Badanie wpływu urazu na organizm człowieka ma
Badanie wpływu urazu na organizm człowieka ma
na celu przede wszystkim poznanie reakcji ustroju,
na celu przede wszystkim poznanie reakcji ustroju,
w którym doszło do uszkodzenia tkanek,
w którym doszło do uszkodzenia tkanek,
hipowolemii i zakażenia.
hipowolemii i zakażenia.
Ważne jest między innymi poszukiwanie takich
Ważne jest między innymi poszukiwanie takich
mechanizmów odpowiedzi na uraz, które w czasie
mechanizmów odpowiedzi na uraz, które w czasie
leczenia należy ochraniać i wzmacniać jako
leczenia należy ochraniać i wzmacniać jako
procesy korzystne dla fizjologicznej reakcji na
procesy korzystne dla fizjologicznej reakcji na
uraz, oraz określenie procesów szkodliwych w celu
uraz, oraz określenie procesów szkodliwych w celu
ich ograniczania lub zatrzymania.
ich ograniczania lub zatrzymania.
Postęp, jaki się dokonał w ostatnim półwieczu w
Postęp, jaki się dokonał w ostatnim półwieczu w
leczeniu chorych z ciężkimi obrażeniami, jest
leczeniu chorych z ciężkimi obrażeniami, jest
oparty na zmianach w organizacji leczenia
oparty na zmianach w organizacji leczenia
( wczesne postępowanie przeciwwstrząsowe,
( wczesne postępowanie przeciwwstrząsowe,
opracowanie algorytmu ewakuacji, powstanie
opracowanie algorytmu ewakuacji, powstanie
oddziałów medycyny ratunkowej i nowoczesnych
oddziałów medycyny ratunkowej i nowoczesnych
oddziałów intensywnej terapii) i na praktycznym
oddziałów intensywnej terapii) i na praktycznym
zastosowaniu osiągnięć techniki medycznej
zastosowaniu osiągnięć techniki medycznej
( sztuczna wentylacja, cewnikowanie serca,
( sztuczna wentylacja, cewnikowanie serca,
żywienie pozajelitowe, monitorowanie )
żywienie pozajelitowe, monitorowanie )
Jednak nieodzowne było poszerzenie
Jednak nieodzowne było poszerzenie
wiedzy dotyczącej patofizjologii
wiedzy dotyczącej patofizjologii
odpowiedzi na uraz ( przestrzenie
odpowiedzi na uraz ( przestrzenie
ustrojowe, reakcja wodno-elektrolitowa,
ustrojowe, reakcja wodno-elektrolitowa,
fazy odpowiedzi metabolicznej według
fazy odpowiedzi metabolicznej według
Moore<a, krytyczne zespoły chorobowe ).
Moore<a, krytyczne zespoły chorobowe ).
Znajomość przesłanek patofizjologicznych
Znajomość przesłanek patofizjologicznych
zmieniła sposób postępowania z ofiarami
zmieniła sposób postępowania z ofiarami
urazów będącymi w stanie choroby
urazów będącymi w stanie choroby
krytycznej. Dokonujący się postęp nie
krytycznej. Dokonujący się postęp nie
tylko ma wpływ na sposób leczenia
tylko ma wpływ na sposób leczenia
chorych na OIT, ale sam także może
chorych na OIT, ale sam także może
modyfikować odpowiedź na uraz.
modyfikować odpowiedź na uraz.
Pojęcie stresu :
Pojęcie stresu :
Podkorowa, atawistyczna reakcja
Podkorowa, atawistyczna reakcja
neurowegetatywna i dokrewna,
neurowegetatywna i dokrewna,
stanowiąca odpowiedź na stan
stanowiąca odpowiedź na stan
zagrożenia lub obciążenia ustroju
zagrożenia lub obciążenia ustroju
reakcja alarmowa :
reakcja alarmowa :
Zwiększenie gotowości do waliki lub
Zwiększenie gotowości do waliki lub
ucieczki
ucieczki
Jest to reakcja wegetatywno-hormonalna
Jest to reakcja wegetatywno-hormonalna
Wzrost napięcia psychicznego, zwiększenie
Wzrost napięcia psychicznego, zwiększenie
aktywności umysłowej, antycypacja bólu
aktywności umysłowej, antycypacja bólu
Przyspieszenie tętna, wzrost cisnienia,
Przyspieszenie tętna, wzrost cisnienia,
przemieszczenie krwi z trzewi do mięśni
przemieszczenie krwi z trzewi do mięśni
szkieletowych
szkieletowych
Zwiększenie tempa przemian kmórkowych
Zwiększenie tempa przemian kmórkowych
faza adaptacyjna
faza adaptacyjna
Zmierza do przywrócenia
Zmierza do przywrócenia
homeostazy ustrojowej
homeostazy ustrojowej
Dłuższa od pierwszej
Dłuższa od pierwszej
faza wyczerpania
faza wyczerpania
Występują w niej szkody organiczne
Występują w niej szkody organiczne
ustroju zwane chorobami
ustroju zwane chorobami
adaptacyjnymi jak np.. Choroba
adaptacyjnymi jak np.. Choroba
nadciśnieniowa lub wrzodowa
nadciśnieniowa lub wrzodowa
STRES A URAZ
STRES A URAZ
Reakcja ustroju na uraz
Reakcja ustroju na uraz
zawiera w sobie reakcje
zawiera w sobie reakcje
stresową , ale ponadto
stresową , ale ponadto
obejmuje:
obejmuje:
reakcje wodno-elektrolitową
reakcje wodno-elektrolitową
(przywracającą BV)
(przywracającą BV)
- reakcje kataboliczno-anaboliczną
- reakcje kataboliczno-anaboliczną
(procesy gojenia ran)
(procesy gojenia ran)
- reakcję odpornościową (usunięcie
- reakcję odpornościową (usunięcie
produktów martwiczych,
produktów martwiczych,
opanowanie i stłumienie zakażenia)
opanowanie i stłumienie zakażenia)
Proces oddziaływania urazu
Proces oddziaływania urazu
dzieli się na kilka etapów.
dzieli się na kilka etapów.
Ich poznanie pomaga
Ich poznanie pomaga
zrozumieć na czym opierają
zrozumieć na czym opierają
się:
się:
1. współczesne próby
1. współczesne próby
zmniejszenia oddziaływania
zmniejszenia oddziaływania
urazu na ustrój oraz na
urazu na ustrój oraz na
czym polegają:
czym polegają:
2. procedury modyfikujące
2. procedury modyfikujące
odpowiedź urazową ustroju
odpowiedź urazową ustroju
Składniki reakcji na uraz :
Składniki reakcji na uraz :
Trzy zasadnicze czynniki
Trzy zasadnicze czynniki
urazowe( sa inicjatorami urazu):
urazowe( sa inicjatorami urazu):
klasyczne czynniki urazowe
klasyczne czynniki urazowe
(fizyczno-chemiczne), hipowolemia
(fizyczno-chemiczne), hipowolemia
(o szczególnym znaczeniu
(o szczególnym znaczeniu
patofizjologicznym), czynniki
patofizjologicznym), czynniki
biologiczne (białko obcogatunkowe
biologiczne (białko obcogatunkowe
lub białko własne martwe)
lub białko własne martwe)
Czynniki urazowe, uszkadzają tkanki i
Czynniki urazowe, uszkadzają tkanki i
drażnią receptory.
drażnią receptory.
Równocześnie ustrój sam wzmacnia
Równocześnie ustrój sam wzmacnia
recepcję urazu, rozwijając proces
recepcję urazu, rozwijając proces
zapalny i produkując lokalne
zapalny i produkując lokalne
mediatory.
mediatory.
Pobudzenie urazowe (receptorowe i
Pobudzenie urazowe (receptorowe i
mediatorowe) przekazywane jest do
mediatorowe) przekazywane jest do
narządów centralnych i
narządów centralnych i
międzynarządowo dwoma drogami:
międzynarządowo dwoma drogami:
1. odpowiedzi neurohormonalnej na
1. odpowiedzi neurohormonalnej na
uraz – szybko rozwijający się przekaz
uraz – szybko rozwijający się przekaz
drogą neurohormonalną wraz z
drogą neurohormonalną wraz z
reakcją nerwową i dokrewna
reakcją nerwową i dokrewna
2. odpowiedź immunologiczna na
2. odpowiedź immunologiczna na
uraz – transmisja drogą limfy i
uraz – transmisja drogą limfy i
reakcja układu odpornościowego
reakcja układu odpornościowego
Produkowane w wymienionych
Produkowane w wymienionych
reakcjach mediatory, hormony i
reakcjach mediatory, hormony i
cytokiny leżą u podstaw dwu kolejnych
cytokiny leżą u podstaw dwu kolejnych
odpowiedzi w procesie leczenie
odpowiedzi w procesie leczenie
3. odpowiedź wodno-elektrolitowa
3. odpowiedź wodno-elektrolitowa
wraz z przesunięciem białek osocza
wraz z przesunięciem białek osocza
4. odpowiedź metaboliczna na uraz
4. odpowiedź metaboliczna na uraz
Czynniki urazowe:
Czynniki urazowe:
1. klasyczny uraz fizyczny (TRAUMA), którego
1. klasyczny uraz fizyczny (TRAUMA), którego
skutkiem jest obrażenie ciała- unieruchomienie,
skutkiem jest obrażenie ciała- unieruchomienie,
spadek temperatury, wyzwolenie bólu
spadek temperatury, wyzwolenie bólu
uszkodzeniowego, który przechodzi w ból zapalny
uszkodzeniowego, który przechodzi w ból zapalny
2. zmniejszenie objetości krwi krążącej
2. zmniejszenie objetości krwi krążącej
(HYPOVOLAEMIA) zagrażające bezpośrednio życiu
(HYPOVOLAEMIA) zagrażające bezpośrednio życiu
i niosące z sobą niedotlenienie, zakwaszenie i
i niosące z sobą niedotlenienie, zakwaszenie i
oziębienie ciała
oziębienie ciała
3. czynniki biologiczne wiodące do zapalenia i
3. czynniki biologiczne wiodące do zapalenia i
martwicy (NECROSIS)-mogą to być bakterie,
martwicy (NECROSIS)-mogą to być bakterie,
wirusy, grzyby,homologiczne (przeszczepy), lub
wirusy, grzyby,homologiczne (przeszczepy), lub
autologiczne (wynaczyniona krew, martwicze
autologiczne (wynaczyniona krew, martwicze
produkty uwalniane przy zranieniu)
produkty uwalniane przy zranieniu)
Odpowiedź na uraz
Odpowiedź na uraz
1. Neuro-hormonalna
1. Neuro-hormonalna
2. immunologiczna
2. immunologiczna
3. wodno-elekrtolitowa
3. wodno-elekrtolitowa
Wielkość odpowiedzi na uraz –
Wielkość odpowiedzi na uraz –
próby modyfikacji:
próby modyfikacji:
Odpowiedź fizjologiczna na uraz
Odpowiedź fizjologiczna na uraz
Nadmierna ( krytyczna) odpowiedź
Nadmierna ( krytyczna) odpowiedź
na uraz:
na uraz:
- ostra odpowiedź urazowa
- ostra odpowiedź urazowa
- odpowiedź na przedłużajacą się
- odpowiedź na przedłużajacą się
chorobe krytyczną
chorobe krytyczną
KALSYFIKACJE
KALSYFIKACJE
AIS – skrócona skala obrażeń
AIS – skrócona skala obrażeń
ISS – wskaźnik ciężkości urazu
ISS – wskaźnik ciężkości urazu
APACHE – ocena stanu krytycznie
APACHE – ocena stanu krytycznie
chorych
chorych
Nowe zespoły chorobowe
Nowe zespoły chorobowe
MOF – niewydolność
MOF – niewydolność
wielonarządowa
wielonarządowa
MODS – zespół dysfunkcji
MODS – zespół dysfunkcji
wielonarządowej ( etap wczesniejszy
wielonarządowej ( etap wczesniejszy
MOF)
MOF)
SIRS- zespół uogólnionej reakcji
SIRS- zespół uogólnionej reakcji
zapalnej – termin wprowadzony na
zapalnej – termin wprowadzony na
użytek OIT
użytek OIT
Klasyfikacja – opis stopnia
Klasyfikacja – opis stopnia
ciężkości szkód
ciężkości szkód
narządowych za pomocą
narządowych za pomocą
zapisu punktowego:
zapisu punktowego:
SOFA – punktacja ciężkości
SOFA – punktacja ciężkości
niewydolności narządowych
niewydolności narządowych
CIS – ocena szkód komórkowych
CIS – ocena szkód komórkowych
inne terminy:
inne terminy:
CIM – miopatia krytycznie chorych
CIM – miopatia krytycznie chorych
(uszkodzenie mięśni szkieletowych)
(uszkodzenie mięśni szkieletowych)
ALI – ostre uszkodzenie płuc
ALI – ostre uszkodzenie płuc
ARDS
ARDS
DIC – rozsiane wykrzepianie
DIC – rozsiane wykrzepianie
śródnaczyniowe
śródnaczyniowe
(wewnątrznaczyniowa aktywacja
(wewnątrznaczyniowa aktywacja
procesów kaskadowych)
procesów kaskadowych)
PRÓBY
PRÓBY
MODYFIKACJI
MODYFIKACJI
ODPOWIEDZI NA
ODPOWIEDZI NA
URAZ
URAZ
POSTĘPOWANIE ZMIERZAJĄCE
POSTĘPOWANIE ZMIERZAJĄCE
DO ZMIANY ODPOWIEDZI NA
DO ZMIANY ODPOWIEDZI NA
URAZ MOŻE POLEGAĆ NA:
URAZ MOŻE POLEGAĆ NA:
próbie opanowania wpływów urazu i
próbie opanowania wpływów urazu i
czynników okołourazowych (np.przez
czynników okołourazowych (np.przez
ograniczanie zakresu obrażeń fizycznych
ograniczanie zakresu obrażeń fizycznych
i zakażenia, zmniejszenie wahań
i zakażenia, zmniejszenie wahań
temperatury ustroju i wsparcie
temperatury ustroju i wsparcie
żywieniowe)
żywieniowe)
Może być ukierunkowane na blokowanie
Może być ukierunkowane na blokowanie
mediatorów uwalnianych lokalnie albo
mediatorów uwalnianych lokalnie albo
też stanowić próbę zmiany środowiska
też stanowić próbę zmiany środowiska
hormonalnego ustroju
hormonalnego ustroju
ZMNIEJSZENIE CZYNNIKÓW
ZMNIEJSZENIE CZYNNIKÓW
URAZOWYCH I
URAZOWYCH I
OKOŁOURAZOWYCH
OKOŁOURAZOWYCH
Zmniejszanie uszkodzeń tkanek
Zmniejszanie uszkodzeń tkanek
(minimalnie inwazyjna chirurgia,
(minimalnie inwazyjna chirurgia,
anatomiczne preparowanie, skuteczny
anatomiczne preparowanie, skuteczny
drenaż operowanej okolicy)
drenaż operowanej okolicy)
Znieczulenie i analgezja – aby
Znieczulenie i analgezja – aby
ograniczyć wpływ urazu operacyjnego
ograniczyć wpływ urazu operacyjnego
na ustrój, analgezja pooperacyjna,
na ustrój, analgezja pooperacyjna,
Wczesne wdrożenie terapii ruchowej –
Wczesne wdrożenie terapii ruchowej –
zmniejszanie bólu –
zmniejszanie bólu –
nurse-based
nurse-based
anaesthesiologist-super-vised
anaesthesiologist-super-vised
Opanowanie innych czynników
Opanowanie innych czynników
katabolicznych – zakażenie,
katabolicznych – zakażenie,
unieruchomienie, głodzenie
unieruchomienie, głodzenie
Zwiększanie odporności i wydolności
Zwiększanie odporności i wydolności
gruczołów dokrewnych
gruczołów dokrewnych
Profilaktyka zakażeń
Profilaktyka zakażeń
Skracanie fazy
Skracanie fazy
ebb,
ebb,
czyli fazy
czyli fazy
wstrząsowej
wstrząsowej
TERMOREGULACJA
TERMOREGULACJA
Obniżenie temperatury ciała w
Obniżenie temperatury ciała w
trakcie zabiegu operacyjnego (dzieci
trakcie zabiegu operacyjnego (dzieci
i osoby starsze)
i osoby starsze)
Hipotermia towarzysząca fazie
Hipotermia towarzysząca fazie
ebb
ebb
OCHRONA PRZEPŁYWÓW
OCHRONA PRZEPŁYWÓW
TRZEWNO-
TRZEWNO-
WATROBOWYCH
WATROBOWYCH
Postępowanie przeciwwstrząsowe
Postępowanie przeciwwstrząsowe
ma pierwszorzędne znaczenie
ma pierwszorzędne znaczenie
Odżywianie dojelitowe i
Odżywianie dojelitowe i
pozajelitowe
pozajelitowe
Drogą z wyboru jest odżywianie dojelitowe
Drogą z wyboru jest odżywianie dojelitowe
Jak najszybsze włączenie żywienia (np. w
Jak najszybsze włączenie żywienia (np. w
oparzeniach w ciągu 24 godz.)
oparzeniach w ciągu 24 godz.)
U osób krytycznie chorych
U osób krytycznie chorych
zapotrzebowanie energetyczne ulega
zapotrzebowanie energetyczne ulega
zmianom w poszczególnych fazach
zmianom w poszczególnych fazach
choroby, a jego szczyt przypada
choroby, a jego szczyt przypada
najczęściej pomiędzy 7 – 10 dniem fazy
najczęściej pomiędzy 7 – 10 dniem fazy
flow
flow
Pozostałe strategie:
Pozostałe strategie:
Antymediatorowa ( np.
Antymediatorowa ( np.
immunoterapia)
immunoterapia)
Postępowaanie przeciwzakrzepowe
Postępowaanie przeciwzakrzepowe
Modyfikacja urazowych wpływów
Modyfikacja urazowych wpływów
hormonalnych (np.. katecholaminy
hormonalnych (np.. katecholaminy
endogenne, insulina)
endogenne, insulina)
Ciężkie obrażenia ciała :
Ciężkie obrażenia ciała :
taktyka postępowania w
taktyka postępowania w
SOR i OIT
SOR i OIT
Specyfika MOC polega na tym, ze
Specyfika MOC polega na tym, ze
cechują się one obecnością
cechują się one obecnością
bezpośredniego zagrożenia życia,
bezpośredniego zagrożenia życia,
prawie zawsze występującymi
prawie zawsze występującymi
trudnościami diagnostycznymi oraz
trudnościami diagnostycznymi oraz
złożonym charakterem
złożonym charakterem
wymagającym
wymagającym
wielospecjalistycznego leczenia.
wielospecjalistycznego leczenia.
Skład zespołu stale dyżurującego
Skład zespołu stale dyżurującego
w ośrodku urazowym ( trauma
w ośrodku urazowym ( trauma
team )
team )
chirurg ogólny,
chirurg ogólny,
- chirurg urazowy,
- chirurg urazowy,
- neurochirurg,
- neurochirurg,
- anastezjolog,
- anastezjolog,
- pielegnirka anestezjologiczna,
- pielegnirka anestezjologiczna,
- 2 instrumentariuszki,
- 2 instrumentariuszki,
- rejestratorka
- rejestratorka
Oddział ratunkowy – pierwsze
Oddział ratunkowy – pierwsze
trzy miuty;
trzy miuty;
resuscytacja
resuscytacja
diagnostyka,
diagnostyka,
konieczne zabiegi ratownicze i
konieczne zabiegi ratownicze i
terapeutyczne
terapeutyczne
wstępne rozpoznanie,
wstępne rozpoznanie,
stabilizacja chorego lub decyzja o
stabilizacja chorego lub decyzja o
natychmiastowej operacji
natychmiastowej operacji
decyzja o dalszym leczeniu
decyzja o dalszym leczeniu
SHEMAT SCHOLA
SHEMAT SCHOLA
( informacje)
( informacje)
S – siła urazu
S – siła urazu
Ch- choroby przebyte i aktualne,
Ch- choroby przebyte i aktualne,
ciąża
ciąża
O –ostatni posiłek
O –ostatni posiłek
L-ostatnio używane leki
L-ostatnio używane leki
A - alergie
A - alergie
Okres ostry - :Damage
Okres ostry - :Damage
control’
control’
chorzy wymagający natychmiastowej
chorzy wymagający natychmiastowej
interwencji z obrażeniami co
interwencji z obrażeniami co
najmniej dwóch jam ciała.
najmniej dwóch jam ciała.
-chorzy z łączna punktacją Revised
-chorzy z łączna punktacją Revised
Trauma Score ( RTS ) poniżej 3
Trauma Score ( RTS ) poniżej 3
punktów
punktów
- chorzy z łączną ciężkością obrażeń
- chorzy z łączną ciężkością obrażeń
nie mniejszej niż 50 punktów w skali
nie mniejszej niż 50 punktów w skali
ISS ( Injury severity Score)
ISS ( Injury severity Score)
Okres ostry – „złota
Okres ostry – „złota
godzina”
godzina”
urazy czaszki i mózgu
urazy czaszki i mózgu
urazy klatki piersiowej
urazy klatki piersiowej
urazy jamy brzusznej
urazy jamy brzusznej
złamania miednicy
złamania miednicy
Dalsze leczenie operacyjne:
Dalsze leczenie operacyjne:
zaopatrzenie chirurgiczne obrażeń
zaopatrzenie chirurgiczne obrażeń
bezpośrednio zagrażających życiu
bezpośrednio zagrażających życiu
obrażenia kończyn
obrażenia kończyn
Postępowanie w oddziale
Postępowanie w oddziale
intensywnej terapii:
intensywnej terapii:
sztuczna wentylacja
sztuczna wentylacja
- płynoterapia,
- płynoterapia,
- antybiotyki,
- antybiotyki,
- aminy presyjne,
- aminy presyjne,
- monitorowanie funkcji życiowych
- monitorowanie funkcji życiowych
- diureza godzinowa,
- diureza godzinowa,
- równowaga kwasowo-zasadowa i wodno-
- równowaga kwasowo-zasadowa i wodno-
elektrolitowa
elektrolitowa
- poziom ciśnienia śródczaszkowego
- poziom ciśnienia śródczaszkowego
- stan świadomości
- stan świadomości
- wartości skali APACHE II
- wartości skali APACHE II
- SIRS
- SIRS
Opieka pielęgniarska w
Opieka pielęgniarska w
oddziale intensywnej terapii:
oddziale intensywnej terapii:
nad pacjentem z urazem jamy brzusznej
nad pacjentem z urazem jamy brzusznej
nad pacjentem po zabiegach operacyjnych na
nad pacjentem po zabiegach operacyjnych na
sercu
sercu
nad pacjentem po zabiegach naczyń
nad pacjentem po zabiegach naczyń
krwionośnych
krwionośnych
nad pacjentem z urazem klatki piersiowej
nad pacjentem z urazem klatki piersiowej
nad pacjentem z urazem czaszkowo – mózgowym
nad pacjentem z urazem czaszkowo – mózgowym
nad pacjentem po zabiegu operacyjnym na
nad pacjentem po zabiegu operacyjnym na
płucach
płucach
nad pacjentem z urazem wielonarządowym
nad pacjentem z urazem wielonarządowym
Document Outline
