Rehabilitacja w chorobach narządu oddechowego.

Oddychanie składa się z fazy wdechu i wydechu. Wdech- akt czynny, w którym biorą udział właściwe mięśnie oddechowe-przepona i mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne. Podczas wdechu przepona obniża się, uciska w dół trzewia. Górne żebra unoszą się ku górze- górnożebrowy tor oddychania. Nasilony lub utrudniony wdech wymaga użycia pomocniczych mięśni oddechowych, najpierw mięśni pochyłych, potem mostkowo-sutkowo -bojczykowego, następnie: zębaty przedni tylny podobojczykowy, piersiowy mniejszy, czworoboczny- część górna, równoległoboczny, dźwigacz łopatki, prostownik grzbietu, najszerszy grzbietu.

Wydech- akt bierny, przebiega na skutek wyzwalania się energii elastycznej płuc i klatki piersiowej. Nasilony lub utrudniony wydech wymaga użycia siły mięśni wydechowych właściwych, czyli międzyżebrowych wewnętrznych oraz wydechowych pomocniczych:

m. prosty brzucha, skośny, poprzeczny brzucha, czworoboczny lędźwi, zębaty przedni, najszerszy grzbietu.

Niewydolność układu oddechowego jest spowodowana upośledzeniem wymiany gazów.

Ostra niewydolność oddechowa jest spowodowana uszkodzeniem centralnego układu nerwowego, porażeniem mięśni oddechowych, nagłym zmniejszeniem ruchomości klatki piersiowej, nagłym zatkaniem dróg oddechowych.

Przewlekła niewydolność oddechowa jest następstwem przewlekłych zmian układu oddechowego.

Objawy niewydolności oddechowej: duszność i sinica.

Duszność- przyczyną jest zaburzenie czynności ośrodka oddechowego. Objawia się przyspieszeniem rytmu oddechowego i pogłębieniem oddechów wykonywanych przy udziale pomocniczych mięśni oddechowych. Może towarzyszyć jej uczucie lęku.

Sinica warg, policzków, uszu i palców pojawia się wówczas, gdy we krwi znacznie wzrasta liczba erytrocytów i hemoglobiny.

Zasady rehabilitacji- cel- niedopuszczenie do rozwoju niewydolności oddechowej. Ćwiczenia mają za zadanie korekcję zaburzonego mechanizmu oddechowego, zwiększenie lub zachowanie istniejących możliwości wentylacyjnych, przygotowanie pacjenta do zabiegu torakochirurgicznego, usuwanie następstw pooperacyjnych.

Stosuje się ćwiczenia oddechowe, pozycje ułożeniowe, efektywny kaszel, oklepywanie klatki piersiowej, ćw. ogólnie usprawniające. Przed rozpoczęciem ćwiczeń powinny być wykonane próby czynnościowe narządu krążenia i oddychania.

Badania: radiografia dynamiczna- określa ruchomość przepony i klatki piersiowej. Zdjęcie wykonuje się na stojąco w chwili największego wdechu i wydechu.

Badania spirometryczne i pirograficzne pozwalają na ocenę pojemności życiowej oraz innych parametrów wentylacyjnych.

Objętość oddechowa- ilość powietrza wdychanego i wydychanego podczas jednego cyklu oddechowego( ok. 500 ml ).

Objętość oddechowa zapasowa- ilość powietrza, którą można wprowadzić do płuc od szczytu maksymalnego wdechu, do szczytu maksymalnego wydechu ( ok. 3300 ml. ).

Objętość wydechowa zapasowa- ilość powietrza, którą można wyprowadzić z płuc od szczytu

spokojnego

wydechu do szczytu maksymalnego wydechu ( ok. 1000 ml. ).

Objętość zalegająca - ilość powietrza, która pozostaje w płucach po najgłębszym wydechu (ok. 1000 ml. ).

Pojemność życiowa płuc- jest sumą objętości oddechowej, wdechowej zapasowej, wydechowej zapasowej, czyli od maksymalnego wdechu do maksymalnego wydechu (ok.4800 ml.).

Pojemność wdechowa- suma objętości oddechowej i wdechowej zapasowej ( ok. 3800ml.), czyli ilość powietrza wprowadzona do płuc w czasie maksymalnego wdechu, mierzona od szczytu spokojnego wydechu.

Pojemność czynnościowa zalegająca- suma objętości zapasowej i objętości zalegającej (ok.2000ml.),czyli ilość powietrza znajdująca się w płucach w chwili zakończenia spokojnego wydechu.

Całkowita pojemność płuc - jest sumą objętości oddechowej, wdechowej zapasowe, wydechowej zapasowej i zalegającej, czyli ilość powietrza znajdująca się w płucach na szczycie maksymalnego wdechu.

Wentylacja płuc-ilość powietrza przechodząca przez płuca.

Wentylacja minutowa płuc - ilość powietrza przechodząca przez płuca w ciągu 1 minuty, która wynosi ok. 8000ml. czyli ilość powietrza wdychanego pomnożona przez 16 oddechów.

Wpływ ułożenia ciała na układ oddechowy.

1. Pozycja pół leżąc, pół siedząc, kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych- podstawowa pozycja w ciężkich stanach. Przepona ustawiona pośrednio, ruchomość klatki piersiowej we wszystkich kierunkach.

2. Leżenie tyłem- przepona ma utrudnioną pracę, musi pokonać opór trzewi, klatka piersiowa spłaszczona, możliwość ruchu żeber ku górze i do boku.

3. Leżenia bokiem- po stronie uciśniętej zwiększona ruchomość przepony, zmniejszona ruchomość klatki piersiowej. W celu lepszej wentylacji leżenie na boku chorym, w celu zwiększenia ruchomości leżenie na boku zdrowym.

4. Pozycja zasadnicza ( stojąca )- przepona nisko opada pod wpływem siły ciężkości. Jej ruchy są utrudnione ze względu na napięcie mięśni brzucha. Ruchomość klatki piersiowej we wszystkich kierunkach.

5. Skłony boczne- przepona większa po stronie górnej, klatka piersiowa po stronie dolnej.

Wysiękowe zapalenie opłucnej.

Choroba wtórna - gromadzenie się płynów w jamie opłucnowej (do kilku litrów)

Etiologia - gruźlica, choroby wirusowe, nowotworowe, reumatyczne, urazy klatki piersiowej.

Patofizjologia - obniżona zdolność do pracy jednego płuca zwiększa pracę drugiego w celu wyrównania zaburzeń wentylacji wywołanych uciskiem płuca po stronie wysięku.

Chory układa się na boku chorym - unieruchamia żebra i wyłącza to płuco.

Znaczny wysięg uciska na narządy śródpiersia (serce i naczynia krwionośne), przemieszcza je w stronę zdrowej połowy, powoduje obniżenie przepony.

W gorzej wentylowanych partiach płuc mogą powstawać zrosty ograniczające ruchomość klatki piersiowej, przepony i płuc, występuje zastój wydzieliny w oskrzelach i wtórne zakażenie bakteryjne.

Powadzić to może do rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli i marskości płuc. Zapadnięcie klatki piersiowej po stronie chorej może spowodować

boczne skrzywienie kręgosłupa i wysokie przyrośnięcie przepony z ograniczeniem jej ruchów. W następstwie dochodzi do zaburzenia wentylacji płuc z wtórnymi zaburzeniami krążenia w postaci serca płucnego.

Rehabilitacja obejmuje: leczenie farmakologiczne, pozycje ułożeniowe, kinezyterapię oddechową i ćwiczenia ogólnie usprawniające.

Pozycje ułożeniowe:

• chory układa się na boku chorym - zmniejszają się dolegliwości bólowe i skłonności do kaszlu

• należy zmienić pozycję i ułożyć go na boku zdrowym z wałkiem podłożonym pod klatkę piersiową - taka pozycja zapobiega przyrośnięciu przepony do klatki piersiowej oraz jej rozciąganie. Pozostaje w tej pozycji aż do ustąpienia wysięku.

• w celu uniknięcia zrostów przednich i tylnych przeponowo-żebrowych polecamy choremu wykonać rotację tułowia do przodu, potem do tyłu, na około 30-45 minut, 3-4 razy dziennie.

• w celu rozluźnienia mięśni chory może na krótko położyć się przodem lub tyłem.

Czas trwania terapii ułożeniowej 10-14 dni po wchłonięciu się wysięku.

Kinezyterapia oddechowa - po ustąpieniu wysięku. Obejmuje ćwiczenia przepony i ćwiczenia oddychania dolnożebrowego.

Ćwiczenia przepony (jednej połowy) - chory leży na boku zdrowym z okresową rotacją w przód i w tył. Kilka razy dziennie układa się na boku chorym, co wzmaga pracę przepony od strony podłoża (30-45 min.) i wykonuje ćwiczenia z pogłębionym wdechem przez nos i wydłużonym wydechem przez usta.

Ćwiczenia całej przepony - przy pomocy woreczka z piaskiem lub ręki kinezyterapeuty.

Leżenie tyłem, kkd. zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, jedna ręka terapeuty na nadbrzuszu uciska je w czasie wdechu, druga na mostku w celu sprawdzenia czy chory nie wykonuje ruchów klatką piersiową. Opór za pomocą woreczka - woreczek na nadbrzuszu - początkowo 3 kg. potem 4-5 kg.

Ćwiczenia oddychania dolnożebrowego:

• leżenie na boku zdrowym, wałek pod klatkę piersiową - odwodzenie kończyny górnej przy wdechu i przywodzenie przy wydechu.

• leżenie na boku zdrowym - ręce terapeuty w woreczek, na bocznej powierzchni klatki piersiowej - 10-15 min., dwa razy dziennie.

• w dalszym etapie wprowadza się ćwiczenia w siadzie i staniu, skłony oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające.

Przewlekłe choroby układu oddechowego: przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma oskrzelowa.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli ( bronchitis spastica ).- choroba objawiająca się kaszlem i odpluwaniem trwającym przez 3 lub więcej miesięcy przez kolejne 2 lata.

Przyczyny: zakażenia bakteryjne, wirusowe, odczyny alergiczne, czynniki chemiczne.

Początek choroby przeważnie ostry z gorączką. Nabłonek migawkowy błony śluzowej oskrzeli oczyszcza nadmiar wydzieliny wytwarzanej przez gruczoły śluzówki. Przy zapaleniu

oskrzeli dochodzi do nadmiernej produkcji wydzieliny, która gromadzi się w oskrzelach. Złe

oczyszczenie oskrzeli powoduje łatwiejszy dostęp do płuc zanieczyszczeń atmosferycznych i bakteryjnych.

Objawy: kaszel, odpluwanie wydzieliny, duszność. Zastój wydzieliny może doprowadzić do zwężenia światła oskrzeli, do zaporowego ( obturacyjnego ) nieżytu oskrzeli i do rozedmy płuc.

Rozedma płuc- poszerzenie obwodowych części dróg oddechowych w płucach i pęcherzyków płucnych.

Etiologia: nieznana, podkreśla się czynniki genetyczne, alergiczne, zanieczyszczenia atmosfery, albo jako choroba wtórna po nieżytach oskrzeli.

Objawy: kaszel, dążność do odkrztuszania wydzieliny

klatka piersiowa przybiera kształt beczkowaty, powodując utrudniony wydech. Zanika dolnożebrowy tor oddychania na korzyść górnożebrowego prowadzą do osłabienia przepony.

występuje duszność i szybkie męczenie się,

występują wtórne zaburzenia ze strony układu krążenia- niedotlenienie powoduje skurcz naczyń włosowatych i tętniczych, zwiększ się opór dla przepływu krwi w krążeniu małym, powstaje przeciążenie prawej komory, niewydolność i zespół płucno- sercowy,

do zaburzeń oddychania i krążenia dołączają się zaburzenia dyfuzji gazów prowadząc do przyspieszenia oddychania i przewlekłej niewydolności oddechowej.

Rehabilitacja w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i rozedmie płuc.

Pozycje ułożeniowe( drenażowe ) wg. Haasa- ułatwiają wydalanie zalegającej wydzieliny.

Wykonuje się je rano, po przebudzeniu i wieczorem przed kolacją oraz po podaniu środka wykrztuśnego. Czas trwanie każdej pozycji 10- 15 sekund, ilość powtórzeń ok.10 razy.

1. Siad na taborecie, tułów prosty

• skłon tułowia w bok, w lewo pod kątem ok.45°, potem w prawo

• skłon tułowia w przód do ok.45°, potem w tył do ok. 30°

Dołączamy do ruchu wdech nosem i głęboki wydech ustami.

1. Leżenie tyłem, kkd. wyprostowane, kkg. wzdłuż tułowia

Leżenie przodem, kkd. wyprostowane, kkg. ugięte, czoło na przedramionach

2. Leżenie na lewym boku- skręt tułowia do przodu

Leżenie na prawym boku- skręt tułowia do przodu

3. Leżenie przodem- czoło na przedramionach, po brzuch wałek.

4. Leżenie tyłem, kkd. zgięte w stawach biodrowych i kolanowych. Pod tylne nogi łóżka podkładamy klocki na wysokość ok.35 cm.

5. Leżenie na boku lewym, na podwyższonym od tyłu łóżku, pod talią wałeczek, potem to samo na boku prawym.

6. Leżenie tyłem, tylne nogi łóżka podniesione na ok. 55 cm. Skręcenie tułowia w prawo, bez zmiany pozycji kk. dolnych, potem skręcenie tułowia w lewo.

7. Leżenie w poprzek łóżka, głowa i tułów zwisają poza łóżko, czoło spoczywa na splecionych palcach rąk. Czas trwania od 3 do 20-30 minut.

Efektem pozycji drenażowych powinien być kaszel, powodujący odrywanie i wydalanie wydzieliny. Efektywny kaszel możemy uzyskać przez głęboki wdech i przerywany wydech otwartymi ustami. Wskazane jest oklepywanie klatki piersiowej.

Ćwiczenia oddechowe - ułatwiają odkrztuszanie, poprawiają wentylację płuc. Dobór ćwiczeń indywidualny, wg wskazań lekarza. Przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność oddechowa.

Celem ćwiczeń oddechowych jest zmniejszenie napięcia mięśni klatki piersiowej, nauczenie pacjenta oddychania z wydłużonym wydechem, ułatwienie odkrztuszania wydzieliny, zwiększenie ruchu oddechowego dolnożebrowego, wzmocnienie przepony.

Konieczne są ćwiczenia rozluźniające i zmniejszające napięcie mięśni klatki piersiowej. wskazany jest masaż klatki piersiowej i jej sprężynowanie polegające na ucisku klatki na dolne żebra w czasie wydechu i zwolnieniu ucisku przed rozpoczęciem wdechu.

Ćwiczenia wykonywane są w pozycji siedzącej, w postaci luźnych skłonów, skrętów tułowia, skrętoskłonów z udziałem kończyn górnych.

Należy unikać pogłębionego wdechu, spokojny długi wydech przez usta. Faza wydechu może być w formie gwizdania, dmuchania lub wspomagana przez ucisk klatki piersiowej nieelastyczną taśmą. Zwiększenie ruchu oddechowego dolnożebrowego uzyskujemy przez ograniczenie ruchów obręczy kończyn górnych.

Astma oskrzelowa - dychawica oskrzelowa.

Jest to alergiczna choroba układu oddechowego, charakteryzująca się dusznością napadową lub przewlekłą, spowodowaną zwężeniem światła oskrzeli.

Astma egzogenna - alergeny wziewne, astma endogenna - alergeny pokarmowe, zakażenia bakteryjne.

Astma jest wynikiem skojarzonego działania zmian immunoalergicznych, zaburzeń wegetatywnych, bodźców chemicznych i nerwowo-psychicznych.

Objawy: skurcz mięśni oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, wydzielanie do oskrzeli trudnego do odkrztuszania śluzu. Utrudniony zostaje wdech i wydech, który wykonywany jest przy użyciu pomocniczych mięśni wdechowych i wydechowych. Występują napady duszności lekkie lub ciężkie, częste lub oddalone odstępami.

Wskazane są pozycje rozluźniające:

• siad na krześle przodem do oparcia, głowa na oparciu

• siad na krześle przy stole, głowa leży bokiem na splecionych ramionach

• siad na piętach, głowa leży bokiem na krześle

• siad na krześle, ramiona oparte na kolanach

Kinezyterapia oddechowa - celem jej jest doskonalenie wdechu i wydechu, nauka oddychania przeponowego w celu zmniejszenia napadów duszności i likwidacji szybkich, nieskoordynowanych ruchów oddechowych. Wskazane są ćwiczenia ogólnie usprawniające oraz korekcyjne w celu usunięcia nieprawidłowości postawy ciała, będących następstwem choroby. Przeciwwskazane są nadmierne wysiłki fizyczne.

Rozstrzenie oskrzeli - rozszerzenie końcowych odcinków oskrzeli i oskrzelików w sposób trwały. Może być jednostronne lub obustronne, wrodzone lub nabyte. Jest powikłaniem po chorobach oskrzeli , płuc, opłucnej. W skutek procesów zapalnych dochodzi do: zmniejszenia lub zaniku elastyczności ścian oskrzeli, zalegania wydzieliny, rozszerzenia danego odcinka oskrzela, czemu sprzyja gwałtowny kaszel.

Objawy: uporczywy kaszel z odpluwaniem dużej ilości ropnej wydzieliny( ok. 500 ml.). Występuje gorączka i dreszcze, złe samopoczucie. Przewlekłe niedotlenienie ustroju prowadzi do zaburzeń troficznych w postaci kolbowatych zgrubień końcowych paliczków rąk oraz szklistych paznokci.

Kinezyterapia: pozycje ułożeniowe, ćwiczenia oddechowe, ogólnie usprawniające.

Pozycje ułożeniowe - ułatwiają odpływ wydzieliny. wykonuje się je 2 razy dziennie przez około 15 minut. Pomocniczo stosuje się oklepywanie klatki piersiowej, wstrząsanie oraz wibracje.

Drenaż ułożeniowy:

Płaty górne:

• segmenty szczytowe - siedząc lub półsiedząc z rotacją w tył lub do przodu,

• segmenty tylne - płuco lewe - leżenie na boku prawym z uniesieniem tułowia i rotacją w przód, płuco prawe odwrotnie,

• segmenty przednie - leżenie tyłem, wałek pod kolana, przy zmianach jednostronnych lekka rotacja do boku przeciwnego.

Płaty środkowe:

• płuco prawe - leżenie na boku lewym z rotacją tułowia w tył, płuco lewe odwrotnie,

Płaty dolne:

• segmenty szczytowe - leżenie przodem, wałek pod brzuch i stawy skokowe,

• segmenty podstawowe przednie - leżenie tyłem, wałek pod kolana, rotacja głowy w bok, nogi łóżka (przy stopach) uniesione 30 cm. w górę,

• segmenty podstawowe tylne - leżenie przodem, wałek pod brzuch i stawy skokowe, głowa w bok, leżenie w poprzek łóżka, nogi łóżka uniesione do góry,

• segmenty podstawowe boczne - segment lewy- leżenie na boku prawym pod talię wałek, kkd. ugięte w stawach kolanowych, nogi łóżka (przy stopach) uniesione 30-40 cm. w górę, prawy - odwrotnie.

Kinezyterapia oddechowa - ćwiczenia przepony z oporem, ćwiczenia zwiększające ruchy klatki piersiowej, ogólnie usprawniające.

---