CHIRURGICZNE LECZENIE MIAŻDŻYCOWYCHZWĘŻEŃ

TĘTNICY SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ

Przyczyny zwężeń

tętnic szyjnych

- miażdżyca naczyń,
- zagięcie kątowe tętnicy szyjnej -
wewnętrznej,
- przerost włóknisto - mięśniowy,

- tętniaki,
- rozwarstwienia i urazy,

Objawy kliniczne

wywołane zwężeniem

tętnicy szyjnej

wewnętrznej

• zaburzenia ruchowe po stronie przeciwnej:

niedowłady, porażenia mięśni,

• zaburzenia czuciowe: drętwienia, parestezje,

znieczulenie i przeczulica skóry,

• zaburzenia mowy: afazja ruchowa, afazja

czuciowa,

• zaburzenia wzrokowe po stronie zwężonej: nagła

ślepota jednooczna, rzadziej obuoczna,
przemijające niedowidzenie połowicze,

• inne: bóle i zawroty głowy, zaburzenia

równowagi, omdlenia, krótkotrwałe utraty
świadomości, zaburzenia pamięci.

Klasyfikacja

niedokrwienia mózgu

• I

o

-

bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej

wewnętrznej istotne hemodynamicznie, nie

dające objawów podmiotowych ani

przedmiotowych,

• II

o

-

przemijające objawy niedokrwienia mózgu

TIA - objawy neurologiczne wycofują się

całkowicie w ciągu 24 godzin,

• III

o-

Odwracalny udar niedokrwienny (RND),

częściowo odwracalny udar niedokrwienny

(PRIND) - objawy niedokrwienia mózgu

utrzymują się dłużej niż 24 godziny, ale nie

dłużej niż 3 tygodnie,

Klasyfikacja

niedokrwienia mózgu

•IV

o

- udar postępujący (stroke in

evolutio) - objawy niedokrwienia
mózgu nasilają się w ciągu 48
godzin, a stan ogólny chorego
zwykle ulega pogorszeniu,

•V

o

-

udar dokonany - objawy

neurologiczne utrzymują się dłużej
niż trzy tygodnie.

Badania

diagnostyczne

• badanie dopplerowskie,
• ultrasonografia z podwójnym

obrazowaniem,

• arteriografia rezonansu

magnetycznego,

• arteriografia klasyczna.

Grupa chorych

wysokiego ryzyka

chirurgicznego

• niewydolność krążenia (III/IV stopień wg

NYHA),
• choroba wieńcowa (III/IV stopień wg

CCS),
• zaawansowane przewlekłe choroby płuc,
• nadciśnienie tętnicze,
• niewydolność nerek,
• chory w wieku powyżej 80 lat,
• okluzja lub zwężenie kontrlateralnej

tętnicy szyjnej wewnętrznej,
•niewydolność koła tętniczego mózgu

(koła Willisa)

Wskazania do

udrożnienia tętnicy

szyjnej wewnętrznej

• Zwężenie większe lub równe

70%

u chorych,

u których stwierdzono:

– pojedyncze lub mnogie epizody TIA w

ciągu ostatnich 6 miesięcy,

– mały udar (objawy neurologiczne nie

powodują zaburzeń czynności życiowych
w stopniu, który uniemożliwiałby
samodzielne życie) w okresie 6
miesięcy, bez względu na obecność lub
brak owrzodzenia blaszki miażdżycowej
i wcześniejsze stosowanie leczenia
antyagregacyjnego,

Cd.

• bezobjawowe zwężenie większe lub

równe

75%

przy obecnym zwężeniu

tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie

przeciwległej w przedziale 75 % - 100%,

• jednostronne lub obustronne zwężenie

większe lub równe

70%,

bezobjawowe

albo u osoby z TIA lub małym udarem w

wywiadzie, wymagającej pomostowania

naczyniowego (łącznie lub przed

operacją kardiochirurgiczną),

• zwężenie bezobjawowe większe niż

60%.

Przeciwwskazania do

udrożnienia tętnicy

szyjnej wewnętrznej

• ciężkie choroby innych narządów,
• ostra faza zawału mięśnia oraz inne ostre

choroby układu krążenia i oddechowego,

• ciężki dokonany udar mózgu oraz udar

postępujący,

• niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej,
• współistnienie tętniaka tętnic wewnątrz -

czaszkowych (względne przeciwwskazanie).

Wskazania do

stentowania zwężenia

tętnicy szyjnej

•chory z grupy wysokiego ryzyka
chirurgicznego,
•nawrót zwężenia po wcześniej
wykonanej endarteriectomii,
•zwężenie po radioterapii,
•wcześniejsze operacje okolicy
szyi, mogące utrudniać
chirurgiczny dostęp do tętnicy
szyjnej,

Przeciwwskazania do

stentowania zwężeń tętnic

szyjnych

•skrzeplina z owrzodziałą blaszką

miażdżycową (blaszka nietabilna),
•rozległe zwężenie obejmujące tętnicę

szyjną wspólną od łuku aorty aż po jej

podział,
•silnie uwapnione koncentryczne

zwężenie,
•trudny dostęp naczyniowy (kręty

przebieg tętnicy szyjnej wspólnej,

zagięcia kątowe w łuku aorty),
•przebyty uda mózgu (do 6 tygodni przed

zabiegiem).

Leczenie

zachowawcze

• Dwuletnie ryzyko roczne udaru

wynosi 27,8%

• Z rozwiniętym krążeniem

obocznym ryzyko udaru wynosi
11,3%

Sposoby

monitorowania

przepływu

mózgowego

• ciągłe monitorowanie stanu

neurologicznego u operowanych z
zachowaną świadomością,

• ciągłe monitorowanie zapisu EEG

(o niedokrwieniu świadczy: zwolnienie
zapisu, wzrost aktywności fal theta lub
delta, spadek aktywności fal alfa lub beta),

• przezczaszkowe badanie dopplerowskie

TCD.

Powikłania

pooperacyjne

• kardiologiczne: zaburzenia rytmu, nasilenie

objawów choroby wieńcowej, zawał,

• powikłania oddechowe,
• pooperacyjne spadki ciśnienia tętniczego ( w

40%

odpowiedzialne są za powikłania

neurologiczne),

• wzrost ciśnienia tętniczego,
• ostry zakrzep tętnicy szyjnej wewnętrznej

(5%),

• krwawienie z rany pooperacyjnej

(1,2% -

6,2%).

Powikłania odległe

• objawy przekrwienia mózgu po

udrożnieniu

0,3% - 0,7%,

• krwawienie wewnątrzczaszkowe, do

istniejącego ogniska
niedokrwiennego

0,5% - 0,7%,

• przemijające i utrwalone objawy

niedokrwienia mózgu

0,1% - 7%,

• uszkodzenia nerwów czaszkowych

3%

- 80%

(nerw podjęzykowy i twarzowy

oraz błędny i jego gałęzie),

• zakażenie rany pooperacyjnej >

1%.

Powikłania

odległe

• tętniaki rzekome

0,5% - 0,7%,

• nawrotowe zwężenia tętnicy szyjnej

wewnętrznej

1,5% - 23,9 %

(objawowe 1,2% - 9,7%).

Wyniki odległe

u chorych

bezobjawowych

• odsetek osób bez udarów w ciągu

roku

96 - 100,

• w ciągu 5 lat

91% - 100%,

• w ciągu 10 lat

74,4% - 87,1%.

• Roczne ryzyko udaru

1,2 %.

Metody chirurgicznego

leczenia zwężenia

tętnic szyjnych

•Endarteriektomia.

•Przezskórna plastyka tętnic

szyjnych.

•PTA połączona z implantacją

stentów.

Wskazania do leczenia

zabiegowego zwężenia

tętnicy szyjnej

(2)

• wysoko zlokalizowane zwężenie w

obrębie tętnicy szyjnej

wewnętrznej,

• nisko zlokalizowane zwężenie tętnicy

szyjnej wspólnej (poniżej obojczyka),

• chory z tak zwaną „krótką” szyją,
• zwężenie tandemowe,
• porażenie przeciwległego nerwu

krtaniowego

Wskazania do leczenia

zabiegowego zwężenia

tętnicy szyjnej

(2)

• jednostronne lub obustronne

bezobjawowe zwężenie powyżej 50% u
chorych przed pomostowaniem
naczyń wieńcowych (CABG, coronary
artery bypass grafting) lub inną dużą
operacją naczyniową (tętniak aorty
brzusznej lub tętnic biodrowych –
Zespół Lerich’a), jest wskazaniem do
jednostronnego udrożnienia tętnicy
szyjnej.

Wskazania do

stentowania zwężenia

tętnicy szyjnej

• chory z grupy wysokiego ryzyka

chirurgicznego,

• nawrót zwężenia po wcześniej

wykonanej endarteriectomii,

• zwężenie po radioterapii,
• wcześniejsze operacje okolicy szyi,

mogące utrudniać chirurgiczny
dostęp do tętnicy szyjnej,