1
Patofizjologia chorób
Patofizjologia chorób
wątroby
wątroby
Katedra i Zakład Fizjopatologii
Akademii Medycznej w Gdańsku
Anna Dubaniewicz
Sem. 11
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Anatomia & Fizjologia
Unaczynienie:
żyła wrotna – 70%
tętnica wątrobowa –
30%
11
Anatomia & Fizjologia
Zrazik wątrobowy -
jego kształt
wytyczają przekroje przez terminalny
odcinek żyły centralnej oraz przestrzenie
wrotno-żółciowe, które zwierają gałązki
między-zrazikowe żył wrotnych, t.
wątrobowej oraz przewody żółciowe.
biegun naczyniowy hepatocyta –
zwrócony do naczyń zatokowych
- wchłania substancji z krwi
-wydziela substancje wytworzone w
hepatocytach
biegun żółciowy hepatocyta –
zwrócony do sąsiedniej komórki hepatocyta
12
Anatomia & Fizjologia
Zrazik wątrobowy-
jego kształt
wytyczają przekroje przez terminalny
odcinek żyły centralnej oraz przestrzenie
wrotno-żółciowe, które zwierają gałązki
między-zrazikowe żył wrotnych, t.
wątrobowej oraz przewody żółciowe.
biegun naczyniowy hepatocyta –
zwrócony do naczyń zatokowych
- wchłania substancji z krwi
-wydziela substancje wytworzone w
hepatocytach
biegun żółciowy hepatocyta –
zwrócony do sąsiedniej komórki hepatocyta
13
Fizjologia & Funkcje wątroby
•
Metaboliczne
Metaboliczne
•
Wydzielanie żółci
Wydzielanie żółci
•
Funkcje oczyszczające i detoksykacja
Funkcje oczyszczające i detoksykacja
•
Magazynowanie: Fe;
Magazynowanie: Fe;
wit.A,D,E,K,B1,2,6,12
wit.A,D,E,K,B1,2,6,12
•
Termoregulacja
Termoregulacja
•
Magazyn krwi
Magazyn krwi
14
Fizjologia & Funkcje wątroby
Funkcje metaboliczne wątroby & węglowodany
GLIKOGENEZA = synteza glikogenu z glukozy;
GLIKOGENEZA = synteza glikogenu z glukozy;
odkładanie glikogenu w hepatocycie
odkładanie glikogenu w hepatocycie
•W przypadku nadmiaru węglowodanów w pożywieniu :
- glikogeneza
- synteza kwasów tłuszczowych
•W przypadku niedoboru glukozy w pożywieniu :
- rozpad glikogenu wątrobowego z uwolnieniem glukozy do
krwi
- synteza glukozy z aminkowasów, mleczanu, glicerolu,
pochodzącego z trójglicerydów tkanki tłuszczowej
15
Fizjologia & Funkcje wątroby
Funkcje metaboliczne wątroby & Metabolizm białek
Białka – synteza:
- albumin
- globulin i
- angiotensynogen
- składników układu dopełniacza
- czynników krzepnięcia: I-fibrynogen, II-protrombina, V-
proakceleryna, VII-prokonwertyna, IX-cz.Christmasa, X-
cz.Stuarta-
Prowera, XI-cz.Rosenthala, XII-cz. Hagamana, XIII- cz.
stabilizujący
skrzep
16
Fizjologia & Funkcje wątroby
Funkcje metaboliczne wątroby & Metabolizm tłuszczów
• synteza kwasów tłuszczowych z produktów przemiany węglowodanów
•synteza cholesterolu i lipoprotein (HDL, LDL,VLDL)
17
Fizjologia & Funkcje wątroby
Funkcje oczyszczające i detoksykacyjne
Wydzielanie substancji toksycznych do żółci lub
inaktywacja do
substancji nietoksycznych:
• Enzymatyczne przemiany substancji chemicznych i leków
przebiegają
dwuetapowo:
- 1-to utlenienie (np. alkohol) lub redukcja (GK, aldosteron)
( biliruibna
koniugowana) czy hydroliza,
- 2-gi etap to koniugacja z kwasami organicznymi.
Czasami metabolity leków działają aktywnie : przedawkowany
paracetamol, acetanilid, furosemid, może doprowadzić do
martwicy poprzez powstawanie alkilujących lub arylujących
związków, wiążących się z makromolekułami komórki.
18
Fizjologia & Funkcje wątroby
Żółć : 97% wody, elektrolity, cholesterol, fosfolipidy, kwasy
żółciowe
i bilirubina (kwasy żółciowe są syntetyzowane w
wątrobie z .....)
Przemiana barwników żółciowych - wydzielanie żółci
Przemiana barwników żółciowych - wydzielanie żółci
19
Fizjologia & Funkcje wątroby
Przemiana barwników żółciowych - wydzielanie żółci
Przemiana barwników żółciowych - wydzielanie żółci
20
Patofizjologia chorób wątroby & Uszkodzenie
wątroby
Typowy wzorzec uszkodzenia komórki:
Typowy wzorzec uszkodzenia komórki:
cz. uszkadzający hepatocyt stłuszczenie i śmierć lub
martwica komórki włóknienie
Typy uszkodzenia wątroby:
Typy uszkodzenia wątroby:
I.
I.
toksyczny
toksyczny- punkt uszkodzenia - błona komórkowa lub mitochondria;
zależy od dawki cz. toksycznego; zmiany zwyrodnieniowe, martwica;
II.
II.
immunologiczny
immunologiczny- punkt uszkodzenia – błona komórkowa; WZW,
pierwotna
marskość żółciowa, alkohol w późniejszej fazie, autoimmunologiczne
procesy;
III.
III.
cholestatyczny
cholestatyczny- punkt uszkodzenia - ściana kanalika żółciowego
np. ciąża, leki antykoncepcyjne, GK
IV.
IV.
niedokrwienny-
niedokrwienny- punkt uderzenia naczyniowy biegun – śródbłonek:
wstrząs, niewydolność prawokomorowa
21
Patofizjologia chorób wątroby
Objawy uszkodzenia wątroby
Uszkodzenie miąższu wątroby może we wczesnym okresie
nie manifestować się żadnymi dolegliwościami i
zaburzeniami, tzn. może przebiegać klinicznie,
bezobjawowo, pod maską zwykłej niestrawności, czy
nieżytu żołądka. Sprawia to, że w chwili zgłoszenia się do
lekarza zmiany w wątrobie mogą być tak daleko posunięte,
że aż nieodwracalne, mimo ogromnej
zdolności
zdolności
regenerującej tego narządu
regenerującej tego narządu
.
.
Badanie podmiotowe:
Badanie podmiotowe:
•
objawy ogólne
objawy ogólne
Badanie przedmiotowe:
Badanie przedmiotowe:
•
Żółtaczka; świąd skóry
Żółtaczka; świąd skóry
•
Zaburzenia metabolizmu hormonów
Zaburzenia metabolizmu hormonów
•
Zaburzenia homeostazy i krzepnięcia
Zaburzenia homeostazy i krzepnięcia
•
Objawy nadciśnienia wrotnego
Objawy nadciśnienia wrotnego
•
Niewydolność wątroby
Niewydolność wątroby
22
Patofizjologia chorób wątroby
Objawy podmiotowe & objawy ogólne
Objawy ogólne:
Objawy ogólne:
•
osłabienie , zmęczenie – awitaminoza B, niedokrwistość
osłabienie , zmęczenie – awitaminoza B, niedokrwistość
•
objawy grypopodobne
objawy grypopodobne
•
objawy dyspeptyczne: nudności, gniecenie w dołku,
objawy dyspeptyczne: nudności, gniecenie w dołku,
pobolewanie w
pobolewanie w
ok. nadbrzusza, puste odbijanie (przekrwienie w układzie
ok. nadbrzusza, puste odbijanie (przekrwienie w układzie
wrotnym),
wrotnym),
nietolerancja tłustych pokarmów
nietolerancja tłustych pokarmów
23
Patofizjologia chorób wątroby
Objawy przedmiotowe
24
Patofizjologia chorób wątroby
Objawy przedmiotowe & Żółtaczka
Żółtaczka = żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek;
Żółtaczka = żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek;
występuje przy poziomie bilirubiny w surowicy krwi –2-2.5mg/dl;
poziom bilirubiny 20-25mg/dl wywołuje uszkodzenie CUN
25
Patofizjologia chorób wątroby
Przyczyny wzrostu bilirubinemii
•wzmożony rozpad erytrocytów
•zaburzenia wątrobowego wychwytu bilirubiny
•upośledzenie koniugacji bilirubiny w komórce wątroby
•upośledzenie wydzielania bilirubiny do żółci
26
Patofizjologia chorób wątroby
Podział żółtaczek
•przedwątrobowe - hemolityczne
•wątrobowe - uszkodzenie hepatocyta
•pozawątrobowe - utrudnione wydalanie bilirubiny
27
Patofizjologia chorób wątroby
Objawy przedmiotowe & Świąd skóry;
cholestaza
Cholestaza = we krwi wzrasta stężenie wszystkich składników żółci:
Cholestaza = we krwi wzrasta stężenie wszystkich składników żółci:
• najbardziej charakterystyczny jest dla cholestazy
wzrost kwasów
wzrost kwasów
żółciowych
żółciowych (ich odkładanie w naczyniach skóry
wywołuje świąd)
wywołuje świąd)
•
(późniejsze) znaczne zmniejszenie przepływu żółci doprowadza do
(późniejsze) znaczne zmniejszenie przepływu żółci doprowadza do
hiperbilirubinemii i żółtaczki
hiperbilirubinemii i żółtaczki
28
Patofizjologia chorób wątroby
Cholestaza
Podział :
Podział :
• wątrobowa
• pozawątrobowa
29
Patofizjologia chorób wątroby
Mechanizmy zaburzeń homeostazy i
krzepnięcia
Tendencja do krwawień:
Tendencja do krwawień:
• zmniejszenie syntezy- czynników krzepnięcia, prekalikreiny,
kininogenu, antyplazminy, antytrombiny III, plazminogenu,
białka C i S
• zmieniona biosynteza – anomalie I, VIII, nieaktywne cz.
II,VII,IX,X
• upośledzenie oczyszczania krwi z monomerów fibryny,
aktywowanych cz. IX,X,XI, aktywatora plazminogenu i
pobudzenia
fibrynolizy
• zwiększone niszczenie czynników krzepnięcia (DIC,LIC)
30
Patofizjologia chorób wątroby
Mechanizmy zaburzeń homeostazy i
krzepnięcia
ZESPÓŁ HIPERSPLENIZMU
ZESPÓŁ HIPERSPLENIZMU
= stan, w którym w śledzionie dochodzi
= stan, w którym w śledzionie dochodzi
do zwolnienia przesączania i zwiększonej fagocytozy morfotycznych
do zwolnienia przesączania i zwiększonej fagocytozy morfotycznych
elementów krwi obwodowej.
elementów krwi obwodowej.
• Nadciśnienie wrotne - najczęściej w przebiegu marskości
• Zakrzep ż.śledzionowej
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ
• splenomegalii i hipersplenizmu, w przebiegu DIC
• upośledzenie funkcji płytek: ostrego i przewlekłe zatrucia etanolem,
azotemii
NIEDOKRWISTOŚĆ
NIEDOKRWISTOŚĆ- występuje w przebiegu marskości wątroby i
może mieć charakter:
• objawowy- nieefektywna erytropoeza
• z niedoboru żelaza-krwotok,
• hemochromatoza-nadmierne wchłanianie Fe z przewodu
pokarmowego
• makrocytowa i megaloblastyczna-brak witaminy B12 i kwasy
foliowego
• autoimmunohemolityczna –w WZW
31
Patofizjologia chorób wątroby
Zaburzenia metabolizmu hormonów
•
upośledzona inaktywacja estrogenów
upośledzona inaktywacja estrogenów
- naczyniaki pajączkowate
- zaczerwienie dłoni
- ginekomastia
- łysienie
- atrofia narządów płciowych
- zaburzenia miesiączkowania u kobiet
•
upośledzona inaktywacja ADH
upośledzona inaktywacja ADH
- zaburzenia wodno-elektrolitowe: obrzęki, wodobrzusze
•
wzrost wytwarzania aldosteronu i upośledzona jego inaktywacja
wzrost wytwarzania aldosteronu i upośledzona jego inaktywacja
-
- zaburzenia wodno-elektrolitowe: obrzęki, wodobrzusze
32
Patofizjologia chorób wątroby
Nadciśnienie wrotne
NADCIŚNIENIE WROTNE:
NADCIŚNIENIE WROTNE:
Efekt zaburzeń przepływu naczyniowego w obrębie wątroby
Efekt zaburzeń przepływu naczyniowego w obrębie wątroby
Następstwa nadciśnienia wrotnego:
Następstwa nadciśnienia wrotnego:
•
krążenie oboczne = wzrost ciśnienia hydrostatycznego w krążeniu wrotnym
krążenie oboczne = wzrost ciśnienia hydrostatycznego w krążeniu wrotnym
- żylaki
- żylaki przełyku
- żylaki powłok brzusznych
- żylaki odbytu
•
puchlina brzuszna
puchlina brzuszna
(wodobrzusze)
(wodobrzusze)
33
Patofizjologia chorób wątroby
Nadciśnienie wrotne
34
Patofizjologia chorób wątroby
Krążenie oboczne
35
Patofizjologia chorób wątroby
Mechanizm wodobrzusza i obrzęków
tkankowych
•
Wzrost przepuszczalności naczyń w krążeniu:
Wzrost przepuszczalności naczyń w krążeniu:
- niski poziom albumin
- spadek ciśnienia onkotycznego w naczyniach krwionośnych
- spadek objętości krwi krążącej
- hiperaldosteronizm wtórny
- zaburzenia w inaktywacji ADH
- hipoksja i endotoksynemia uszkadzająca naczynia krwionośne
- nadprodukcja chłonki
36
Patofizjologia chorób wątroby
Ostra niewydolność wątroby
Jest to wynik szybkiej rozlanej martwicy wątroby; 80% śmiertelności
etiologia: WZW, uszkodzenie toksynami np. muchomor sromotnikowy
Objawy:
- zaburzenia krzepnięcia
- wodobrzusze
- śpiączka-encefalopatia wątrobowa
U 80% chorych wystąpienie objawów poprzedza :
- błyskawicznie nasilona żółtaczka
- szybkie zmniejszenie wielkości wątroby,
- objawy skazy krwotocznej,
- charakterystyczny fetor hepaticus = metylomerkaptan produkt metioniny
- zespół objawów neuropsychiatrycznych
- nagły spadek stężenia osoczowych cz. krzepnięcia,
- zmniejszenie poprzednio zwiększonej aktywności AspAT, ALAT w osoczu,
- wzmożona amonemia.
37
Patofizjologia chorób wątroby
Encefalopatia wątrobowa
Zespół zaburzeń funkcji ośrodkowego CUN, pierwotnie
Zespół zaburzeń funkcji ośrodkowego CUN, pierwotnie
spowodowanych ciężkim uszkodzeniem wątroby.
spowodowanych ciężkim uszkodzeniem wątroby.
Czynniki wywołujące:
-
metionina
metionina- substrat do produkcji amoniaku
-
tryptofan
tryptofan- skatol i indol, hamuje procesów oddechowych CUN
-
krótkołańcuchowe wolne kwasy tłuszczowe
krótkołańcuchowe wolne kwasy tłuszczowe - rozkojarz proces
fosforylacji oksydatywnej w CUN
-
oktopamina
oktopamina i inne fałszywe przekaźniki nerwowe
-
amoniak-
amoniak- lotna – zwiększona aktywność ATP-azy, zaburzenie
depolaryzacji neuronów,
-
kwas gamma-aminomasłowy
kwas gamma-aminomasłowy –hamuje czynność neuronów CUN
38
Patofizjologia chorób wątroby
Ostra niewydolność wątroby
Czynniki usposabiające do wystąpienia niewydolności wątroby:
Czynniki usposabiające do wystąpienia niewydolności wątroby:
- krwawienie do światła p. pokarmowego
- nadmierne spożywania białka
- zakażenia bakteryjne i wirusowe
- zaparcia
- stosowanie diuretyków
- zaburzenia w gospodarce wodno- elektrolitowej- stany
odwodnienia,
- stosowanie leków działających depresyjnie na CUN
- niewydolność nerek- wzrost nerkowego wytwarzania amoniaku
39
Patofizjologia chorób wątroby
Przewlekła niewydolność wątroby
NADCIŚNIENIE WROTNE
NADCIŚNIENIE WROTNE
Efekt zaburzeń przepływu naczyniowego w obrębie wątroby
Efekt zaburzeń przepływu naczyniowego w obrębie wątroby
•
Przedwątrobowe
Przedwątrobowe (okluzja ż.wrotnej lub sledzionowej)
- stan zapalny naczyń , zakrzepica
- guzy (trzustka, żołądek)
- powiększone węzły chłonne
•
Wątrobowe
Wątrobowe (okluzja wszystkich gałęzi ż.wrotnej lub ż wątrobowych)
- schistomatoza,
- zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe ,
- najczęściej przyczyną jest marskość
•
Ponadwątrobowy
Ponadwątrobowy
(
(okluzja żż. wątrobowych lub ż.głównej dolnej)
- procesy zakrzepowe (z. Budda-Chiariego),
- zakrzepica w przebiegu nowotworu pierwotnego lub przerzutowego
40
Patofizjologia chorób
wątroby
Przewlekła niewydolność
wątroby
Marskość = Jest to przewlekła choroba,
Marskość = Jest to przewlekła choroba,
charakteryzująca się:
charakteryzująca się:
- zwyrodnieniem komórek wątrobowych
do zmian martwiczych włącznie,
- tendencją do guzkowej regeneracji miąższu z rozrostem
tkanki
łącznej, która dzieli miąższ na liczną ilość guzków.
- Powoduje to dezoorganizację struktury wątroby
i przebudowę łożyska naczyniowego i utrudnieniem
przepływu krwi
oraz do nadciśnienia w obszarze wrotnym,
- do upośledzenia kontaktów hepatocytów z krwią żylną
wrotną
- a co idzie za tym do ujawnienia cech niewydolności wątroby.
41
Patofizjologia chorób wątroby
Przewlekła niewydolność wątroby & Marskość;
Podział
• wrotna lub żółciowa
• pomartwicza
• żółciowa
Cechą dla wszystkich postaci jest :
Cechą dla wszystkich postaci jest :
- przewlekłość procesu
- nieodwracalność
- niewydolność komórek wątrobowych
- nadciśnienie wrotne
42
Patofizjologia chorób wątroby
Przewlekła niewydolność wątroby & Marskość
43
Patofizjologia chorób wątroby
Przewlekła niewydolność wątroby & Marskość;
Podział
MARSKOŚĆ ZANIKOWA – WROTNA:
MARSKOŚĆ ZANIKOWA – WROTNA:
- Alkoholizm, głodzenie,
- WZW w wywiadzie
- Wrodzone wady metaboliczne
- Leki
MARSKOŚĆ POMARTWICZA:
MARSKOŚĆ POMARTWICZA:
-ostre WZW
MARSKOŚĆ WĄTROBY ŻÓŁCIOWA :
MARSKOŚĆ WĄTROBY ŻÓŁCIOWA :
- pierwotna - następstwo przewlekłych zakażeń dróg żółciowych
- wtórna - przewlekła wewnątrzwątrobowa cholestaza
44
Patofizjologia chorób wątroby
Przewlekła niewydolność wątroby & Marskość;
Objawy
Objawy kliniczne:
Objawy kliniczne:
Podmiotowe: chory skarży się na dyspepsję, brak
łaknienia, odbijania, wzdęcia, uczucie osłabienia,
zaburzenia orientacji, senność
Przedmiotowe:
objawy niewydolności wątroby
objawy nadciśnienia wrotnego
45
Patofizjologia chorób wątroby
Przewlekła niewydolność wątroby & Marskość;
Objawy
46
Patofizjologia chorób wątroby
Zapalenia wątroby
Przyczyny:
Przyczyny:
- Wirusy- WZW, CMV, EBV, odry, herpes wirusy,TTV- (transfusion transmitted virus)
- Bakterie
- Toksyny naturalne, syntetyczne
Objawy kliniczne:
Objawy kliniczne:
- osłabienie, zmęczenie
- objawy dyspeptyczne
- objawy grypopodobne
- ciemna barwa moczu i stolca
- żółtaczka
lub inne objawy uszkodzenia wątroby
47
Patofizjologia chorób wątroby
Zapalenia wątroby
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
mode of
transmis-
sion
fecal oral
sexual contact, blood to
blood, perinatal
sexual contact, blood to
blood, perinatal
can cause infection
only in the
presence of
HBV,
transmitted
similar to HBV
fecal oral
Infectious-ness
two weeks
before
onset of
illness,
not
infectious
after first
week of
jaundice
before symptoms appear
and for 4 -6
months after acute
illness. May be
chronic carriers
who are always
infectious to others
.
1-2 weeks before
symptoms
appear,
throughout
clinical course.
Indefinitely in
chronic carriers
throughout all
phases of
active infection
not known,
probably
similar to HAV
Lab tests
Anti-HAV IgM
(current
infection),
Anti-HAV
IgG (past
resolved
infection)
HbsAg (current or chronic
inf.), HBeAg
(marker for
incr.activity),
Anti-HBc (marker for inf.
at some time),
AntiHBe (marker
for decr. inf.),
AntiHBs (marker
for immunity,
produced in
response to
vaccine)
Anti-HCV (marker for
infection)
AntiHDV IgM (current
inf.) Anti HDV
IgG (past
infection)
serological tests
under
development
Remarks
complications
rare,
importanc
e of good
handwash
ing
up to 10% become
chronic carriers,
and at risk for
cirrhosis, liver
cancer
50% chronic carriers, at
risk for cirrhosis,
chronic liver
disease, cancer
chronic carriers of
HBV at risk
throughout
carrier state
few cases seen in
US, most in
Asia, Africa
and Mexico
48
Patofizjologia chorób wątroby
Zapalenia wątroby
49
Patofizjologia chorób wątroby
Nowotwory wątroby
• Pierwotne
• Wtórne - przerzutowe
50
Patofizjologia chorób wątroby
Pierwotne Nowotwory wątroby
• rak wywodzący się z hepatocytów (hepatoma)
• rak wywodzący się z nabłonka wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg
żółciowych
• mięsak (angiosarcoma, rhabdomyosarcoma, leyomyosarcoma)
Prawdopodobne czynniki etiologiczne:
Prawdopodobne czynniki etiologiczne:
- marskość
- WZW: HBV, HCV
- sposób odżywiania –głodzenie, brak związków lipotropowych
- karcynogeny chemiczne
Objawy kliniczne:
Objawy kliniczne:
- początkowo przebiega skąpoobjawowo
- objawy niewydolności wątroby
- gorączka
- nagłe wystąpienie objawów niewydolności wątroby
Badania laboratoryjne:
Badania laboratoryjne:
- marker nowotworowy-alfa-fetoproteina, Ca19-9
51
Patofizjologia chorób wątroby
Wtórne Nowotwory wątroby
Przerzutujące najczęściej raki:
Przerzutujące najczęściej raki:
• przewodu pokarmowego: jelito grube, żołądek i trzustka,
pęcherzyk
żółciowy
• raki płuca oraz rak gruczołu piersiowego
Objawy kliniczne jak w pierwotnych rakach wątroby +
Objawy kliniczne jak w pierwotnych rakach wątroby +
objawy ze strony narządu, z którego wywodzi się
objawy ze strony narządu, z którego wywodzi się
przerzutujący nowotwór + objawy wyniszczenia
przerzutujący nowotwór + objawy wyniszczenia
52
Patofizjologia chorób wątroby
Ocena wydolności wątroby
Badanie
laboratoryjne
Zapalenia z
obecnością
martwicy
hepatocytów
Cholestaza
Mieszany typ
uszkodzenia
hepatocyta
Nieswoiste
uszkodzenia
hepatocyta
Bilirubina we
krwi
N/
N/
N/
N/lekko
podwyższon
a
Fosfataza
alkaliczna
N/lekko
podwyższona
Znacząco
podwyższona
Znacząco
podwyższona
N/lekko
podwyższon
a
GGTP
N/lekko
podwyższona
Znacząco
podwyższona
Znacząco
podwyższona
N/lekko
podwyższon
a
AST (SGOT)
Znacząco
podwyższona
(np. >1000
IU)
średnio
podwyższona
(np. < 300)
Znacząco
podwyższona
(np. > 600)
N/lekko
podwyższon
a (<300)
ALAT (SGPT)
Znacznie
podwyższona
(np. >1000
IU)
średnio
podwyższona
(np. < 300)
Znacząco
podwyższona
(np. > 600)
N/lekko
podwyższon
a (<300)