ZABURZENIA
GOSPODARKI
WODNO –
ELEKTROLITOWEJ I
KWASOWO –
ZASADOWEJ

Podział i skład płynów

ustrojowych.

Szybkie zmiany objętości i składu płynów ustrojowych,

przekraczających możliwości wyrównawcze ustroju i szybko nie
korygowane wiodą do powstawania zaburzeń metabolicznych.
Konsekwencją tego jest pogarszanie się stanu chorego i brak
właściwej reakcji organizmu na działania lecznicze.

Płyny ustrojowe są roztworami wielu organicznych i

nieorganicznych substancji chemicznych w wodzie. Związki
mineralne dysocjują na jony (kationy Na+, K+, Cl-,Mg++, Ca++ i
aniony HCO3-, SO4--,Cl--,HPO4--). Stężenie elektrolitów określamy
mianem miliekwiwalentu (mEq) inaczej milirównoważnika (mR).
Odpowiada on ilości substancji, która jest zrównoważona lub
zastępuje w reakcji 1 mg wodoru.

ilość substancji w mg x wartościowość x

10

Ilość mEq w/l = -----------------------------------------------------------

Ciężar drobinowy względnie atomowy

Woda stanowi średnio ok. 60% ciężaru ciała (mężczyźni
56-70%, kobiety 44-65%, niemowlęta 70-85%). W
ciągu 10 dni dochodzi do wymiany 50% wody
ustrojowej. Utrata 20% całkowitej wody w organizmie
prowadzi do śmierci.

Wśród płynów ustrojowych wyróżniamy:

Płyn komórkowy stanowi ok. 70% wody najwięcej jonów K+ i PO----
Płyn pozakomórkowy ok. 28% wody całkowitej tworzy środowisko
zewnętrzne komórek. Najwięcej jonów Na+, Cl-, HCO3-.
a. pozanaczyniowy – chłonka + płyn transcelularny (przewód
pokarmowy, gruczoły trawienne,jamy ciała, przestrzeń m-rdz)
b. śródnaczyniowy – osocze

OSMOLARNOŚĆ

[glukoza] [azot

mocznika]

Osmolarność osocza = 2x[Na] +

---------------------------

+

------------------------------------------------

18 2,8
90 + 14

=

2x(140) +

-------- ---------

= 290

mOsm/kg H2O

18 2,8

[glukoza]

Ciśnienie osmotyczne osocza = 2x[Na] +

----------------------

= 285 mOsm/kg

H2O

18

Efektywna osmolarność osocza = ciśnienie osmotyczne

osocza

REGULACJA NERKOWEGO WYDALANIA
WODY

zmniejszenie obj. krwi krążącej, emocje, ból

pobudzenie osmoreceptorów i baroreceptorów

osmolarności osocza

sekrecji ADH

pobudzenie osmoreceptorów i baroreceptorów,

zwiększenie obj. krwi

adrenalina, alkohol, oziębienie

osmolarności osocza
sekrecji ADH

REGULACJA NERKOWEGO
WYDALANIA SODU



aldosteron

sekrecja aldosteronu wchłanianie sodu

sekrecja aldosteronu wydalanie Na z moczem



Układ: renina – angiotensyna – aldosteron



przepływu krwi przez kłębuszki nerkowe produkcji reniny

uaktywnienie angiotensynogenu II obkurczenie mięśniówki

tętnic

wzrost ciśnienia uwalniania aldosteronu z kory

nadnerczy

ODWODNIENIE



Hypertoniczne:

straty wody przekraczają straty

elektrolitów

przyczyny: brak uczucia pragnienia, u nieprzytomnych, po

urazach czaszkowo-mózgowych, u gorączkujących i pracujących
w wysokiej temperaturze z obniżoną podażą wody, OUN w fazie
poliurii, moczówka prosta

Objawy: pragnienie, wysychanie śluzówek, wzrost ciepłoty ciała,

zaczerwienienie suchej skóry, brak pocenia się, pobudzenie,
omamy, fatamorgana, śpiączka prowadząca przez porażenie
ośrodka oddechowego do śmierci

ODWODNIENIE



Hypotoniczne

(większa utrata chlorku sodu niż

wody)

przyczyny:

utrata elektrolitów w okresie poliurii w

ONN, w niewydolności nadnerczy, w następstwie
stosowania środków moczopędnych, mała podaż
chlorku sodu w diecie, utrata soków trawiennych
poprzez wymioty, biegunki, przetoki pooperacyjne

objawy:

zapaść krążeniowa, osłabienie, nudności,

wymioty, bóle głowy, apatia, kurcze mięśni,
zaburzenia orientacji, tachykardia, obniżenie ciepłoty
ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego

ODWODNIENIE

Izotoniczne: utrata wody i elektrolitów zachodzi

w równych proporcjach

przyczyny:

utrata soków trawiennych wskutek

wymiotów, biegunek, niedrożności jelit, zapaleniu
otrzewnej lub przetok

objawy:

osłabienie, zaburzenia OUN, zapaść

krążeniowa

PRZEWODNIENIE
HYPOTONICZNE

tzw „zatrucie wodne” jest skutkiem

nadmiernej podaży płynów nisko lub bez
elektrolitowych u chorych z ograniczonymi
możliwościami wydalniczymi nerek

objawy: są związane z narastającym

obrzękiem mózgu i wzrostem ciśnienia
tętniczego

ZABURZENIA GOSPODARKI SODOWEJ



Przeciętna zawartość sodu w organizmie

człowieka wynosi 60 mmol/kg masy ciała co

oznacza, że ustrój dorosłego człowieka zawiera

70x60 = 4200 mmol. Z tej ilości 91% znajduje

się w przestrzeni pozakomórkowej. Przeciętne

stężenie Na+ w płynie pozakomórkowym

wynosi 140 mmol/l, a w w płynie

śródkomorkowym ok. 10-20 mmol/l. 1/3 całego

sodu jest słabo wymienialna i znajduje się

głównie w kościach. Dobowy pobór sodu w

pokarmach waha się od 2-4g tj. 80-180 mmol.

W razie wyrównania wydalanie sodu równe jest

poborowi. Aż w 95% wydalany jest przez nerki,

pozostała część przez przewód pokarmowy i

skórę.

ZABURZENIA GOSPODARKI SODOWEJ



Hyponatremia: gdy nastąpił spadek stężenia

sodu w osoczu krwi poniżej 135 mmol/l.

Hyponatremia może być spowodowana

niedoborem sodu bądź rozcieńczeniem.

Niedoborowi sodu często towarzyszy

odwodnienie. W takim przypadku mamy

najczęściej do czynienia z nadmierną utratą

wody i soli do trzeciej przestrzeni przez przewód

pokarmowy (wymioty, biegunki), nerki lub skórę

(nadmierne pocenie się).



Objawy: związane z choroba podstawową

(biegunka, wymioty, mocznica, choroba Addisona,

Zespół SIADH. Hyponatremia w granicach 130-

120 powoduje ogólne osłabienie, bóle głowy,

nudności, wymioty, zaburzenia orientacji. Gdy

stężenie Na+ spada poniżej 110 występują

drgawki i śpiączka.

ZABURZENIA GOSPODARKI SODOWEJ



Hypernatremia: gdy stężenie sodu w osoczu

przekroczy wartość 148 mmol/l. Może być on wynikiem

utraty czystej wody (stany gorączkowe, stany

wzmożonego katabolizmu np. posocznica, nadczynność

tarczycy) lub płynów hypotonicznych (odwodnienie

hypertoniczne w wyniku biegunek, z potem, przez nerki

np. w moczówce prostej i diurezie osmotycznej) lub

nadmierną podażą sodu (dieta, kwasica mleczanowa,

picie wody morskiej, błędy w czasie dializ).



Objawy: odwodnienia śrródkomórkowego głównie w

obrębie OUN pobudzenie, wzmożenie odruchów

ścięgnistych i napięcia mięśni szkieletowych, drgawki)

oraz niekiedy objawy hypowolemii.

ZABURZENIA GOSPODARKI
POTASOWEJ



Na ogólna zawartość potasu w organizmie

wynoszącą ok. 3500 mmol tylko niewielka ich

część znajduje się w przestrzeni

zewnątrzkomórkowej (75 mmol). Stężenie K+ w

osoczu waha się w granicach 3,7-5,5 mmol/l. Na

jego poziom w płynie wpływa RKZ. W kwasicy

poziom stężenia K+ wzrasta, a w zasadowicy

maleje. Dobowy pobór potasu wynosi ok. 1-4 g

tj. 25-100 mmol. Potas wydalany jest w 90%

przez nerki, 10% przez przewód pokarmowy.

Zdolność nerek do zatrzymywania potasu jest

zdecydowanie gorsza niż w stosunku do sodu.

To powoduje, że dieta uboga w potas

(odchudzanie się) szybko prowadzi do

niebezpiecznej hypokaliemii.

ZABURZENIA GOSPODARKI
POTASOWEJ



Hypokaliemia: może być wynikiem niedostatecznej podaży

potasu, utraty przez przewód pokarmowy (wymioty,

odsysanie treści pokarmowej, biegunki, przetoki) i nerki

(choroby nerek takie jak kwasica cewkowa dystalna i

proksymalna, hiperaldosteronizm, diuretyki, antybiotyki,

glikokortykosteroidy) oraz transmineralizacji

(przemieszczania K+ z płynu pozakomórkowego do

komórkowego wywołane zasadowicą, insuliną,

nadczynnością tarczycy, porażeniem okresowym rodzinnym,

zatruciem barem). Do hormonów powodujących zwiększone

wydalanie K+ z moczem należy wymienić kortyzol i ADH.



Objawy: upośledzenie czynności serca (zaburzenia rytmu),

mięśni (osłabienie siły mięśniowej aż do porażenia), nerek

(zaburzenia zagęszczania, wielomocz), obwodowego i

ośrodkowego układu nerwowego (parestezje,

nadpobudliwość, apatia, sennością, śpiączką), RKZ (alkaloza

metaboliczna).

ZABURZENIA GOSPODARKI
POTASOWEJ



Hyperkaliemia: może być wynikiem nadmiernej

podaży (dieta, płyny infuzyjne, błędy w czasie dializy,

stara krew, leki np. sól potasowa PNC, zmniejszeniu

wydalaniu potasu przez nerki (ONN, PNN) i zespoły z

czynnościowym ograniczeniem wydalania potasu

przez nerki (Ch. Addisona, hypoaldosteronizm,

niewrażlowość cewki dalszej na aldosteron),

nadmiernym uwalnianiem potasu z komórek (rozpad,

kwasica, niedobór insuliny, leki np. Mannitol,

Sukcynylocholina, naparstnica, beta-blokery).



Objawy: zaburzenia czynności serca (bradykardia,

skurcze dodatkowe, zatrzymanie serca w rozkurczu,

zmiany w EKG (szerokie QRS, skrócenie ST, wysokie

T), spadek siły mięśniowej, porażenie mięśni

szkieletowych lub drgawki, dotyczące układu

nerwowego (ogólna apatia, parestezje, metaliczny

smak w ustach, stany splątania).

ZABURZENIA GOSPODARKI
KWASOWO-ZASADOWEJ



Jony wodorowe uwalniane ciągle w procesach

przemiany materii, grożą ciągłymi zmianami ich

stężenia w płynach ustrojowych, decydując o ich

odczynie. Równowaga kwasowo-zasadowa odnosi

się do stanu fizjologicznego w organizmie

polegającym na zachowaniu równowagi między

układami odczepiającymi jony wodorowe (kwasy), a

układami mającymi zdolność wiązania jonów

wodorowych (zasady). Stan ten nazywamy

izohydrią. Należało by więc mówić o regulacji

stężenia jonów wodorowych w płynach ustrojowych.

Wykładnikiem tego stężenia jest odczyn mierzony w

skali logarytmicznej (pH jest ujemnym logarytmem

stężenia jonów wodorowych).

REGULACJA USTROJOWEJ
ODCZYNOWOŚCI (PH)



Układy buforowe

Roztwór buforowy charakteryzuje się tym,

że dodanie do niego kwasu lub zasady
tylko w niewielkim stopniu zmienia
występujące w nim stężenie jonów H+.



Kwas węglowy – wodorowęglany
H2CO3/HCO3-



Układ hemoglobinowy
HHb/HhbO2



Układ białczanowo-fosforanowy

REGULACJA ODCZYNOWOŚCI
USTROJOWEJ (PH)



Równanie Hendersona – Hassellbalcha

[HCO3_] komponent nieoddechowy

pH= 6,1 + log ------------------
pC02 x ),003 komponent

oddechowy

komentarz:

pierwotne zaburzenia oddechowe

mogą ulec wyrównaniu w skutek zmiany komponentu
nieoddechowego przez co pH krwi nie ulegnie zmianie,
i odwrotnie pierwotne zaburzenia nieoddechowe mogą
ulec kompensacji za pomocą mechanizmu
oddechowego.

REGULACJA ODCZYNOWOŚCI
USTROJOWEJ (PH)

W regulacji ustrojowego pH spełniają:



płuca (eliminacja CO2),



nerki (resorbcja zwrotna wodorowęglanów),



wątroba (utlenianie aminokwasów jest

źródłem NH4 + i HCO3-,



układ kostny (uruchamianie zasobu zasad z

kości w sytuacji kwasicy metabolicznej),



przewód pokarmowy (utrata jonów H= na

drodze wymiotów lub utrata HCO3 z sokami

trawiennymi przez przetoki lub ze stolcami

biegunkowymi.

ZESPOŁY KLINICZNE
ZABURZEŃ RKZ

Kwasica oddechowa: rozwija się w następstwie

upośledzenia wydalania CO2 przez płuca co powoduje

wzrost H2CO3 w płynach pozakomórkowych i obniżenie pH

krwi. Powoduje to szereg reakcji wyrównawczych

(hyperkaliemia jako następstwo przesunięcia Na+ do

komórki, kompensacja nerkowa powodująca nasilenie

sekrecji cewkowej jonów H+, wzrostem wydalania Cl- i

wzrost reabsorbcji jonów HCO3-).

Przyczyny :



zaburzenia oddychania wskutek uszkodzenia OUN (wzrost

ICP, choroba Heinego-Medina)



farmakologiczne oddziaływanie na ośrodek oddechowy

(morfina, barbiturany, środki zwiotczające)



uszkodzenie narządu oddechowego w przebiegu

przewlekłych schorzeń (rozstrzenie oskrzeli, POChP,

rozedma płuc, dychawica oskrzelowa i inne).

OSTRA KWASICA
ODDECHOWA

Ostra kwasica oddechowa: powstaje wskutek
gwałtownego osłabienia wentylacji w różnych stanach
np. po anestezji, w obrzęku płuc, w odmie, rozległym
zapaleniu płuc, w zatruciu środkami
farmakologicznymi.
Objawy: szybkie narastanie CO2 i spadek pH
maskujące objawy chorobowe. W skrajnych sytuacjach
pierwszymi objawami bywa zatrzymanie czynności
serca w mechanizmie migotania komór lub śpiączka.
Objawy kliniczne spowodowane wysokim pCO2 zależą
od narastania obrzęku mózgu (bóle głowy, zaburzenia
widzenia, obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego).

PRZEWLEKŁA KWASICA
ODDECHOWA

Przewlekła kwasica oddechowa: jest stanem

typowym dla przewlekłych schorzeń płuc. CO2 narasta

wolno wskutek uruchomienia mechanizmów

wyrównawczych. Zaburzenia równowagi kwasowo-

zasadowej mają charakter mieszany.

Objawy: dotyczące schorzenia podstawowego (sinica,

kaszel, poliglobulia,) oraz objawy związane z kwasicą

(osłabienie, bóle głowy, zobojętnienie, drgawki,

śpiączka hyperkapniczna). Obniżenie wrażliwości

ośrodka oddechowego na CO2 powoduje, że hypoksja

jest czynnikiem aktywującym ośrodek oddechowy. A

więc nie kontrolowane podawanie tlenu może

powodować jeszcze większy wzrost pCO2 i pogłębienie

śpiączki.

Zaburzenia świadomości w stanach hyperkapnii mogą

przebiegać pod postacią zamroczenia i zobojętnienia,

pobudzenia z halucynacjami, a także objawy zespołu

paranoicznego.

KWASICA
METABOLICZNA



Kwasica metaboliczna rozwija się w następstwie wzrostu

stężenia jonów H+ w płynach ustrojowych wskutek wzrostu

dowozu substancji kwaśnych z zewnątrz, bądź zwiększonego

endogennego ich uwalniania w organizmie. Obniżenie pH

pobudza ośrodek oddechowy co prowadzi na drodze

zwiększonej eliminacji CO2 do częściowej kompensacji.

Występują także procesy buforowania tkankowego jonów H+ z

ich wymianą na K+ co prowadzi do hyperkaliemii. Kompensacja

nerkowa prowadzi do wzrostu reabsorpcji jonów HCO3- i

zwiększonego wydalania jonów H+.



Przyczyny: zazwyczaj w niewydolności nerek, w cukrzycy, u

głodujących i w szeregu zatruciach np. salicylanami, alkoholem

metylowym, glikolem metylenowym, chlorkiem amonu.

Rodzajem kwasicy metabolicznej jest też kwasica mleczanowa,

która występuje w stanach przedłużającej się hipoksji i

długotrwałej wentylacji. Kwasica ta jest oporna na leczenie

wodorowęglanem sodu.



Objawy: gdy HCO3- spada poniżej 15 mEg/l to obserwujemy

ogólne osłabienie, bóle głowy i brzucha (sugerują ostry brzuch),

wymioty.

ZASADOWICA
ODDECHOWA

Zasadowica oddechowa: powstaje w następstwie nadmiernej

eliminacji CO2 przez płuca zmniejszającej H2CO3 w płynie

pozakomórkowym. W efekcie powoduje to podwyższenie pH

krwi.. Stanowi temu towarzyszy hypokaliemia. Kompensacja

nerkowa polegająca na wzroście wydalania jonów HCO3- i jonów

K+ oraz na obniżeniu wydalania Jonów H+ i CL-. Przedłużająca

się zasadowica oddechowa prowadzi do powstania zaburzeń

metabolicznych, których efektem jest zakwaszenie tkanek

(wzrost kwasu mlekowego i ciał ketonowych).



Przyczyny: pobudzenie ośrodka oddechowego w zatruciach

alkoholem, salicylanami, w śpiączce wątrobowej, w sepsie,

hypoksji, niedokrwistości, podczas przebywania na dużych

wysokościach, bodźce emocjonalne np. w histerii, pod wpływem

strachu.



Objawy: narastające osłabienie aż do omdlenia, mroczki przed

oczami, parestezje, napady tężyczki. Typowy dla tego typu

zaburzeń jest tzw. zespół hyperwentylacyjny manifestujący się

wieloma objawami podanymi powyżej a także: uczuciem

duszności, ściskania w gardle, bólem za mostkiem, wzmożona

potliwością rąk, biegunką, bolesnymi skurczami mięśni i

typowym napadem tężyczki.

ZASADOWICA

METABOLICZNA

Zasadowica metaboliczna: rozwija się w wyniku utraty

jonów H+ wzglednie nadmiernego wzrostu HCO3-. Wzrost

pH powoduje osłabienie ośrodka oddechowego (spłycenie i

zwolnienie oddechów) co prowadzi do retencjo CO2 . W

nerkach ulega zwolnieniu wydalanie jonów H+ i

przyśpieszenie wydalania jonów HCO3- i K+ z moczem. Z

tego względu zasadowicy metabolicznej towarzyszy

zazwyczaj niedobór potasu (hypokaliemia).



Przyczyny: stany prowadzące do niedoboru potasu w

organizmie, nadmierna podaż środków alkalizujących,

uporczywe wymioty (utrata CL-, H+, K+), stosowanie

środków moczopędnych (utrata potasu).



Objawy: nie charakterystyczne dotyczą głównie od choroby

zasadniczej. Obserwuje się: osłabienie, wymioty, zaburzenia

świadomości mogące prowadzić do śpiączki, szereg objawów

związanych z hypokaliemią. Rzadko występuje tężyczka,

częściej niewydolność nerek z następową narastającą

azotemią.

Pierwotne i wtórne zaburzenia równowagi

kwasowo-zasadowej

PCO2

Uwaga: celem

kompensacji jest utrzymanie

CEL: -------------- = K stałego stosunku

PCO2/HCO3

HCO3

Pierwotne zaburzenia

Odpowiedź

kompensacyjna

Wzrost PCO2 kwasica

metaboliczna

Wzrost HCO3- zasadowica

metaboliczna

Spadek PCO2 zasadowica

oddechowa

Spadek HCO3- kwasica

metaboliczna

Spadek HCO3- kwasica

metaboliczna

Spadek PCO2 zasadowica

oddechowa

Wzrost HCO3- zasadowica

metaboliczna

Wzrost PCO2 kwasica

oddechowa

GAZOMETRIA KRWI

Normy:



PH 7,36 – 7,46



PCO2 35 – 45 mm Hg



PO2 65 – 95 mm Hg



Aktualne HCO3- 21- 26 mmol/l Hg



Standardowe HCO3- (SB) 22 – 26

mmol/l



Nadmiar zasad lub niedobór kwasów

(BE) –2,5 - +2,5 mmol/l



Zasady buforujace (BB) 44 – 48 mmol/l