Nowotwory pierwotne i

przerzuty do wątroby,

rozpoznanie i leczenie

Chirurgia onkologiczna

21.01.08r.

Historia

• 1642 – Glisson – anatomia opisowa wątroby

(miejscem podziału jest więzadło sierpowate)

• 1886 – Luis – wycięcie gruczolaka
• 1908 - Pringle - manewr Pringle’a. Aby

zmniejszyć krwawienie z miąższu wątroby

podczas jego przecinania, stosuje się tak

zwany manewr Pringle'a (tj. zaciśnięcie

więzadła wątrobowo -dwunastniczego)

• 1957- Cauinaud - anatomia chirurgiczna

wątroby (szczegóły budowy segmentarnej)\

• 1982 – Storzl rozszerzona lewostronna

hemihepatektomia

Epidemiologia neo złośliwych

wątroby

• Świat
Zachorowanie 437,000 (5 miejsce)
Umieralność 427,000 (4 miejsce)

MĘŻCZYZNI

KOBIETY

Zachorowania

15/ 100.000 (316.000) 4,9/ 100.000 (121.000)

umieralność

14/ 100.000 (306.000) 4,9/ 100.000 (121.000)

• Geografia: najczęściej Afryka (Mozambik - 99/ 100.000 ), Azja

• Polska
razem:
Zachorowania: 1557 (16 miejsce)
Umieralność: 2071 (8 miejsce)

MĘŻCZYŹNI:

KOBIETY:

Oddzielnie:
Zachorowania: 3,3/ 100.000 (778)

2,2 / 100.000 (779)

Umieralność: 4,2/ 100.000 (993)

2,9 / 100.000 (1078)

Podział łagodnych neo

wątroby

•

Z komórek wątrobowych

1. Gruczolak
2. Ogniskowy rozrost gruczołowy = FNH
•

Z nabłonka przewodów żółciowych

1. Gruczolak
2. Torbielakogruczolak
•

Mezenchymalne

•

Guzy naczyniowe (haemangioma)

•

Z tk tłuszczowej

•

Z tk mięśniowej

•

Niezłośliwy międzybłoniak

•

Hamartoma

•

Niezłośliwy potworniak

•

Pierwotny rogowiak (keratoma)

Podział łagodnych neo

wątroby

• Gruczolak wątroby
• Ogniskowy przerost (FNH)
• Torbiel wątroby
1. Torbiel wrodzona
2. Torbielowatość mnoga
3. Torbiele bąblowcowe (Echinococcus

granulosus)

• Ropień wątroby
• Naczyniak jamisty

Podział złośliwych guzów

wątroby

•

Pierwotne

a)

Nabłonkowe

1.

Rak wątroby = HCC, hepatoma= watrobiak, 75-90%, dzieci 30-40%

2.

Rak dróg żółciowych = cholangiocarcinoma 5-10%

3.

Rak torbielakogruczołowy

4.

Rak mieszany

5.

Rak płodowy= hepatoblastoma

6.

Rak niezróżnicowany

b) Nienabłonkowe
1.

Mięsak naczyniowy (haemangiosarcoma, angiosarcoma)

2.

Śródbłoniak krwionośny nabłonkowaty (haemangioendothelioma)

3.

Mięsak zarodkowy

•

Wtórne – przerzuty

•

1. j grube 46%

•

2. żołądek 20%

•

3. trzustka i drogi żółciowe 14%

•

4. rak sutka, narządów płciowych, płuca 10%

•

5. inne 10%

Diagnostyka łagodnych neo

wątroby

naczyniak

FNH

gruczolak

wywiad

Płeć

K>M

K>M

K>M

Średni wiek

-

34

40

Stosowanie p.o.
srod.
Antykoncepcyjnych

bz

prawdopodobne

Zwiększone ryzyko

Dolegliwości
brzuszne

często

rzadko

b. Często

Silny krwotok

rzadko

Niezwykle rzadko

b. Często

Bad. Lab

Test czynności
wątroby

N

Wzrost przy
niedrożności dróg
żółciowych

Wzrost przy
niedrożności dróg
żółciowych

AFP

N

N

N

CEA

N

N

N

Diagnostyka łagodnych neo

wątroby

naczyniak

FNH

gruczolak

Bad. Radiologiczne

CT

Dobra swoistość i
czułość

Mała swoistość i
czułość

Mała czułość i
swoistość

MRI

Swoistość >90%

-

-

Scyntygrafia

Swoistość >90%

-

-

Angiografia

Duża swoistość i
czułość

-

-

Makroskopowo

Wygląd gąbczasty

Często zmienny

Zmiany mnogie

10% wielkość <1
mm

Miękki, mięsisty

Rak wątroby

•

Etiologia

1. Marskość 60 - 80%
2. WZW B,C
3. Ekspozycja na aflatoksyny przez A. flavus
4. Hemochromatoza pierwotna (cukrzyca brązowa)
5. Długie stosowanie sterydów anabolicznych,

środków antykoncepcyjnych

•

Zapobieganie

1. Ścisła kontrola stanu chorych z przewlekłym

aktywnym zapaleniem wątroby (AFP co 2 - 3

miesiące) i WZW B w wieku 40-65 r.ż.

2. Szczepienia p/ WZW B

Rak wątroby

•

Rozpoznanie

1.

RTG klatki piersiowej

2.

USG j. brzusznej

3.

TK j. brzusznej

4.

Scyntygrafia

5.

Arteriografia (wskazanie ognisk, ocena

zaawansowania i operacyjności, ew. przeszczep)

6.

Markery – służą do monitorowania (CEA, AFP, Ca 19.9)

•

Klinika

1. powiększenie wątroby
2. Bóle w nadbrzuszu
3. Wyczuwalny guz
4. Gorączka
5. żółtaczka

Rak wątroby

• Patologia (typ mikroskopowy)
1. Beleczkowy
2. Pseudo gruczołowy
3. Lity
4. Włóknikowy

• Postacie lepiej rokujące:
1. „Drobny” – w marskiej wątrobie,

otorebkowany, mały rozmiar, przy N AFP

2. Uszypułowany
3. Fibromolecular …

Klasyfikacja TNM w ca

wątroby

• T - guz pierwotny
• N - okolice w. chłonnych
• M - przerzuty odległe

Ca dróg żółciowych

•

Podział

a)

Wewnatrzwatrobowy

b)

Zewnatrzwatrobowy
1. Klatskin tumor – guz rozwidlenia PŻW
2. Klatskin pseudotumor – ucisk na rozwidlenie PŻW

•

Epidemiologia

1.

8- 28% wszystkich pierwotnych guzów wątroby

2.

Zwykle 6-7 dekada życia ; jednakowo u obu płci

3.

Występuje w krajach gdzie HCC jest rzadkością

•

Patologia

1.

Może wywodzić się z przewodów żółciowych

a)

Małych

b)

Dużych

c)

Dużych okolicy wnęki

•

Klinika - rzadko w marskiej wątrobie, nie ma współzależność z HBV,

istnieje pewna współzależność z wrzodziejącym zap. Jelita grubego,

torbielami wątroby, włóknieniem wątroby i kamicą żółciową; przerzuty

występują u 75% chorych, najczęściej do ww.chł. Okolicy wrotnej,

nadnerczy

TNM – ca dróg żółciowych

• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
• To - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
• Tis – ca przedinwazyjny
• .
• ...........
• ........
• T3 - guz nacieka wątrobę, p żółciowy, trzustkę i/lub

przeciwległy dopływ żylny

• T4 - guz nacieka jeden z: okrężnica, żołądek, XII, ściana

brzucha

• N – okolica węzłów chłonnych
• Nx nie można ocenić węzłów chłonnych
• No nie stwierdza się przerzutów do okolicznych węzłów

chłonnych

Przerzuty (wtórne) ca

wątroby

• Statystyka
1. 15% chorych operowanych z

powodu ca przewodu pokarmowego
stwierdza się przerzuty do wątroby

2. Jedynie 25% z nich może być

leczona resekcją wątroby, w tym
90% pierwotne ognisko w jelicie
grubym

Mechanizm przerzutowania do

wątroby

• Droga ż. Wrotnej -> wątroba-> płuca-

> systemowe przerzuty

• Droga śród otrzewnowa
• Droga chłonna -> w. chłonne

Schemat postępowania

diagnostycznego guza wątroby

• Wykrywanie
1. USG, TK, RTG klatka piersiowa
2. Zmiana ogniskowa
• Rozpoznanie
1. USG, USG dopler , TK z kontrastem,

bad. Izotopowe, bad. Naczyniowe MRT,
cholangiografia

• Ocena operacyjności – USG – Doppler,

TK z kontrastem, MRT, angiografia,
portografia, RTG klp i kości

Wskazania do resekcji

wątroby

• Pierwotne guzy złośliwe
• Pierwotne guzy łagodne
• Guzy przerzutowe - ca j. grubego
• Ca pęcherzyka żółciowego
• Ca dróg żółciowych
• Duże torbiele i ropnie
• Zwężenie wewnątrzwątrobowych przewodów

żółciowych i wewnątrzwątrobowa kamica żółciowa

• Urazy wątroby
• Nieprawidłowe dodatkowe płaty wątroby

Ocena przedoperacyjna

•

Kwalifikacja chorych do leczenia resekcją części

miąższu wątroby powinna opierać się na dokładnej

analizie z czynnikami:

1.

Rozległości planowanej resekcji

2.

Ocenie przedoperacyjnej wydolności wątroby i jej

rezerwy czynnościowej

•

Masa wątroby konieczna do zapoczątkowania odrostu

określana jest ok. 20% prawidłowej masy narządu przy

czym dotyczy to wątroby strukturalnie i czynnościowo

prawidłowej

•

Warunkiem powodzenia są:

a)

pozostawienie miąższu z właściwym odpływem krwi

tętniczej i wrotnej oraz zapewnienie odpływu żylnego i

żółciowego (tzw. całość funkcjonalna)

b)

Onkologiczny margines dla większości zmian złośliwych

wynosi przeciętnie ok. 1cm, natomiast zmiany o

charakterze łagodnym nie wymagają marginesu

Klasyfikacja Childa

1

2

3pkt

Albuminy

> 3,5

2,8- 3,5

< 3,5

Bilirubina

< 25

25-40

40

Czas protrombinowy
( sek przed N)

< 4

4-6

6

Wodobrzusze

Brak

niewielkie

nasilone

Nasilenie
encefalopatii
( stopień)

0

I- II

III- IV

Zakres wycięcia wątroby

• Wycięcie guza / przerzuty (tumorectomia

lub ..)

• Częściowe wycięcie wątroby
a) Segmentomia
b) Lobectomia dex/ sin
c) Hepatectomia sin/dex
d) trisegmentomia

• Przeszczep – wskazania dyskusyjne !

Powikłania po resekcji

wątroby

• Krwawienie
• Przetoki żółciowe
• Zwężenie dróg żółciowych
• Martwica tkanek wątroby
• Zakrzepica ż. Wrotnej
• Zakrzepica ż. Wątrobowej
• Ropnie podprzeponowe
• Niewydolność wątroby
• Wodobrzusze

Odległe wyniki resekcji

wątroby z powodu neo

złośliwych

3 - letnie

przeżycie

5 - letnie

przeżycie

Pierwotne
guzy wątroby

25 - 60%

15 - 47%
(chorzy bez

marskości)

Guzy

przerzutowe

40 - 45%

22 - 30%