WIRUSOWE ZAPALENIE

WIRUSOWE ZAPALENIE

WĄTROBY TYPU B -

WĄTROBY TYPU B -

odrębności u dzieci

odrębności u dzieci

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA WZW

EPIDEMIOLOGIA WZW

B- dzieci

B- dzieci



Zakażonych ok. 1-2% populacji

Zakażonych ok. 1-2% populacji



niska zapadalność -do 4 lat ż

niska zapadalność -do 4 lat ż



wyższa w grupach: 5-9 ,11-20-24 lat ż.

wyższa w grupach: 5-9 ,11-20-24 lat ż.



Zakażenia odmatczyne - sporadycznie !

Zakażenia odmatczyne - sporadycznie !



Źródła i drogi zakażenia HBV:

Źródła i drogi zakażenia HBV:



jatrogenne

jatrogenne

seksualne inne

seksualne inne

Wirus Zapalenia

Wirus Zapalenia

Wątroby Typu B

Wątroby Typu B



Rodzina -HEPADNA VIRIDE

Rodzina -HEPADNA VIRIDE



/kwas nukleinowy-DNA/

/kwas nukleinowy-DNA/



nie jest bezpośrednio cytopatyczny

nie jest bezpośrednio cytopatyczny



udział układu immunologicznego

udział układu immunologicznego

gospodarza w sposobie odpowiedzi

gospodarza w sposobie odpowiedzi

na zakażenie wirusem HB

na zakażenie wirusem HB

Istnieje możliwość zakażenia

Istnieje możliwość zakażenia

przezłożyskowego

przezłożyskowego

Zakażenie HBV w

Zakażenie HBV w

okresie płodowo-

okresie płodowo-

noworodkowym (I)

noworodkowym (I)

OKRES CIĄŻY

OKRES CIĄŻY

MATKA > ŁOŻYSKO > DZIECKO

MATKA > ŁOŻYSKO > DZIECKO

Ryzyko zakażenia dziecka jest tym

Ryzyko zakażenia dziecka jest tym

większe im:

większe im:



większa zakaźność matki

większa zakaźność matki



późniejszy okres ciąży

późniejszy okres ciąży



większa przepuszczalność łożyska

większa przepuszczalność łożyska

Płodowo-noworodkowy

Płodowo-noworodkowy

okres zakażenia HBV

okres zakażenia HBV

(II)

(II)



Matka zakaźność

Matka zakaźność

HBsAg+ HBeAg+

HBsAg+ HBeAg+

>90%

>90%

HBsAg+ HBeAg-

HBsAg+ HBeAg-

HBsAg+ HBeAg-

HBsAg+ HBeAg-

HBeAb+

HBeAb+

ok.20%

ok.20%

I-II tc 2-3,5%

I-II tc 2-3,5%

IIItc. – 6 tyg .ż > 70- 90%

IIItc. – 6 tyg .ż > 70- 90%

Płodowo-noworodkowy

Płodowo-noworodkowy

okres zakażenia.(III)

okres zakażenia.(III)

1.Wirus HB od matki może zakażać

1.Wirus HB od matki może zakażać

płód

płód

2.Przeciwciała odmatczyne (anty HBc i anty

2.Przeciwciała odmatczyne (anty HBc i anty

HBe w klasie IgG ! przechodzą do płodu

HBe w klasie IgG ! przechodzą do płodu

w ostatnich 5tyg. ciąży.

w ostatnich 5tyg. ciąży.

uwaga:

uwaga:

niemowlę: antyHBe

niemowlę: antyHBe

(+) HBsAg(-)

(+) HBsAg(-)

3. Znaczenie tych przeciwciał :

3. Znaczenie tych przeciwciał :

„

„

maskowanie” receptorów na zakażonych

maskowanie” receptorów na zakażonych

hepatocytach=sprzyjanie zakażeniu HBV

hepatocytach=sprzyjanie zakażeniu HBV

Płodowo-noworodkowy

Płodowo-noworodkowy

okres zakażenia (IV)

okres zakażenia (IV)

4. HBV nie jest teratogenny,

4. HBV nie jest teratogenny,

nie zwiększa ryzyka poronienia.

nie zwiększa ryzyka poronienia.

układ odpornościowy płodu

układ odpornościowy płodu

charakteryzuje:

charakteryzuje:

A/ niedobór mediatorów reakcji

A/ niedobór mediatorów reakcji

(cytokin),

(cytokin),

B/ Gotowość do „tolerancji”HBV z

B/ Gotowość do „tolerancji”HBV z

powodu:

powodu:

Płodowo-noworodkowy

Płodowo-noworodkowy

okres zakażenia(V)

okres zakażenia(V)

1/ niedoboru limfocytów Th nad Ts

1/ niedoboru limfocytów Th nad Ts

2/ słabej ekspresji na komórkach

2/ słabej ekspresji na komórkach

antygenów MHC klasy I

antygenów MHC klasy I

3/ niedoboru enzymów lizosomalnych w

3/ niedoboru enzymów lizosomalnych w

makrofagach (=krążenie antygen

makrofagach (=krążenie antygen

( w zakażeniuHBV- wysoka wiremia ! )

( w zakażeniuHBV- wysoka wiremia ! )

Prognozy przebiegu

Prognozy przebiegu

zakażenia HBV

zakażenia HBV

w

w

1 roku

1 roku

życia

życia

1.70% do 95% dzieci zachoruje na przewlekłe

1.70% do 95% dzieci zachoruje na przewlekłe

wirusowe zapalenie watroby typu B .

wirusowe zapalenie watroby typu B .

2.Zakażenie-przebieg częściej bezobjawowy

2.Zakażenie-przebieg częściej bezobjawowy

niskie aktywności AT

niskie aktywności AT





wysoka wiremia

wysoka wiremia

3.długoletni okres fazy tzw „replikacyjnej”

3.długoletni okres fazy tzw „replikacyjnej”

(= zakaźności)

(= zakaźności)

(

(

fazy zakażenia naturalnego:

fazy zakażenia naturalnego:

Replikacyjna = toleracji ; eliminacyjna ;

Replikacyjna = toleracji ; eliminacyjna ;

integracyjna lub zdrowienia )

integracyjna lub zdrowienia )

Przebieg zakażenia HBV

Przebieg zakażenia HBV

–dzieci/dorośli- różnice

–dzieci/dorośli- różnice



Dzieci

Dzieci



Pzw B:

Pzw B:



1rż 70-95%

1rż 70-95%



2-3 rż 40-70%

2-3 rż 40-70%



4-6 rż 10-40%

4-6 rż 10-40%



Bezobjawowe 95%

Bezobjawowe 95%



Ostre 4%

Ostre 4%



Nadostre 1%

Nadostre 1%



Dorośli

Dorośli



Pzw B: 1-5-10%

Pzw B: 1-5-10%



K < M

K < M



Bezobjawowe

Bezobjawowe

80%

80%



Ostre 19%

Ostre 19%



Nadostre

Nadostre

1%

1%

Cechy

Cechy

ostrego

ostrego

wzw typu B

wzw typu B

u dzieci

u dzieci

Żółtaczka – 25% Gorączka -52%

Żółtaczka – 25% Gorączka -52%

Inne: dyspeptyczne

Inne: dyspeptyczne

Zespoły pozawątrobowe :

Zespoły pozawątrobowe :

Zapalenie stawów - 14%

Zapalenie stawów - 14%

Acrodermatitis papullosa infantum

Acrodermatitis papullosa infantum

(sy Gianotti -Crosti),

(sy Gianotti -Crosti),

pokrzywka,wysypka krwotoczna

pokrzywka,wysypka krwotoczna

Odchylenia w badaniu przedmiotowym

Odchylenia w badaniu przedmiotowym

Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych

Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych

Ostre wzw B u dzieci-

Ostre wzw B u dzieci-

ostra niewydolność

ostra niewydolność

wątroby (onw)

wątroby (onw)

Najcięższe powikłanie - 1-3% o wzwB

Najcięższe powikłanie - 1-3% o wzwB

Śmiertelność > 60%

Śmiertelność > 60%

Wskazanie do przeszczepienia wątroby

Wskazanie do przeszczepienia wątroby

DEFINICJA :

DEFINICJA :

potencjalnie odwracalna niewydolność

potencjalnie odwracalna niewydolność

wątroby bez wcześniejszych objawów

wątroby bez wcześniejszych objawów

przewlekłej choroby wątroby,ale z

przewlekłej choroby wątroby,ale z

różnego stopnia zaburzeniami

różnego stopnia zaburzeniami

świadomości do 12 tyg od początku

świadomości do 12 tyg od początku

objawów klinicznych(żółtaczki).

objawów klinicznych(żółtaczki).

Onw

Onw

(II)

(II)

Podział onw : nadostra-do 7 dni

Podział onw : nadostra-do 7 dni

ostra > 7 -28d

ostra > 7 -28d

podostra >28d-12 tyg

podostra >28d-12 tyg

Podział encefalopatii wątrobowej:

Podział encefalopatii wątrobowej:

Stopień I : euforia zaburzenia rytmu snu

Stopień I : euforia zaburzenia rytmu snu

Stopień II : ospałość,zab.osobowości

Stopień II : ospałość,zab.osobowości

drżenie grubofaliste,dyzartria

drżenie grubofaliste,dyzartria

Stopień III : stan przedśpiączkowy

Stopień III : stan przedśpiączkowy

Stopień IV a : śpiączka ,zachowana reakcja

Stopień IV a : śpiączka ,zachowana reakcja

na ból

na ból

Own

Own

(III)

(III)

Stopień IV b : głęboka śpiączka,cechy

Stopień IV b : głęboka śpiączka,cechy

odkorowania,brak reakcji

odkorowania,brak reakcji

na ból

na ból

Uwaga : możliwa bardzo duża dynamika

Uwaga : możliwa bardzo duża dynamika

objawów onw.

objawów onw.

Leczenie :

Leczenie :

objawowe, optymalnie-OIOM

objawowe, optymalnie-OIOM

(zab.hemodynamiczne,

(zab.hemodynamiczne,

obrzęk mózgu,

obrzęk mózgu,

infekcje,niewyd.nerek,krwawienia,zab.krążenia

infekcje,niewyd.nerek,krwawienia,zab.krążenia

,zab. metaboliczne )

,zab. metaboliczne )

KRYTERIA kwalifikacji

KRYTERIA kwalifikacji

do przeszczepiania

do przeszczepiania

wątroby

wątroby

Clichy /paryskie/

Clichy /paryskie/

1/Czynnik V <

1/Czynnik V <

20%

20%

2/Encefalop. III i IV

2/Encefalop. III i IV

st

st

lub szybki postęp

lub szybki postęp

I/II/III

I/II/III

King’s College

King’s College

Hospital

Hospital

/londyńskie/

/londyńskie/

1/czas protr. >100s

1/czas protr. >100s

2/lub: czas

2/lub: czas

protr>50s

protr>50s

bil> 100umol/l

bil> 100umol/l

wiek< 10l

wiek< 10l

Przewlekłe wirusowe

Przewlekłe wirusowe

zapalenie wątroby typu

zapalenie wątroby typu

B (I)

B (I)

u dzieci :

u dzieci :

1/brak objawów klinicznych

1/brak objawów klinicznych

2/wyższy poziom replikacji wirusa HB

2/wyższy poziom replikacji wirusa HB

(tzw faza replikacyjna zakażenia:HBeAg+

(tzw faza replikacyjna zakażenia:HBeAg+

pDNA HBV +,lub DNA HBV+)

pDNA HBV +,lub DNA HBV+)

3/niższa aktywność aminotransferaz

3/niższa aktywność aminotransferaz

4/mniejsza aktywność zapalna(grading) i

4/mniejsza aktywność zapalna(grading) i

zaawansowanie (fibrosis) w wątrobie

zaawansowanie (fibrosis) w wątrobie

Przewlekłe wzw B

Przewlekłe wzw B

(II)

(II)

5/marskość wątroby 1,1%-4,5% na 10 lat

5/marskość wątroby 1,1%-4,5% na 10 lat

(= powikłanie u dzieci nie częste).

(= powikłanie u dzieci nie częste).

Uwaga:wczesne zdeterminowanie in cv)

Uwaga:wczesne zdeterminowanie in cv)

Czynniki predysponujące :

Czynniki predysponujące :

zakażenie okołoporodowe, płeć męska,

zakażenie okołoporodowe, płeć męska,

nadkażenie wirusami HC lub delta

nadkażenie wirusami HC lub delta

,uwarunkowania środowiskowe.

,uwarunkowania środowiskowe.

(Marx,Martin,Alvarez;2002J.Inf.Dis.)

(Marx,Martin,Alvarez;2002J.Inf.Dis.)

Przewlekłe wzw B

Przewlekłe wzw B

-leczenie (III)

-leczenie (III)

A. Wskazania.

A. Wskazania.

1/Stan przewlekłego zapalenia

1/Stan przewlekłego zapalenia

2/stan replikacji wirusa HB

2/stan replikacji wirusa HB

3/podwyższona aktywność AT- ponownie stanowi kryterium/

3/podwyższona aktywność AT- ponownie stanowi kryterium/

Inne: biopsja wątroby-indywidualnie

Inne: biopsja wątroby-indywidualnie

/

/

B.Cel leczenia .

B.Cel leczenia .

Obniżenie aktywności replikacji HB, i AT, poprawa

Obniżenie aktywności replikacji HB, i AT, poprawa

obrazu histopatolog.wątroby

obrazu histopatolog.wątroby

Przewlekłe wzw B

Przewlekłe wzw B

(IV)

(IV)

I rzutu

I rzutu

- INTERFERONY alfa (działanie

- INTERFERONY alfa (działanie

przeciwwirusowe i immunomodulacyjne)

przeciwwirusowe i immunomodulacyjne)

Dawka 5 mln/m2 ; sc; 3x tyg;

Dawka 5 mln/m2 ; sc; 3x tyg;

(skuteczność- 45-51% =HBeAg(-) /antyHBe+)

(skuteczność- 45-51% =HBeAg(-) /antyHBe+)

II rzutu

II rzutu

- LAMIWUDYNA (Zeffix) (analog

- LAMIWUDYNA (Zeffix) (analog

nukleozydowy=dz.przeciwwirusowe

nukleozydowy=dz.przeciwwirusowe

Dawka 3mg/kgcc.max 100mg/d ;pos; czas

Dawka 3mg/kgcc.max 100mg/d ;pos; czas

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

zakażenia HBV u dzieci

zakażenia HBV u dzieci

(I)

(I)

CZYNNA. (schematy/ dawki)

CZYNNA. (schematy/ dawki)

I.

I.

1---2 ----- 3 (

1---2 ----- 3 (

6/7 mż)

6/7 mż)

II.

II.

1---2---3---------------4

1---2---3---------------4

( 12 mż)

( 12 mż)

Profilaktyka zakażenia

Profilaktyka zakażenia

HBV u dzieci

HBV u dzieci

(II)

(II)



BIERNO-CZYNNA.

BIERNO-CZYNNA.



1 dawka szczepionki +

1 dawka szczepionki +

Immunoglobulina anty HBs ( do 12

Immunoglobulina anty HBs ( do 12

godz.)

godz.)

im . Gamma anty-s (Biomed) a 200j

im . Gamma anty-s (Biomed) a 200j

20j/kgcc . 6-8 tyg

20j/kgcc . 6-8 tyg

I

I

UWAGA: kontynuacja szczepień wg

UWAGA: kontynuacja szczepień wg

schematu konieczna !

schematu konieczna !