URAZ

OKOŁOPORODOWY

DEFINICJA

Uraz okołoporodowy jest to uraz mechaniczny,

niedotlenieniowy lub niedokrwienny, do którego

dochodzi w trakcie porodu lub wydobycia płodu

• może być wynikiem niedostatecznej opieki medycznej lub jej

braku

• może mieć miejsce mimo właściwej opieki
• przyczyna 2-3% zgonów noworodków
• śmiertelność 5-8/100.000 w urazach mechanicznych oraz

25/100.000 w urazach niedokrwienno-niedotlenieniowych

PRZYCZYNY

• duża masa noworodka
• wcześniactwo
• dysproporcja miedzy wielkością

głowy i dróg rodnych

• przedłużony poród
• poród pośladkowy
• ucisk na pępowinę

URAZY GŁOWY

rumień, otarcia, wybroczyny:

• na twarzy lub głowie mogą być widoczne po

porodach kleszczowych lub po trakcji ssącej

• ich lokalizacja zależy on miejsca zastosowania.

odkształcenia głowy:

• związane z przechodzeniem przez kanał rodny
• często związane są z występowaniem przedgłowia

i stają się bardziej widoczne gdy przedgłowie

ustępuje

• zwykle ustępują w ciągu kilku pierwszych tygodni

życia

URAZY GŁOWY

wylewy podspojówkowe,

krwawienia do siatkówki,

wybroczyny na głowie i szyi

• wystepują powszechnie

• są wynikiem nagłago wzrostu ciśnienia

w klatce piersiowej w czasie

przechodzenia kanał rodny

• zmiany ustępują samoistnie

• ich występowanie jest naturalnym

skutkiem akcji porodowej

URAZY GŁOWY

przedgłowie (caput succedaneum):

• rozlany, czasami z wybroczynami, obrzęk

tkanek miękkich głowy lub twarzy dotyczący

przodującej części

• może ono przechodzić przez linię środkową lub

linie szwów

• przedgłowie znika w ciągu kilku pierwszych dni

życia

• nie wymaga specyficznego leczenia; w

przypadku rozległych wybroczyn można włączyć

fototerapię w celu zmniejszenia

hiperbilirubinemii

URAZY GŁOWY

zewnątrzczaszkowe wylewy

krwawe:

• pookostnowe (cephalhematoma): nie

przekraczają granic kości danej okostnej,

zwykle dotyczą jednej z kości ciemieniowych

• podczepcowe: mogą przekraczać granice kości

• podskórne

• skóra nad nimi nie jest zmieniona

• mogą towarzyszyć złamaniom czaszki (zwykle

liniowym, bez wgnieceń), krwawieniom

wewnątrzczaszkowym lub koagulopatii

URAZY GŁOWY

zewnątrzczaszkowe wylewy

krwawe:

• wiekszość wchłania się do 3 m-ca,

niektóre mogą ulec zwapnieniu

• krwawienia podokostnowe pojawiają się

zwykle kilka godzin po porodzie

(krwawienie podokostnowe jest powolnym

procesem), a w czasie wchłaniania mogą

sprawiać wrażenie defektu lub złamania

kości ze względu na centralne zagłębienie

i uniesienie brzegów

URAZY GŁOWY

zewnątrzczaszkowe wylewy

krwawe:

• nie wymagają specjalnego leczenia; wskazane

podanie witaminy K, a w przypadkach

hiperbilirubinemii fototerapia

• punkcja lub nacinanie są przeciwwskazane ze

względu na możliwość wprowadzenia infekcji

• duże krwiaki mogą powodować utratę krwi

wymagającą przetoczenia krwi

konieczna kontrola morfologii krwi!!!

czepiec ścięgnisty

okostna

kość

opona twarda

skóra

przedgłowie; krwiaki podskórne

krwiak podokostnowy

krwiak podczepcowy

krwiak

nadoponowy

URAZY GŁOWY

złamania kości czaszki:

• uraz wywołany przez:

– kleszcze
– spojenie łonowe matki
– promontorium matki
– kolce kulszowe matki

URAZY GŁOWY

złamania kości czaszki:

• złamania pokrywy czaszki:

– zwykle kość czołowa lub ciemieniowa

– mogą być linijne lub z wgnieceniem

– złamania linijne nie wymagają

leczenia

– złamania z wgnieceniem (tzw.

złamania typu piłeczki pingpongowej)

wymagają operacyjnego odgłobienia

kości aby zapobiec urazowi kory

mózgowej

URAZY GŁOWY

złamania kości czaszki:

• złamania podstawy czaszki:

– zazwyczaj występują razem z

krwawieniem wewnątrzczaszkowym

– złamania kości potylicznej zwykle

powodują śmiertelne krwawienie z
rozerwanych zatok żylnych; są zwykle
powikłaniem porodu kleszczowego

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

przyczyny:

• uraz okołoporodowy:

– nagła kompresja i dekompresja czaszki

(porody pośladkowe, porody przyspieszone)

– dysproporcja głowy i dróg rodnych

– porody kleszczowe

– złamania czaszki

czynniki predysponujące:

• wcześniactwo

• niedotlenienie

• pierwotne zaburzenia krwotoczne

• wrodzone zaburzenia naczyniowe

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

1. podtwardówkowe (uszkodzenie żył

mostkowych)

2. podpajęczynówkowe
3. dokomorowe
4. domózgowe

• (1) i (2) zwykle wywołane urazem

mechanicznym

• (3) i (4) zwykle wcześniaki

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

krwawienie dokomorowe (IVH):

• zwykle dotyczy wcześniaków z niską wagą

urodzeniową

• częstość przypadków IVH wzrasta wraz ze

spadkiem wagi urodzeniowej:

– 60-70% dzieci z wagą 500-750 g

– 10-20% dzieci z wagą 1000-1500 g

• w czasie porodu nie musi być wyraźnego urazu

• występowanie IVH:

– 80-90% między 1 a 3 dniem życia

– 50% w 1 dniu życia

– 20%- 40% w ciągu pierwszego tygodnia życia

– 10-15% opóźnione krwawienie po 1 tygodniu życia

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

objawy:

• zaburzenia świadomości, senność,śpiączka

• bladość lub sinica

• wiotkość lub zwiększone napięcie mięśni

• drżenia, drgawki

• zaburzenia oddychania lub brak oddechu

• zwrot gałek ocznych, nieruchomość,

rozszerzone źrenice

• opistotonus

• wymioty

• krzyk mózgowy

• napiete ciemiączko

• zaburzenia ssania

• obniżenie lub brak odruchu Moro

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

rozpoznanie:

• wywiad

• objawy kliniczne

• badania dodatkowe:

– USG przeciemiączkowe

– CT

– MRI

• punkcja lędźwiowa (różnicowanie między

krwawieniem a zapaleniem opon mózgowo-

rdzeniowych przy pogorszeniu stanu dziecka)

• spadek hematokrytu, kwasica metaboliczna

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

profilaktyka:

• witamina K matce przed porodem
• leczenie zaburzeń hemostazy u matki
• nacięcie krocza w czasie porodu
• poród kleszczowy przez

doświadczonego położnika

• cięcie cesarskie w razie stwierdzonej

dysproporcji głowowo-miednicznej

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

leczenie:

• anemia, wstrząs krwotoczny wymagają transfuzji

krwi i osocza antyhemofilowego

• drżenia i drgawki: leki p-drgawkowe

• wyrównywanie zaburzeń równowagi kwasowo-

zasadowej oraz jonowej

• odstawienie karmienia doustnego na 72 godziny,

płyny i.v.

• witamina K 1 mg i.m.

• antybiotyki (profilaktyka głównie zapalenia płuc)

• zapewnienie dziecku spokoju, ogrzanie, tlenoterapia

• duże krwiaki podtwardówkowe wymagają ewakuacji

chirurgicznej

KRWAWIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWE

rokowanie:

• niewielkie krwawienia ulegną samoistnemu wyleczeniu

• masywne krwawienia z powodu rozerwania namiotu lub

sierpu mózgu zwykle kończą się zgonem

• krwawienie dokomorowe prowadzić może do rozwoju

wodogłowia

• krwawienia i towarzyszący im uraz tkanki mózgowej mogą

prowadzić do

– zaburzeń neurologicznych (padaczka pourazowa, trwałe

neurologiczne objawy ,,ubytkowe”)

– zaburzeń psychicznych (cerebrastenia pourazowa,

charakteropatia pourazowa, zaburzenia nerwicowe, upośledzenie

rozwoju umysłowego i/lub psychoruchowego)

– zaburzeń hormonalnych (moczówka prosta)

URAZY RDZENIA

KRĘGOWEGO

• przyczyny:

– silna, długotrwała trakcja

powodująca nadmierne

rozciągnięcie kręgosłupa

– boczny kierunek trakcji

• zwykle uraz na wysokości C4 przy

porodach główkowych lub C7-Th1

przy porodach pośladkowych

URAZY RDZENIA

KRĘGOWEGO

objawy:

– brak odruchów

– zaburzenia czucia

– porażenia ruchowe

– w ciężkich urazach depresja

oddechowa, wstrząs, hypotermia lub

zgon przed ujawnieniem się objawów

neurologicznych

– objawy obecne od urodzenia lub

ujawniające się w ciągu pierwszych

dni życia

URAZY RDZENIA

KRĘGOWEGO

• rozpoznanie: MRI lub USG

• leczenie:

– wentylacja wspomagana

– zabiegi pielęgnacyjne i rehabilitacyjne

– zaopatrzenie pęcherza neurogennego i

neurogennego kanału odbytu

URAZY NERWÓW

OBWODOWYCH

• porażenie splotu barkowego:

– typu Duchenne-Erb’a
– typu Klumpke’go

• porażenie nerwu

przeponowego

• porażenie nerwu twarzowego

(porażenie Bell’a)

PORAŻENIE SPLOTU

BARKOWEGO

• mechanizm:

– nadmierna trakcja szyi w porodzie pośladkowym

lub w przypadku zaklinowania się barków

• patomorfologia

– naciągnięcie lub naderwanie korzeni nerwowych
– oderwanie korzeni nerwowych

• różnicowanie:

– uraz CUN
– złamanie obojczyka
– złamanie kości ramiennej

PORAŻENIE SPLOTU

BARKOWEGO TYPU DUCHENNE-

ERB’A

• spowodowane urazem korzeni nerwowych C5-C6
• najczęstszy typ urazu splotu barkowego
• kończyna górna zwisa wzdłuż tułowia, zrotowana do

wewnątrz ze zgiętym nadgarstkiem (policeman’s or
waiter’s tip hand)

• brak odruchu Moro z chorej kończyny
• mięśnie przedramienia i dłoni nie są porażone

(chwytanie dłonią jest dobrym objawem
prognostycznym)

• może być zaburzenie czucia

PORAŻENIE SPLOTU

BARKOWEGO TYPU

KLUMPKE’GO

• spowodowane urazem korzeni nerwowych C7-C8-

Th1

• występuje rzadziej
• porażenie mięsni dłoni, nadgarstka i zginaczy

palców

• patognomoniczna jest obecność zespołu Hornera

(miosis, ptosis, endophtalmus) po stronie urazu jako
wyraz uszkodzenia nerwów sympatycznych
wychodzących z korzeni Th1

• łagodne przypadki mogą być nierozpoznane

bezpośrednio po porodzie

PORAŻENIE SPLOTU

BARKOWEGO

rokowanie:

• porażenie w przypadku obrzęku lub

krwawienia do nerwów powinno ustąpić w

ciągu 6 m-cy

• oderwanie korzeni nerwowych powoduje

trwałe porażenie

• może dotyczyć górnej części ramienia lub

częściej całej kończyny górnej

• porażenie górnej części kończyny rokuje lepiej

niż dolnej

• porażenie mięśnia naramiennego może

skutkować trwałym opadnięciem kończyny

PORAŻENIE SPLOTU

BARKOWEGO

leczenie:

• częściowe unieruchomienie we właściwej

pozycji oraz rehabilitacja mają zapobiec

powstawaniu przykurczów

• w porażeniu górnej części splotu ręka

powinna być odwiedziona z zewnętrzną

rotacją w barku i pełną supinacją

przedramienia i lekkim wyprostowaniem

nadgarstka

• w porażeniu dolnej części splotu ręka

powinna być ułożona w pozycji neutralnej

PORAŻENIE SPLOTU

BARKOWEGO

leczenie;

• delikatna rehabilitacja powinna być włączona

w 7-10 dobie życia

• jeśli porażenie nie ustępuje po 3-6

miesiącach należy rozważyć wykonanie

zabiegu operacyjnego (neroplastyka,

neroliza, zespolenie koniec do końca,

przeszczep nerwu) dającego nadzieję

częściowej poprawy

• badniem obrazowym uwidaczniającym

uszkodzenie jest MRI

PORAŻENIE NERWU

PRZEPONOWEGO

• dotyczy korzeni nerwowych C3-C4-C5

• zwykle występuję łącznie z porażeniem typu

Duchenne-Erb’a; jest to tzw. zespół Kofferatha

• objawy: duszność i sinica w połączeniu z

paradoksalnymi ruchami oddechowymi po chorej

stronie

• RTG: uniesienie przepony po chorej stronie

• nie ma specyficznego leczenia, dziecko powinno być

układane na chorej stronie z ewentualną tlenoterapią

• w przypadku braku ustąpienia porażenia po 3-6 m-

cach należy rozważych możliwość chirurgicznej

plikacji przepony

PORAŻENIE NERWU

TWARZOWEGO

(PORAŻENIE BELL’A)

• zwykle po porodach kleszczowych
• uraz może mieć miejsce w okolicy otworu

kolcowego lub w przebiegu nerwu nad
żuchwą

• obecne od razu lub po 1-2 dniach (ucisk

wywołany narastającym krwiakiem i
obrzękiem

PORAŻENIE NERWU

TWARZOWEGO

(PORAŻENIE BELL’A)

objawy:

• częściowe opadanie powieki
• wygładzenie fałdu nosowo-

wargowego

• zbaczanie ust na chorą stronę

(najlepiej widoczne w czasie płaczu
dziecka)

PORAŻENIE NERWU

TWARZOWEGO

(PORAŻENIE BELL’A)

rokowanie:

• zależy od stopnia uszkodzenia

nerwu

• samoistna poprawa następuje w

ciągu kilku tygodni

• konieczna staranna pielęgnacja

gałki ocznej

• zabieg neurochirurgiczny w razie

braku poprawy

URAZY NARZĄDÓW JAMY

BRZUSZNEJ

pęknięcie wątroby:

• gwałtowny wzrost ciśnienia

śródbrzusznego najczęściej w czasie

porodu pośladkowego

• niewłaściwy masaż serca
• pęknięcie podtorebkowe powoduje

powstanie krwiaka podtorebkowego

• duże krwiaki mogą powodować anemię
• pęknięcie krwiaka może spowodować

gwałtowne skrwawienie, wstrząs i zgon

URAZY NARZĄDÓW JAMY

BRZUSZNEJ

wątroba:

• rozpoznanie:

– wyczuwalny guz w prawym podbrzuszu

przeświecający na niebiesko przez powłoki

– badanie USG
– wzrost enzymów wątrobowych

• wczesne rozpoznanie i natychmiastowe

włączenie leczenia zwiększa szanse na

wyleczenie

• może być konieczna interwencja chirurgiczna

URAZY NARZĄDÓW JAMY

BRZUSZNEJ

pękniecie śledziony:

• może być izolowane lub występowac

razem z pęknięciem śledziony

• objawy, powikłania i leczenie

podobne jak w pęknięciu wątroby

URAZY NARZĄDÓW JAMY

BRZUSZNEJ

krwawienie do nadnerczy:

• po porodach kleszczowych, duże

płody, cukrzyca u matki

• 90% jednostronne, 75% po prawej

stronie

• objawy: wstrząs, sinica

• rozpoznanie: USG

• leczenie: wyrównywanie anemii,

substytucja hormonów nadnerczy

ZŁAMANIA

złamania kręgosłupa szyjnego:

• śmiertelne jeśli są związane z przerwanie

rdzenia powyżej C4 z powodu porażenia

przepony

złamania kości długich:

• rzadko z przemieszczeniem, wyjątkowo

dotyczą okolic nasadowych

• najczęściej:

– obojczyk

– kość ramienna

– kość udowa

ZŁAMANIA

złamanie obojczyka:

• najczęstsze złamanie kości długiej u

noworodka

• najlepiej uwapniona kość u noworodka

• dziecko zwykle nie rusza ręką po stronie

złamania

• palpacyjnie wyczuwalne zniekształcenie i

trzeszczenie, czasami obecny krwiak

• leczenie polega na unieruchomieniu kończyny

• wyraźny zrost obecny jest już po tygodniu

(może być pierwszym objawem złamania)

• rokowanie dobre

ZŁAMANIA

złamanie kości ramiennej:

• leczone unieruchomieniem do klatki

piersiowej

złamanie kości udowej:

• leczone obustronnym wyciągiem

plastrowym

URAZY MIĘŚNI

krwiak mięśnia mostkowo-

obojczykowo-sutkowego:

• nadmierne przygięcie głowy w czasie porodu
• nieprawidłowe ułożenie głowy w okresie

płodowym

• wymaga delikatnej rehabilitacji
• może prowadzić do przykurczu mięśnia i

kręczu mięśniowego