DANE EPIDEMIOLOGICZNE



Do urazu klatki piersiowej dochodzi u

60% pacjentów z mnogimi obrażeniami
ciała (MOC).



U pacjentów przed 40 rokiem życia

obrażenia klatki piersiowej w
połączeniu z innymi uszkodzeniami
powodują ponad 50% zgonów z
przyczyn urazowych.

Dane epidemiologiczne

Dane epidemiologiczne

obrażeń klatki piersiowej

obrażeń klatki piersiowej



1/3 wszystkich obrażeń (ok. 9 mln. rocznie)

1/3 wszystkich obrażeń (ok. 9 mln. rocznie)



250 tys. Chorych hospitalizowanych

250 tys. Chorych hospitalizowanych



towarzyszą 25% „zgonów urazowych”

towarzyszą 25% „zgonów urazowych”



10% zgonów - to następstwa obrażeń kl.

10% zgonów - to następstwa obrażeń kl.

piersiowej

piersiowej



w 18% zgonów - zgon pośrednio związany z

w 18% zgonów - zgon pośrednio związany z

obrażeniami klatki piersiowej

obrażeniami klatki piersiowej



obrażenia kl. piersiowej - 4,5%

obrażenia kl. piersiowej - 4,5%

hospitalizowanych

hospitalizowanych

chorych

chorych

urazowych

urazowych



obrażenia kl. piersiowej - u 45% chorych z

obrażenia kl. piersiowej - u 45% chorych z

MOC

MOC

Pezzella A.T. I wsp. - Current Problems in Surgery. 1998, 35, 656

- 789

W USA

W Europie

Witkowski A.,

Witkowski A.,

Dąbrowiecki S I wsp

Dąbrowiecki S I wsp

1999

1999

EPIDEMIOLOGIA OBRAŻEŃ KLATKI

PIERSIOWEJ PO WYDADKACH

KOMUNIKACYJNYCH

Częstość występowania

Częstość występowania

obrażeń poszczególnych

obrażeń poszczególnych

okolic ciała

okolic ciała

Kończyny - 80.3%

Kl. piersiowa - 48.2%

Głowa - 87.5%

Brzuch - 37.5%

31,8%

31,8%

25,4%

25,4%

17,4%

17,4%

3,7%

3,7%

3,4%

3,4%

3,7%

3,7%

0,5%

0,5%

7,0%

7,0%

7,0%

7,0%

Przyczyny obrażeń klatki

Przyczyny obrażeń klatki

piersiowej

piersiowej

wypadki drogowe

wypadki drogowe

upadki

upadki

pobicia

pobicia

rany kłute

rany kłute

wypadek przy pracy

wypadek przy pracy

sportowe

sportowe

postrzały

postrzały

inne

inne

nieznane

nieznane

PRZYCZYNY OBRAŻEŃ

KLATKI PIERSIOWEJ (n=812)

INNE PRZYCZYNY OBRAŻEŃ KLATKI

PIERSIOWEJ

n=223

1%

3%

54%

30%

4% 7% 1%

upadek na

równym-84

pchnięcie nożem-

39

wyp.kolejowy-8

postrzał-4

wyp.w pracy-19

wyp.sportowy-10

powieszenie-1

samookaleczenie-1

nieznane-151

47,2%

47,2%

31,3%

31,3%

14,2%

14,2%

11,3%

11,3%

8,9%

8,9%

1,0%

1,0%

0,9%

0,9%

0,6%

0,6%

1,4%

1,4%

0,1%

0,1%

Rodzaje obrażeń klatki

Rodzaje obrażeń klatki

piersiowej

piersiowej

Obrażenia powłok KP

Obrażenia powłok KP

złamanie żeber

złamanie żeber

odma opłucnowa

odma opłucnowa

krwiak j. opłucnej

krwiak j. opłucnej

stłuczenie płuca

stłuczenie płuca

uszkodzenia płuc i oskrzeli

uszkodzenia płuc i oskrzeli

obrażenia serca

obrażenia serca

obrażenia aorty

obrażenia aorty

uszkodzenie przepony

uszkodzenie przepony

uszkodzenie przełyku

uszkodzenie przełyku

RODZAJE OBRAŻEŃ KLATKI

PIERSIOWEJ

n=812

24%

58%

18%

izolowane-198

obrażenia

towarzyszące -464
MOC-150

RODZAJE OBRAŻEŃ KLATKI

PIERSIOWEJ

Powłoki
(45%)

Żebra
(30%)

Krwiak
z odmą

Krwiak
opłucnej

Odma
opłucn
ej

Stłucze
nie
płuca

RODZAJE OBRAŻEŃ KLATKI

PIERSIOWEJ

c.d.

Tchawica
i oskrzela
4%

Duże
naczynia
17%

Przepon
a 34%

Płuco
17%

Serce
24%

Przełyk
4%

Złamanie wielu żeber:

Odma opłucnej:

Odma prężna:

Odma prężna – c.d.

Krwiak i odma

opłucnej:

Krwiak i odma opłucnej

– c.d.

Ubytek ściany klatki:

Ubytek ściany klatki –

c.d.

GŁOWA - 41%

JAMA BRZUSZNA - 20%

KOŃCZYNY –23%

OBRAŻENIA INNYCH OKOLIC

CIAŁA TOWARZYSZĄCE

URAZOM KLATKI PIERSIOWEJ

TWARZ – 16%

Drenaż

Drenaż

j. opłucnej

j. opłucnej

Leczenie zabiegowe chorych z

Leczenie zabiegowe chorych z

obrażeniami klatki piersiowej

obrażeniami klatki piersiowej

(n=812)

(n=812)

Chirurgiczne

Chirurgiczne

zaopatrzenie

zaopatrzenie

ran powłok

ran powłok

Torakotomia

Torakotomia

Zabiegi

Zabiegi

wtórne

wtórne

153

18

20

57

18,8%

7,02%

2,27%

2,46%

RODZAJE ZABIEGÓW

WYKONYWANYCH W OBRAŻENIACH

KLATKI PIERSIOWEJ

RODZAJ OPEROWANEGO NARZĄDU

przepona

10

płuca 5

serce 6 duże

naczynia 5

tchawica i

oskrzela 1

przełyk 1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Błędy i niedociągnięcia w

Błędy i niedociągnięcia w

procesie diagnostycznym

procesie diagnostycznym

(w obrażeniach klatki

(w obrażeniach klatki

piersiowej)

piersiowej)



niewłaściwie przeprowadzone badanie kliniczne

niewłaściwie przeprowadzone badanie kliniczne



zła interpretacja stwierdzonych objawów

zła interpretacja stwierdzonych objawów



zaniechanie przeprowadzenia badań pomocniczych

zaniechanie przeprowadzenia badań pomocniczych



zbyt „poszerzona” diagnostyka, czasochłonna

zbyt „poszerzona” diagnostyka, czasochłonna



zła interpretacja wyników radiologicznych

zła interpretacja wyników radiologicznych



błędy techniczne w przeprowadzonych badaniach

błędy techniczne w przeprowadzonych badaniach



niedostateczna diagnostyka współistniejących

niedostateczna diagnostyka współistniejących

obrażeń

obrażeń

innych okolic ciała

innych okolic ciała

Fiberobronchoskopia

Fiberobronchoskopia



Obrażenia drzewa oskrzelowego



Niedodma



„Zapadnięcie” płuca



Ciała obce



Powikłania zapalne



Inne

Drenaż jamy

Drenaż jamy

opłucnowej

opłucnowej

(wskazania)

(wskazania)



odma opłucnej

odma opłucnej



krwiak jamy opłucnej

krwiak jamy opłucnej



odessanie powietrza

odessanie powietrza



monitorowanie natężenia krwawienia z

monitorowanie natężenia krwawienia z

jamy

jamy

opłucnej

opłucnej



ropniak opłucnej

ropniak opłucnej



chylothorax (pourazowy)

chylothorax (pourazowy)



zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne

zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne

i kardiochirurgiczne)

i kardiochirurgiczne)

Spostrzegane błędy w

Spostrzegane błędy w

„zakładaniu” drenażu jamy

„zakładaniu” drenażu jamy

opłucnej

opłucnej



opóźnienie założenia drenażu

opóźnienie założenia drenażu



niewłaściwe znieczulenie

niewłaściwe znieczulenie



nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i

nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i

niewłaściwa

niewłaściwa

średnica (20 - 38 F)

średnica (20 - 38 F)



błędna technika zakładania drenażu:

błędna technika zakładania drenażu:



nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu

nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu



szew materacowy

szew materacowy



nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu

nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu



niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej

niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej



nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki

nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki

chorego

chorego



brak środków p-bólowych

brak środków p-bólowych



niewłaściwe umieszczenie drenażu

niewłaściwe umieszczenie drenażu

Walka z bólem

Walka z bólem



po złamaniach licznych żeber (przymostkowo,

po złamaniach licznych żeber (przymostkowo,

łuku żebrowego)

łuku żebrowego)



po torakotomii

po torakotomii



po założeniu drenażu

po założeniu drenażu



po stłuczeniu ściany klatki piersiowej

po stłuczeniu ściany klatki piersiowej



farmakoterapia

farmakoterapia



blokada nerwów międzyżebrowych

blokada nerwów międzyżebrowych



analgezja zewnątrzoponowa (ciągła)

analgezja zewnątrzoponowa (ciągła)



doopłucnowe podawanie leków

doopłucnowe podawanie leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Kaskada zmian

Kaskada zmian

patofizjologicznych

patofizjologicznych

w następstwie bólu po urazie

w następstwie bólu po urazie

klatki piersiowej

klatki piersiowej

Wentylację

(tachypno

e)

Odruch kaszlowy

(gromadzenie

wydzieliny)

CO

2



Wysiłek

oddechow

y

Zwiększone

zapotrzebowanie

na O

2

Zapalenie płuc

posocznic

a

ropień

ropniak

Hypoxia

O

2



Ból

(ogranicz

a,

osłabia)

Torakotomia

Torakotomia



Torakotomia doraźna - od 1/2 do 3

godz. (głównie obrażenia przenikające )



Torakotomia wczesna - w ciągu 24

godz.



Torakotomia odroczona - po 24 godz.

PODZIAŁ OBRAŻEŃ KLATKI

PIERSIOWEJ

93%

7%

nieprzenikające (tępe, zamknięte)-755

przenikające (otwarte)-57

Wskazania do

Wskazania do

torakotomii

torakotomii



rozerwanie łuku aorty



tamponada serca



masywny krwotok do jamy opłucnej



utrzymujący się przeciek powietrza

(pomimo drenażu)

Rzadsze uszkodzenia:



uszkodzenie częściowe lub całkowite przełyku



uszkodzenie tchawicy lub oskrzela

Wskazania do

Wskazania do

„emergency thoracotomy”

„emergency thoracotomy”



masywny krwotok:



poprzez ranę przenikającą



przez dren w opłucnej



zatrzymanie akcji serca w czasie transportu

lub w oddziale ratunkowym



podejrzenie uszkodzenia naczyń

podobojczykowych



konieczność zamknięcia aorty piersiowej

przed

planowaną laparotomią



nieskuteczny masaż zewnętrzny serca

Torakoskopia

Torakoskopia



Diagnostyka torakochirurgiczna



Usunięcie „zorganizowanego”

krwiaka



Wielokomorowy krwiak



Dekortykacja pourazowego ropniaka



Rewizja worka osierdziowego



Zaopatrzenie obrażeń przepony

Zastosowanie krążenia

Zastosowanie krążenia

pozaustrojowego (CPB) w

pozaustrojowego (CPB) w

torakotraumatologii

torakotraumatologii



Rozległe uszkodzenia ściany serca



Rozerwanie przegrody



Uszkodzenie zastawek



Przerwanie ciągłości tętnicy

wieńcowej



Rozerwanie łuku aorty lub części

wstępującej

Wyniki leczenia chorych

Wyniki leczenia chorych

z obrażeniami klatki

z obrażeniami klatki

piersiowej

piersiowej

(n = 812)

(n = 812)

wylecze

wylecze

ni

ni

753

753

92,74%

92,74%

Zmarli - 59

Zmarli - 59

(7,26%):

(7,26%):

Zgony z izolowanymi obr. KP - 36

(61,0%):

Zgony u chorych z MOC - 23 (39,0%):

Niedociągnięcia w procesie

Niedociągnięcia w procesie

leczniczym obrażeń klatki

leczniczym obrażeń klatki

piersiowej

piersiowej



niedostateczne postępowanie

p/wstrząsowe i p/bólowe



błędy w prowadzonym drenażu jamy

opłucnej



opóźnienie w podjęciu decyzji interwencji

operacyjnej



uchybienia operacyjne



niewłaściwe postępowanie pooperacyjne

i usprawniające

Powikłania i następstwa

Powikłania i następstwa

obrażeń klatki

obrażeń klatki

piersiowej

piersiowej



Wtórne krwawienie

Wtórne krwawienie



Niewydolność

Niewydolność

oddechowa, zespół

oddechowa, zespół

ARDS

ARDS



Zaburzenia krzepliwości

Zaburzenia krzepliwości



Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej



Zakażenia przeszczepu

Zakażenia przeszczepu

naczyniowego

naczyniowego



Zmiany zapalne płuc

Zmiany zapalne płuc



Kalectwo pourazowe

Kalectwo pourazowe



Śmiertelność ( 2-41%)

Śmiertelność ( 2-41%)

ŚMIERTELNOŚĆ W OBRAŻENIACH

KLATKI PIERSIOWEJ

n=36 (4,4%)

%

Zgony

%

Izolowane

obrażenia klatki

piersiowej

24

1,5

Obr. kl.

piersiowej z obr.

innych okolic

ciała

58

1,75

Obr. kl.

piersiowej + MOC

18

16,6

RAZEM

100

4,4

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

TAKTYKA POSTĘPOWANIA

TAKTYKA POSTĘPOWANIA

(SZPITALNA)

(SZPITALNA)

CHORY

STABILNY

Krwiak

Krwiak

opłucnej

opłucnej

Tamponada

Tamponada

serca

serca

Odma

Odma

prężna

prężna

drenaż

j. opłucnej

Nakłucie,

drenaż

osierdzia

drenaż

Krwawienie

Krwawienie

300 ml/h

300 ml/h

Utrzymywanie

Utrzymywanie

się „przecieku”

się „przecieku”

torakotomia

torakotomia

torakotomia

ustalenie

rozpoznania

Postępowanie

zachowawcze

(drenaż)

Postępowanie

operacyjne

Ocena kliniczna

Ocena kliniczna

badanie rtg

badanie rtg

bronchoskopia

bronchoskopia

ezofagoskopia

ezofagoskopia

TK, NMR

TK, NMR

aortografia

aortografia

Diagnostyka

CHORY

NIESTABILNY

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę

uwagę