Wanda Stryła

Adam M. Pogorzała

Katedra i Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu

Medycznego w Poznaniu

Uszkodzenia pierścienia
rotatorów mają wielorakie
przyczyny:



Uraz



Niestabilność główki kości
ramiennej w stosunku do panewki



Dysfunkcje łopatkowo- piersiowe



Wrodzone zaburzenia



zmiany zwyrodnieniowe w samym
pierścieniu



Codman i Akerson (1991) uważali że

zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do

rozdarcia, niedokrwienia strefy mięśnia

nadgrzebieniowego w miejscu gdzie

przyczepia się do ramienia.



Kompresja pierścienia rotatorów

pomiędzy acromion i głową kości

ramiennej mogą powodować

osłabienie gdy mięsień ten przesuwał

się pod łukiem kruczo ramiennym

Stadia uszkodzenia stożka
rotatorów (Neer)



Stadium I- charakteryzuje obrzęk

pod pierścieniem wyrostkiem

kruczym i krwawienie zwykle

dotyczy młodych < 25 roku życia



Stadium II zwłóknienie i zapalenie

ścięgna, występuje częściej u

pacjentów >25- 40 rokiem życia



Stadium III- kontynuacja progresji,

charakteryzuje się zerwaniem

całkowitym i zmianami kostnymi

Bigliani Morrison April
Opisali 3 typy wyrostka
kruczego:



- płaski



- zakrzywiony



-hakowaty



Zwiększona incydencja jest skojarzona z

zakrzywionym akromion (II). Zerwanie

pierścienia rotatorów może występować

samoistnie po nagłym ruchu lub w

następstwie zmian urazowych. W 80%

występuje u osób starszych powyżej 60

roku życia z przemieszczeniem

glenohumeral. U lekkoatletów którzy

wykonują powtarzalne ruchy nad głową

(rzuty) pływacy, tenisiści. Mogą być

również zerwania rotatorów ukazujące się

później., niestabilność stawu GH lub

funkcjonalna niestabilność mogą

progresować od przedniego podwichnięcia

rotatorów. W podsumowaniu choroba

pierścienia rotatorów ma przyczyny

wieloczynnikowe.

Badanie kliniczne



Ból



Zmęczenie



Sztywność



Osłabienie



Objawy niestabilności

Ból zlokalizowany jest w
kończynie górnej w regionie
guzowatości mięśnia
naramiennego i w okolicy
przednio bocznej wyrostka
kruczego, ból jest większy w
nocy.

Inne objawy



Utrata wytrzymałości



Trzeszczenia



Sztywność



Rotator cuff deteriration process



U osób starszych i pracowników:



Rozwój osteofitów



Zmniejszenie przestrzeni podłopatkowej



Trwające mikrourazy prowadzące do

zmian rotatorów



Stopniowe zrywanie lub całkowite

zerwanie pierścienia rotatorów

U atletów z wtórną
niestabilnością GH:



Przeciążenie ścięgna mięśnia

dwugłowego ramienia



Bierne ograniczenie ruchu jest z

przeciążenia



Wiotkość pierścienia rotatorów



Przednio tylna niestabilność GH



Głowa kości ramiennej przesuwa się

do góry i rozciąga pierścień rotatorów



Kontynuacja mikrourazów prowadzi do

zmian zwyrodnieniowych pierścienia

rotatorów

Wtórna funkcjonalna
niestabilność łopatkowa daje
osłabienie siły mięśni łopatkowo
piersiowych:



Nieprawidłowe ustawienie łopatki



Unoszenie głowy kości ramiennej nie jest

zsynchronizowane z unoszeniem łopatki i rotacją

(zaburzenia rytmu łopatkowo- ramiennego)



Wyrostek kruczy pozostaje bardziej uniesiony co

pozwala na nieograniczony ruch pierścienia

rotatorów



Pierścień rotatorów zakleszcza się pod łukiem

kruczo ramiennym



Ciągłe mikrourazy z ciągłym zakleszczaniem

prowadzą do występowania zmian

zwyrodnieniowych



Stopniowe zrywanie raczej doprowadza do

całkowitego zerwania

Badanie kliniczne:



Dotyczy barku



Części szyjnej kręgosłupa i
kończyny górnej

Badanie neurologiczne;



Badanie drugiego barku



Oglądanie



Palpacja



Zakres ruchów ROM



Palpacja stawu kruczo ramiennego,
mostkowo obojczykowego i łopatkowo
ramiennego i stawów kręgosłupa
szyjnego



Przestrzeni pod wyrostkiem kruczym



Ścięgno bicepsa i mięśnia trapezius

Zakres ruchów:



Zgięcie do przodu do 90 stopni i

rotacja wewnętrzna



Uniesienie do przodu z rotacją

wewnętrzną



Siła mięśni rotatorów



Testy stabilności



Objaw bólowy (test obawy,

przeczulica)



Dodatni test przemieszczenia



Objaw dolnego rowka

Testy diagnostyczne:



RTG



Artrografia



MRI



Impingement test (test
zakleszczenia) test pod wyrostkiem
kruczym wykonuje się że
przestrzeń ostrzykuje się 10 ml 1%
lidokainy , badanie wykonuje się po
kilku minutach i ocenia się ROM

Leczenie:



Zwykle leczy się objawy początkowo

nieoperacyjnie (tendinitis)- częściowe lub

pełne ścieńczenie PR



Leki LSD



Ciepło

lód



Kinezyterapia



Cele przywracanie ROM



Okres zwykle trwa od 4 do 8 miesięcy,

sukcesy dotyczą 50- 80 % osób niektórzy

mają zerwania rotatorów z dobrą funkcją

podczas gdy inni mają silny ból.

Techniki chirurgiczne:



akromioplastyka przednio dolna żeby

odbarczyć przestrzeń pod wyrostkiem

kruczym (autor poleca)



Artroskopia GH i podkrucza bursoskopia



U wszystkich pacjentów zakwalifikowanych z

powodu patologii pierścienia rotatorów

wykonuje się artroskopię barku i dekompresję



Artroskopia naprawcza PR



Mini inwazyjna napraw stożka rotatorów



Otwarta naprawa pierścienia rotatorów



Leczenie pooperacyjne po rekonstrukcji musi

być indywidualne i zależy od jakości tkanki

Postępowanie przy poważnych
urazach Ściegien jest
kontrowersyjne



SAD- debrigement



Wykorzystanie auto lub allografii

ścięgien



Przemieszczenie ścięgien jest

nieanatomiczne



Wskazówki dla rehabilitacji typu 2

zerwania pierścienia, średnie do

dużego większe niż 1 cm i mniejsze niż

5 centymetrów. U starszych osób

leczenie powinno być mniej agresywne

z powodu utraty siły i wytrzymałości.

Zabiegi:



Mobilizacje



Ćwiczenia



Terapeuta musi wybrać leczenie
które jest najdoskonalsze dla
pacjenta



Przewodnik leczenia po operacji

zerwania rotatorów. Jest to typ 2, od

średniego do dużego rozerwania, które

jest większe od 1 cm i mniejsze od 5

cm. Przeznaczony dla aktywnych

pacjentów np. rekreacja atleci

pracownicy laboratoryjni



Rodzaj rozerwania i stan tkanek

uzależnia proces rehabilitacji



Wszystkie procedury i mobilizacje

ćwiczenia w tym rozdziale SA zalecana

dla fizjoterapeutów którzy znają te

metody i mają doświadczenie w ich

wykonywaniu

Faza I trwa od 1-4
tygodni

Informacje podstawowe:



Stan torebki, stan pierścienia rotatorów



Stan chrząstki stawu



Zabiegi wcześniejsze



Skojarzenie problemów medycznych
które mogą wpływać na rehabilitacje
np. dotyczące systemu krążenia i
cukrzycy



Uraz w pracy



Ubezpieczenie

Subiektywne:



Wcześniejszy poziom czynności



Obecny poziom czynności



Cele pacjent i oczekiwania



Intensywność bólu i lokalizacja



Objawy podrażnienia



Obecność bólu w nocy



Rozpoczęcie rehabilitacji i leki

Funkcjonalne
ograniczenia:



Ograniczenie Rom



Ograniczenie siły mięśni



Ból



Początkowe ograniczenie PROM w
barku



Zależność od unieruchomienia
kończyny górnej w szynie

Interwencje:



Krioterapia



ES



PROM- ćwiczenia wahadłowe zgięcie w barku

rotacja zewnętrzna i odwiedzenie w

ochronnych płaszczyznach



Izometryczne po 3 tygodniach ćwiczenia

submaksymalne bez zwiększenia bólu, zgięcie

łokcia i wyprostu , po 4 tygodniach

rozpoczynać od odwiedzenia w stawie

ramiennym i rotacji zewnętrznej



AROM zgięcie w łokciu, wyprost, kręgosłup

szyny wszystkie ruchy



PREs hand Glipping, ćwiczenia z zaciskaniem

pięści Piłeczką



Mobilizacja stawu bez oporu w stawie

ramiennym

Cele:



Zmniejszenie bólu



Leczenie obrzęku



Poprawa PROM



Tolerancja ruchu



Poprawa jakości mięśni



Utrzymanie i poprawa ROM stawów

proksymalnych i dystalnych po stronie

operowanej



Utrzymanie i poprawa obwodowych

mięśni i kontrola bólu

Racjonalne:



Kontrola bólu, obrzęku



Zapobieganie sztywności stawu



Promocja zdrowej powierzchni stawu i

syntezy kolagenu



Zapobieganie wcześniejszemu zanikowi

mięsni kończyny górnej



Eliminowanie inhibicji neuromięśniowej ruchu



Prewencja skojarzonego osłabienia mięśni,

sztywności i dysfunkcji stawów okolicznych



Opanowanie bólu i przygotowanie do

rozciągnięcia

Faza II 5-8 tygodni

Kryteria do progresu tej
fazie:



Stan gojenia rany



Zmniejszenie bólu do minimum



Poprawa zakresu ruchu



Poprawa wzorca ruchu

Towarzyszące dysfunkcje i
ograniczenia;



Ograniczenie tolerancji na ROM



Ograniczenie siły



Względna zależność kończyn
górnych

Interwencje;



Kontynuacja fazy I ćwiczeń



Rozpoczęcie A/AROM (supine) w 6
tygodniu postęp w kierunku AROM



Rozpoczynać AROM w 6 tygodniu
dla kończyny górnej (PNF) D1 i D2
wykorzystując wzorce użyteczne w
łokciu i ruchy nadgarstka w
supinacji

Interwencje:



AAROM dla zgięcia w barku rotacji
zewnętrznej w odwiedzeniu



Mobilizacja tkanek miękkich w razie
potrzeby rozciągania



Kondycja krążeniowa np. rowerek i
programy chodzenia

Cele:



PROM zgięcie barku odwiedzenie
150- 180 i rotacja zewnętrzna 70
stopni rotacji wewnętrznej



AROM sięganie ponad głowę



Zabezpieczenie przed nasileniem
bólu



Poprawa mobilności blizny



Zmniejszenie bólu



Poprawa poziomu sprawności

Racjonalne:



Kontynuowanie ćwiczeń fazy I do zmniejszenia

sztywności przynależnych stawów



Wzmocnienie ruchów funkcjonalnych



Poprawa ROM i siły



Poprawa tolerancji ruchu i przygotowanie do

AROM



Podjęcie ćwiczeń ułatwiających zmniejszenie

ciśnienia pod wyrostkiem barkowym



Normalizacja mobilności skóry i dysfunkcji

blizny



Zabezpieczenie dobrego gojenia, normalizacja

ruchu wahadłowego ramion z chodem

Faza III 8-12 tygodni po
leczeniu chirurgicznym

Cele:



Zwiększenie ROM



Osiągnięcie pełnego zakresu ruchu



Zmniejszenie ograniczeń tkanek
miękkich i blizn

Kryteria do poprawy w tej
fazie:



Właściwa popraw Rom i siły
(tolerancja na ruch)



Kontrolowanie bólu z terapią i
lekami



Ogólne zwiększenie siły

Występujące niesprawności
i ograniczenia funkcjonalne:



Ograniczenie AROM



Ograniczona tolerancja na
wykorzystanie kończyn górnych w
czynnościach życiowych



Ograniczone sięganie



Ograniczone unoszenie kończyn
górnych

Informacja:



Kontynuacja ćwiczeń fazy I Iii jak ustalono i

według wskazań:



AROM- ćwiczenia przy ścianie np. zgięcie,

wyprost i odwiedzenie



Poprawa niezależności wykonywania ćwiczeń

przy ścianie



AROM- progresujący



Zaczynać od rotacji zewnętrznej w toku z

zastosowaniem obciążeń i postępowac dalej

aż do wykorzystania TheraBand



PREs (elasting tubing dla barku)



ER i IR z rolowaniem pachy z rolowaniem

pachy



Progresja do PREs (elastic tubing) dla zgięcia i

wyprostu barku jeżeli jest to możliwe



Izotoniczne ćwiczenia zgięcia barku i

odwiedzenia modyfikowane



Ćwiczenia łopatki- horyzontalne odwiedzenie,

pronacja przy 90 st. Odwiedzenia barku,

rotacja zewnętrzna bez obciążania



Podjęcia scaption początkowo bez obciążenia



Wyprost barku w pronacji



W pozycji stojącej popychanie do przodu

przeciw oporowi ściany



Rozpocząć na niskich poziomach ćwiczenia

(body blade exercises- ćwiczenia )potem

progresja do właściwych ruchów



Ręczny opór i dodatkowo wzorce PNF

Cele:



Zwiększenie ćwiczeń które pacjent

może podjąć w domu



Pełen PROM bierne



Siłę w barku ogólnie zwiększyć do

55%



Minimalny ból skojarzony z

aktywności ponad głową



Zdolność do rozpoczęcia

samoobsługi i czynności życiowych z

wykorzystaniem kończyny górnej

Racjonalne:



Promowanie samo leczenia



Przejście do AROM program z

wykorzystaniem właściwego PROM



Wzmocnienie siły obręczy barkowej

i górnego kwadrantu mięśniowego

z różnorodnym oporem i w różnych

pozycjach



Ćwiczenia mięśni łopatki żeby

promować proksymalną stabilność i

obwodową mobilność

Interwencje:



Ćwiczenia z fazy I kontynuować i progresowa w

odpowiedni sposób



Ćwiczenia rozciągające- corner Wall stratch jeżeli

konieczne rozciąganie tylnej torebki ręka poza

tułowiem fig 5-13



PREs progresujące w pozycji pronacji horyzontalnej

odwiedzeniu przy 90 stopniach i rotacji

zewnętrznej w barku ćwiczenia w zamkniętych

łańcuchach kinematycznych, popychanie do

ściany, ćwiczenia progresujące, używanie piłek

szwedzkich dla pacjentów progresujących



Można rozpoczynać plyometrics jeżeli jest

właściwy na końcu fazy



Postęp z body blade exercises



Wzmocnienie mięśni tułowia i kończyn dolnych dla

przywrócenia właściwego poziomu funkcjonowania



Rozciąganie/ mobilizacja części szyjnej i piersiowej

kręgosłupa w zależności od potrzeb

Cele:



Samo leczenie- selfmenagement



Domowe ćwiczenia



Pełen ROM wzmocnienie siły powyżej

70% w zależności od rozdarcia

pierścienia



Samoopanowanie bólu skojarzone z

aktywnościami ponad głową



Sięganie z frontu i do boku z

odpowiednim lekkim obciążeniem



Lekkie unoszenie z obciążeniem w

krótkich okresach np. bagaż

Racjonalne:



Promowanie samolecznia



Przejściom AROM z pobudzeniem

właściwego PROM



Wzmocnienie siły barku i ¼ górnej części

mięśni z dużym oporem i przyrządami



Promowanie ćwiczeń łopatki dla uzyskania

proksymalnej stabilności i obwodowej

mobilności



Progresja z AROM do PREs jak tylko jest

poprawa tolerancji aktywności



Uzyskanie stabilności pierścienia rotatorów

poprzez ćwiczenia z bezbólowym zakresem

Faza IV pooperacyjna
13- 16 tygodni

Kryteria postępu leczenia w
tej fazie:



Pełen zakres ruchów lub bliski
niego



Kontrola bólu i samoleczenie



Nie tracić siły uzyskanej w fazie III



Nie zwiększać bólu

Możliwe niesprawności i
ograniczenia funkcji:



Ograniczenie tolerancji w stosunku
do czynności ponad głową



Ból z aktywnościami występującymi
przy przedłużonym używaniu
kończyny górnej



Ograniczenie siły mięśni pierścienia
rotatorów

Racjonale:



Przygotowanie pacjenta do zwolnienia i

kontynuacja samoleczenia



Poprawa mobilności torebki



Przywrócenie końcowego zakresu ruchów

artrokinemotoryki



Wzmocnienie górnej części specjalnie stabilność

łopatki w zależności od stanu



Ćwiczeniu kokontrakcji z wykorzystaniem

dynamicznej stabilności stawu



Przygotowanie pacjenta dla aktywności

specyficznych porządanych



Utrzymanie i poprawa sprawności krążenia z

włączeniem kończyn górnych



Przywrócenie końcowego zakresu ruchów w stawie



Artrokinematyka

Faza V pooperacyjna 17-
26 tygodni

Kryteria postępu w tej
fazie;



Progresja przez fazę IV bez utraty
siły i zwiększenia bólu



Potencjalny powrót do wysokiego
poziomu funkcjonalnego
wykorzystania kończyn górnych np.
competitive athletics
współzawodnictwo atletyczne)

Współtowarzyszące
niesprawności i
ograniczenia:



Ograniczeni siły i wytrzymałości
mięsni pierścienia rotatorów



Kontynuacja opanowania bólu przy
czynnościach ponad głową

Interwencja:



Kontynuowanie ćwiczeń z fazy IV jak

wskazano poprzednio



Mobilizacja stawu jeżeli jest konieczna



Progresja PREs



Rozpocząć wzmocnienie w specyficznych

aktywnościach sportowych



Rozpoczynać ćwiczenia izokinetyczne



Plyometrics



Theraband dla ER z odwiedzeniem stawu do

90 stopni i łokciem pryz zgięciu 90 stopni



Rozpoczęcie programu rzucania gdy jest to

właściwe

Cele:



Opanowanie bólu w aktywnościach
ponad głową



Zdolność do podjęcia ADLs bez
zwiększenia bólu



Powrót do wcześniejszego poziomu
funkcjonowania



Zwiększenie siły wytrzymałości i
kontroli nerwowo mięśniowej

Racjonalne:



Wzmocnienie pierścienia rotatorów
w specyficznych zakresach ruchów
ponad głową i sięganie na boki



Zabezpieczenie optymalnego ROM
dla ułatwienia podjęcia
skojarzonych aktywności



Zabezpieczenie pacjenta do
powrotu z okresu poziomu
wcześniejszego funkcjonowania

Dziękujemy za uwagę