Antybiotykoterapi

a w

kardiochirurgii

Dr n. przyr. Krzysztof Filczak

Posiew + terapia celowana na podstawie wyniku.

Posiew(y) i natychmiastowa terapia empiryczna,

ukierunkowana na przewidywany patogen(y),

oparta na rozeznaniu lokalnej lekooporności.

(Kontynuacja lub korekta na podstawie wyniku

Posiew ujemny - zaniechanie antybiotykoterapii

lub jej kontynuacja w oparciu o schematy*.

* różne przyczyny: wcześniejsza antybiotykoterapia (przed pobraniem posiewów),

złe pobranie/przechowanie materiału, drobnoustrój nie rosnący w standardowych

warunkach, zakażenie wirusowe, itp.

Antybiotykoterapi

a



zidentyfikowany do gatunku

patogen



rozpoznane mechanizmy

oporności



znana lekowrażliwość (w tym

MIC)

optymalizacja leczenia

optymalizacja leczenia



precyzyjny wybór leku (leków)



dobór dawkowania

Antybiotykoterapi

a

Dlaczego antybiotykoterapia celowana?

Jak wyjaśnić to, że wielu pacjentów
zdrowieje

pomimo

nieodpowiedniej

terapii, a jednocześnie wielu innych,
umiera w wyniku zakażenia drobno-
ustrojem wrażliwym na lek, którym byli
leczeni?

Antybiotykoterapi

a



Stężenie leku w miejscu infekcji



Host-factors



Właściwości mikroorganizmu



Efekt inokulum

Skuteczność kliniczna terapii to nie

tylko efekt prostego oddziaływania:

lek - drobnoustrój

(droga podania, wiązanie z białkami, funkcje nerek i wątroby, pH, bójczość/statyczność)

(choroby towarzyszące, status immunologiczny, miejsce infekcji, wchłanianie)

(wirulencja, zakażenia wielobakteryjne, mechanizmy oporności,

nabywanie oporności)

(warunki oznaczenia lekowrażliwości in vitro



warunki w miejscu infekcji

Terapia empiryczna jest

wypadkową:



prawdopodobieństwa, że czynnikiem

jest określony patogen



prawdopodobieństwa, że okaże się on

wrażliwy na planowany lek

Antybiotykoterapi

a

Powinno się brać się pod uwagę:



miejsce infekcji



antybakteryjne spektrum leku

(leków)



lekowrażliwość lokalnej (np. szpitalnej)

flory bakteryjnej



dawkowanie



uboczne skutki

leczenia



skutki nie leczenia

Kojarzenie leków przeciwbakteryjnych. Terapia skojarzona.

Monoterapia a terapia skojarzona.

Leczenie skojarzone:

 w leczeniu empirycznym ciężkich

zakażeń
 w leczeniu zakażeń o mieszanej

etiologii

Cel leczenia skojarzonego:

spotęgowanie efektu bakteriobójczego
poszerzenie spektrum

 zmniejszenie ryzyka

selekcji szczepów opornych

Kojarzenie leków przeciwbakteryjnych. Terapia skojarzona.

-laktam + aminoglikozyd

[synteza ściany komórkowej] + [biosynteza

białek]

przykład: enterokokowe IZW - Am +

GEN lub VAN + GEN

Penicylina G + kloksacylina

[w mieszanych zakażeniach poszerzenie

spektrum o gronkowce PEN

R

]

Rifampicyna +

makrolid/aminoglikozyd/glikopeptyd/SXT

[makrolid - Legionella /

pozostałe - gronkowce metycylinooporne]

Zmniejszenie ryzyka selekcji szczepów
opornych:

Poszerzenie spektrum:

Spotęgowanie efektu

bakteriobójczego

:

Kojarzenie leków przeciwbakteryjnych. Terapia skojarzona.

Nigdy nie kojarzymy:

Nigdy nie kojarzymy:

Makrolidów,

linkozamidów

i

chloramfenikolu

bo wszystkie działają

w tym samym miejscu: hamują biosyntezę
białek, wiążąc się z podjednostką 50S
rybosomu

(kompetycyjne

hamowanie

aktywności, także oporność MLS

B

)

Karbapenemów i cefoksytyny z innymi -

laktamami

w

przypadku

bakterii

wytwarzających indukcyjne

cefalospo-rynazy

typu AmpC (karbapenemy i cefoksytyna są
dobrymi induktorami tych enzymów).

Kojarzenie leków przeciwbakteryjnych. Terapia skojarzona.

Kiedy terapia skojarzona jest
niezbędna?

Enterokokowe zapalenie wsierdzia:

Am + GEN

lub

VAN + GEN

Posocznica powodowana przez Pseudomonas:

PEN-AP + TOBRA

lub

Cef. III

gen-AP + aminoglikozyd

lub

karbapenem + aminoglikozyd

Empiryczne leczenie IZW:

PEN + GEN

lub

PEN

PR

+ GEN

lub

PEN + PEN

PR

+ GEN

lub

VAN + GEN + RIF

Lekooporność

Lekooporność

Oporność naturalna - pochodzenie

Oporność naturalna - pochodzenie



Drobnoustroje środowiskowe (głównie glebowe).



Wytwarzanie substancji „anty-biotycznych” jako

element faworyzujący w walce o nisze ekologiczne.

Przykłady:

1929 -

penicylina

(Penicillium notatum)

1944 -

streptomycyna

(Streptomyces

griseus) 1948 -

chloramfenikol

(Streptomyces venezuelae) 1948 -

tetracyklina

(Streptomyces aureofaciens)

1950 -

nystatyna

(Streptomyces noursei)

1951 -

cefalosporyna

(Cephalosporium

spp.) 1962 -

klindamycyna

(Streptomyces lincoliensis)



Producent

- mechanizmy chroniące przed

samozatruciem


Konkurent

- wytworzenie mechanizmów

zabezpieczających

Lekooporność

Lekooporność



Pałeczki Gram-ujemne

makrolidy, glikopeptydy



Pseudomonas aeruginosa

ampicylina, amoksycylina,
cefalosporyny I/II



Stenotrophomonas maltophilia

karbapenemy



Enterococcus spp.

cefalosporyny, kotrimoksazol

Oporność naturalna - przykłady

Oporność naturalna - przykłady

Lekooporność

Lekooporność

Oporność uzyskana przez drobnoustroje w „erze
antybiotykowej”

PENICYLINA

1929 - odkrycie

1940 -
rozpoczęcie produkcji (wszystkie szczepy
wrażliwe) 1945 - 50% szczepów opornych
(penicylinaza)

METYCYLINA

1960 - wprowadzenie do

produkcji

(wrażliwe wszystkie szczepy,

nawet oporne na penicylinę)

1960 - 2 szczepy oporne (Anglia)

1961/63 - Indie, Francja
1963 - Polska

1966/67 - Australia
1980 - USA

Oporność nabyta

Oporność nabyta

Lekooporność

Lekooporność

Aktualne problemy lekooporności

Aktualne problemy lekooporności

drobnoustrojów

drobnoustrojów

Metycylinooporność gronkowców

Metycylinooporność gronkowców

MRSA, MRSE, MRCNS

MRSA, MRSE, MRCNS

Oporność enterokoków i

Oporność enterokoków i

gronkowców na glikopeptydy

gronkowców na glikopeptydy

VRE, VISA

VRE, VISA





-laktamazy pałeczek Gram-

-laktamazy pałeczek Gram-

ujemnych

ujemnych

AmpC, ESBL

AmpC, ESBL

Oporność pałeczek Gram (-) na

Oporność pałeczek Gram (-) na

karbapenemy

karbapenemy

Lekooporność

Lekooporność

Metycylinooporność gronkowców

Metycylinooporność gronkowców

Gronkowce

metycylinooporne

uważa się za oporne klinicznie na
wszystkie antybiotyki -

laktamowe,

tj.

penicyliny,

penicyliny z inhi-bitorami beta-
laktamaz, cefalosporyny, mono-
baktamy

i

karbapenemy,

niezależnie od ich wrażliwości na
te leki in vitro.

Metycylinooporność ma inny mechanizm

Metycylinooporność ma inny mechanizm

(PBP-2a) niż oporność na penicylinę

(PBP-2a) niż oporność na penicylinę

(wytwarzanie penicylinazy).

(wytwarzanie penicylinazy).

Aktualne problemy lekooporności

Aktualne problemy lekooporności

drobnoustrojów

drobnoustrojów

Lekooporność

Lekooporność

Oporność enterokoków i

Oporność enterokoków i

gronkowców na glikopeptydy

gronkowców na glikopeptydy

Aktualne problemy lekooporności

Aktualne problemy lekooporności

drobnoustrojów

drobnoustrojów

VanA

( VAN

R

, TEC

R

)

terapia:

linezolid

VRE

VanB

( VAN

R/I

, TEC

S

)

terapia:

TEC, linezolid

(1988 r.)

VanC

( VAN

I

, TEC

S

)

terapia:

TEC, linezolid

VISA

(1997)

 kliniczna oporność na glikopeptydy

 zwykle u MRSA

 zwykle oporność również na inne leki

terapia:

linezolid (Zyvoxid)

-

bakteriostatyczny

Lekooporność

Lekooporność



Szeroki zakres substratowy



Geny oporności na plazmidzie

(z reguły)
- łatwość szerzenia się

oporności



Możliwość nierozpoznania

oporności
przez laboratorium



Problemy z interpretacją

antybiogramu





-laktamazy pałeczek Gram-

-laktamazy pałeczek Gram-

ujemnych

ujemnych

(ESBL)

(ESBL)

Aktualne problemy lekooporności

Aktualne problemy lekooporności

drobnoustrojów

drobnoustrojów

Lekooporność

Lekooporność





-laktamazy pałeczek Gram-

-laktamazy pałeczek Gram-

ujemnych

ujemnych

(ESBL)

(ESBL)



Szczepy ESBL (+) uważa się

za oporne klinicznie na

wszystkie penicyliny,

cefalosporyny i aztreonam.



Leczenie wg antybiogramu

lekami z innych grup.



Piperacylina z tazobaktamem

(Tazocin) jako opcja

terapeutyczna?

Aktualne problemy lekooporności

Aktualne problemy lekooporności

drobnoustrojów

drobnoustrojów

Kardiochirurgia

Wszczepienie
rozrusznika

Operacja naczyniowa (by-
passy)

Wszczepienie sztucznej
zastawki

Przeszczep serca

Kardiochirurgia

Kardiochirurgia – czynniki ryzyka
zakażeń



Rozległe pole operacyjne



Długotrwała operacja / liczny

zespół



Wszczepione ciało obce

(zastawka)



Centralne i obwodowe linie

naczyniowe



Intubacja (wspomaganie

oddechowe)



Cewnik pęcherza moczowego



Immunosupresja

Kardiochirurgia – okołooperacyjna

profilaktyka antybiotykowa

Cefazolina - 1g i.v.

(+ 1 g co 6 godzin do 48
godz.)?

Cefutoksym - 1,5 g i.v.

(+ 1,5g co 8 godzin, do
48 godz.)?

Gdy wysokie ryzyko zakażenia MRSA

(>10%), dodatkowo wankomycyna -

1g i.v.

Kardiochirurgia – okołooperacyjna

profilaktyka antybiotykowa

Cefazolina
wrażliwe 85%
ambulatoryjnych pałeczek z
rodziny Enterobacteriaceae i
100% ambulatoryjnych MSSA

(podobnie cefutoksym)

Z populacji pozaszpitalnej tylko

sporadyczne izolacje MRSA

Kardiochirurgia -
skutki

Zakażenie miejsca
operowanego

Szpitalne zapalenie płuc

Zakażenia krwi

Zakażenia dróg
moczowych

Infekcyjne zapalenie
wsierdzia

IZW - antybiotykoterapia

Drobnoustrój (lub grupa)

Izolacje

2003

MRCNS

58

Acinetobacter baumanii

38

Pseudomonas aeruginosa

35

Klebsiella pneumoniae

18

Enterococcus faecalis

16

Escherichia coli

15

MRSA

15

Inne Enterobacteriaceae

11

Enterococcus (inny niż faecalis)

11

Stenotrophomonas maltophilia

10

Enterobacter cloacae

9

MSCNS

9

Candida glabrata

9

Corynebacterium spp.

5

Candida krusei

1

Inne

11

naturalnie oporne na cefalosporyny

szczepy szpitalne zwykle lub b. często oporne

na cefalosporyny

Kardiochirurgia 2003 r.

IZW

IZW



wrodzone wady serca



przebyta choroba

reumatyczna



uszkodzenia zwyrodnieniowe



sztuczne zastawki serca



infekcje szpitalne



narkomania



wcześniej przebyte IZW

IZW - wybrane czynniki ryzyka

Wada strukturalna powodująca

turbulentny przepływ krwi

Uszkodzenie śródbłonka w strefie

turbulencji (dotyczy to zwłaszcza

zastawek)

Osadzanie się płytek i odkładanie

fibryny - powstanie tzw.

sterylnej wegetacji (NBTE -

Non-Bacterial Thrombotic Emboli)

IZW - mechanizmy

Kolonizacja NBTE przez bakterie

dostające się do krwi w wyniku

uszkodzeń śluzówek (jama ustna,

ukł. moczopłciowy, pokarmowy).

Dalsze odkładanie się płytek i

fibryny.

Powstanie dojrzałej „wegetacji”;

zniszczenie lub uszkodzenie

zastawek, zatory, rozsiew

drobnoustrojów i infekcje licznych

narządów.

IZW - mechanizmy

Kolonizacji bakteryjnej uszkodzonych

zastawek sprzyjają:



wytwarzanie przez bakterie

dekstranu

(Streptococcus)



posiadanie receptorów dla

fibronektyny

(Staphylococcus,

paciorkowce jamy ustnej, pacior-kowce -

hemolizujace,

Streptococcus

pneumoniae, Candida albicans)

IZW - mechanizmy

Pod osłoną złogów fibryny,

kolagenu, pły-tek krwi, a także
substancji wchodzących w skład
biofilmu

bakteryjnego

(kwas

tejchojowy,

N-acetyloglukozamina)

bakterie w wegetacji stają się
trudno

dostępne

zarówno

dla

układu immunologicznego, jak i
dla antybiotyków.

Drobnoustroje mogą być obecne w
wegetacji w bardzo dużych ilościach (10

9-10

/g),

natomiast we krwi zaledwie w ilości 1-10
cfu/ml.

IZW - mechanizmy

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(1)

(1)

80-90% wszystkich IZW powodowanych

jest przez

paciorkowce

paciorkowce

i

gronkowce

gronkowce

55-60%

20-35%

•

koagulazo-

ujemne

•

koagulazo-

dodatnie

•

głównie

paciorkowce jamy
ustnej (grupa

„viridans”)

•

rzadko -hemoliz.

A,B,C

•

rzadko enterokoki

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(2)

(2)

Paciorkowce (1)

Paciorkowce (1)

Najczęściej gatunki występujące

normalnie w jamie ustnej (tzw.

grupa „viridans)

S. sanguis,

S. salivarius, S. oralis, S. mutans, S.

mitis

Czynniki

etiologiczne

bakteriemii

urazowych - po ekstrakcji zębów, na
skutek spożywania twardych pokarmów
(!), szczotkowania zębów (!).

Zwykle powodujące podostre zapalenie
wsierdzia.

Zarówno na zastawkach naturalnych, jak i na
sztucznych.

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(3)

(3)

Paciorkowce (2)

Paciorkowce (2)

Enterokoki

-

-

Enterococcus

faecalis,

faecium, gallinarum

poważne lub bardzo

poważne problemy terapeutyczne.
Paciorkowce „defektywne”

Abiotrophia

defectiva, Abio-trophia adjacens

- bardzo

rzadkie przypadki

Streptococcus

bovis

(bardzo rzadko) -

związek z polipa-mi i nowotworami jelita
(?).

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(4)

(4)

Gronkowce (1)

Gronkowce (1)

Gronkowce koagulazo-dodatnie

(S. aureus)

•

głównie w ostrych zapaleniach

wsierdzia

•

na zastawkach naturalnych i na

sztucznych

•

najczęstszy patogen w IZW u

narkomanów

•

gwałtowny przebieg

•

wysoka śmiertelność

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(5)

(5)

Gronkowce (2)

Gronkowce (2)

Gronkowce koagulazo ujemne

S. epidermidis, S.

Saprophyticus, inne CNS

•

zwykle podostre IZW

•

na zastawkach naturalnych i na

sztucznych

•

częsty czynnik pooperacyjnych

IZW

•

poszpitalne IZW (linie

naczyniowe)

•

u narkomanów

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(6)

(6)

Gronkowce (3)

Gronkowce (3)

Gronkowce metycylinooporne

Gronkowce metycylinooporne

•

koagulazo (+);

MRSA

MRSA

•

koagulazo (-):

MRSE, MRCNS

MRSE, MRCNS

•

2 razy częściej na zastawkach

sztucznych

•

częściej w poszpitalnych IZW (l.

naczyniowe)

•

szczególne problemy

terapeutyczne

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(7)

(7)

HACEK

HACEK

H

H

aemophilus

A

A

ctinobacillu

s

C

C

ardiobacter

ium

E

E

ikenella

K

K

ingella

•

pałeczki Gram (-),

wolno rosnące w
posiewach (stąd
problemy z
wykrywaniem)

•

wchodzą w skład

flory jamy ustnej i
gardła

•

czynnik podostrych

IZW

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(8)

(8)

GRZYBY

GRZYBY

Candida spp.

(najczęściej

Candida albicans)

Aspergillus spp.

(rzadko)

•

najczęściej w IZW po operacjach na

otwartym sercu

•

u pacjentów szpitalnych z cewnikami

naczyniowymi

•

szczególne trudności

diagnostyczne

•

szczególne trudności

terapeutyczne

IZW - Etiologia

IZW - Etiologia

(9)

(9)

Bartonella spp.

Mycobacterium spp.

Mycoplasma spp.

Legionella spp.

Chlamydia psittaci

Coxiella burnetti

Campylobacter spp.

Pasteurella spp.

Brucella spp.

Bordetella spp.

Aeromonas spp.

Salmonella spp.

Yersinia enterocolitica

Neisseria gonorrhoeae

Listeria monocytogenes

Clostridium spp.

Rzadkie czynniki etiologiczne IZW

Rzadkie czynniki etiologiczne IZW

Diagnostyka mikrobiologiczna

IZW:



Posiewy krwi.



Posiewy materiałów

śródoperacyjnych.



Preparaty mikroskopowe z

materiałów

śródoperacyjnych (wegetacje,
zastawki).



Posiewy innych materiałów

klinicznych.

IZW charakteryzuje się bakteriemią
ciągłą.

Zawartość drobnoustrojów we krwi
jest zwykle niska (1-10 cfu/ml).

Posiewy krwi tętniczej nie wykazują
wyższości

nad

posiewami

krwi

żylnej.

Skuteczność diagnostyki wzrasta z
objętością posiewanej krwi.

Posiewy krwi w

Posiewy krwi w

IZW

IZW

Do wykrycia IZW wystarczają zwykle 3
posiewy krwi (każdy na 2 podłoża -
tlenowe i beztlenowe), co 24-48h.

Po minimum 5 ml, a jeszcze lepiej po
10 ml/butelkę

Culture Negative Endocarditis =
ujemny wynik co najmniej 3 posiewów,
po co najmniej 5 ml każdy

Posiewy krwi w

Posiewy krwi w

IZW

IZW

Liczba posiewów*

Skuteczność

diagnostyczna

1

63%

2

72%

3

82%

4

91%

* każdy na 2 podłoża – tlenowe i beztlenowe

Posiewy krwi w

Posiewy krwi w

IZW

IZW

Wartość diagnostyczna posiewów

Wartość diagnostyczna posiewów

krwi

krwi

Posiew krwi jest niezwykle ważny w
diagnostyce IZW i określeniu jego etiologii.
Interpretujmy go jednak zawsze z bardzo
dużą ostrożnością.

• Stan kliniczny pacjenta
• Przebieg infekcji
(ostra/podostra)

• Laboratoryjne wskaźniki
infekcji

• Zastawki naturalne /
sztuczne

• Stosowanie linii
naczyniowych

• Liczba dodatnich posiewów
krwi

• Izolowany drobnoustrój
• Wcześniejsza
antybiotykoterapia

• Reakcja pacjenta na
leczenie

Niektóre czynniki,
które powinny być
brane pod uwagę
przy interpretacji
wyników posiewów
krwi:

Inne, wybrane drobnoustroje w zweryfikowanych* dodatnich

posiewach krwi.

[na podstawie: Weinstein M.P. i wsp., CID, 1997, 24, 584]

% w każdej kategorii

Drobnoustrój

Patogen

Kontaminant

???

Clostridium perfringens

n = 13

23

77

0

Bacteroides fragilis

n = 18

89

0

11

Propionibnacterium spp.

n = 48

0

100

0

Candida albicans

n = 30

90

0

10

Candida glabrata

n = 15

93

0

7

inne Candida

n = 15

100

0

0

* klinika, temperatura i leukocytoza w momencie posiewu, liczba posiewów krwi z wynikiem

dodatnim w stosunku do ogólnej ilości posiewów krwi, odpowiedź na leczenie, itp.

Wartość diagnostyczna dodatniego

Wartość diagnostyczna dodatniego

posiewu krwi

posiewu krwi

Pomocne

szczególnie

w

przypadku:

Leczonego operacyjnie IZW, przy
ujemnych posiewach krwi (culture
negative endocarditis).

Wątpliwej

etiologii,

opartej

na

pojedyńczym, dodatnim posiewie
krwi (pseudobakteriemia?).



Bezpośrednie

Bezpośrednie

preparaty

preparaty

mikroskopowe

mikroskopowe

z materiałów

z materiałów

śródoperacyjnych

śródoperacyjnych



Antybiotykoterapia w IZW

Antybiotykoterapia w IZW





-laktamy, glikopeptydy,

-laktamy, glikopeptydy,

aminoglikozydy

aminoglikozydy









-

-

l

l

a

a

k

k

t

t

a

a

m

m

y

y

g

g

l

l

i

i

k

k

o

o

p

p

e

e

p

p

t

t

y

y

d

d

y

y

(wankomycyna)

a

a

-

-

g

g

l

l

i

i

k

k

o

o

z

z

y

y

d

d

y

y

(gentamycyna)

mechanizm

działania

synteza ściany

komórkowej

synteza ściany

komórkowej

synteza

białek

synergizm

a-glikozydy

a-glikozydy,

rifampicyna

-laktamy,

glikopeptydy

spektrum

G(+) i G(-)

G(+)

G(+) i G(-)

akt. w stos do MET

R

-

+(-)

+(-)

toksyczność

-/+

++

++

red. dawki w NN

 I (D)

   D+I

  D+I

penetr. do tkanek

dobra/b.dobra

słaba

dobra

alergie

+++

+/-

+/-

Antybiotyki najczęściej stosowane w leczeniu IZW

IZW -
antybiotykoterapia

Jeśli stan pacjenta jest poważny,
rozpoczynamy od leczenia empirycznego

-

-

zawsze po wcześniejszym pobraniu

zawsze po wcześniejszym pobraniu

posiewów krwi!

posiewów krwi!

-

-

biorąc pod uwagę:



przebieg infekcji (ostra / podostra)



zastawki (naturalne / sztuczne)



czynniki ryzyka

IZW - antybiotykoterapia

ZASTAWKI NATURALNE

ZASTAWKI NATURALNE

TERAPIA EMPIRYCZNA w IZW

TERAPIA EMPIRYCZNA w IZW

Wysokie prawdopodobieństwo infekcji

paciorkowcowej

, a przy

ostrym przebiegu -

gronkowcowej

. Małe prawdopodobieństwo

paciorkowca opornego na penicylinę lub gronkowca opornego

na metycylinę.

Antybiotykoterapia podstawowa:

paciorkowiec

penicylina G +/- gentamycyna

gronkowiec

kloksacylina +/- gentamycyna

paciorkowiec

lub gronkowiec

penicylina G + kloksacylina +/- gentamycyna

Gdy alergia na



-laktamy lub podejrzenie metycylinooporności:

paciorkowiec

lub gronkowiec

wankomycyna +/- gentamycyna

Wysokie prawdopodobieństwo infekcji

gronkowcowej (także

paciorkowcowej)

Duże

prawdopodobieństwo metycylinooporności

Antybiotyk

Dawkowanie

Czas

wankomycyna

+ gentamycyna

+ ryfampicyna

15 mg/kg; i.v.; co 12 h

1 mg/kg; i.v. lub i.m.; co 8 h

600 mg/dzień; p.o.

4-6 tyg.

2 tyg.

4-6 tyg.

ZASTAWKI

ZASTAWKI

SZTUCZNE

SZTUCZNE

TERAPIA EMPIRYCZNA w IZW

TERAPIA EMPIRYCZNA w IZW

Lekowrażliwość metycylinowrażliwych szczepów

Staphylococcus aureus

(MSSA)

(2003r., dane własne)

Lek

% wrażl.

Penicylina G

22

Gentamycyna

99

Doksycyklina

73

Erytromycyna

86

Klindamycyna

94

Ciprofloksacyna

92

Kotrimoksazol

98

Rifampicyna

98

Wankomycyna

100

Teikoplanina

100



Nadal

wysoka

wrażliwość na większość
leków

przeciw-

gronkowcowych,

z

wyjątkiem penicyliny.


Liczne

opcje

monoterapii oraz terapii
skojarzonych.



KLOKSACYLINA

-

niedo-

ceniana

penicylina

oporna

na

penicylinazy
gronkowcowe

(pod

wieloma

względami

lepsza

niż

wankomycyna!!).

Lekowrażliwość metycylinoopornych szczepów

Staphylococcus

aureus (MRSA)

(2003 r, dane własne)

Lek

% wrażl.

Gentamycyna

26

Doksycyklina

38

Erytromycyna

10

Klindamycyna

18

Ciprofloksacyna

12

Kotrimoksazol

65

Rifampicyna

50

Wankomycyna

100

Teikoplanina

100

Wg FDA, gdy > 15% szczepów jest opornych na lek, to nie
powinien on być stosowany w terapii empirycznej.

Ograniczone empiryczne
opcje terapeutyczne:

VAN +/- GEN +/- RIF

VAN +/- GEN +/- RIF

TEC +/- GEN +/- RIF

TEC +/- GEN +/- RIF

Inne możliwe opcje
(jeśli zgodne z
antybiogramem):

VAN + SXT, VAN +

VAN + SXT, VAN +

RIF+CIP, RIF + CIP

RIF+CIP, RIF + CIP

Lekowrażliwość

paciorkowców grupy

viridans

(dane własne za lata 2002-2003)

Lek

% wrażl.

Penicylina

87

Cefotaksym

91

Ceftriakson

88

Erytromycyna

79

Klindamycyna

84

Wankomycyna

100

Teikoplanina

100

Opcje terapeutyczne w
IZW:

PenG

PenG

PenG + GEN

PenG + GEN

CRO

CRO

CRO + GEN

CRO + GEN

VAN / TEC

VAN / TEC

czas leczenia (tyg)

w zależności od MIC penicyliny

< 0,1 (g/ml) 0,1 – 0,5 (g/ml) >1 (g/ml)

penicylina G

12-24 mln.j/dobę

4

-

-

penicylina G

+ gentamycyna

12-24 mln.j/dobę

1mg/kg co 8h

4

(2)

4

2

4-6

2

ceftriakson

2g iv/im 1 x dz.

4

-

-

ceftriakson

+ gentamycyna

2g iv/im 1 x dz.

1mg/kg co 8h

-

4

2

4-6

2

w przypadku alergii na -laktamy

wankomycyna

30mg/kg/dobę

4

4-6

4-6

Terapia

Terapia

celowana

celowana

w IZW o etiologii

w IZW o etiologii

paciorkowcowej

paciorkowcowej

Antybiotyk -laktamowy jest zawsze lepszy niż

glikopeptyd.

Monoterapia - nawet -laktamem, a tym bardziej

glikopeptydem - nie gwarantuje sukcesu.

Konieczna

jest leczenie skojarzone: -laktam lub
glikopeptyd +

aminoglikozyd

.

Kojarzenie to ma sens tylko wtedy, gdy szczep nie
wykazuje oporności wysokiego stopnia na
aminoglikozydy (HLAR).

Terapia celowana w IZW

Enterococcus spp.

Enterococcus spp.

W przypadku poważnych zakażeń enterokokowych, a
zwłaszcza endokarditu:

% szczepów wrażliwych

E.faecalis

E.faecium

E.gallinarum

E.casseliflavus

AMB

SZPIT

SZPIT

SZPIT

Penicylina

88

58

5

0

Ampicylina

96

93

5

0

Gentamycyna

7

7

3

3

5

5

0

0

1

1

4

4

7

7

Streptomycyna

n

n

b

b

4

4

0

0

8

8

3

3

Wankomycyna

nb

1

1

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

Teikoplanina

nb

1

1

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

1

1

0

0

0

0

E. faecalis - 320 szczepów ambulatoryjnych i szpitalnych, izolowanych w roku 2003; E.faecium – 97 szczepów

z lat 1999-2003; E.gallinarum/casseliflavus - 97 szczepów z lat 1999-2003

Lekowrażliwość enterokoków (dane własne)

Lekowrażliwość enterokoków (dane własne)

Terapia celowana w IZW

[penicylina lub ampicylina] + genta.

4-6 tyg

P

P

e

e

n

n

S

S

/

/

A

A

m

m

S

S

,

,

G

G

E

E

N

N

S

S

,

,

V

V

A

A

N

N

S

S

alergia na -laktamy:

wankomycyna + genta.

4-6 tyg

ampicylina/sulbaktam (Unasyn) + genta. 4-6 tyg

(

(

g

g

d

d

y

y

w

w

y

y

t

t

w

w

.

.





-

-

l

l

a

a

k

k

t

t

a

a

m

m

a

a

z

z

ę

ę

)

)

alergia na -laktamy:

wankomycyna + genta.

4-6 tyg

P

P

e

e

n

n

S

S

/

/

A

A

m

m

S

S

,

,

H

H

L

L

A

A

R

R

penicylina lub ampicylina

8-12 tyg

P

P

e

e

n

n

R

R

/

/

A

A

m

m

R

R

,

,

G

G

E

E

N

N

S

S

,

,

V

V

A

A

N

N

S

S

wankomycyna + gentamycyna

4-6 tyg

t

t

y

y

l

l

k

k

o

o

w

w

r

r

a

a

ż

ż

l

l

.

.

n

n

a

a

V

V

A

A

N

N

/

/

T

T

E

E

C

C

?

P

P

e

e

n

n

R

R

/

/

A

A

m

m

R

R

,

,

H

H

L

L

A

A

R

R

,

,

V

V

A

A

N

N

R

R

linezolid ?

?

 streptomycyna zamiast gentamycyny w przypadku

GEN

R

STREP

S

 teikoplanina zamiast wankomycyny w przypadku fenotypów VanB i VanC
(oporność lub obniżona wrażliwość na wankomycynę, przy wrażliwości

na teikoplaninę)

Enterococcus spp.

Enterococcus spp.

Terapia celowana w IZW

Pałeczki Gram

Pałeczki Gram

-ujemne

-ujemne

Enterobacteriaceae

cefotaksym

+ gentamycyna

2g i.v.; co 4-6 h

1,7 mg/kg; i.v.; co 8 h

4-6 tyg.

4-6 tyg.

Pseudomonas aeruginosa

ceftazydym

+ tobramycyna

2g i.v.; co 8-12 h

8 mg/kg/dobę; i.v.; podziel. 3 d. co 8 h

6-8 tyg.

6-8 tyg

lub:

piper/tazobactam

+ tobramycyna

4,5 g i.v.; co 8 h

8 mg/kg/dobę; i.v.; podziel. 3 d. co 8h

6-8 tyg.

6-8 tyg

Terapia celowana w IZW

Drobnoustroje “atypowe”

Drobnoustroje “atypowe”

Corynebacterium spp.



Dla Corynebacterium spp. nie ma

uznanych standardów antybiotykoterapii.



Dla Corynebacterium spp. nie ma również

uznanych standardów oznaczania
lekooporności.

wankomycyna

+ gentamycyna

30 mg/kg./24 h (max. 2g); w 2 daw.

1 mg/kg; i.v. lub i.m.; co 8 h

4-6 tyg.

4-6 tyg.

HACEK

HACEK

Typowe leczenie:

ceftriakson

2g i.v.; 1 raz na dobę

4 tyg.

Można również próbować terapii:

ampicylina

+ gentamycyna

12 g/dobę; i.v.; w daw. podz. co 4h

1 mg/kg; i.v. lub i.m.; co 8 h

4 tyg.

4 tyg.

HACEK często wytwarzają



-laktamazy:

amp./sulbaktam

(Unasyn)

+ gentamycyna

3 g; i.v.; co 6 h

1 mg/kg; i.v. lub i.m.; co 8 h

4 tyg.

4 tyg.

IZW o “atypowej” etiologii - leczenie

Drobnoustrój

Diagnostyka

Leczenie

(zwykle + CHIR)

Bartonella spp.

histopatol, PCR

-laktamy, a-glikozydy, RIF

Mycobacterium

hodowla

Terapia kombinowana, >6 m-cy

Coxiella (Q-fever)

serologia

Tetracyklina + fluorochinolon

Brucella

hodowla

Doksy + Rif/Strep (kilka m-cy)

L. monocytogenes

hodowla

Ampicylina + aminoglikozyd

Lactobacillus

hodowla

Penicylina G + aminoglikozyd

Propionibacterium

hodowla

Penicylina G

IZW -
antybiotykoterapia ()

Wykryty

Wykryty

(?) udział grzybów w IZW:

(?) udział grzybów w IZW:



Wzrost grzybów w posiewach krwi.

Domnieman

Domnieman

ie

ie

udziału grzybów w IZW:

udziału grzybów w IZW:



Brak poprawy pomimo antybiotykoterapii.



Operacja serca z zakażeniem grzybiczym

rany.



Duże wegetacje (> 2 cm).



Zatorowość obwodowa (głównie

Aspergillus).



Pacjent w immunosupresji.



Cewniki naczyniowe/żywienie pozajelitowe.



Izolacje grzybów z kilku różnych miejsc

ustroju.

Grzyby w IZW

Zakażenie

Zakażenie

GRZYB

GRZYB

ICZE w IZW -

ICZE w IZW -

leczenie

leczenie

AMERICAN HEART ASSOCIATION:

L

L

e

e

k

k

D

D

a

a

w

w

k

k

o

o

w

w

a

a

n

n

i

i

e

e

C

C

z

z

a

a

s

s

Amfoterycyna B

+/- flucytozyna

1 mg/kg/dobę, i.v.; (max. 2-2,5 g)

150 mg/kg/dobę; p.o.; 150 mg/kg/dobę; p.o.; w 4 dawkach

6-8 tyg.

6-8 tyg

Amfoterycyna B

1 mg/kg/dobę, i.v.; (max. 2-2,5 g)

6-8 tyg.

lub

Flukonazol

400 mg/dobę; i.v. lub p.o.

6-8 tyg.

Amfoterycyna B

1 mg/kg/dobę, i.v.; (max. 2-2,5 g)

6-8 tyg.

REKOMENDACJE KRAJOWE:

Candida albicans i inne

(ale nie C.glabrata i

C.krusei)

Candida glabrata i Candida krusei (oporne na azole) i
Aspergillus

Grzyby w IZW

Antybiotykoterapi

a w

kardiochirurgii

Dr n. przyr. Krzysztof Filczak