PRZEDSZPITALNE

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE

U DZIECI W STANACH

ZAGROŻENIA ŻYCIA

ZBIGNIEW MURAS

ADAM RASMUS

ELŻBIETA BALCERZYK-BARZDO

Definicja

Stan zagrożenia

życia to niewydolność

podstawowych czynności życiowych:

– oddechowej
– układu krążenia
– ośrodkowego i/lub obwodowego układu

nerwowego

Nieleczony stan zagrożenia życia prowadzi do
zatrzymania czynności serca i śmierci klinicznej. W
następnych minutach dochodzi do nieodwracalnych
uszkodzeń narządowych tzn. śmierci tkankowej.

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

STANÓW ZAGROŻENIA ŻYCIA U

DZIECI

• URAZY
• ZATRUCIA
• PRÓBY SAMOBÓJCZE
• CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE ZE WSTRZĄSEM
• CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z

NIEWYDOLNOŚCIĄ ODDECHOWĄ

• CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z

ZABURZENIAMI RYTMU SERCA

• NADCIŚNIENIE (TĘTNICZE, PŁUCNE)

WYPADKI, URAZY I ZATRUCIA

STANOWIĄ GŁÓWNĄ

PRZYCZYNĘ STANÓW

ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECI I

MŁODZIEŻY W WIEKU

SZKOLNYM

(PONAD 50% WSZYSTKICH

ZGONÓW DZIECI I

MŁODZIEŻY)

CZYNNIKI NARAŻENIA DZIECI

NA URAZ

•WYPADKI DROGOWE

•ZDARZENIA W CZASIE ZAJĘĆ

SPORTOWYCH I ZABAWY

•UTONIĘCIA

W 2001 roku współczynnik zgonów
na 10.000 mieszkańców wynosił dla
województwa łódzkiego 117,35 a w
2002 roku 114,09.

WSPÓŁCZYNNIK ZGONÓW WG GRUP

WIEKOWYCH W LATACH 2001 I 2002 W

WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM

2001

1-4 14,48
5-9 1,95
10-14 1,79
15-19 4,25

2002

17,53

1,41
2,29
4,87

WSPÓŁCZYNNIK ZGONÓW WG GRUP

WIEKOWYCH W LATACH 2001 I 2002 W

WOJEWÓDZTWIE ŁÓDZKIM- WG PŁCI

PŁEĆ MĘSKA

1-4 19,85
5-9 1,65
10-14 2,52
15-19 6,66

PŁEĆ ŻEŃSKA

15,09

1,16
2,04
2,99

DANE DOTYCZĄCE

WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

NIE ODBIEGAJĄ W SPOSÓB

ZNAMIENNY STATYSTYCZNIE

OD ŚREDNIEJ KRAJOWEJ

INNE ISTOTNE DANE STATYSTYCZNE

WG MALINOWSKA-CIEŚLIK, CZUPRYNA ZDR. PUBL. 2002; 112

• WSPÓŁCZYNNIKI ZGONÓW I HOSPITALIZACJI

CHŁOPCÓW SĄ WYŻSZE NIŻ DZIEWCZYNEK

• UMIERALNOŚĆ POWYPADKOWA JEST WYŻSZA NA

WSI NIŻ W MIEŚCIE

• WSPÓŁCZYNNIKI HOSPITALIZACJI SĄ WYŻSZE W

MIEŚCIE NIŻ NA WSI

• ISTNIEJE DUŻE ZRÓŻNICOWANIE TERYTORIALNE

W ZAKRESIE UMIERALNOŚCI I HOSPITALIZACJI
DZIECI Z POWODU URAZÓW

JAK WPŁYNĄĆ NA OBNIŻENIE

WSPÓŁCZYNNIKÓW ZGONÓW I

HOSPITALIZACJI U DZIECI ?

1. PROFILAKTYKA

-DZIAŁANIA „PROZDROWOTNE”
-EDUKACJA

2. POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA

LEKARZE MAJĄ CORAZ

MNIEJSZY WPŁYW NA

DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE I

EDUKACYJNE

POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA

• PRAWIDŁOWO PRZEPROWADZONE

BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

• SZYBKIE I WŁAŚCIWE OKREŚLENIE

ROZPOZNANIA WSTĘPNEGO

• JAK NAJSZYBSZE I PERFEKCYJNE

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE- „ZŁOTA
GODZINA”

ODMIENNOŚCI W BADANIU

DZIECKA I OSOBY DOROSŁEJ

BADANIE UKŁADU ODDECHOWEGO

• Krtań u dziecka jest na poziomie C3, u osoby dorosłej C5-6
• Różnica w częstości oddechów (w zależności od wieku

dziecka waha się w granicach 40-15/min.

• Niemowlęta poniżej 6 miesiąca życia oddychają przez usta
• U dziecka jest większy język i mniejsza jama ustna
• Tchawica u dziecka jest krótka, a oskrzela główne odchodzą

pod tym samym kątem

• Przepona jest głównym mięśniem oddechowym. Mały jest

udział mięsni oddechowych

• U dzieci jest duża i często wiotka nagłośnia
• Podatna na urazy ściana klatki piersiowej

ODMIENNOŚCI W BADANIU

DZIECKA I OSOBY DOROSŁEJ c.d.

BADANIE UKŁADU KRĄŻENIA

1. Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi (wzór:

ciśn. skurcz. krwi= 80+(wiek dzieckax2)

2. Niewielkie źródło krwawienia może być

przyczyną utraty znacznej objętości krwi

krążącej

3. W wyniku utraty krwi znacznie wolniej

spada RR u dzieci niż u dorosłych

4. Objawy hipowolemii u dzieci: niepokój,

tachykardia, skóra blada (objawy

„wczesne”)

Podstawowe czynności ratowania życia

Niemowlę

Dziecko

Drogi

oddechow
e

Odchylenie

głowy

Uniesienie

żuchwy

Wysunięcie i

przywiedzenie

żuchwy

Odchylenie

głowy

Przywiedzeni

e żuchwy

Wysunięcie i

przywiedzenie

żuchwy

Oddychani
e
Początkowe

Późniejsze

Dwa oddechy:

1 – 1.5 s./
oddech

20 oddechów/

min.

Dwa oddechy:

1 – 1.5 s./
oddech

15 oddechów/

min.

Podstawowe czynności ratowania życia

Niemowlę

Dziecko

KRĄŻENIE

•Kontrola tętna

Miejsce ucisku

przy pośr.

masażu serca

Pośredni masaż

serca

Głębokość

uciśnięć klatki

piersiowej

Częstość

uciśnięć klatki

piersiowej

Stosunek

oddech:masaż

t. ramienna/

udowa

Dolna 3-cia część

mostka

2-3 palce

1.5-2.5 cm

Przynajmniej 100/

min.

1:3

t. szyjna

Dolna 3-cia część

mostka

Garstka jednej

dłoni

2.5-3.5 cm

80-100/ min.

1:5

Niedrożność w

wyniku aspiracji

ciała obcego

Uderzenie w

okolicę

międzyłopatkową/

uciśnięcia klatki

piersiowej

Rękoczyn

Hemlicha

Reusucytacja noworodka

Osuszenie, ocieplenie, ułożenie,

odessanie, stymulacja przez dotyk

Tlenoterapia

Wentylacja workiem

oddechowym z maską

twarzową

Intubacja

Leki

Zatrzymanie krążenia

Łańcuch przeżycia

„chain of survival”

Early access
Early CPR
Early defibryllation
Early advanced life support

AS

Pediatryczny łańcuch przeżycia

„pediatric chain of survival”

prevention
rescue breathing
phone fast
Early advanced life support

Prawidło
wa
opieka

intubacja

AS

Algorytm zabiegów

Algorytm zabiegów

reanimacyjnych u dzieci

reanimacyjnych u dzieci

ABC resuscytacji

Wentyluj dziecko +podaj tlen

defibrylator

Ocena rytmu

Nie VF/VT

VF/VT

Defibrylacja (2+2+4J/kg)

ABC przez 1 min.

ABC przez 3 min

Tlen
adrenalina

(10μg/kg)iv

100μg/kg do tchaw

.

AS

Pediatryczna skala ciężkości obrażeń (PSCO)
Pediatric trauma score (PTS)

Waga

drożność (gdo)

RR skur.

CNS

otwarta rana

złamanie kości

>20 kg

normalna

>90mmHg

przytomny

(-)
(-)

10-20kg

zachowana

50-90mmHg

śpiączka

mała

zamknięte/pojedyńcze

<10 kg

brak

<50mmHg

głęboko nieprzytomny

duża

złożone/mnogie

punktacja

+2

+1

-1

Dziecko z PSCO<8 pkt powinno być przekazane do
pediatrycznego centrum obrażeniowego

AS

Los dziecka w stanie zagrożenia życia zależy
od podjętego na miejscu wypadku postępowania
ratowniczego oraz dalszego leczenia

RESUSCYTACJA

RESUSCYTACJA

PRZEDSZPITALNA

PRZEDSZPITALNA

•

CELE POSTĘPOWANIA PRZEDSZPITALNEGO :

CELE POSTĘPOWANIA PRZEDSZPITALNEGO :

1. RESUSCYTACJA -

1. RESUSCYTACJA - CPR

CPR

2. WCZESNA STABILIZACJA

2. WCZESNA STABILIZACJA

3. PRZYGOTOWANIE NA CZAS TRANSPORTU

3. PRZYGOTOWANIE NA CZAS TRANSPORTU

Współczesna koncepcja

organizacji

systemu opieki w obrażeniach

ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA

Opieka przedszpitalna Pacjent (czynności

podtrzymujące życie, stabilizacja)



Opieka szpitalna

(resuscytacja, operacja, intensywna terapia)



Rehabilitacja



Powrót do miejsca w społeczeństwie

Współczesna koncepcja

organizacji

systemu opieki w obrażeniach

Zmodyfikowana skala ciężkości obrażeń

(Revised Trauma Score; RTS)

Punktacja

w GCS

Skurczowe

ciśnienie

tętnicze

krwi

(mm Hg)

Liczba

oddechów

/ min.

Punktacja

13-15

>89

>29

4

9-12

76-89

10-29

3

6-8

50-75

6-9

2

4-5

1-49

1-5

1

3

0

0

0

Współczesna koncepcja

organizacji

systemu opieki w obrażeniach

MIEJSCE LECZENIA I STABILIZACJI

CHOREGO

I. Pierwsza zasada „bierz i pędź” (scoop and run)

• dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z

urazem dużych naczyń

• wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS

A. Drożność górnych dróg oddechowych

B. Oddech i tlenoterapia

C. Krążenie i kontrola krwawienia zewnętrznego

D. Ocena stanu neurologicznego-

unieruchomienie kręgosłupa szyjnego

E. Unieruchomienie złamań

MIEJSCE LECZENIA I STABILIZACJI

CHOREGO

I. Pierwsza zasada „bierz i pędź” (scoop and run)

• dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z

urazem dużych naczyń

• wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS

A. Drożność górnych dróg oddechowych

B. Oddech i tlenoterapia

C. Krążenie i kontrola krwawienia zewnętrznego

D. Ocena stanu neurologicznego-

unieruchomienie kręgosłupa szyjnego

E. Unieruchomienie złamań

Współczesna koncepcja

organizacji

systemu opieki w obrażeniach

II. Druga zasada „zostań i działaj” (stay

and play)

• wykonują lekarze w ramach ALS

„Złota godzina” rozumiana jako czas

graniczny od urazu do wprowadzenia
interwencji ratujących życie

II. Druga zasada „zostań i działaj” (stay

and play)

• wykonują lekarze w ramach ALS

„Złota godzina” rozumiana jako czas

graniczny od urazu do wprowadzenia
interwencji ratujących życie

Pediatryczna skala ciężkości obrażeń (PSCO)

Punktacja

+2 +1 -1

Waga

> 20 kg

10-20 kg

< 10 kg

Drożność

(GDO)

Normalna

Zachowana

Niezachowana

Ciśnienie

skurczowe

krwi

> 90 mm

Hg

50-90 mm Hg

< 50 mm Hg

CNS

Przytomny

Śpiączka

Głęboko

nieprzytomny

Otwarta

rana

Nieobecna

Mała

Duża

Złamanie

kości

Nieobecne

Zamknięte/

pojedyncze

Złożone/ mnogie

Suma punktów z każdego rzędu wyznacza całkowitą

PCSO. Dziecko z PCSO< 8 pkt. powinno być przekazane

do Pediatrycznego Centrum Obrażeniowego.

Współczesna koncepcja

organizacji

systemu opieki w obrażeniach

Pułapki w opiece przedszpitalnej

• Niewłaściwe zabezpieczenie dróg oddechowych

• Szybki przewóz do niewłaściwego szpitala

• Brak zabezpieczenia dostępu dożylnego, przetaczania

płynów

• Pominięcie

obrażenia

rdzenia

kręgowego

i

brak

stosownego unieruchomienia (kołnierz usztywniejący,

deska)

• Nieleczona lub przeleczona hipowolemia

• Odwleczony transport (np. czekanie na karetkę kiedy

dostępny jest prywatny pojazd)

• Niewłaściwe unieruchomienie złamanych kończyn

• Brak przewidywania problemów

• Brak przygotowania do improwizacji gdy właściwy szpital

jest niedostępny

• Nie opanowanie krwawienia zewnętrznego lub brak kontroli

nad późniejszym krwawieniem

• Stosowanie nieodpowiednich leków lub niewłaściwe drogi

ich podania oraz nie poinformowanie o tym lekarza

przyjmującego opiekę nad pacjentem.

• Użycie zbyt małej liczby pomocników do przenoszenia

pacjenta.

Postępowanie w zachłyśnięciu u

niemowląt:

• Delikatne

uderzenia w
okolicę
międzyłopatkową

• rękoczyn Haimlicha

u niemowląt

ALGORYTM LECZENIA OBRAŻEŃ W OKRESIE

PRZEDSZPITALNYM

W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI:

1. Kontrola drożności górnych dróg oddechowych.
a) w nagłych przypadkach intubacja dotchawicza przez usta

w laryngoskopie, po unieruchomieniu głowy lub udrożnienie

alternatywne

(wg algorytmu),

b) intubacja „ślepa” przez nos, gdy pacjent jest pobudzony, zaciska zęby, ale

nadal ma wydolny oddech (wg algorytmu)

2. Obserwacja częstości oddechów.
3. Wentylacja kontrolowana jeżeli pacjent jest nieprzytomny (GCS <8),
we wstrząsie lub ma objawy hipowentylacji
a) nakłucie ściany klatki piersiowej w linii środkowo-obojczykowej w drugim

międzyżebrzu w przypadku odmy zastawkowej oraz/lub wyraźnej odmy
podskórnej.

ALGORYTM LECZENIA OBRAŻEŃ W

OKRESIE PRZEDSZPITALNYM

W DRUGIEJ KOLEJNOŚCI:

1. Ocena czynności serca.
a) tętno na tętnicy szyjnej i udowej,
b) resuscytacja krążeniowo-oddechowa w zatrzymaniu

krążenia,

c) monitorowanie EKG,
d) kontrola ciśnienia tętniczego.

2. Dożylne podawanie płynów.
a) wkłucie dożylne o przekroju min. 14G,
b) maksymalny czas uzyskiwania dostępu do żyły 2
min.,
c) maksymalnie 2 litry krystaloidów,
d) maksymalnie 2 litry płynów osoczozastępczych

ALGORYTM LECZENIA OBRAŻEŃ W

OKRESIE PRZEDSZPITALNYM

W TRZECIEJ KOLEJNOŚCI:

1. Kołnierz Shanza, gdy pacjent jest nieprzytomny lub
występuje

podejrzenie urazu kręgosłupa

szyjnego.
2. Ocena wg skali śpiączek Glasgow.
3. Ocena wg skali ciężkości obrażeń.
4. Unieruchomienie na materacu próżniowym.
5. Sterylne opatrunki na rany oraz zatamowanie
krwotoków.
6. Unieruchomienie złamań za pomocą rękawów
pneumatycznych.
7. Zawiadomienie

szpitalnego oddziału ratunkowego.

szpitalnego oddziału ratunkowego.