Zaburzenia równowagi

u osób starszych

Równowaga

• Zachowanie równowagi polega na zdolności

utrzymywania pozycji środka ciężkości ciała
ponad wyznaczoną przez punkty podparcia
powierzchnia podstawy ciała.

• Jest złożonym procesem obejmującym

skoordynowaną aktywność czynników
zmysłowych, motorycznych i biomechanicznych

• Zaburzenia równowagi polegają na poczuciu

utraty równowagi bez zawrotu głowy –
kojarzone z problemami nerwowo-mięśniowymi.

• Opisywane też jako poczucie zagrożenia

upadkiem.

Równowaga

Utrzymanie równowagi podczas spokojnego
stania, ze stopami pozostającymi w tym samym
miejscu – COG zlokalizowany na poziomie
2 kręgu lędźwiowego, jego rzut w środku pola
podparcia
Podstawa podparcia oznacza obszar zawarty
w polu powierzchni przylegania stóp do podłoża

Utrzymanie równowagi wymaga odpowiedniego
dostosowania postawy ciała – reakcje równowagi

środek
ciężkości

COG

Rzut COG

Układ kontroli postawy

Położenie ciała względem siły
przyciągania ziemskiego i
otoczenia jest rejestrowane
przez wzajemnie uzupełniające się
bodźce

- wzrokowe,

- przedsionkowe

- somatosensoryczne
Natomiast ruchy równoważne
odbywają się w stawach skokowych,
kolanowych i biodrowych i są
kontrolowane przez przynależne
grupy mięśniowe

Kontrola postawy

Utrzymanie równowagi jest zadaniem układu

kontroli postawy przez generowanie

odpowiedzi na przesunięcie środka ciężkości

• Prawidłowa kontrola równowagi wymaga

integracji funkcji wielu układów:

– Dośrodkowe sygnały

• Wzrokowe
• Przedsionkowe
• Dotykowe
• Proprioceptywne
• Poznawcze

– Układ efektorowy

• Mięśniowo-szkieletowy

OUN

INTEGRACJA, PRZETWORZENIE

WYJŚCIOWA REAKCJA MOTORYCZNA

15– przewód ślimaka (schody środkowe)

16 – schody bębenka;

17 – schody przedsionka;

18 – helikotrema (otwór łączący schody

przedsionka i bębenka);

19 – przewody półkoliste;

20 – bańki przewodów półkolistych;

1 – przewód słuchowy
zewnętrzny

2 – błona bębenkowa

3 – młoteczek

4 – kowadełko

5 – strzemiączko

6 – okienko owalne

7 – okienko okrągłe

8 – trąbka słuchowa

9 – jamki powietrzne

10 – przedsionek

11 – kanał spiralny

12 – kanały półkoliste

13 – woreczek

14 – łagiewka

22 – przewód łączący;

23 – przewód śródchłonkowy;

24 – woreczek śródchłonkowy;

25 – przewód perilimfatyczny;

26 – przestrzeń
podpajęczynówkowa;

27 – przestrzeń podtwardówkowa.

21 – wodociąg przedsionka;

Zespół jąder przedsionkowych

główne centrum integracyjne

Regulacja odruchowa, adaptacja,

habituacja, kompensacja

Bodźce
wzrokowe

Bodźce proprioceptorów stawów, mięśni,
ścięgien

Receptor

przedsionkowy

Receptor

przedsionkowy

Twór
siatkowaty

Móżdżek

Programowanie
ruchów,
hamowanie

Wzgórz
e

Kora mózgu

Jądra nerwów
okoruchowych

Komórki rogów
przednich
rdzenia

Pień
współczuln
y

Jądro
dwuznaczne

Jądro n.
przeponoweg
o

Jądra
ślinowe

Ośrodek
krążeniowo-
oddechowy

Pocenie
bladość

↑ RR

Odruch
wymiotn
y
Odruch
wymiotn
y
ślinotok

Bradyka
r-dia

mm. korygujące
postawę ciała:

Korekcja napięć w
czasie ruchu

Stały tonus
spoczynkowy

Toniczne zaburzenia
postawy i ruchów

Mm okoruchowe:

Odruchowe
utrzymanie
spojrzenia

oczopląs

Uświadomiony
zawrót głowy

Układ kontroli postawy

-

narząd wzroku

– Określenie położenia ciała w przestrzeni
– Rozpoznanie i unikanie niebezpieczeństw
– Istotna ostrość, rozróżnianie kontrastu,

pole widzenia, widzenie obuoczne

Zdolność wykorzystania informacji

wzrokowej w celu kontroli równowagi
maleje z wiekiem.

Starsi w czasie poruszania się mają

zmniejszoną zdolność widzenia ruchu
otoczenia i zauważenia poruszającego się
przedmiotu oraz wykorzystania tych
informacji do zmniejszenia kołysania.

Układ kontroli postawy –

słuch

• Poczucie stabilności przez odbiór i

interpretację bodźców słuchowych

– pomagają lokalizować w przestrzeni
– Rola wzrasta przy upośledzeniu innych

zmysłów

Układ kontroli postawy –

propriocepcja

• Proprioceptory czucia głębokiego –

stawy i ich sąsiedztwo, ścięgna, skóra

– Informacje o położeniu poszczególnych

części ciała w przestrzeni i względem
siebie

– Orientacja w przestrzeni w czasie ruchu,

zmiany pozycji, chodu po nierównym,
miękkim podłożu

– Informacje przewodzone sznurami tylnymi

do móżdżku i kory mózgowej

Układ kontroli postawy –

układ

przedsionkowy

• Kontrolowanie ruchów związanych z przyspieszeniem

kątowym i liniowym

• Odbieranie bodźców związanych z działaniem przyciągania

ziemskiego - orientacja przestrzenna w spoczynku i w ruchu

• Informacja OUN o pozycji głowy względem ciała i otoczenia

• Podtrzymywanie napięcia mięśniowego

• Wyzwalanie odruchów tonicznych zasadniczych dla

utrzymania pozycji ciała w spoczynku i powrotu do normalnej

pozycji po wykonaniu ruchu

• Wyzwalanie odruchów ocznych

• Utrzymywanie stałego pola widzenia w czasie ruchów głowy –

warunkuje fiksację wzroku w czasie ruchu oraz stabilizację

obrazu na siatkówce

• Kontrolowanie równowagi fizycznej w ramach układu

zintegrowanych zmysłów – współpracuje z OUN: pień mózgu,

twór siatkowaty, móżdżek, kora mózgowa.

• Wpływ na układ autonomiczny – oddychanie, krążenie,

przewód pokarmowy, odruch wymiotny, ślinotok.

Układ kontroli postawy

Duże rezerwy- utrata 1 funkcji – kompensowana.

Duże rezerwy- utrata 1 funkcji – kompensowana.

Wzrost ryzyka upadków – utrata > 1 funkcji.

Wzrost ryzyka upadków – utrata > 1 funkcji.

Utrata równowagi w podeszłym wieku:

Utrata równowagi w podeszłym wieku:

–

–

nie wiele częściej niż u młodych

nie wiele częściej niż u młodych

–

–

zawodzi zdolność jej wyrównania.

zawodzi zdolność jej wyrównania.

Mechanizmy kontrolujące postawę

Mechanizmy kontrolujące postawę

upośledzone z wiekiem przez:

upośledzone z wiekiem przez:

a) proces starzenia,

a) proces starzenia,

b) przewlekłe schorzenia

b) przewlekłe schorzenia

Układ kontroli postawy -

starzenie

• Zmniejszenie ostrości widzenia, rozróżniania

kontrastu, percepcji głębi obrazu, obniżona

adaptacja widzenia w ciemności, zmniejszenie

pola widzenia

• Zmniejszenie masy mięśniowej, osłabienie siły

mięśni, zwolnienie skurczu, spadek liczby

motoneuronów, wzrost sztywności stawów,

zmniejszenie zakresu ruchu – wpływ na czucie

głębokie, (osłabienie czucia wibracji)

• Spadek liczby neuronów, perfuzji mózgu,

upośledzenie metabolizmu neurotransmiterów,

zwolnienie i upośledzenie przetwarzania danych,

zwolnienie szybkości przewodnictwa nerwowego

Układ kontroli postawy – układ

przedsionkowy -

starzenie

1. Zmniejszenie populacji komórek nabłonka

zmysłowego przedsionka i zwoju Scarpy,

2. Zmniejszenie populacji włókien nerwu

przedsionkowego,

3. Spadek populacji neuronów jąder

przedsionkowych pnia,

4. Zwyrodnienie aksonów,
5. Spadek liczby kom.Purkinjego,
6. Spadek liczby synaps gałązek

bezrdzennych aksonu

7. Zmniejszenie wymiarów robaka móżdżku,

objętości płata skroniowego do 45%

Układ kontroli postawy

• Najważniejsze źródło pobudzeń

zmysłowych dla równowagi w
warunkach stabilnego podłoża –

siły

powstające wskutek kontaktu stóp z
podłożem oraz ruchu między stopami
i podłożem

• Propriocepcja jest główną

determinantą kontroli postawy u ludzi
starszych

Układ kontroli postawy

• Wzrok – istotne znaczenie w kontroli

równowagi przy niestabilnym podłożu

(mniejsza informacja proprioceptywna ze stóp

i stawów skokowych)

• Redukuje kołysanie ok. 50%
• W przypadku prawidłowego dopływu bodźców

somatosensorycznych i wzrokowych do OUN –

mniejsza rola układu przedsionkowego –

znaczenie wzrasta gdy informacje z

receptorów somatosensorycznych i narządu

wzroku są nieprawidłowe lub ich brak (konflikt

somatosensoryczny)

Kontrola postawy

Położenie COG poza środkiem podstawy podparcia –
aż do granic stabilności – max kąt odchylenia COG od
położenia centralnego

COG poza obwodem podstawy podparcia – uniknięcie
upadku wymaga rozszerzenia podstawy podparcia
przez wykonanie dodatkowego kroku albo
dodatkowego podparcia

Kontrola równowagi

• Zaburzenie równowagi przez czynniki

zewnętrzne:

– Jedna lub wszystkie trzy strategie

koordynują aktywność ruchową aby

przywrócić COG do położenia

zrównoważonego:

• Strategia stawu skokowego – COG w

obrębie podstawy podparcia

• Strategia stawu biodrowego - COG w

obrębie podstawy podparcia

• Strategia dodatkowego kroku – jedyna

skuteczna gdy COG poza podstawę podparcia

i granice stabilności postawy

Reakcje posturalne

• Służą przywróceniu równowagi:

– Odruch miotatyczny – rozciągowy – najszybsza

odpowiedź na zmianę ustawienia stawów o latencji

50 ms, powstaje z pobudzenia proprioceptorów

mm szkieletowych

– Reakcje korygujące postawę – wielomięśniowa

odpowiedź na silne bodźce destabilizujące o

latencji 90-120 ms

– Reakcje stabilizujące postawę -

wielomięśniowa odpowiedź na słabe, wolno

działające bodźce o latencji 240 ms

Pod kontrolą odruchów przedsionkowo-rdzeniowych

oraz z pobudzenia proprioceptorów kończyn

dolnych

Kontrola postawy

• Niemożliwe jest utrzymanie środka

ciężkości w zupełnym bezruchu, gdyż
spokojne stanie jest z założenia
niestabilne i wymaga stałych ruchów
korekcyjnych, przeciwstawiających się
destabilizującemu wpływowi siły
grawitacji.

• Fizjologiczne ruchy korekcyjne związane

z utrzymaniem pozycji pionowej nasilają
się z wiekiem →

kołysanie – ruch środka

masy ciała (środka nacisku stóp).

Kołysanie w czasie stania

Ocena długości ścieżki; pola zajmowanego przez ścieżkę

Kołysanie w czasie stania

Kołysanie w czasie stania

Wielkość kołysania a poczucie

stabilności

Wielkość kołysania a poczucie

stabilności

Wielkość kołysania a poczucie

stabilności

Układ kontroli postawy

• W starości – upośledzenie stania na miękkiej

powierzchni

– upośledzenie propriocepcji,

– zmniejszenie efektywności przekazywania sygnałów

ruchu przez wrzeciona nerwowo-mięśniowe

– słabość mięśni – względna niewydolność dopływu

bodźców z kk. dolnych

– Wzrost roli innych sygnałów czuciowych

• W warunkach upośledzenia propriocepcji starsi

nie redukują kołysania mimo kontroli wzrokowej

– wzrok nie kompensuje w pełni ubytku.

• Mniejsza rola wzroku

• Większa rola układu mięśniowo-szkieletowego

Układ kontroli postawy - propriocepcja

• Zmniejszenie granic stabilności

postawy,

głównie ku tyłowi

W starości

młodzi

starzy

Kontrola postawy

• Presbyastasis – zaburzenia

równowagi w wieku podeszłym
zależne od zmian starczych

• Jest rozpoznaniem z wykluczenia

innych niż starość przyczyn zaburzeń
równowagi

Belal A., Glorig A. J.Laryngol.Otol.
1986,100, 1027.

Ocena zaburzeń równowagi

• Cel:

– Stwierdzenie lub wykluczenie obecności

zaburzeń równowagi, ryzyka upadków, potrzeby
interwencji

– Określenie przyczyny celem jej leczenia
– Wybór metody i skuteczności rehabilitacji

• Metoda

– Ocena funkcjonalna – ocena obecności problemu
– Ocena systemowa
– Posturografia

określenie przyczyny

Ocena systemowa kontroli

postawy

• Ocena biomechaniki – ukł.mięśniowo-

szkieletowego, siły, zakresu ruchu,

sztywności, podatności, ułożenia w czasie

stania.

• Ocena koordynacji ruchu – zdolność

zachowania postawy przy trąceniu, ruchu

podłoża, sięganiu, pochyleniu, lokomocji

• Ocena organizacji czuciowej – wykorzystanie

informacji wzrokowych, przedsionkowych,

czuciowych, zdolność utrzymania równowagi

- oczy otwarte, zamknięte, stabilne lub

poruszające się otoczenie, zmiana podłoża,

percepcja granic stabilności

Ocena zaburzeń równowagi –

testy i badania funkcjonalne

• Test Tinetti – Performance-Oriented

Mobility Assessment (POMA)

– Czułość (identyfikacja osób z upadkami –

93%)

– Specyficzność (prawidłowa kwalifikacja

osób bez upadków – 11%)

– Wartość predykcyjna upadków – 61%

Maki BE i wsp. J.Gerontol. 1994, 49, M72

Topper AK i wsp. JAGS 1993, 41, 479

Metody oceny funkcjonalnej

– tor przeszkód

START

1

otwórz drzwi

2

darń

3

4

dywan

6

kora

8

piasek

przeszkody

11,12

KONIEC

W górę i w dół

5

7

9

10

Means KM. J Rehab Res Develop. 1996,33, 413.

Metody oceny funkcjonalnej

• Skala Berg – 14 zadań:

– Siedzenie bez podparcia

– Przejście z siedzenia do stania

– Zmiana pozycji ze stojącej na siedzącą

– Transfer z krzesła na krzesło lub łóżko

– Utrzymanie pozycji stojącej bez pomocy

– Pozycja stojąca z oczami zamkniętymi (10 sekund)

– Pozycja stojąca ze stopami złączonymi (1 minuta)

– Pozycja stojąca ze stopami jedna za drugą (30 sekund)

– Stanie na 1 nodze (10 sekund)

– Oglądanie wstecz ze skręceniem tułowia w obie strony

– Podnoszenie przedmiotu z podłogi

– Obrót o 360 stopni

– Wejście na stopień każdą stopą 4 x (20 sekund)

– Max. wychylenie do przodu z utrzymaniem równowagi (25

cm)

Berg KO i wsp. Physiother.Can. 1989, 40, 304 – 311.

Metody oceny funkcjonalnej

– skala Berg

• Prowokowanie konieczności kontroli równowagi na 3

poziomach i przy zmniejszającym się polu podstawy

• Punktacja 0 – 4 pkt,

max. 56 pkt

.

• Punkt odcięcia-

45 pkt

.: dyskryminujący upadających

ryzyko upadków w najbliższym roku

– Słabe rozróżnienie narażonych – czułość 54 - 64%

– Wysoka specyficzność – odróżnienie nie narażonych - 90 -96

%

Riddle DL Stratford PW. Phys Ther 1999, 79,939-948.
O’Brien i wsp. Physiother. Can. 1999, 212-221

• Skala Berg 50 pkt + subiektywna ocena poczucia

stabilności - wysoka czułość - 91% upada w ciągu

roku

Shumway-Cook i wsp. Phys Ther 1997, 77, 812 - 829

Metody oceny
funkcjonalnej

• Test „wstań i idź”;

– zmiana pozycji siedzącej na

stojącą

– przejście 3 metrów
– obrót o 180 stopni
– zmiana pozycji ze stojącej na siedzącą

• Punktacja 0 – 5 pkt.
• Ocena czasu wykonania – 14 sek.

Mathias S. i wsp. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1986; 67: 387

Metody oceny funkcjonalnej

• Test „wstań i idź” - rozróżnia:

– Osoby samodzielne (<20 s) od wymagających

pomocy (>30 s)

– Średni czas wykonania 70-84 l, bez patologii -

8,5 min.

Podsiadło D, Richardson S. JAGS 1991,39,142

– Predykat upadków

> 13,5 s

,

czułość 87%,

specyficzność 65%

Shumway-Cook i wsp. Phys Ther 2000,80, 896-903

– Predykat upadków - osoby samodzielne

> 10-12 s

Trueblood PR i wsp. Issues Aging 2001, 24, 2-6.

– Korelacja z upadkami

> 10 s

, czułość 71%

specyficzność 89%

Rose D i wsp. J Aging Phys Activity 2002, 10, 466 – 475

– Proponowane

10 s

jako punkt odcięcia upadający

– nie upadający wśród samodzielnych (8-10 s nie

upadający; 9-13 s upadający)

Boulgarides LK i wsp. J Am Phys Ther Assoc. 2003, 83, 328-339

Metody oceny równowagi

platforma balansowa statyczna;
dynamiczna

Ocena równowagi

• Czynnościowy test sięgania – mierzy

zdolność badanego do sięgnięcia do

przodu tak daleko jak to możliwe bez

wykonania kroku lub podparcia;

przesunięcie COG w kierunku granicy

podstawy podparcia – ocenia dynamiczną

zdolność utrzymania równowagi

• Test stania na 1 nodze z oczami otwartymi

i zamkniętymi – zmniejszenie powierzchni

podparcia

• Test stania w ułożeniu stóp jedna za drugą

„tandem”

Ocena równowagi

• Chód na wprost z oczami otwartymi i

zamkniętymi

• Chód po miękkim podłożu
• Chód ze skrętem głowy
• Chód ze skłonami głowy
Ocena:



czasu trwania ,



zejścia z wyznaczonego toru,



utraty równowagi

Przyczyny zaburzeń równowagi

• Zaburzenia funkcji przedsionka (urazy, zapalenia,

guzy, łagodne przedsionkowe zawroty głowy)

• Przyczyny pozaprzedsionkowe:

– Neurologiczne – stany po urazach mózgu, zapalenia

opon i mózgu, guzy mózgu i móżdżku, padaczka,

stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, zmiany

naczyniowe mózgu i móżdżku,

– Sercowo-naczyniowe – zaburzenia rytmu,

nadwrażliwość zatoki szyjnej, hipotonia ortostatyczna,

choroba nadciśnieniowa, zwężenie aorty, zwężenie tt.

szyjnych, niewydolność tt.kręgowych i podstawnych,

zespół podkradania t.podobojczykowej

– Metaboliczne – cukrzyca, choroby tarczycy,

hiperwentylacja, hipoglikemia, zaburzenia czynności

nadnerczy

– Inne – stany po urazach szyi, niepożądany wpływ leków,

inne zatrucia

Postępowanie

• Leczenie schorzeń
• Kontrola farmakoterapii
• Rehabilitacja:

– Ćwiczenia równowagi
– Ćwiczenia zwiększające siłę i

wytrzymałość mięśni

– Rehabilitacja przedsionkowa - ćwiczenia

habituacyjne

Rehabilitacja przedsionkowa

• Wskazania:

– Jednostronne uszkodzenie narządu

przedsionkowego z częściowym lub całkowitym

niedowładem kanałowym kiedy wszystkie ruchy

wywołują zawroty głowy

– Zawroty głowy prowokowane ruchem głowy lub

ciała bez cech asymetrii w pobudliwości

błędników (choroby układu krążenia, nadciśnienie,

niedociśnienie, zawroty głowy pochodzenia

szyjnego, zespoły przedsionkowe pourazowe)

– Stany chorobowe z obustronnym uszkodzeniem

narządów przedsionkowych

– W zawrotach głowy i zaburzeniach równowagi

wieku podeszłego u których dominuje problem

niestabilności i wieloczuciowej dyskoordynacji

Rehabilitacja przedsionkowa

• Program rehabilitacyjny składa się z 4

grup ćwiczeń:

– Ćwiczenia habituacyjne zmierzające do

wyciszenia reakcji patologicznych na

ruchy głową i ciałem

– Ćwiczenia kontroli postawy zmierzające do

usprawnienia funkcji proprioceptorów

układu mięśniowo-więzadłowo-stawowego

– Ćwiczenia poprawiające orientację

przestrzenną

– Ćwiczenia ogólnie usprawniające

Rehabilitacja przedsionkowa

• I etap – zawroty głowy intensywne z objawami

wegetatywnymi – ćwiczenia w łóżku – ruchy

gałkami ocznymi i ruchy głową – czas 5 minut

• II etap po ustąpieniu objawów

wegetatywnych, zawroty głowy łagodniejsze –

ćwiczenia w pozycji siedzącej

Czas trwania, ilość powtórzeń, kolejność

ćwiczeń ustalać indywidualnie, zwiększać w

miarę poprawy

 III etap w pozycji stojącej
 IV etap – ćwiczenia w czasie chodzenia i

ruchu

Ćwiczenia habituacyjne

• Ruchy głową w prawo, w lewo z wodzeniem wzrokiem po otoczeniu

w pozycji siedzącej i stojącej (10x)

• Skłony głową do przodu i do tyłu z wodzeniem wzrokiem od podłogi

do sufitu w pozycji siedzącej i stojącej (10x)

• Siadając pochylić głowę do przodu i odwrócić w stronę prawą do

góry patrząc w sufit. Odczekać 3 sek. Powrót do pozycji wyprostnej.

To samo w stronę lewą (5x).

• Siedząc odchylić głowę do tyłu patrząc w sufit, skręcić w prawo

patrząc na podłogę. Odczekać 3 sek. Powrót do pozycji wyprostnej.

To samo w stronę lewą (5x).

• Spokojne krążenie głową w stronę prawą z wodzeniem wzrokiem po

otoczeniu (5x) i w lewą (5x).

• Podnieść się z pozycji siedzącej do stojącej ze skrętem głowy i

tułowia w stronę prawą (5x) i lewą (5x).

• Powolne krążenie głowy i tułowia w pozycji stojącej w stronę prawą

i lewą (po 5x)

• Obroty wokół własnej osi w stronę prawą (3 x) i stanąć w pozycji

Romberga. To samo w stronę lewą.

• Trening optokinetyczny – pacjent siedzi 1 m od ekranu i śledzi

poruszające się pasy w wyznaczonym kwadracie w środku ekranu

bez skupiania wzroku na jednym pasku lub punkcie przez 10-15

minut.

Ćwiczenia koordynujące

postawę

• Chód do przodu po linii prostej z głową nieruchomą –

oczy w prawo w lewo i do tyłu – oczy w górę i w dół (1-

3 x)

• Chód do przodu po linii prostej; ruchy głową w prawo w

lewo i chód do tyłu – skłony głową w górę w dół (1-3x)

• Chód do przodu i do tyłu ze stawianiem stóp jedna

przed drugą (1-3x)

• Chód do boku ze stawianiem stóp jedna obok drugiej
• Ćwiczenia na materacu dmuchanym lub gąbce
• Stanie na 1 nodze z unoszeniem i opuszczaniem

drugiej nogi zgiętej w stawie kolanowym (5x) i na

drugiej nodze (5x)

• Równoważania- stanie na 1 nodze, druga uniesiona do

góry i tyłu, tułów pochylony do przodu, ręce uniesione

do boków (5 – 10 sek). To samo na drugiej nodze.

Ćwiczenia ogólnie

usprawniające

• Ćwiczenia z piłką wymagające koordynacji

wzroku, ruchu głowy i ciała – podrzucanie
piłki do góry i łapanie, przenoszenie piłki z
ręki do ręki powyżej poziomu oczu,
przerzucanie piłki z ręki do ręki po kolanami

• Ćwiczenia z drążkiem lub laską.

Przenoszenie drążka z tyłu do przodu ponad
głową, z prawej strony do lewej z przodu.

• Bieganie, szybki marsz, spacery
• Aerobic lub ćwiczenia siłowe
• Jazda na rowerze