Stres traumatyczny

jako przyczyna

zaburzeń

PTSD i inne zaburzenia

związane ze stresem -

objawy i modele

Przypadek I

• Maria, lat 37, mężatka, matka 3 dzieci
• Rozpoczęła podyplomowe studia, gdy najmłodsze z

dzieci poszło do szkoły

• Gdy wracała z zajęć została zaatakowana przez

nieznanego osobnika na pustym parkingu i zgwałcona

• Po ataku – zgłosiła się na policję, przebyła badania

lekarskie, po kilku dniach rozpoznała na policyjnej

fotografii sprawcę, którego aresztowano i skazano

• Kilka miesięcy po ataku – koszmary senne (ucieczka

przed mężczyzną bez twarzy), unikanie rozmów o

wydarzeniu, porzucenie studiów, unikanie pojawiania

się rejonie miasta gdzie doszło do ataku, trudności z

koncentracją, ciągła nerwowość, wyczerpanie

Przypadek II

• Ewa, lat 31, nie pracuje, 1 dziecko

• Zgłasza się z mężem, odczuwa niepokój, strach,

obawę, występuje pocenie się, przyspieszony oddech

• Poprzedniego dnia była świadkiem, jak w czasie

kłótni sąsiad zaatakował męża nożem – nagle

straciła orientację, nie była pewna gdzie jest, zrobiła

się ospała, mówiła bez związku

• Pół godziny po zdarzeniu była ciągle niespokojna,

zdenerwowana, rozdrażniona, oblewały ja na

przemian fale gorąca i zimna

• W poradni – ciągle niespokojna, wylękniona, nie

potrafiła określić przyczyny lęku ani przypomnieć

sobie szczegółów zdarzenia z poprzedniego dnia

przyczyny swego

Zdarzenia traumatyczne

Katastrofy

naturalne

Katastrofy

spowodowane przez

człowieka

Przemoc między

ludźmi

Strukturalnie

zorganizowana

Czyny

kryminalne

Przestępstwa

polityczne

W rodzinie

Poza rodziną

B. Dudek,
2003

Zaburzenia związane ze

stresem

ICD - 10 (1992)

F43 (Reakcja na

ciężki stres i

zaburzenia

adaptacyjne)

•

Ostra reakcja na

stres

•

Zaburzenie

stresowe

pourazowe

•

Zaburzenia

adaptacyjne

DSM – IV- TR

(2000)

• Ostre zaburzenie

stresowe (308.3)

• Pourazowe

zaburzenie

stresowe

(309.81)
(Zespół stresu

pourazowego)

F43 Reakcja na ciężki stres

i zaburzenia adaptacyjne

• Kategoria zaburzeń rozpoznawanych

na podstawie:

– kryteriów i przebiegu
– jednego z dwu czynników

przyczynowych

•wyjątkowo stresującego

wydarzenia życiowego

•istotnej zmiany życiowej

F43 Reakcja na ciężki stres

i zaburzenia adaptacyjne

• F43.0 Ostra reakcja na stres
• F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe
• F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

• Dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry

lub przewlekły stres

»utrudnione radzenie sobie
»trudności w funkcjonowaniu

społecznym

F43.0 Ostra reakcja na

stres

• zaburzenie o znacznym nasileniu
• reakcja na wyjątkowy stres fizyczny lub

psychiczny

– katastrofa, klęska żywiołowa, gwałt (90%),

osierocenie, wypadek drogowy (13%)

– zwykle w 48 godzin od urazu

• trwa kilka godzin lub dni
• ryzyko wystąpienia wyższe, gdy

wyczerpanie fizyczne, czynniki organiczne

F43.0 Ostra reakcja na

stres

• Duża różnorodność objawów
• Typowy przebieg:

– początkowe „oszołomienie” z zawężeniem

pola świadomości i zawężeniem uwagi

– niemożność rozumienia bodźców, zaburzenia

orientacji

– wyłącznie się z sytuacji (do stuporu) lub

pobudzenie i nadmierna aktywność

– częste autonomiczne objawy panicznego lęku
– możliwa całkowita lub częściowa niepamięć

F43.0 Ostra reakcja na

stres

• Wskazówki diagnostyczne

– bezpośredni i wyraźny związek czasowy

wydarzenia i objawów

– szybkie zanikanie objawów, gdy pacjent

zostanie usunięty ze stresującego otoczenia

– gdy sytuacja stresowa trwa nadal - objawy

zaczynają ustępować zwykle po 24 - 48
godz.

– po 3 dniach zwykle minimalne nasilenie

objawów

Zespół ostrego stresu

(wg DSM-IV-TR)

• Prekursor zespołu stresu

pourazowego (PTSD)

• zagrożenie życia
• 2 dni do 4 tygodni po urazie
• OBJAWY: dysocjacja, ponowne

doświadczanie urazu, unikanie
(myśli, uczuć lub miejsc związanych z
urazem), lęk lub pobudzenie

Moc predyktywna

objawów zespołu ostrego

stresu

PTSD wystąpi jeśli

jest:

• odrętwienie

0,79

• depersonalizacja

0,80

• poczucie przeżywania

urazu na nowo 0,86

• niepokój ruchowy

0,73

• unikanie myśli i

rozmów 0,65

PTSD nie wystąpi

gdy brak:

• bezradność 0,93
• unikanie myśli i

rozmów, miejsc 0,87

• odrętwienie 0,88
• derealizacja 0,88
• nawracające obrazy i

myśli 0,91

Predyktory zespołu ostrego

stresu

(wg

R.A. Bryant, A.G. Harvey

2003)

• 92 ofiary wypadków drogowych
• dla ofiar, u których wystąpiła utrata

przytomności

– depresja, wcześniejsze zaburzenia

psychiczne, wcześniejsze pourazowe
zaburzenie stresowe (PTSD), wypadki
drogowe - 61% wyjaśnionej wariancji

• dla ofiar bez utraty przytomności

– depresja, PTSD, wiek, styl radzenia sobie

(unikanie) - 67% wyjaśnionej wariancji

Czynniki predysponujące*

URAZ

SIEĆ STRACHU

Ponowne doświadczanie Pobudzenie

STRATEGIE UNIKANIA

Unikanie aktywne Dysocjacja

Upośledzone przetwarzanie emocjonalne

PTSD

R.A.
Bryant, A.
G. Harvey,
2003

*genetyczne, zaburzenia psychiczne,
radzenie sobie oparte na unikaniu

F43.1 Zaburzenie stresowe

pourazowe*

• ... Opóźniona lub przedłużona

reakcja na stresujące wydarzenie
(sytuację) wyjątkowo zagrażające
lub katastrofalne, które mogłoby
prawie dla każdego stanowić głęboko
przejmujące nieszczęście

– klęska żywiołowa, katastrofa, wojna,

poważny wypadek, cudza śmierć,
tortury, akty terroryzmu, gwałt itp.

* Wg B. Dudka (2003) – zaburzenie po
stresie traumatycznym

F43.1 Zaburzenie

stresowe pourazowe

• (I) Przeżywanie

urazu na nowo

• natrętne wspomnienia
• koszmary senne
• poczucie powtarzania

się zdarzenia

• silny stres / reakcje

fizjologiczne na
bodźce podobne do
traumatycznych

F43.1 Zaburzenie

stresowe pourazowe

• (II) Unikanie działań

i sytuacji

przypominających o

urazie

• unikanie myśli, uczuć,

rozmów, działań

związanych z traumą

• trudność

przypomnienia sobie

ważnego aspektu

zdarzenia,

• „odrętwienie”,

anhedonia, pesymizm

F43.1 Zaburzenie

stresowe pourazowe

• (III) Nadmierne

pobudzenie

• wzmożona czujność i

odruch orientacyjny

• trudności z

zasypianiem,
bezsenność

• trudności z

koncentracją

• dysforia

F43.1 Zaburzenie

stresowe pourazowe

• Inne objawy u dorosłych

– niepokój, depresja, złość, poczucie winy
– nadużywanie alkoholu lub leków
– myśli samobójcze, wybuchy agresji
– bóle głowy, bóle kręgosłupa, zaburzenia

żołądkowe

– trudności w pracy
– problemy rodzinne / małżeńskie

F43.1 Zaburzenie

stresowe pourazowe

• Objawy u dzieci

– koszmary senne - sny o potworach
– powtarzając się gry i zabawy odtwarzające

traumę

– radykalna zmiana zachowania
– obawa przed śmiercią
– regresja (powrót moczenia nocnego,

zaburzenia mowy)

– trudności z opowiadaniem o traumatycznych

przeżyciach

F43.1 Zaburzenie

stresowe pourazowe

• Czas trwania objawów ponad 1 miesiąc
• po okresie utajenia (tygodnie / miesiące)

• wyróżnia się:

– stan ostry

objawy krócej niż 3 m-ce

– stan chroniczny

objawy ponad 3 m-ce

– stan z odroczonym początkiem

objawy po 6

miesiącach

Występowanie zaburzeń po

traumatycznych

zdarzeniach

• Częstość występowania zależy od

rodzaju urazu

– działania wojenne 15 - 20 %, (15% weterani z

Wietnamu, 86% uchodźcy z Kambodży)

– ataki terrorystyczne ok. 18 %
– gwałt ok. 50 % po 3 miesiącach
– wypadki drogowe 10 - 25 % (dzieci 45 %)
– katastrofy naturalne 4 - 26 %
– uczestnicy akcji i służb ratowniczych

• strażacy 15 - 18 %, policjanci 7 %

Czynniki ryzyka PTSD

• Płeć

K > M

• Rozmiar zagrożenia (intensywność traumy)
• Występowanie PTSD w rodzinie
• Pierwsza reakcja na traumę (nasilony lęk,

depresja, dysocjacja)

• Unikanie wspomnień
• Poczucie odpowiedzialności za wydarzenia
• Stres

koncentracja na emocjach

Czynniki warunkujące rozwój

zaburzeń po traumatycznych

zdarzeniach

• Okres przedtraumatyczny

– cechy jednostki - osobowość,

temperament, uzdolnienia,
sprawności

– stan jednostki - fizyczny i

psychiczny uwarunkowany sytuacją
przed traumą

Czynniki warunkujące rozwój

zaburzeń po traumatycznych

zdarzeniach

• Okres traumy

– rola jednostki w zdarzeniu - ofiara,

świadek, osoba pomagająca ofierze
(ratownik)

– siła doznań
– reprezentacja poznawcza zdarzenia
– reakcja na zdarzenie - emocje, reakcje

fizjologiczne

Czynniki warunkujące rozwój

zaburzeń po traumatycznych

zdarzeniach

• Okres potraumatyczny

– przetworzenie informacji związanych ze

zdarzeniem i próba oceny zdarzenia

– strategie zaradcze stosowane przez

jednostkę

• koncentracja na emocjach lub zadaniu

– kontekst społeczny

• wsparcie i uspokojenie
• obwinianie za powstanie zdarzenia

Reakcja normalna

Reakcja
patologiczna

Zdarzenie

Przeciążenie

Faza
krzyku

(silne
emocje)

Panika /
wyczerpanie

Zaprzeczanie

Wdzieranie
się

Przepracowani
e

Zakończenie

Skrajne
unikanie

(narkotyki)

Stany „zalewania”

(przykre emocje)

R.
psychosomatycz
ne

Zmiany
charakteru

Teoria faz
reakcji na
stres

M.Horowitz

Teoria faz
reakcji na
stres

M.Horowitz

Teoria E.B. Foa

• Podczas doświadczania traumy u

uczestników powstaje złożona struktura
poznawcza - pamięciowy obraz traumy

• Struktura ta kieruje zachowaniem -

może mieć charakter patologiczny, gdy
zawiera nierealistyczne elementy i
skojarzenia

• Pamięciowy obraz traumy u osób z

PTSD i bez są różne

Doświadcze
nie

POTRAUMATYCZN
E DZIAŁANIA
POZNAWCZE

(intruzje, unikanie)

Przystoso
-wanie

(stabiliza
cja vs.
patologia)

Cechy indywidualne

(osobowość, styl
radzenia sobie)

Środowisko
zdrowienia

(rodzina, wsparcie
społ.)

Model
psychospołeczny

Green’a Willsona

Model
psychospołeczny

Green’a Willsona

Zmiany w aktywności mózgu u

pacjentów z PTSD – K. Lambert,

C. H. Kinsley, 2005)

• Badania z wykorzystaniem metod

obrazowania pracy mózgu

• U pacjentów z PTSD w czasie przypominania

sobie traumatycznego doświadczenia

– Niższa aktywność neuronów w obrębie wzgórza,

kory przedczołowej, przedniej części zakrętu

obręczy

– Brak zmian w rejonie ciał migdałowatych

odpowiedzialnych za reakcje strachu

• Zmiany w pracy mózgu zakłócają zdolność

pacjentów do interpretowania wspomnień

traumy jako wspomnień, a nie jako

aktualnego zagrożenia

Leczenie zaburzeń

stresowych pourazowych

• Interwencja bezpośrednio po

wydarzeniu (interwencja kryzysowa)

• 1) Odtworzenie wydarzenia - opisanie

go możliwie najdokładniej

• 2) Opisanie myśli i uczuć obecnych w

czasie wydarzenia

• 3) „Normalizacja” emocji - odniesienie

ich intensywności do rozmiaru stresu i
powagi wydarzenia

Leczenie zaburzeń

stresowych pourazowych

• EMDR - Eye Movement

Desensitization and
Reprocesing (Shapiro, 1989)

• I - wyobrażenie traumy
• II - wodzenie wzrokiem (ok. 20

sek. - 1 min.) (do zmniejszenia
napięcia)

• III - głośne wypowiadanie

myśli podczas wodzenia
wzrokiem

• IV - zachęta do pozytywnych

myśli

• V - głośne wypowiadanie

pozytywnych myśli i wodzenie
wzrokiem

• Wg K. Lambert, C. H.

Kinsley, 2005

– Ok. 25 tys.

terapeutów korzystało

z tej techniki w ciągu

ostatnich 10 lat

• Brak jednoznacznych

wyników na

skuteczność, bo:

– Studia przypadków
– Brak grup kontrolnych
– „Pseudonaukowa”

koncepcja