrzewnej

Podział zapaleń otrzewnej:

Podział zapaleń otrzewnej:

1.

1.

Chemiczne

Chemiczne

treść płynna dostająca się do jamy

treść płynna dostająca się do jamy

otrzewnej nie jest zakażona,

otrzewnej nie jest zakażona,

przeważa drażniące działanie

przeważa drażniące działanie

wypływającego płynu, np. kwaśny sok

wypływającego płynu, np. kwaśny sok

żołądkowy, żółć, trawiący sok jelitowy

żołądkowy, żółć, trawiący sok jelitowy

•

Przedziurawienie ściany przewodu

Przedziurawienie ściany przewodu

pokarmowego (żołądka i dwunastnicy)

pokarmowego (żołądka i dwunastnicy)

•

Wylanie się krwi do jamy otrzewnej

Wylanie się krwi do jamy otrzewnej

2. Bakteryjne

2. Bakteryjne

Zapalenie chemiczne po kilku godz.

Zapalenie chemiczne po kilku godz.

zmienia się w bakteryjne

zmienia się w bakteryjne

Spowodowane także przedostawaniem

Spowodowane także przedostawaniem

się treści z dalszego (za dwunastnicą)

się treści z dalszego (za dwunastnicą)

odcinka przewodu pokarmowego do

odcinka przewodu pokarmowego do

otrzewnej

otrzewnej

E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella,

E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella,

Enetrococcus, Bacterioides, Clostridium

Enetrococcus, Bacterioides, Clostridium

Rozprzestrzenianie procesu

Rozprzestrzenianie procesu

zapalnego w otrzewnej:

zapalnego w otrzewnej:

1.

1.

Ograniczone- do jamy brzusznej

Ograniczone- do jamy brzusznej

przedostaje się zawartość przewodu

przedostaje się zawartość przewodu

pokarmowego w niedużej objętości,

pokarmowego w niedużej objętości,

zakażenie rozwija się stopniowo.

zakażenie rozwija się stopniowo.

2.

2.

Rozlane – proces toczy się w całej

Rozlane – proces toczy się w całej

jamie otrzewnej. Duża objętość treści

jamie otrzewnej. Duża objętość treści

rozlewa się w tej przestrzeni, rzadziej

rozlewa się w tej przestrzeni, rzadziej

– w wyniku rozprzestrzenienia

– w wyniku rozprzestrzenienia

ograniczonego zapalenia otrzewnej.

ograniczonego zapalenia otrzewnej.

Najczęstsze przyczyny

Najczęstsze przyczyny

zapalenia otrzewnej:

zapalenia otrzewnej:

Mężczyźni

Mężczyźni

Kobiety

Kobiety

Ostre zapalenie

Ostre zapalenie

wyrostka

wyrostka

robaczkowego

robaczkowego

Ostre zapalenie

Ostre zapalenie

wyrostka

wyrostka

robaczkowego

robaczkowego

Przedziurawienie

Przedziurawienie

wrzodu

wrzodu

trawiennego

trawiennego

Stany zapalne

Stany zapalne

narządu rodnego

narządu rodnego

Zapalenia trzustki i

Zapalenia trzustki i

pęcherzyka

pęcherzyka

żółciowego

żółciowego

Zapalenie

Zapalenie

pęcherzyka

pęcherzyka

żółciowego i

żółciowego i

trzustki

trzustki

Obraz kliniczny zapalenia

Obraz kliniczny zapalenia

otrzewnej

otrzewnej

1.

1.

Silny ból brzucha, nasila się przy

Silny ból brzucha, nasila się przy

ruchach, kaszlu

ruchach, kaszlu

2.

2.

Bolesność uciskowa

Bolesność uciskowa

3.

3.

Obrona mięśniowa

Obrona mięśniowa

4.

4.

Objaw Blumberga – powolne wpuklenie

Objaw Blumberga – powolne wpuklenie

powłok brzusznych palcami

powłok brzusznych palcami

badającego jest mało bolesne, nagłe

badającego jest mało bolesne, nagłe

oderwanie ręki wyzwala ostry ból.

oderwanie ręki wyzwala ostry ból.

Objaw stwierdza się już we wczesnym

Objaw stwierdza się już we wczesnym

okresie choroby.

okresie choroby.

5.

5.

Cisza w brzuchu – nie wysłuchuje

Cisza w brzuchu – nie wysłuchuje

się tonów perystaltycznych (czasem

się tonów perystaltycznych (czasem

są obecne ciche przelewania w

są obecne ciche przelewania w

jelitach), zatrzymanie wiatrów i

jelitach), zatrzymanie wiatrów i

stolca. W rozwiniętym zapaleniu

stolca. W rozwiniętym zapaleniu

otrzewnej czasem możne wysłuchać

otrzewnej czasem możne wysłuchać

tony tętna aorty.

tony tętna aorty.

6.

6.

Powiększenie obwodu brzucha –

Powiększenie obwodu brzucha –

późny objaw spowodowany

późny objaw spowodowany

wzdęciem jelit gazami i wysiękiem

wzdęciem jelit gazami i wysiękiem

płynu do jamy otrzewnej.

płynu do jamy otrzewnej.

7.

7.

Nudności i wymioty

Nudności i wymioty

8.

8.

Suchy język – w wyniku

Suchy język – w wyniku

wstrzymania wydzielania

wstrzymania wydzielania

wszystkich gruczołów trawiennych.

wszystkich gruczołów trawiennych.

Objawy ogólne

Objawy ogólne

Przyspieszenie tętna i oddechu

Przyspieszenie tętna i oddechu

Obniżenie ciśnienia tętniczego

Obniżenie ciśnienia tętniczego

Skąpomocz, później bezmocz

Skąpomocz, później bezmocz

Zaostrzone rysy twarzy (facies

Zaostrzone rysy twarzy (facies

hippocratica)

hippocratica)

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne

Badania laboratoryjne – małe znaczenie,

Badania laboratoryjne – małe znaczenie,

zwykle leukocytoza >20 000/1mm

zwykle leukocytoza >20 000/1mm

3

3

Zdjęcie rtg w pozycji stojącej –rąbek wolnego

Zdjęcie rtg w pozycji stojącej –rąbek wolnego

gazu pod przeponą z perforowanego żołądka

gazu pod przeponą z perforowanego żołądka

lub jelita, później z fermentacji bakteryjnej

lub jelita, później z fermentacji bakteryjnej

USG oraz TK jamy brzusznej- możliwość

USG oraz TK jamy brzusznej- możliwość

uwidocznienia wolnego płynu w jamie

uwidocznienia wolnego płynu w jamie

otrzewnowej, patologii w obrębie przewodu

otrzewnowej, patologii w obrębie przewodu

pokarmowego oraz zmienionych zapalnie

pokarmowego oraz zmienionych zapalnie

tkanek

tkanek

Diagnostyczne nakłucie brzucha

Diagnostyczne nakłucie brzucha

Leczenie

Leczenie

Każdemu choremu w ciężkim stanie

Każdemu choremu w ciężkim stanie

wprowadza się cewnik do pęcherza

wprowadza się cewnik do pęcherza

moczowego, cewnik do żyły, zgłębnik do

moczowego, cewnik do żyły, zgłębnik do

żołądka, wykonuje pomiary tętna i ciśnienia,

żołądka, wykonuje pomiary tętna i ciśnienia,

godzinowy pomiar ilości oddanego moczu.

godzinowy pomiar ilości oddanego moczu.

W trybie pilnym przygotować pacjenta do

W trybie pilnym przygotować pacjenta do

operacji (nawodnienie, wyrównanie

operacji (nawodnienie, wyrównanie

zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej,

zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej,

wdrożenie antybiotykoterapii, uśmierzeni

wdrożenie antybiotykoterapii, uśmierzeni

bólu).

bólu).

Leczenie - operacja

Leczenie - operacja

Rozpoznanie lub śródoperacyjne

Rozpoznanie lub śródoperacyjne

potwierdzenie przyczyny zapalenia otrzewnej

potwierdzenie przyczyny zapalenia otrzewnej

Opanowanie źródła zakażenia (zaopatrzenie

Opanowanie źródła zakażenia (zaopatrzenie

otworu perforacyjnego, resekcja zmienionego

otworu perforacyjnego, resekcja zmienionego

odcinka jelita lub inny zabieg resekcyjny

odcinka jelita lub inny zabieg resekcyjny

eliminujący źródło zakażenia).

eliminujący źródło zakażenia).

Jeśli przy pierwotnym zabiegu operacyjnym

Jeśli przy pierwotnym zabiegu operacyjnym

nie można opanować źródła zakażenia stosuje

nie można opanować źródła zakażenia stosuje

się: metodę otwartego brzucha, planowaną

się: metodę otwartego brzucha, planowaną

relaparotomię, laparostomię, drenaż płuczący

relaparotomię, laparostomię, drenaż płuczący

jamy brzusznej

jamy brzusznej

Leczenie - operacja

Leczenie - operacja

Płukanie jamy brzusznej w celu mechanicznego

Płukanie jamy brzusznej w celu mechanicznego

usunięcia wysięku zapalnego, treści ropnej lub

usunięcia wysięku zapalnego, treści ropnej lub

kałowej zawierających bakterie

kałowej zawierających bakterie

Przed płukaniem należy pobrać wymazy na

Przed płukaniem należy pobrać wymazy na

badanie bakteriologiczne

badanie bakteriologiczne

Do płukania używa się fizjologicznego roztworu

Do płukania używa się fizjologicznego roztworu

NaCl o temperaturze zbliżonej do temp. ciała

NaCl o temperaturze zbliżonej do temp. ciała

Założenie drenów, szczelne zamknięcie powłok

Założenie drenów, szczelne zamknięcie powłok

jamy brzusznej

jamy brzusznej

Powikłania

Powikłania

Miejscowe:

Miejscowe:

–

Niedrożność zrostowa

Niedrożność zrostowa

–

Ropień w jamie otrzewnej

Ropień w jamie otrzewnej

–

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

–

Rozejście zespolenia

Rozejście zespolenia

–

Powikłania rany operacyjnej

Powikłania rany operacyjnej

Ogólne:

Ogólne:

–

Niedodma i zapalenie płuc

Niedodma i zapalenie płuc

–

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa

–

Powikłania zakrzepowo – zatorowe

Powikłania zakrzepowo – zatorowe

–

Zespół niewydolności wielonarzadowej

Zespół niewydolności wielonarzadowej

Rokowanie

Rokowanie

Śmiertelność wynosi ok. 15-30%

Śmiertelność wynosi ok. 15-30%

Skala MPI (Mannheim Peritonitis

Skala MPI (Mannheim Peritonitis

Index)

Index)

Skala MPI

Skala MPI

Czynnik

Czynnik

Waga punktowa

Waga punktowa

Wiek > 50 lat

Wiek > 50 lat

5

5

Płeć żeńska

Płeć żeńska

5

5

Niewydolność narządowa

Niewydolność narządowa

7

7

Nowotworowa przyczyna zapalenia

Nowotworowa przyczyna zapalenia

otrzewnej

otrzewnej

4

4

Czas trwania objawów >24h

Czas trwania objawów >24h

4

4

Punkt wyjścia poza jelitem grubym

Punkt wyjścia poza jelitem grubym

4

4

Rozlane zapalenie otrzewnej

Rozlane zapalenie otrzewnej

6

6

Charakter płynu w otrzewnej

Charakter płynu w otrzewnej

–

Surowiczy

Surowiczy

–

Mętny lub ropny

Mętny lub ropny

–

kałowy

kałowy

0

0

6

6

12

12

Skala MPI

Skala MPI

<20 pkt. - śmiertelność 1-2%

<20 pkt. - śmiertelność 1-2%

20 – 26 pkt. - 10 – 15%

20 – 26 pkt. - 10 – 15%

27 – 30 pkt. – 40%

27 – 30 pkt. – 40%

>30 pkt. – 70%

>30 pkt. – 70%

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę