Podział przepuklin w zależności
Podział przepuklin w zależności
od lokalizacji.
od lokalizacji.
1) przepuklina pachwinowa (częstość
1) przepuklina pachwinowa (częstość
ok.70% chorych)
ok.70% chorych)
2) przepuklina udowa (częstość
2) przepuklina udowa (częstość
ok.12%)
ok.12%)
3) przepuklina pępkowa (częstość
3) przepuklina pępkowa (częstość
ok.11%)
ok.11%)
4) przepuklina linii białej (nadbrzusza)
4) przepuklina linii białej (nadbrzusza)
5) przepuklina pooperacyjna
5) przepuklina pooperacyjna
Rzadsze postacie
Rzadsze postacie
1) przepuklina zasłonowa
1) przepuklina zasłonowa
2) przepuklina lędźwiowa
2) przepuklina lędźwiowa
3) przepuklina pośladkowa
3) przepuklina pośladkowa
4) przepuklina boczna brzucha
4) przepuklina boczna brzucha
Przepuklina pachwinowa
Przepuklina pachwinowa
(h.inguinais)
(h.inguinais)
(wyst. głównie u mężczyzn):
(wyst. głównie u mężczyzn):
skośna:
skośna:
•
wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy
wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy
wewn.
wewn.
•
przebiega w kanale pachwinowym
przebiega w kanale pachwinowym
•
wychodzi przez skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny
wychodzi przez skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny
•
może wejść do moszny i osiągać duże rozmiary (przepuklina
może wejść do moszny i osiągać duże rozmiary (przepuklina
mosznowa – różnicować z wodniakiem jądra)
mosznowa – różnicować z wodniakiem jądra)
•
może być wrodzona i nabyta
może być wrodzona i nabyta
•
worek przepukliny w obrębie powrózka nasiennego
worek przepukliny w obrębie powrózka nasiennego
prosta:
prosta:
•
nie przebiega przez kanał pachwinowy
nie przebiega przez kanał pachwinowy
•
wchodzi bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego
wchodzi bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego
przez otwór w tylnej ścianie brzucha
przez otwór w tylnej ścianie brzucha
•
mniejsze rozmiary niż skośna
mniejsze rozmiary niż skośna
•
zawsze nabyta
zawsze nabyta
•
worek przepuklinowy poza powrózkiem nasiennym
worek przepuklinowy poza powrózkiem nasiennym
Przepuklina udowa:
Przepuklina udowa:
(h.femoralis)
(h.femoralis)
uwypuklenie poniżej więzadła
uwypuklenie poniżej więzadła
pachwinowego
pachwinowego
częściej u kobiet
częściej u kobiet
tylko nabyta
tylko nabyta
niewielkie rozmiary
niewielkie rozmiary
łatwo ulega uwięźnięciu
łatwo ulega uwięźnięciu
Przepuklina pępkowa:
Przepuklina pępkowa:
(h.umbilicalis)
(h.umbilicalis)
najczęściej wrodzona, albo nabyta u
najczęściej wrodzona, albo nabyta u
otyłych kobiet
otyłych kobiet
zawartość przepukliny szybko
zawartość przepukliny szybko
zrasta się z workiem (przepuklina
zrasta się z workiem (przepuklina
nieodprowadzalna)
nieodprowadzalna)
rozmiary – kilka cm, nawet do
rozmiary – kilka cm, nawet do
wielkości piłki plażowej
wielkości piłki plażowej
Przepuklina w linii białej:
Przepuklina w linii białej:
(h.lineae albae)
(h.lineae albae)
głównie w nadbrzuszu
głównie w nadbrzuszu
w wyniku ciężkiej pracy fizycznej
w wyniku ciężkiej pracy fizycznej
niewielkie rozmiary
niewielkie rozmiary
objawem może być nietypowy ból
objawem może być nietypowy ból
sugerujący chorobę wrzodową
sugerujący chorobę wrzodową
pojawienie się uwypuklenia
pojawienie się uwypuklenia
rozstrzyga rozpoznanie
rozstrzyga rozpoznanie
Przepuklina w bliźnie
Przepuklina w bliźnie
poperacyjnej: (h. in cicatrice)
poperacyjnej: (h. in cicatrice)
na skutek rozejścia się zszytych
na skutek rozejścia się zszytych
powłok jamy brzusznej
powłok jamy brzusznej
przyczyny: uporczywy kaszel w
przyczyny: uporczywy kaszel w
okresie pooperacyjnym, zakażenie
okresie pooperacyjnym, zakażenie
ropne rany
ropne rany
Przepuklina nawrotowa:
Przepuklina nawrotowa:
po operacji przepukliny głównie
po operacji przepukliny głównie
pachwinowej lub pępkowej
pachwinowej lub pępkowej
przyczyny:
przyczyny:
- błędna technika wykonania
- błędna technika wykonania
operacji
operacji
- ropienie rany
- ropienie rany
- słabość zespolonych tkanek (np. u
- słabość zespolonych tkanek (np. u
ludzi otyłych)
ludzi otyłych)
Ryzyko wystąpienia
Ryzyko wystąpienia
przepuklin
przepuklin
Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:
Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:
- o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę
- o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę
łączną
łączną
- wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i
- wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i
dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha
dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha
- cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby
- cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby
oskrzelowo-płucne
oskrzelowo-płucne
- mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu
- mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu
z powodu przerostu prostaty (przepuklina
z powodu przerostu prostaty (przepuklina
pachwinowa)
pachwinowa)
- kobiety w okresie ciąży
- kobiety w okresie ciąży
- śpiewacy operowi
- śpiewacy operowi
Badanie:
Badanie:
w pozycji stojącej
w pozycji stojącej
jedną ręką przytrzymujemy chorego w odcinku lędźwiowym przy
jedną ręką przytrzymujemy chorego w odcinku lędźwiowym przy
kręgosłupie
kręgosłupie
palec drugiej ręki lub całą dłoń w okolicy uwypuklenia
palec drugiej ręki lub całą dłoń w okolicy uwypuklenia
polecamy choremu kaszleć
polecamy choremu kaszleć
wypuklenie się powiększa, a zawartość przepukliny uderza w rękę
wypuklenie się powiększa, a zawartość przepukliny uderza w rękę
badającego
badającego
próba odprowadzenia przepukliny przez lekki ucisk
próba odprowadzenia przepukliny przez lekki ucisk
gdy się powiedzie określamy rozmiary wrót przepukliny
gdy się powiedzie określamy rozmiary wrót przepukliny
w przypadku przepukliny pachwinowej palec wskazujący wprowadzamy do
w przypadku przepukliny pachwinowej palec wskazujący wprowadzamy do
pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez skórę podstawy moszny
pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez skórę podstawy moszny
przy przepuklinie uwięźniętej i zadzierzgniętej potrzebna jest operacja
przy przepuklinie uwięźniętej i zadzierzgniętej potrzebna jest operacja
przepuklina nieodprowadzalna:
przepuklina nieodprowadzalna:
- brak bólów
- brak bólów
- brak bolesności uciskowej
- brak bolesności uciskowej
- brak objawów niedrożności jelit
- brak objawów niedrożności jelit
Leczenie
Leczenie
Historia:
Historia:
problem już w starożytności (pisma Hipokratesa, Galena)
problem już w starożytności (pisma Hipokratesa, Galena)
aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele
aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele
wspólnego z prawidłowym postępowaniem.
wspólnego z prawidłowym postępowaniem.
Włoch Eduardo Bassini - ojciec współczesnej chirurgii
Włoch Eduardo Bassini - ojciec współczesnej chirurgii
przepuklin
przepuklin
Metoda Bassiniego - dokładne zszycie ubytków w powięzi,
Metoda Bassiniego - dokładne zszycie ubytków w powięzi,
które stanowią wrota przepukliny.
które stanowią wrota przepukliny.
odmiany tej metody: sposób Shouldice'a, Girarda czy
odmiany tej metody: sposób Shouldice'a, Girarda czy
Halsteda
Halsteda
Wspólna cecha - zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod
Wspólna cecha - zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod
pewnym napięciem (
pewnym napięciem (
metody napięciowe
metody napięciowe
).
).
druga połowa ubiegłego stulecia - ubytek w powięzi
druga połowa ubiegłego stulecia - ubytek w powięzi
uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając
uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając
wrota przepuklinowe
wrota przepuklinowe
bez napięcia
bez napięcia
(np. operacja
(np. operacja
Lichtesteina czy Stoppy).
Lichtesteina czy Stoppy).
Leczenie
Leczenie
Odprowadzenie
Odprowadzenie
wolnej przepukliny
wolnej przepukliny
(taxis)
(taxis)
Pas przepuklinowy
Pas przepuklinowy
(bracherium)
(bracherium)
Chirurgiczne
Chirurgiczne
(jedyny sposób
(jedyny sposób
wyleczenia)
wyleczenia)
Pas przepuklinowy
Pas przepuklinowy
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne
Przeciwwskazania:
Przeciwwskazania:
Brak zgody pacjenta
Brak zgody pacjenta
Znacznego stopnia niewydolność
Znacznego stopnia niewydolność
krążeniowo – oddechowa
krążeniowo – oddechowa
Niewyrównana cukrzyca
Niewyrównana cukrzyca
Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy
Niewydolność naczyń mózgu
Niewydolność naczyń mózgu
Zaawansowana marskość wątroby
Zaawansowana marskość wątroby
Nasilona astma oskrzelowa
Nasilona astma oskrzelowa
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne
Wskazania:
Wskazania:
Niebezpieczeństwo uwięźnięcia
Niebezpieczeństwo uwięźnięcia
przepukliny (pasy przepuklinowe nie
przepukliny (pasy przepuklinowe nie
chronią przed uwięźnięciem)
chronią przed uwięźnięciem)
Ograniczenie sprawności fizycznej
Ograniczenie sprawności fizycznej
Niebezpieczeństwo wytrzewienia
Niebezpieczeństwo wytrzewienia
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne
Przepukliny nieuwięźnięte – operacja
Przepukliny nieuwięźnięte – operacja
planowa
planowa
Przepukliny uwięźnięte – operacja
Przepukliny uwięźnięte – operacja
natychmiastowa
natychmiastowa
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne
Metody klasyczne (napięciowe)
Metody klasyczne (napięciowe)
Metody beznapięciowe
Metody beznapięciowe
Metody laparoskopowe
Metody laparoskopowe
Techniki tradycyjne
Techniki tradycyjne
metoda Bassiniego
metoda Bassiniego
metoda Schouldicea (modyfikacja
metoda Schouldicea (modyfikacja
metody Bassiniego)
metody Bassiniego)
operacja Girarda
operacja Girarda
operacja Halsteda
operacja Halsteda
Metoda Bassiniego
Metoda Bassiniego
Zamykamy wrota przez zeszycie
Zamykamy wrota przez zeszycie
ściany górnej kanału pachwinowego z
ściany górnej kanału pachwinowego z
dolną
dolną
Przemieszczamy powrózek nasienny
Przemieszczamy powrózek nasienny
ponad szew mięśniowo – więzadłowy
ponad szew mięśniowo – więzadłowy
Nad powrózkiem zeszywamy brzegi
Nad powrózkiem zeszywamy brzegi
rozcięgna m. skośnego zewnętrznego
rozcięgna m. skośnego zewnętrznego
Wada: może powodować zaburzenia
Wada: może powodować zaburzenia
krążenia w powrózku i jądrze
krążenia w powrózku i jądrze
Technika Shouldice
Technika Shouldice
uważana przez wielu chirurgów za „złoty
uważana przez wielu chirurgów za „złoty
standard”
standard”
Odbudowa i wzmocnienie tylnej ściany
Odbudowa i wzmocnienie tylnej ściany
kanału pachwinowego
kanału pachwinowego
Rozcinamy powięź poprzeczną od
Rozcinamy powięź poprzeczną od
pierścienia pachwinowego wewnętrznego
pierścienia pachwinowego wewnętrznego
do guzka łonowego
do guzka łonowego
Powięź poprzeczna zdwojona dachówkowato
Powięź poprzeczna zdwojona dachówkowato
podwójnym szwem niewchłanialnym
podwójnym szwem niewchłanialnym
ciągłym zespalamy fragmenty powięzi
ciągłym zespalamy fragmenty powięzi
operacja Girarda
operacja Girarda
uwzględnia fizjologiczne ułożenie
uwzględnia fizjologiczne ułożenie
powrózka nasiennego
powrózka nasiennego
Łączymy ścianę dolną z częścią
Łączymy ścianę dolną z częścią
ściany górnej i ze ścianą przednią
ściany górnej i ze ścianą przednią
kanału pachwinowego (nad
kanału pachwinowego (nad
powrózkiem)
powrózkiem)
operacja Halsteda
operacja Halsteda
Różni się od operacji Bassiniego
Różni się od operacji Bassiniego
przemieszczenia powrózka ponad
przemieszczenia powrózka ponad
mięsień skośny zewnętrzny
mięsień skośny zewnętrzny
Metody beznapięciowe
Metody beznapięciowe
Metoda Stoppy
Metoda Stoppy
Metoda Lichtensteina
Metoda Lichtensteina
Metoda Stoppy
Metoda Stoppy
Nie zaszywa się ubytku, ale wzmacnia go bardzo
Nie zaszywa się ubytku, ale wzmacnia go bardzo
dużą siatką (np. 26 x 18 cm)
dużą siatką (np. 26 x 18 cm)
Wprowadzamy ją do okolicy przedotrzewnowej
Wprowadzamy ją do okolicy przedotrzewnowej
(tzw. przestrzeń Bogrosa)
(tzw. przestrzeń Bogrosa)
dość sztywna siatka nie wymagała mocowania do
dość sztywna siatka nie wymagała mocowania do
powłok brzusznych; dzięki swojemu dużemu
powłok brzusznych; dzięki swojemu dużemu
wymiarowi była unieruchamiana tłocznią
wymiarowi była unieruchamiana tłocznią
brzuszną do ścian miednicy mniejszej
brzuszną do ścian miednicy mniejszej
Klasycznym wskazaniem do takiego zabiegu była
Klasycznym wskazaniem do takiego zabiegu była
przepuklina obustronna lub nawrotowa
przepuklina obustronna lub nawrotowa
Metoda Lichtensteina
Metoda Lichtensteina
Początkowo wprowadzał we wrota przepukliny
Początkowo wprowadzał we wrota przepukliny
zwiniętą w rulon siatkę polipropylenową i
zwiniętą w rulon siatkę polipropylenową i
wszczepiał łatę polipropylenową pod powrózkiem.
wszczepiał łatę polipropylenową pod powrózkiem.
Później zrezygnował z korka i wszczepiał siatkę o
Później zrezygnował z korka i wszczepiał siatkę o
wymiarach 6 x 8 cm.
wymiarach 6 x 8 cm.
Ostatnio współpracownik Lichtensteina - Amid
Ostatnio współpracownik Lichtensteina - Amid
zwraca szczególną uwagę na wielkość łaty z siatki
zwraca szczególną uwagę na wielkość łaty z siatki
polipropylenowej i proponuje, aby jej wymiar
polipropylenowej i proponuje, aby jej wymiar
wynosił 8 x 16 cm. Powierzchnia ta zwykle
wynosił 8 x 16 cm. Powierzchnia ta zwykle
wystarcza do szerokiego przykrycia trójkąta
wystarcza do szerokiego przykrycia trójkąta
Hasselbacha
Hasselbacha
Metody laparoskopowe
Metody laparoskopowe
TEP (totally extraperitoneal
TEP (totally extraperitoneal
procedure)
procedure)
TAPP (transabdominal preperitoneal
TAPP (transabdominal preperitoneal
procedure)
procedure)
Plug & patch
Plug & patch
Metoda TEP
Metoda TEP
wprowadzona przez McKernana stanowiła
wprowadzona przez McKernana stanowiła
laparoskopowe rozwinięcie pomysłu Stoppy
laparoskopowe rozwinięcie pomysłu Stoppy
polegającego na przedotrzewnowym
polegającego na przedotrzewnowym
umieszczeniu siatki, zamykającej wrota
umieszczeniu siatki, zamykającej wrota
przepukliny.
przepukliny.
W celu uwidocznienia przestrzeni
W celu uwidocznienia przestrzeni
przedotrzewnowej stosowano zarówno
przedotrzewnowej stosowano zarówno
balon rozwarstwiający wg Kieturakisa,
balon rozwarstwiający wg Kieturakisa,
cewnik Foley’a, jak i manewry optyką
cewnik Foley’a, jak i manewry optyką
samego laparoskopu
samego laparoskopu
plug & patch
plug & patch
Zabieg ten polegał na umieszczeniu
Zabieg ten polegał na umieszczeniu
od strony jamy brzusznej „korka”
od strony jamy brzusznej „korka”
polipropylenowego w kanale
polipropylenowego w kanale
pachwinowym, a następnie
pachwinowym, a następnie
przykrycie otrzewnej „łatą” z tego
przykrycie otrzewnej „łatą” z tego
samego materiału.
samego materiału.
Metoda mało popularna
Metoda mało popularna
Powikłania leczenia
Powikłania leczenia
chirurgicznego:
chirurgicznego:
Śródoperacyjne (np. krwawienie)
Śródoperacyjne (np. krwawienie)
Pooperacyjne wczesne
Pooperacyjne wczesne
Pooperacyjne późne
Pooperacyjne późne
Powikłania pooperacyjne
Powikłania pooperacyjne
wczesne
wczesne
Krwiak
Krwiak
Stan zapalny (zakażenie rany
Stan zapalny (zakażenie rany
operacyjnej – rozejście się blizny)
operacyjnej – rozejście się blizny)
Ucisk powrózka nasiennego:
Ucisk powrózka nasiennego:
1.
1.
Bolesne powiększenie jądra
Bolesne powiększenie jądra
2.
2.
Bezpłodność
Bezpłodność
Powikłania pooperacyjne
Powikłania pooperacyjne
późne
późne
Nawrót przepukliny
Nawrót przepukliny
Dwie przyczyny:
Dwie przyczyny:
1.
1.
Błąd operatora
Błąd operatora
2.
2.
Osłabienie tkanek w operowanej okolicy
Osłabienie tkanek w operowanej okolicy
(najczęściej)
(najczęściej)
Zalecenie pooperacyjne
Zalecenie pooperacyjne
Unikanie dźwigania w ciągu
Unikanie dźwigania w ciągu
pierwszych trzech miesięcy
pierwszych trzech miesięcy
Koniec
Koniec
