Aspekty

immunologiczne

i kliniczne konfliktu

serologicznego

Elżbieta Gajewska
Klinika Neonatologii
AM we Wrocławiu

RZADKO MA MIEJSCE FAKT, ABY
W JEDNYM STULECIU
ZNALEZIONO ROZWIĄZANIE
TAK SZEROKIEGO PROBLEMU,
JAKIM JEST CHOROBA
HEMOLITYCZNA
NOWORODKÓW (ChHN).

Historia – poznanie etiologii
CHHN



1865 r. - berliński patolog Orth zauważa zmiany

w mózgu noworodka zmarłego na żółtaczkę,



1904 r. - Schmorl stosuje termin kernicterus do

opisania charakterystycznego wyglądu jąder

podkorowych.



1925 r - Hirszfeld i Zborowski tworzą

koncepcję konfliktu serologicznego.



1940 Landsteiner i Wiener odkrywają układ

Rh.



1941 r Levin i Katzin wyjaśniają rolę

przeciwciał Rh w klasycznej erytroblastozie

płodowej

Historia- opracowanie
metod leczenia ChHN



wprowadzenie transfuzji wymiennej
u noworodków Wallerstein (1946) i
Diamond (1947).



Zabieg ten obniżył znacznie śmiertelność
z powodu choroby hemolitycznej i występowanie
żółtaczki jąder podkorowych, szczególnie gdy
był wykonywany podwójną objętością krwi.



1949 r. - I transfuzja wymienna w Polsce
prof. Kazimierz Jabłoński i prof.
Ludwik Hirszfeld

Historia- opracowanie
metod leczenia ChHN



1958 r - Cremer i wsp. donieśli, że

ekspozycja wcześniaka na światło

słoneczne lub niebieskie

fluorescencyjne zmniejsza stężenie

bilirubiny w surowicy, dzięki

późniejszym badaniom poznano

mechanizm, efektywność i toksyczność

tego zjawiska. Obecnie fototerapia

stanowi podstawową metodę leczenia

hiperbilirubinemii noworodków.

Historia- opracowanie metod
diagnostyki i leczenia płodu



1963 r Liley analizując płyn

owodniowy w spektrofotometrii

stwierdził, że wzmożona absorpcja

przy długości fal świetlnych 450nm

może świadczyć o stopniu zagrożenia

ciąży erytroblastozą

i ustalił granice stref zagrożenia .



W tym samym roku wykonał on

pierwszą transfuzję dopłodową do

jamy otrzewnowej płodu.



Rozwój techniki (fetoskop, USG)

pozwolił na przeprowadzenie

transfuzji do żyły pępowinowej

(1981r) a nawet transfuzji

wymiennych u płodu.



Lata 60-te - wprowadzenie

plazmaferezy

u ciężarnych ze zrealizowanym

konfliktem serologicznym

Historia - opracowanie metod
profilaktyki konfliktu Rh



Finn, Clark i Woodrow oraz Freda, Gorman
i Pollack - profilaktyczne zastosowanie Ig
anty Rh (D) u kobiet rodzących Rh (-)



Wrocław 1976r.- E. Gajewska- zorganizowanie
VII Ogólnopolskiego Sympozjum
Neonatologicznego pt. ”Aspekty medyczne i
społeczne konfliktu serologicznego w Polsce”



1978 r. Polska ”Ustawa o obowiązku
profilaktycznego stosowania
Immunoglobuliny Anty Rh (D) u kobiet z
Rh ujemnymi” .

Definicja konfliktu
serologicznego



Reakcja immunologiczna między

antygenami krwinek czerwonych płodu i

noworodka a przeciwciałami

wytworzonymi przez matkę, w wyniku

której erytrocyty ulegają hemolizie.



Doprowadza to do ciężkiego schorzenia u

noworodków, zwanego chorobą

hemolityczną noworodków - Morbus

Haemoliticus Neonatorum.

Konflikt serologiczny-
etiologia:



Największe znaczenie ma
immunizacja
w zakresie antygenu D z układu
Rh



Immunizacja w układzie ABO
(najmocniejszy antygen A1) jest
najczęstszą przyczyną ChHN
(~75%).

Konflikt serologiczny-
etiologia:



Wprowadzenie profilaktyki globuliną

anty -D relatywnie zwiąkszyło

częstość występowania “rzadkich”

konfliktów, spowodowanych

nietypowymi antygenami jak: Kell,

Duffy (Fy

a

), Lewis i Kidd (Jk

a

, Jk

b

) –

wszystkie powodują ciężką anemię w

zyciu płodowym mogą także

prowadzić do obrzęku i obumarcia

płodu (częstość immunizacji ~0.08%).

Konflikt serologiczny-
etiologia:



W ChH może występować

immunizacja kilkoma antygenami

erytrocytów np. C i D,



choroba hemolityczna noworodka

może współistnieć z innymi

alloimmunologicznymi zaburzeniami

hematologicznymi takimi jak

trombocytopenia, neutropenia.

Patomechanizm konfliktu
serologicznego



Wytworzenie przez matkę przeciwciał
przeciwko elementom morfotycznym krwi
płodu



Pierwszy kontakt z obcym antygenem prowadzi do
pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, podczas
której wytwarzane są przeciwciała klasy IgM i IgG o
niskim mianie i komórki pamięci immunologicznej



Ponowny kontakt z antygenem prowadzi do
wtórnej, szybkiej i gwałtownej odpowiedzi
immunologicznej z wytworzeniem przeciwciał
odpornościowych IgG o dużym mianie.
(sytuacja w 1 ciąży i kolejnych ciążach)

Patomechanizm konfliktu
serologicznego



Przenikanie przeciwciał klasy IgG
przez łożysko do krwi płodu



Reakcja immunologiczna między
antygenami krwinek czerwonych
płodu i noworodka a przeciwciałami



Wychwyt erytrocytów opłaszczonych
swoistymi przeciwciałami przez
makrofagi w śledzionie i ich
hemoliza pozanaczyniowa.

Różnice obrazu konfliktu
serologicznego w poszczególnych
układach grupowych krwi (Rh, ABO,
rzadkie układy grupowe)

wynikają z odmienności:



najczęstszego mechanizmu uodpornienia
matki,



czasu powstawania antygenów krwinek w
życiu płodowym, ich immunogenności i
lokalizacji (wyłącznie na erytrocytach bądź też
innych tkankach),



gęstości antygenów na powierzchni erytrocyta,



rodzaju wytwarzanych przeciwciał

Konflikt Rh

Uczulenie matki na antygen
występujący na krwinkach
dziecka (odziedziczony po ojcu)
może wystąpić



podczas ciąży lub porodu w wyniku



transfuzji matczyno płodowych w
ciąży fizjologicznej

(częstość rośnie wraz

z wiekiem płodowym od 7% w I trymestrze,
16% w II, 29% w III, do 50% przy porodzie).



transfuzji matczyno płodowych w
stanach patologicznych

takich jak

poronienie samoistne, sztuczne, ciąża
pozamaciczna, uraz brzucha ciężarnej, ręczne
odklejenie łożyska, amniocenteza,
przezskórne pobieranie krwi z pępowiny
płodu.



Udowodniono, że ryzyko

immunizacji jest proporcjonalne do

stopnia krwawienia matczyno-

płodowego



Ryzyko wzrasta od 3% przy objętości

przecieku 0.1ml do 65% przy 0.5ml wg

Zipursky’ego



Metody oznaczania krwinek płodowych

zawierających HbF w krwi matki

- metoda kwasnej elucji Kleinhauer

Betke

- metoda immunofluorescencji

pośredniej



Tylko 6-8% kobiet Rh ujemnych

rodzących pierwsze dziecko Rh

dodatnie zostaje przez nie

uodpornione



Niezgodność grupowa w zakresie

grup głównych ma protekcyjny efekt



Im wcześniej dojdzie do immunizacji

(dłuższy czas trwania hemolizy,

wysokie miano przeciwciał), tym

cięższa postać choroby hemolitycznej

Uczulenie matki na antygen
występujący na krwinkach
dziecka (odziedziczony po ojcu)
może wystąpić

też



w wyniku przetoczenia krwi
autologicznej niezgodnej grupowo,



kontaktu z krwią partnera u
narkomanów używających jednej
strzykawki

Postacie kliniczne ChHN



ciężka żółtaczka noworodków
(icterus gravis neonatorum)



ciężka anemia (anaemia gravis)



obrzęk uogólniony płodu
(hydrops universalis fetus)

- różnicowanie z obrzękiem
nieimmunologicznym, który obecnie
stanowi ponad 80% przypadków

Objawy ChHN o ciężkim
przebiegu:



niedokrwistość – bladość powłok

skórnych, tachykardia, tachypnoe, :



zastoinowa niewydolność krążenia



niewydolność oddechowa –

hipoplazja płuc, hydrothorax i

nacieki opłucnej (hydrops foetalis)



hiperinsulinemia- hipoglikemia

Objawy ChHN o ciężkim
przebiegu:



hemopoeza pozaszpikowa- nacieki
skórne, hepatomegalia, splenomegalia



zaburzenia hematologiczne:
trombocytopenia (zwykle ustępuje
samoistnie) - wybroczyny na skórze,
neutrofilia, neutropenia, DIC



uszkodzenie wątroby:
hipoalbuminemia, niedobór
czynników układu krzepnięcia

Powikłania ChHN



Zakażenie



z konfliktem serologicznym Rh

współistniało w 80%, z ABO w 60%

(Szymborska i wsp. 1993r)



Następstwa neurologiczne:

związane z żółtaczką jąder

podkorowych: atetoza, głuchota,

rzadko upośledzenie umysłowe i

niedotlenieniem - ENN, wylewy do

OUN

Powikłania ChHN



Niedokrwistość



Czas występowania:

płodowa, wczesna- 1 t.życia,

późna niedokrwistość 3-4 t. ż, u

noworodków po transfuzji wymiennej 6-8

t. ż.



Obligatoryjne kontrolowanie morfologii



TU – przy Hb-5-6g%, lub wyższej, gdy

występują objawy kliniczne

niedokrwistości (obniżone łaknienie,

osłabienie, bezdechy)



Ewentualne leczenie erytropoetyną

Powikłania ChHN



NEC



hemoglobinuria z odwracalną
niewydolnością nerek



zespół zagęszczonej żółci

Rozpoznawanie konfliktu
serologicznego matczyno-
płodowego:



Powinno być postawione już u kobiety ciężarnej.
Dlatego istnieje obowiązek oznaczenia grupy
krwi wraz z czynnikiem Rh i badaniem
przesiewowym obecności przeciwciał
(pośredni test antyglobulinowy) u
wszystkich ciężarnych. Badanie to
przeprowadzone u wszystkich kobiet (nie tylko
Rh -) pozwala na wykrycie uczulenia na rzadkie
antygeny krwinek czerwonych lub inne
składniki poza RhD w układzie Rh.

Rozpoznawanie konfliktu
serologicznego matczyno-
płodowego:



Wykrycie obecności przeciwciał nie

jest równoznaczne z potwierdzeniem

konfliktu serologicznego    



muszą należeć do klasy IgG (przenikają

przez łożysko)



antygen musi być wyrażony na krwinkach

płodu/ noworodka



Po stwierdzeniu obecności przeciwciał

należy określić stopień zagrożenia

płodu.

Na możliwość wystąpienia konfliktu
serologicznego wskazują
następujące elementy z wywiadu:



transfuzja krwi u matki



choroba hemolityczna u poprzedniego

dziecka i jej nasilenie (obrzęk płodu,

konieczność transfuzji wymiennej),

przy konflikcie Rh liczba ciąż,



niepomyślne zakończenie poprzednich

ciąż (poronienie, ciąża pozamaciczna)



ugrupowanie konfliktowe między

rodzicami



narkomania

Diagnostyka laboratoryjna
choroby hemolitycznej
płodu:



Poziom przeciwciał u matki:



w surowicy miano przeciwciał anty D poniżej
1:64 jest uważane za wykluczające z dużym
prawdopodobieństwem konieczność TW
u noworodka,



opisywano przypadki ChHN o ciężkim
przebiegu przy niskim mianie tych
przeciwciał



Badania funkcjonalne przeciwciał in
vitro (np. chemiluminescencja)

Diagnostyka laboratoryjna
choroby hemolitycznej
płodu:



Amniocenteza (20-22Hbd) i pobranie płynu
owodniowego na badania



Ocena stężenia bilirubinoidów w wodach
płodowych metodą spektrofotometryczną
– zależność między stopniem anemii u płodu a
wskaźnikiem gęstości optycznej płynu
owodniowego ( E) przy 450nm

(schemat Lileya - tabela prognostyczna ze

strefami zagrożenia płodu
– wynik w III strefie świadczy o ciężkiej
chorobie hemolitycznej płodu i zagrożeniu
obumarciem)

Diagnostyka laboratoryjna
choroby hemolitycznej
płodu:



Wczesne określenia grupy krwi płodu przy

użyciu nowoczesnej techniki PCR w

komórkach z płynu owodniowego



przydatność badania genotypu płodu techniką PCR

w ciążach obarczonych ryzykiem ChH wywołanych

rzadkimi antygenami krwinek czerwonych



Badanie parametrów dojrzałości płuc

płodu w wodach płodowych - L/S,

kreatynina -

(bo jedną z interwencji terapeutycznych jest

wcześniejsze ukończenie ciąży)

Diagnostyka laboratoryjna
choroby hemolitycznej
p³odu:



Badanie krwi pobranej z pępowiny

przez

powłoki skórne matki

(kordocenteza) jest obecnie

preferowaną metodą diagnostyczną



zwykle wykonywane po 18 Hbd



określenie grupy krwi, morfologii,

bilirubiny pozwala na precyzyjne

wnioskowanie o zaawansowaniu

choroby u płodu

Badania biofizyczne w
diagnostyce CHH płodu



USG płodowe



Ocena morfologiczna-obraz obrzęku płodu
w USG



Przepływy w tt środkowej mózgu i
naczyniach pępowinowych oceniane USG
Dopplerowskim



Profil biofizyczny płodu



KTG - analiza komputerowa

Leczenie choroby
hemolitycznej

Pacjentem chorującym na chorobę hemolityczną

jest płód i noworodek, dlatego ważna jest

współpraca położnika i neonatologa:



przekazywanie informacji o pacjencie



wspólne określenie optymalnego momentu

zakończenia ciąży, odpowiednio wczesne włączenie w

przypadkach tego wymagających leków

stymulujących dojrzewanie płuc, fenobarbitalu (?),



wcześniejsze przygotowanie stanowiska do opieki nad

noworodkiem, zarezerwowanie preparatu krwi w

stacji krwiodawstwa

Leczenie w życiu płodowym:



Z koniecznością leczenia płodu
należy się liczyć głównie przy
chorobie hemolitycznej
spowodowanej konfliktem
serologicznym w zakresie czynnika
Rh D, a także c czy Kell. Rzadko
zachodzi ona przy immunizacji
matki antygenami E, C, Fy

a

Metody leczenia choroby
hemolitycznej płodu:



transfuzje dopłodowe



Przez korekcję niedokrwistości płodu metoda
zapobiegania i leczenia obrzęku uogólnionego
płodu



preferowaną metodą jest transfuzja do
naczyń pępowinowych płodu pod kontrolą
USG.
Ze wskazań klinicznych:
transfuzje dootrzewnowe,
transfuzje do naczyń wątrobowych płodu.



Podajemy masę erytrocytarną (krwinki grupy
O Rh (-) Kell (-)), w razie konieczności też MP

Transfuzje dopłodowe



Wykonywane są od 20-22 Hbd



Stosowanie tego leczenia pozwala na

utrzymanie przy życiu ok. 80- 87% płodów

z obrzękiem uogólnionym.

Rozwój psychomotoryczny dzieci z ChH

leczoną transfuzjami dopłodowymi

w większości przypadków przebiega

prawidłowo

(Hudon i wsp. Am J Obstet Gynecol 1998)

Metody leczenia choroby
hemolitycznej płodu c.d.:



Plazmafereza (po 10 Hbd)- upusty osocza

celem usunięcia przeciwciał



immunoglobuliny IVIG w dużych dawkach-

zmniejszają wytwarzanie przeciwciał anty Rh i

przepuszczalność łożyska dla tych przeciwciał



fenobarbital podawany matce na 10 dni przed

porodem



wcześniejsze rozwiązanie ciąży przy

nieskuteczności powyższych metod i

osiągnięciu przez płód dojrzałości rokującej

przeżycie

Leczenie noworodka z ChHN



Ważne ustalenie i znajomość
wskazań do interwencji - 51%
noworodków
Rh (+) z ciąż powikłanych
konfliktem serologicznym nie
wymagało żadnego leczenia

Postępowanie bezpośrednio po
urodzeniu
w przypadku podejrzenia CHHN:



jak najszybsze odpępnienie



pobranie badań z krwi pępowinowej

(grupa krwi, o.Coombsa bezpośredni,

bilirubina, morfologia)



zaopatrzenie pępowiny (dłuższy kikut 5-7

cm, sól fizjologiczna)



właściwa resuscytacja (korekcja kwasicy

oddechowej i metabolicznej)

 

Diagnostyka laboratoryjna
ChHN



Oznaczenie grupy krwi (czy istnieje
ugrupowanie konfliktowe)



możliwość fałszywie negatywnego oznaczenia
czynnika Rh w przypadku zablokowania antygenów
Rh przeciwciałami matczynymi o wysokim mianie



Wykrywanie przeciwciał związanych na
błonie komórkowej erytrocytów
noworodka - bezpośredni o.Coombsa



test nieswoisty



możliwość fałszywie negatywnego bezpośredniego
O.Coombsa (przy niskim stężeniu przeciwciał)

Diagnostyka laboratoryjna
ChHN



Pomocne badanie przeciwciał w
krwi matki: pośredni o. Coombsa



Wykrywanie hemolizy
- w morfologii krwi



niedokrwistość,



anizocytoza, poikilocytoza,



wzmożona odnowa w układzie
czerwonokrwinkowym erytroblastoza
(konflikt Rh) , retikulocytoza

Diagnostyka laboratoryjna
ChHN – wykrywanie
hemolizy



zwiększona produkcja związków
powstających podczas
metabolizmu hemu - oznaczenia

:



bilirubina całkowita, pośrednia,

bezpośrednia, wolna w surowicy
krwi,



COHb w krwi pełnej,



CO w powietrzu wydechowym

Diagnostyka laboratoryjna
ChHN



Badania biochemiczne, zlecane w celu

wykrycia zaburzeń towarzyszących

(albuminy, glukoza, elektrolity, gazometria,

enzymy wątrobowe, układu krzepnięcia)



Badania diagnostyczne, których

wykonanie poleca się przy

podejrzeniu uszkodzenia OUN w

chorobie hemolitycznej a także

pomocne w podejmowaniu decyzji

terapeutycznych

Badania dodatkowe w
CHHN (c.d.)



USG przezciemiączkowe, jamy
brzusznej , serca



RTG klatki piersiowej



MR mózgu



badanie neurologiczne,
neurobehawioralne



potencjały wywołane słuchowe,
wzrokowe, somatosensoryczne



analiza płaczu

Kiedy rozpocząć leczenie w
chorobie hemolitycznej:



Natychmiast, jeżeli wykładniki hemolizy :

Ciężkiej lub

Umiarkowanej

Hb: < 12mg%

12 - 14mg%

Bilirubina: > 5mg% 4 - 5mg%
Stan dziecka: obrzęk uogólniony

średni



Uwzględnić dane z wywiadu położniczego



losy poprzedniego dziecka: śmierć, TW,

kernicterus



poziom przeciwciał u matki: >1:64 w konflikcie

Rh

Postępowanie w obrzęku
uogólnionym



Stan zagrożenia życia!



Niewydolność oddechowa (niedobór
surfaktantu też u noworodków
donoszonych)



podaż tlenu,



intubacja, mechaniczna wentylacja + PEEP



korekcja kwasicy



ostrożne upuszczenie płynu puchlinowego
tylko tyle aby uzyskać ruchomość przepony,

Postępowanie w obrzęku
uogólnionym



Niewydolność krążenia



kaniulacja żyły pępowinowej,



pomiar OCŻ,



farmakoterapia (katecholaminy, diuretyki)



zwykle normowolemia – unikać
przewodnienia, ograniczenie płynów 60-
80ml/kg



Niedokrwistość



częściowa TW
podnosi Ht i zwiększa ilość nośników tlenu

Metody leczenia choroby
hemolitycznej noworodka



Fototerapia



Metoda fiberooptyczna lepiej niż

konwencjonalna



Fenobarbital



Albuminy



podane przed transfuzja wymienna

zwiększają jej skuteczność. Nie

udowodniono ich ochronnego działania

na tkankę mózgową, co należy wiazać z

przerwaniem bariery krew- mózg w ChH

Metody leczenia choroby
hemolitycznej noworodka



IVIG w dużych dawkach:



działanie immunomodulujące, blokada
receptora Fc makrofagów i związane z
tym zmniejszenie destrukcji krwinek
czerwonych.



Wg doświadczeń różnych autorów podanie
IVIG w dawce 250-500mg/kg/24 h przez 3
dni lub jednorazowej dawki 1g/kg/24h
zapobiega w dużej mierze ciężkiemu
przebiegowi ChHN



Ważne podanie jak najwcześniej po
porodzie

Transfuzja wymienna



Zmniejsza poziom bilirubiny i innych

toksycznych produktów hemolizy.

Usuwa krążące przeciwciała ,

zapobiegając dalszej hemolizie i

późnej anemii



Ważny: dobór krwi, metoda

transfuzji, sposób wykonania,

monitorowanie stanu klinicznego i

badań biochemicznych noworodka

Transfuzja wymienna



Liberalizacja normy bilirubiny w wieku

noworodkowym, która została dokonana na

podstawie aktualnych badań (95 centyl =

17mg% po 1 d.ż. Avery Neonatology 1999)

nie dotyczy konfliktu serologicznego



Liczne podręczniki neonatologii zawierają

krzywe stężenia bilirubiny, na podstawie

których ustala się wskazania do transfuzji

wymiennej w ChHN



krzywa Polacka,



nomogramy Diamonda dla wcześniaków i

noworodków urodzonych o czasie

Transfuzja wymienna



dodatkowe kryteria dla TW



Poziom Hb < 12-13mg% w krwi
pępowinowej



Dynamika narastania bilirubiny > 0.3 mg
% /h u donoszonych i 0.2 mg% /h u
wcześniaków (wg Dunn 1963 r); >0.7 mg
% /h (wg Wennberg 1978r) >0.5 mg % /h
(wg Peterec 1995)



Śmiertelność przy TW 0.1%- 1% - przypuszcza
się, że wzrośnie z powodu mniejszej liczby
zabiegów a tym samym mniejszego
doświadczenia wykonujących ją osób.

Metody leczenia choroby
hemolitycznej noworodka



Środki o skuteczności i
bezpieczeństwie nie
potwierdzonych w
randomizowanych
wieloośrodkowych badaniach
u noworodków z ChHN



Clofibrat

( induktor transferazy glukuronylowej i

białka Z, o silniejszym działaniu niż

fenobarbital)



Erytropoetyna

(nie należy do leczenia standardowego)

– dla zapobiegania późnej anemii,

przydatna zwłaszcza u noworodków po

transfuzjach dopłodowych i u dzieci z

niskim poziomem retikulocytów



Cholestyramina, agar
przerwanie krążenia wątrobowo-
jelitowego bilirubiny



Penicylamina



Prometazyna



Inhibitory oksygenazy hemu -
metaloporfiryny

Leczenie choroby
hemolitycznej noworodka



U noworodków z CHHN unikać



Kwasicy oddechowej



Niedotlenienia



Podaży leków wypierających
bilirubinę z miejsc wiązania z
albuminą (ograniczanie lipidów)

Powikłania stosowanych
metod leczenia



skutki uboczne farmakoterapii



powikłania leczenia preparatami
krwi

( zakażenia bakteryjne, wirusowe,

immunizacja, reakcja przeszczep przeciwko
gospodarzowi- stosować krew naświetlaną
promieniami rtg )



powikłania zabiegu transfuzji
wymiennej

Powikłania zabiegu
transfuzji wymiennej



niewydolność krążenia, nagłe
zatrzymanie krążenia, zaburzenia rytmu
serca, zatory powietrzne,



zakrzepy - zakrzepica wrotna,



zaburzenia w układzie krzepnięcia:
trombocytopenia, DIC



uszkodzenia mechaniczne - perforacja
żyły pępowinowej podczas
cewnikowania,

Powikłania zabiegu
transfuzji wymiennej



krwawienie z naczyń pępowinowych,



powikłania zakaźne: posocznica,



zaburzenia gospodarki elektrolitowej :
hiperkalemia, hipokalcemia,
hipomagnezemia



kwasica,



wylewy do OUN- wpływ TW na krążenie
mózgowe i poziom antyoksydantów
(transfuzja metodą żyła-tętnica
bezpieczniejsza),



NEC

Zapobieganie CHHN



Właściwy dobór krwi do transfuzji



zgodność w układach grupowych Rh, Kell u
dziewczynek i kobiet w wieku rozrodczym



Chronienie I ciąży – zapobieganie
poronieniom



Immunoprofilaktyka (tylko w

konflikcie Rh)



Ma na celu zapobieganie immunizacji
matki antygenem D z układu Rh.

Immunoprofilaktyka



Polega na podawaniu kobietom o czynniku Rh

(-) immunoglobuliny anty Rh D, by opłaszczyć

nią krwinki płodu zanim dojdzie do stymulacji

układu immunologicznego matki



Dawkowanie Ig anty RhD:



150 ug po fizjologicznym porodzie dziecka Rh (+)ig,



300 ug po porodzie zabiegowym, w ciąży

pozamacicznej



50 ug po poronieniu, zabiegach diagnostycznych w

ciąży, ew. po 28Hbd (do 72h po ekspozycji)



W 10% immunoprofilaktyka jest nieskuteczna

Konflikt ABO

Odmienny przebieg niż w
konflikcie Rh



Konflikt ABO jest rzadko powodem
ciężkiej hiperbilirubinemii



Mała liczba miejsc antygenowych A i B na
powierzchni błony erytrocytów



Przeciwciała anty A i B są wytwarzane
głównie w klasie IgM



Przeciwciała są wiązane przez receptory
znajdujące się na innych niż erytrocyty
tkankach



Późne dojrzewanie antygenów ABO -
hemoliza w końcowych tygodniach ciąży

Odmienny przebieg niż w
konflikcie Rh



Często występuje już w 1-ej ciąży, bo

immunizacja nie tylko w związku z ciążą



w konflikcie ABO do uodpornienia może dojść

w wyniku kontaktu z antygenami A lub B

naturalnie występującymi w przyrodzie

(pokarmy, zakażenia bakteryjne, szczepionki,

płyny ustrojowe)



Ryzyko powtórzenia w kolejnej ciąży 88%

(Katz i wsp)



Konflikt ABO nie nasila się w kolejnych

ciążach



w konflikcie ABO o.Coombsa często
ujemny ( 50%) bądź słabo dodatni
dlatego w celu określenia poziomu
p-ciał IgG anty A lub B stosowano
odczyn Munc Andersena,
o.Coombsa w modyfikacji
Rosenfielda – mało czułe i swoiste

Diagnoza konfliktu ABO opiera
się obecnie na rozpoznaniu
klinicznym



Pośrednia hiperbilirubinemia



Żółtaczka w ciągu pierwszych 24 h.ż.



Ugrupowanie konfliktowe w grupach

głównych- dziecko A lub B lub AB, matka O



Sferocytoza - charakterystyczna dla

konfliktu ABO - zmiana kształtu

opłaszczonych przeciwciałami erytrocytów



Wzmożona produkcja erytrocytów -

retikulocytoza- u wcześniaków >10 ‰, u

donoszonych >5 ‰