Zawodowe choroby układu

oddechowego

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,

Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego,

lek. Joanna Urban

Zawodowe choroby układu

oddechowego - podział

• Pylice – kolagenowe, niekolagenowe

– nagromadzenie pyłów oraz reakcja
na ich obecność w płucach,

• Bronchopneumopatie - odczyny ze

strony tkanki płucnej i oskrzeli bez
gromadzenia pyłów w płucach

• Nowotwory

• Astma zawodowa
• Astma zawodowa bez okresu latencji (RADS) -

zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych

• Pylice
• Choroba płuc wywołana przez metale twarde

(narażenie na mieszaniny sproszkowanego

węglika wolframu i kobaltu)

• Beryloza
• Byssinoza
• Bagassoza
• Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków

płucnych (EAZPP)

• Zespół toksyczny w wyniku narażenia na pyły

organiczne (ODTS)

• SBS (BRI building-related illness)

Astma zawodowa – algorytm

diagnostyczny

• Napady duszności podczas pracy lub kilka godzin

po zakończeniu dniówki, kaszel, uczucie ciężaru w

klatce piersiowej, zła tolerancja wysiłku

• Analiza czasowej zależności objawów od

narażenia na alergeny lub czynniki drażniące w

miejscu pracy

• Monitorowanie PEF w czasie pracy
• PC20 w okresie pracy i 1-2 pomiary co 14 dni

podczas dłuższej przerwy w pracy

• Punktowe testy skórne lub oznaczenie swoistego

IgE w surowicy (RAST)

• Test prowokacji swoistej

RADS – kryteria

diagnostyczne

• Istniało udokumentowane, jednorazowe

narażenie na czynnik lub czynniki

drażniące drogi oddechowe w wysokich

stężeniach wielokrotnie przekraczających

wartość normatywu higienicznego

• Chory nie cierpiał na żadną przewlekłą

chorobę oskrzeli przed wypadkiem w pracy

• W ciągu 24 godzin po wypadku rozwija się

różnego stopnia zwężenie dróg

oddechowych

• Po wypadku utrzymuje się nadreaktywność

oskrzelowa przez co najmniej 3 miesiące

Egzogenne alergiczne

zapalenie pęcherzyków

płucnych

• Definicja: zapalno-ziarniniakowa choroba płuc,

wywołana przez antygeny pochodzenia

organicznego inhalowane w postaci pyłu.

• Grupy ryzyka: rolnicy, hodowcy ptaków lub

zwierząt, pracownicy przetwarzający drewno lub

produkty rolne, osoby przebywające w

pomieszczeniach nawilżanych lub klimatyzowanych

• Objawy kliniczne: po 4-6 h od ekspozycji gorączka,

kaszel i duszność

• Rtg: drobne, słabo wysycone guzki – obraz

rozsiewu prosówkowego lub jednolite przymglenie,

tzw „mleczna szyba”

Sick building syndrome –

Building related illness

• Choroba pozostająca w związku

przyczynowym z przebywaniem w
budynku o charakterze
niemieszkalnym i nieprzemysłowym
(w głównej mierze dotyczy to
nowoczesnych budynków biurowych)

W obrębie BRI wyodrębniono

dwie grupy schorzeń:

• Specyficzne – grupa chorób o

zdefiniowanym obrazie klinicznym i znanej
etiologii: pochodzenia infekcyjnego,
immunologicznego lub alergicznego.

• Niespecyficzne – objawy o niejednorodnym

i niespecyficznym charakterze (np.
podrażnienie skóry i błon śluzowych, bóle
głowy, zmęczenie, zaburzenia
koncentracji), których czynnik etiologiczny
nie jest ściśle określony.

Schorzenia pochodzenia

infekcyjnego

• Kolonizacja nowoczesnych systemów

wentylacyjnych oraz klimatyzacyjnych
jak również urządzeń regulujących
wilgotność i temperaturę powietrza
przez liczne mikroorganizmy.

• Choroba legionistów (legionelloza)

epidemia podczas zjazdu
amerykańskich kombatantów w
Filadelfii w 1976 roku.

Schorzenia uwarunkowane

immunologicznie

• Nadwrażliwość na substancje produkowane

przez grzyby, pleśnie, bakterie, (endo- i
egzotoksyny) oraz pierwotniaki, które
zasiedlają instalacje nawilżające i
wentylacyjne.

• Alergiczne zapalenie pęcherzyków

płucnych

• „Humidifier fever” (dosł. gorączka

spowodowana przez urządzenia
nawilżające

Schorzenia alergiczne

• Astma oskrzelowa
• Alergiczny nieżyt nosa
• Alergiczne zapalenie spojówek

– Czynniki przyczynowe: roztocza kurzu

domowego, pleśnie, alergeny roślin
doniczkowych (ficus benjamina), związki
zawarte w tonerach używanych w
kserokopiarkach.

Niespecyficzne formy BRI

• Uczucie zmęczenia
• Bóle głowy (zwykle o charakterze

napięciowym)

• Podrażnienie błon śluzowych i

skóry(zaburzenia drożności i uczucie

suchości w nosie, pieczenie i suchość

oczu, bóle gardła, trudności przy

użytkowaniu soczewek kontaktowych

• senność

Pylice - definicja

• Pneumoconiosis – historyczna nazwa

wprowadzona przed 100 laty dla
oznaczenia chorób układu oddechowego
w następstwie wdychania pyłów.

• W 1971 roku IV Międzynarodowa

Konferencja w Sprawie Pylic określiła
pylicę jako nagromadzenie pyłu w
płucach i reakcję tkanki płucnej na jego
obecność.

Pylice – epidemiologia –

2005r.

Choroby zawodowe o najwyższej

zapadalności wśród mężczyzn w 2005

r.

• Pylice płuc 31,0 %
• Uszkodzenie słuchu 16,3 %
• Choroby zakaźne lub pasożytnicze 16,0

%

• Przewlekłe choroby narządu głosu 5,7 %
• Łącznie 69,0 %
 

Pylice kolagenowe

• Pylice wywołane przez pył jednorodny:

krzemowa – Krzemica Silicosis
azbestowa – Azbestoza Asbestosis
aluminiowa – Aluminioza Aluminiosis
talkowa – Talkoza Talcosis

• Pylice wywołane pyłem mieszanym

górników węglowych –

pył krzemowy, węglowy,

siarka, miedź, beryl, selen, kobalt

spawaczy elektrycznych –

tlenki żelaza, manganu,

tytanu, krzemionka, tlenki azotu

grafitowa –

grafit naturalny, syntetyczny,

krzemionka

Pylice kolagenowe -

charakterystyka

• Trwałe uszkodzenie lub zniszczenie

struktury pęcherzyków płucnych

• Reakcja kolagenowa podścieliska od

stopnia umiarkowanego do
znacznego

• Trwałe zmiany bliznowate w płucach

Pylice niekolagenowe

• Cynowa - Stannosis – pył cyny
• Barytowa – Barytosis – siarczan baru
• Żelazowa – Siderosis – tlenki żelaza
Odczyny zapalne komórkowe i niewielkie

retikulinowe.

Radiologicznie nagromadzenie pyłów

powoduje intensywne zacienienie.

Przebieg łagodny najczęściej bezobjawowy.
Reakcja na pył jest potencjalnie odwracalna.

Pylice – klasyfikacja na podstawie obrazu

radiologicznego

• Zacienienia małe okrągłe

p – punkcikowate do 1,5 mm
q – drobnoguzkowe 1,5 do 3 mm
r – guzkowe 3 do 10 mm

• Zacienienia małe nieregularne

s – o grubości do 1,5 mm
t – o grubości 1,5 do 3 mm
u – o grubości 3 do 10 mm

• Zacienienia duże

A – 1 do 5 cm jedno lub suma zacienień
B – powyżej 5 cm o łącznej powierzchni poniżej1/3

płuca
C – powyżej 1/3 łącznej powierzchni płuca

Pylice – klasyfikacja -

kategorie

• 0 – brak małych zacienień
• 1 – nieliczne
• 2 – liczne
• 3 – bardzo liczne
Ocena opiera się na porównaniu z

odpowiednimi radiogramami standardowymi

Możliwa jest bardziej szczegółowa ocena przy

zastosowaniu skali 12 punktowej (np. q 2/1)

Obraz kliniczny pylic

• Anamneza – kaszel – suchy bądź z odkrztuszaniem;

duszność – postępująca nietolerancja wysiłku, duszność

spoczynkowa, rozwój serca płucnego, sinica, obrzęki;
bóle w klatce piersiowej

Badanie fizykalne – w zależności od stopnia

zaawansowania zmian: bez zmian, rzężenia wilgotne,

trzeszczenia u podstawy płuc (azbestoza), objawy

rozedmy (pylica węglowa)

Badania dodatkowe – zdjęcia pełnowymiarowe klatki

piersiowej(wdech-wydech) – podstawa rozpoznania
badania czynnościowe płuc – znaczenie pomocnicze

lecz niezbędne do oceny inwalidztwa z tytułu pylicy

płuc.

Krzemica - Silicosis

• Ogniskowe lub rozległe włóknienie tkanki

płucnej o charakterze kolagenowym ze
skłonnością do hialinizacji w następstwie
wnikania krzemionki krystalicznej (SiO2)
– kwarc, trydymit, krystobalit. Ziemia
okrzemkowa – krzemionka
bezpostaciowa – nieszkodliwa, w
procesie prażenia przechodzi w
agresywną formę krystobalitu.

Krzemica - patogeneza

• Makrofagowe zapalenie pęcherzyków płucnych
• Wyzwalanie cytokin przez komórki zapalne:TNF,

Il-1, płytkowy czynnik wzrostu (prozapalne i

fibrogenne proteazy, cytokiny, oksydanty)

• Uszkodzenie struktury pęcherzyków płucnych w

wyniku procesów oksydacyjnych

• Proliferacja i aktywacja fibroblastów
• Metabolizm kolagenu i elastyny.
• Formowanie guzków krzemiczych: koncentrycznie

ułożone włókna kolagenowe ze zmianami

hialinowymi w środku,wokół guzka złogi pyłu,

makrofagi i komórki plazmatyczne

• Narażenie na duże stężenia pyłu

krzemionki może prowadzić do rozwoju
ostrej lipoproteinozy krzemowej. W
tkance płucnej stwierdza się wówczas
nacieki neutrofilów i zdegenerowanych
pneumocytów typu II, zawierających
bezpostaciowy płyn hialinowy,
kryształki kwarcu oraz choletserol,
tłuszcze i białka.

Krzemica - charakterystyka

zmian w RTG

• Najczęściej zacienienia typu q i r w

środkowych i górnych polach płucnych

• Zwapnienia w obrębie guzków
• Postęp choroby prowadzi do powstania

zmian guzowatych kształtu okrągłego lub
nerkowatego z tendencją do retrakcji zmian
włóknistych – „wędrowanie”, zmniejszanie
się guzów

• Wapnienie węzłów chłonnych wnękowych –

skorupki jaj

Powikłania krzemicy

• Gruźlica
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli
• Rozedma
• Serce płucne
• Prawokomorowa niewydolność krążenia
• Odma samoistna
Przebieg jest szybszy niż w pylicy górników

kopalń węgla i wyraźnie skraca czas
trwania życia.

Postępowanie

• Najistotniejsze znaczenie ma

profilaktyka techniczna (hermetyzacja

procesów produkcyjnych, zraszanie

powstającego pyłu, sprawna

wentylacja; maski przeciwpyłowe.

• Pierwsze badanie okresowe połączone

ze zdjęciem rentgenowskim powinno

być wykonane po 4 latach pracy, a

następnie w odstępach 2-4-letnich.

Pylica górników kopalń

węgla

• Powstaje w wyniku wdychania pyłu

kopalnianego i charakteryzuje się
ogniskowym włóknieniem tkanki
płucnej z przewagą typu retikulinowego
( w postaci drobnoogniskowej) i
kolagenowego (w postaci guzowatej).

• Największą aktywność fibrogenną

wykazuje najstarszy geologicznie
antracyt.

• Rozedma ogniskowa + cząsteczki pyłu,

makrofagi , włókna retikulinowe i nieliczne
kolagenowe = guzek węglowy Gougha,
charakterystyczny dla pylicy prostej
górników kopalń węgla(makroskopowo
widoczne na przekroju płuca czarne guzki o
nieregularnym kształcie.

• Długoletnie narażenie na pył o dużej

zawartości węgla prowadzi do rozwoju
zmian rozległych zwanych postępującym
rozległym włóknieniem (progressive
massive fibrosis PMF)

• W przeciwieństwie do zmian rozległych w

krzemicy, PMF nie powstaje w wyniku

zlewania się guzków lecz rozwija się w

następstwie progresywnego wzrostu

pojedynczego guzka węglowego i rozwoju

włókien kolagenowych ułożonych rownolegle,

tworzących bezpostaciową masę, w obrębie

których nie stwierdza się guzków

• PMF o wiele częściej niż guz krzemiczy ulega

nekrozie i masy nekrotyczne mogą

przedostać się do światła oskrzela i zostają

wydalone podczas kaszlu.

Objawy kliniczne i RTG

• Kaszel z odkrztuszaniem
• Wydalanie mas martwicy
• Rozedma pęcherzowa
• Serce płucne
• W rtg klatki piersiowej początkowo zmiany w

środkowych polach płucnych, najczęściej

zacienienia typu p i q

• Przebieg pylicy prostej jest powolniejszy i

łagodniejszy niż krzemicy. Niepowikłana

pylica prosta nie skraca czasu trwania życia.

Zespół Caplana –

reumatoidalna postać pylicy

• Zmiany typowe dla PMF
• W obrębie cząstek pyłu i w komórkach

plazmatycznych stwierdzono obecność

czynnika reumatoidalnego.

• Zmianom pyliczym w płucach

towarzyszą objawy reumatoidalnego

zapalenia stawów i dodatnie odczyny

serologiczne (Walera- Rosego i

lateksowego)na obecność czynnika

reumatoidalnego.

Azbestoza

• Definicja: rozlane włóknienie

śródmiąższowe tkanki płucnej, mające
charakter kolagenowy, któremu
towarzyszą często zmiany opłucnowe

• Azbest: formy serpentynowe i

amfibolowe:
chryzotyl – uwodniony krzemian magnezu
krokidolit – uwodniony krzemian sodowo-
żelazowy

Azbestoza – patogeneza i obraz kliniczny

• Włókna azbestu respirabilne wywołują reakcję

zapalną z udziałem makrofagów i neutrofilów w

wyniku której dochodzi do zwłóknienia tkanki

płucnej. Włóknienie śródmiąższowe ma charakter

rozlany i zajmuje głównie płaty dolne a także

często przylegającą do nich opłucną.

• Objawy kliniczne: duszność wysiłkowa stopniowo

nasilająca się, suchy kaszel i uczucie ściskania w

klatce piersiowej.

• Badaniem fizykalnym stwierdza się trzeszczenia u

podstawy płuc.

• Podstawą rozpoznania jest zdjęcie klatki

piersiowej - blaszki opłucnowe, zrośnięcie kątów,

wysięk opłucnowy, miejsca niedodmy i włóknienia

• Czas narażenia – kilkanaście lat
• Międzybłoniak opłucnej. Rak oskrzela.

mesothelioma

Objawy kliniczne i RTG

• Największe ryzyko rozwoju międzybłoniaka wiąże

się z narażeniem na krokidolit

• Narażenie może być bardzo krótki, nawet

kilkutygodniowe a okres latencji wynosi 30-35 lat

(najkrótszy 14 lat)

• Objawy kliniczne: bóle w klatce piersiowej,

duszność, nocne poty, spadek masy ciała

• RTG: nawarstwienie opłucnej w bocznej części

klatki piersiowej i obecność płynu, często płynu

krwistego.

• Połowa chorych umiera w ciągu 12 miesięcy

(rzadko w ciągu 3 lat)