

Badanie wpływu urazu na organizm człowieka ma

Badanie wpływu urazu na organizm człowieka ma

na celu przede wszystkim poznanie reakcji ustroju,

na celu przede wszystkim poznanie reakcji ustroju,

w którym doszło do uszkodzenia tkanek,

w którym doszło do uszkodzenia tkanek,

hipowolemii i zakażenia.

hipowolemii i zakażenia.



Ważne jest między innymi poszukiwanie takich

Ważne jest między innymi poszukiwanie takich

mechanizmów odpowiedzi na uraz, które w czasie

mechanizmów odpowiedzi na uraz, które w czasie

leczenia należy ochraniać i wzmacniać jako

leczenia należy ochraniać i wzmacniać jako

procesy korzystne dla fizjologicznej reakcji na

procesy korzystne dla fizjologicznej reakcji na

uraz, oraz określenie procesów szkodliwych w celu

uraz, oraz określenie procesów szkodliwych w celu

ich ograniczania lub zatrzymania.

ich ograniczania lub zatrzymania.



Postęp, jaki się dokonał w ostatnim półwieczu w

Postęp, jaki się dokonał w ostatnim półwieczu w

leczeniu chorych z ciężkimi obrażeniami, jest

leczeniu chorych z ciężkimi obrażeniami, jest

oparty na zmianach w organizacji leczenia

oparty na zmianach w organizacji leczenia

( wczesne postępowanie przeciwwstrząsowe,

( wczesne postępowanie przeciwwstrząsowe,

opracowanie algorytmu ewakuacji, powstanie

opracowanie algorytmu ewakuacji, powstanie

oddziałów medycyny ratunkowej i nowoczesnych

oddziałów medycyny ratunkowej i nowoczesnych

oddziałów intensywnej terapii) i na praktycznym

oddziałów intensywnej terapii) i na praktycznym

zastosowaniu osiągnięć techniki medycznej

zastosowaniu osiągnięć techniki medycznej

( sztuczna wentylacja, cewnikowanie serca,

( sztuczna wentylacja, cewnikowanie serca,

żywienie pozajelitowe, monitorowanie )

żywienie pozajelitowe, monitorowanie )



Jednak nieodzowne było poszerzenie

Jednak nieodzowne było poszerzenie

wiedzy dotyczącej patofizjologii

wiedzy dotyczącej patofizjologii

odpowiedzi na uraz ( przestrzenie

odpowiedzi na uraz ( przestrzenie

ustrojowe, reakcja wodno-elektrolitowa,

ustrojowe, reakcja wodno-elektrolitowa,

fazy odpowiedzi metabolicznej według

fazy odpowiedzi metabolicznej według

Moore<a, krytyczne zespoły chorobowe ).

Moore<a, krytyczne zespoły chorobowe ).

Znajomość przesłanek patofizjologicznych

Znajomość przesłanek patofizjologicznych

zmieniła sposób postępowania z ofiarami

zmieniła sposób postępowania z ofiarami

urazów będącymi w stanie choroby

urazów będącymi w stanie choroby

krytycznej. Dokonujący się postęp nie

krytycznej. Dokonujący się postęp nie

tylko ma wpływ na sposób leczenia

tylko ma wpływ na sposób leczenia

chorych na OIT, ale sam także może

chorych na OIT, ale sam także może

modyfikować odpowiedź na uraz.

modyfikować odpowiedź na uraz.

Pojęcie stresu :

Pojęcie stresu :



Podkorowa, atawistyczna reakcja

Podkorowa, atawistyczna reakcja

neurowegetatywna i dokrewna,

neurowegetatywna i dokrewna,

stanowiąca odpowiedź na stan

stanowiąca odpowiedź na stan

zagrożenia lub obciążenia ustroju

zagrożenia lub obciążenia ustroju

reakcja alarmowa :

reakcja alarmowa :



Zwiększenie gotowości do waliki lub

Zwiększenie gotowości do waliki lub

ucieczki

ucieczki



Jest to reakcja wegetatywno-hormonalna

Jest to reakcja wegetatywno-hormonalna



Wzrost napięcia psychicznego, zwiększenie

Wzrost napięcia psychicznego, zwiększenie

aktywności umysłowej, antycypacja bólu

aktywności umysłowej, antycypacja bólu



Przyspieszenie tętna, wzrost cisnienia,

Przyspieszenie tętna, wzrost cisnienia,

przemieszczenie krwi z trzewi do mięśni

przemieszczenie krwi z trzewi do mięśni

szkieletowych

szkieletowych



Zwiększenie tempa przemian kmórkowych

Zwiększenie tempa przemian kmórkowych

faza adaptacyjna

faza adaptacyjna



Zmierza do przywrócenia

Zmierza do przywrócenia

homeostazy ustrojowej

homeostazy ustrojowej



Dłuższa od pierwszej

Dłuższa od pierwszej

faza wyczerpania

faza wyczerpania



Występują w niej szkody organiczne

Występują w niej szkody organiczne

ustroju zwane chorobami

ustroju zwane chorobami

adaptacyjnymi jak np.. Choroba

adaptacyjnymi jak np.. Choroba

nadciśnieniowa lub wrzodowa

nadciśnieniowa lub wrzodowa

STRES A URAZ

STRES A URAZ



Reakcja ustroju na uraz

Reakcja ustroju na uraz

zawiera w sobie reakcje

zawiera w sobie reakcje

stresową , ale ponadto

stresową , ale ponadto

obejmuje:

obejmuje:



reakcje wodno-elektrolitową

reakcje wodno-elektrolitową

(przywracającą BV)

(przywracającą BV)



- reakcje kataboliczno-anaboliczną

- reakcje kataboliczno-anaboliczną

(procesy gojenia ran)

(procesy gojenia ran)



- reakcję odpornościową (usunięcie

- reakcję odpornościową (usunięcie

produktów martwiczych,

produktów martwiczych,

opanowanie i stłumienie zakażenia)

opanowanie i stłumienie zakażenia)

Proces oddziaływania urazu

Proces oddziaływania urazu

dzieli się na kilka etapów.

dzieli się na kilka etapów.

Ich poznanie pomaga

Ich poznanie pomaga

zrozumieć na czym opierają

zrozumieć na czym opierają

się:

się:

1. współczesne próby

1. współczesne próby

zmniejszenia oddziaływania

zmniejszenia oddziaływania

urazu na ustrój oraz na

urazu na ustrój oraz na

czym polegają:

czym polegają:

2. procedury modyfikujące

2. procedury modyfikujące

odpowiedź urazową ustroju

odpowiedź urazową ustroju

Składniki reakcji na uraz :

Składniki reakcji na uraz :



Trzy zasadnicze czynniki

Trzy zasadnicze czynniki

urazowe( sa inicjatorami urazu):

urazowe( sa inicjatorami urazu):

klasyczne czynniki urazowe

klasyczne czynniki urazowe

(fizyczno-chemiczne), hipowolemia

(fizyczno-chemiczne), hipowolemia

(o szczególnym znaczeniu

(o szczególnym znaczeniu

patofizjologicznym), czynniki

patofizjologicznym), czynniki

biologiczne (białko obcogatunkowe

biologiczne (białko obcogatunkowe

lub białko własne martwe)

lub białko własne martwe)



Czynniki urazowe, uszkadzają tkanki i

Czynniki urazowe, uszkadzają tkanki i

drażnią receptory.

drażnią receptory.



Równocześnie ustrój sam wzmacnia

Równocześnie ustrój sam wzmacnia

recepcję urazu, rozwijając proces

recepcję urazu, rozwijając proces

zapalny i produkując lokalne

zapalny i produkując lokalne

mediatory.

mediatory.



Pobudzenie urazowe (receptorowe i

Pobudzenie urazowe (receptorowe i

mediatorowe) przekazywane jest do

mediatorowe) przekazywane jest do

narządów centralnych i

narządów centralnych i

międzynarządowo dwoma drogami:

międzynarządowo dwoma drogami:



1. odpowiedzi neurohormonalnej na

1. odpowiedzi neurohormonalnej na

uraz – szybko rozwijający się przekaz

uraz – szybko rozwijający się przekaz

drogą neurohormonalną wraz z

drogą neurohormonalną wraz z

reakcją nerwową i dokrewna

reakcją nerwową i dokrewna



2. odpowiedź immunologiczna na

2. odpowiedź immunologiczna na

uraz – transmisja drogą limfy i

uraz – transmisja drogą limfy i

reakcja układu odpornościowego

reakcja układu odpornościowego

Produkowane w wymienionych

Produkowane w wymienionych

reakcjach mediatory, hormony i

reakcjach mediatory, hormony i

cytokiny leżą u podstaw dwu kolejnych

cytokiny leżą u podstaw dwu kolejnych

odpowiedzi w procesie leczenie

odpowiedzi w procesie leczenie



3. odpowiedź wodno-elektrolitowa

3. odpowiedź wodno-elektrolitowa

wraz z przesunięciem białek osocza

wraz z przesunięciem białek osocza



4. odpowiedź metaboliczna na uraz

4. odpowiedź metaboliczna na uraz

Czynniki urazowe:

Czynniki urazowe:



1. klasyczny uraz fizyczny (TRAUMA), którego

1. klasyczny uraz fizyczny (TRAUMA), którego

skutkiem jest obrażenie ciała- unieruchomienie,

skutkiem jest obrażenie ciała- unieruchomienie,

spadek temperatury, wyzwolenie bólu

spadek temperatury, wyzwolenie bólu

uszkodzeniowego, który przechodzi w ból zapalny

uszkodzeniowego, który przechodzi w ból zapalny



2. zmniejszenie objetości krwi krążącej

2. zmniejszenie objetości krwi krążącej

(HYPOVOLAEMIA) zagrażające bezpośrednio życiu

(HYPOVOLAEMIA) zagrażające bezpośrednio życiu

i niosące z sobą niedotlenienie, zakwaszenie i

i niosące z sobą niedotlenienie, zakwaszenie i

oziębienie ciała

oziębienie ciała



3. czynniki biologiczne wiodące do zapalenia i

3. czynniki biologiczne wiodące do zapalenia i

martwicy (NECROSIS)-mogą to być bakterie,

martwicy (NECROSIS)-mogą to być bakterie,

wirusy, grzyby,homologiczne (przeszczepy), lub

wirusy, grzyby,homologiczne (przeszczepy), lub

autologiczne (wynaczyniona krew, martwicze

autologiczne (wynaczyniona krew, martwicze

produkty uwalniane przy zranieniu)

produkty uwalniane przy zranieniu)

Odpowiedź na uraz

Odpowiedź na uraz



1. Neuro-hormonalna

1. Neuro-hormonalna



2. immunologiczna

2. immunologiczna



3. wodno-elekrtolitowa

3. wodno-elekrtolitowa

Wielkość odpowiedzi na uraz –

Wielkość odpowiedzi na uraz –

próby modyfikacji:

próby modyfikacji:



Odpowiedź fizjologiczna na uraz

Odpowiedź fizjologiczna na uraz



Nadmierna ( krytyczna) odpowiedź

Nadmierna ( krytyczna) odpowiedź

na uraz:

na uraz:

- ostra odpowiedź urazowa

- ostra odpowiedź urazowa

- odpowiedź na przedłużajacą się

- odpowiedź na przedłużajacą się

chorobe krytyczną

chorobe krytyczną

KALSYFIKACJE

KALSYFIKACJE



AIS – skrócona skala obrażeń

AIS – skrócona skala obrażeń



ISS – wskaźnik ciężkości urazu

ISS – wskaźnik ciężkości urazu



APACHE – ocena stanu krytycznie

APACHE – ocena stanu krytycznie

chorych

chorych

Nowe zespoły chorobowe

Nowe zespoły chorobowe



MOF – niewydolność

MOF – niewydolność

wielonarządowa

wielonarządowa



MODS – zespół dysfunkcji

MODS – zespół dysfunkcji

wielonarządowej ( etap wczesniejszy

wielonarządowej ( etap wczesniejszy

MOF)

MOF)



SIRS- zespół uogólnionej reakcji

SIRS- zespół uogólnionej reakcji

zapalnej – termin wprowadzony na

zapalnej – termin wprowadzony na

użytek OIT

użytek OIT

Klasyfikacja – opis stopnia

Klasyfikacja – opis stopnia

ciężkości szkód

ciężkości szkód

narządowych za pomocą

narządowych za pomocą

zapisu punktowego:

zapisu punktowego:



SOFA – punktacja ciężkości

SOFA – punktacja ciężkości

niewydolności narządowych

niewydolności narządowych



CIS – ocena szkód komórkowych

CIS – ocena szkód komórkowych

inne terminy:

inne terminy:



CIM – miopatia krytycznie chorych

CIM – miopatia krytycznie chorych

(uszkodzenie mięśni szkieletowych)

(uszkodzenie mięśni szkieletowych)



ALI – ostre uszkodzenie płuc

ALI – ostre uszkodzenie płuc



ARDS

ARDS



DIC – rozsiane wykrzepianie

DIC – rozsiane wykrzepianie

śródnaczyniowe

śródnaczyniowe

(wewnątrznaczyniowa aktywacja

(wewnątrznaczyniowa aktywacja

procesów kaskadowych)

procesów kaskadowych)

PRÓBY

PRÓBY

MODYFIKACJI

MODYFIKACJI

ODPOWIEDZI NA

ODPOWIEDZI NA

URAZ

URAZ

POSTĘPOWANIE ZMIERZAJĄCE

POSTĘPOWANIE ZMIERZAJĄCE

DO ZMIANY ODPOWIEDZI NA

DO ZMIANY ODPOWIEDZI NA

URAZ MOŻE POLEGAĆ NA:

URAZ MOŻE POLEGAĆ NA:



próbie opanowania wpływów urazu i

próbie opanowania wpływów urazu i

czynników okołourazowych (np.przez

czynników okołourazowych (np.przez

ograniczanie zakresu obrażeń fizycznych

ograniczanie zakresu obrażeń fizycznych

i zakażenia, zmniejszenie wahań

i zakażenia, zmniejszenie wahań

temperatury ustroju i wsparcie

temperatury ustroju i wsparcie

żywieniowe)

żywieniowe)



Może być ukierunkowane na blokowanie

Może być ukierunkowane na blokowanie

mediatorów uwalnianych lokalnie albo

mediatorów uwalnianych lokalnie albo

też stanowić próbę zmiany środowiska

też stanowić próbę zmiany środowiska

hormonalnego ustroju

hormonalnego ustroju

ZMNIEJSZENIE CZYNNIKÓW

ZMNIEJSZENIE CZYNNIKÓW

URAZOWYCH I

URAZOWYCH I

OKOŁOURAZOWYCH

OKOŁOURAZOWYCH



Zmniejszanie uszkodzeń tkanek

Zmniejszanie uszkodzeń tkanek

(minimalnie inwazyjna chirurgia,

(minimalnie inwazyjna chirurgia,

anatomiczne preparowanie, skuteczny

anatomiczne preparowanie, skuteczny

drenaż operowanej okolicy)

drenaż operowanej okolicy)



Znieczulenie i analgezja – aby

Znieczulenie i analgezja – aby

ograniczyć wpływ urazu operacyjnego

ograniczyć wpływ urazu operacyjnego

na ustrój, analgezja pooperacyjna,

na ustrój, analgezja pooperacyjna,



Wczesne wdrożenie terapii ruchowej –

Wczesne wdrożenie terapii ruchowej –

zmniejszanie bólu –

zmniejszanie bólu –

nurse-based

nurse-based

anaesthesiologist-super-vised

anaesthesiologist-super-vised



Opanowanie innych czynników

Opanowanie innych czynników

katabolicznych – zakażenie,

katabolicznych – zakażenie,

unieruchomienie, głodzenie

unieruchomienie, głodzenie



Zwiększanie odporności i wydolności

Zwiększanie odporności i wydolności

gruczołów dokrewnych

gruczołów dokrewnych



Profilaktyka zakażeń

Profilaktyka zakażeń



Skracanie fazy

Skracanie fazy

ebb,

ebb,

czyli fazy

czyli fazy

wstrząsowej

wstrząsowej

TERMOREGULACJA

TERMOREGULACJA



Obniżenie temperatury ciała w

Obniżenie temperatury ciała w

trakcie zabiegu operacyjnego (dzieci

trakcie zabiegu operacyjnego (dzieci

i osoby starsze)

i osoby starsze)



Hipotermia towarzysząca fazie

Hipotermia towarzysząca fazie

ebb

ebb

OCHRONA PRZEPŁYWÓW

OCHRONA PRZEPŁYWÓW

TRZEWNO-

TRZEWNO-

WATROBOWYCH

WATROBOWYCH



Postępowanie przeciwwstrząsowe

Postępowanie przeciwwstrząsowe

ma pierwszorzędne znaczenie

ma pierwszorzędne znaczenie

Odżywianie dojelitowe i

Odżywianie dojelitowe i

pozajelitowe

pozajelitowe



Drogą z wyboru jest odżywianie dojelitowe

Drogą z wyboru jest odżywianie dojelitowe



Jak najszybsze włączenie żywienia (np. w

Jak najszybsze włączenie żywienia (np. w

oparzeniach w ciągu 24 godz.)

oparzeniach w ciągu 24 godz.)



U osób krytycznie chorych

U osób krytycznie chorych

zapotrzebowanie energetyczne ulega

zapotrzebowanie energetyczne ulega

zmianom w poszczególnych fazach

zmianom w poszczególnych fazach

choroby, a jego szczyt przypada

choroby, a jego szczyt przypada

najczęściej pomiędzy 7 – 10 dniem fazy

najczęściej pomiędzy 7 – 10 dniem fazy

flow

flow

Pozostałe strategie:

Pozostałe strategie:



Antymediatorowa ( np.

Antymediatorowa ( np.

immunoterapia)

immunoterapia)



Postępowaanie przeciwzakrzepowe

Postępowaanie przeciwzakrzepowe



Modyfikacja urazowych wpływów

Modyfikacja urazowych wpływów

hormonalnych (np.. katecholaminy

hormonalnych (np.. katecholaminy

endogenne, insulina)

endogenne, insulina)

Ciężkie obrażenia ciała :

Ciężkie obrażenia ciała :

taktyka postępowania w

taktyka postępowania w

SOR i OIT

SOR i OIT



Specyfika MOC polega na tym, ze

Specyfika MOC polega na tym, ze

cechują się one obecnością

cechują się one obecnością

bezpośredniego zagrożenia życia,

bezpośredniego zagrożenia życia,

prawie zawsze występującymi

prawie zawsze występującymi

trudnościami diagnostycznymi oraz

trudnościami diagnostycznymi oraz

złożonym charakterem

złożonym charakterem

wymagającym

wymagającym

wielospecjalistycznego leczenia.

wielospecjalistycznego leczenia.

Skład zespołu stale dyżurującego

Skład zespołu stale dyżurującego

w ośrodku urazowym ( trauma

w ośrodku urazowym ( trauma

team )

team )



chirurg ogólny,

chirurg ogólny,



- chirurg urazowy,

- chirurg urazowy,



- neurochirurg,

- neurochirurg,



- anastezjolog,

- anastezjolog,



- pielegnirka anestezjologiczna,

- pielegnirka anestezjologiczna,



- 2 instrumentariuszki,

- 2 instrumentariuszki,



- rejestratorka

- rejestratorka

Oddział ratunkowy – pierwsze

Oddział ratunkowy – pierwsze

trzy miuty;

trzy miuty;



resuscytacja

resuscytacja



diagnostyka,

diagnostyka,



konieczne zabiegi ratownicze i

konieczne zabiegi ratownicze i

terapeutyczne

terapeutyczne



wstępne rozpoznanie,

wstępne rozpoznanie,



stabilizacja chorego lub decyzja o

stabilizacja chorego lub decyzja o

natychmiastowej operacji

natychmiastowej operacji



decyzja o dalszym leczeniu

decyzja o dalszym leczeniu

SHEMAT SCHOLA

SHEMAT SCHOLA

( informacje)

( informacje)



S – siła urazu

S – siła urazu



Ch- choroby przebyte i aktualne,

Ch- choroby przebyte i aktualne,

ciąża

ciąża



O –ostatni posiłek

O –ostatni posiłek



L-ostatnio używane leki

L-ostatnio używane leki



A - alergie

A - alergie

Okres ostry - :Damage

Okres ostry - :Damage

control’

control’



chorzy wymagający natychmiastowej

chorzy wymagający natychmiastowej

interwencji z obrażeniami co

interwencji z obrażeniami co

najmniej dwóch jam ciała.

najmniej dwóch jam ciała.



-chorzy z łączna punktacją Revised

-chorzy z łączna punktacją Revised

Trauma Score ( RTS ) poniżej 3

Trauma Score ( RTS ) poniżej 3

punktów

punktów



- chorzy z łączną ciężkością obrażeń

- chorzy z łączną ciężkością obrażeń

nie mniejszej niż 50 punktów w skali

nie mniejszej niż 50 punktów w skali

ISS ( Injury severity Score)

ISS ( Injury severity Score)

Okres ostry – „złota

Okres ostry – „złota

godzina”

godzina”



urazy czaszki i mózgu

urazy czaszki i mózgu



urazy klatki piersiowej

urazy klatki piersiowej



urazy jamy brzusznej

urazy jamy brzusznej



złamania miednicy

złamania miednicy

Dalsze leczenie operacyjne:

Dalsze leczenie operacyjne:



zaopatrzenie chirurgiczne obrażeń

zaopatrzenie chirurgiczne obrażeń

bezpośrednio zagrażających życiu

bezpośrednio zagrażających życiu



obrażenia kończyn

obrażenia kończyn

Postępowanie w oddziale

Postępowanie w oddziale

intensywnej terapii:

intensywnej terapii:



sztuczna wentylacja

sztuczna wentylacja



- płynoterapia,

- płynoterapia,



- antybiotyki,

- antybiotyki,



- aminy presyjne,

- aminy presyjne,



- monitorowanie funkcji życiowych

- monitorowanie funkcji życiowych



- diureza godzinowa,

- diureza godzinowa,



- równowaga kwasowo-zasadowa i wodno-

- równowaga kwasowo-zasadowa i wodno-

elektrolitowa

elektrolitowa



- poziom ciśnienia śródczaszkowego

- poziom ciśnienia śródczaszkowego



- stan świadomości

- stan świadomości



- wartości skali APACHE II

- wartości skali APACHE II



- SIRS

- SIRS

Opieka pielęgniarska w

Opieka pielęgniarska w

oddziale intensywnej terapii:

oddziale intensywnej terapii:



nad pacjentem z urazem jamy brzusznej

nad pacjentem z urazem jamy brzusznej



nad pacjentem po zabiegach operacyjnych na

nad pacjentem po zabiegach operacyjnych na

sercu

sercu



nad pacjentem po zabiegach naczyń

nad pacjentem po zabiegach naczyń

krwionośnych

krwionośnych



nad pacjentem z urazem klatki piersiowej

nad pacjentem z urazem klatki piersiowej



nad pacjentem z urazem czaszkowo – mózgowym

nad pacjentem z urazem czaszkowo – mózgowym



nad pacjentem po zabiegu operacyjnym na

nad pacjentem po zabiegu operacyjnym na

płucach

płucach



nad pacjentem z urazem wielonarządowym

nad pacjentem z urazem wielonarządowym